Sistematica I - Modulo di cardiologia - Lezione 02

Diagnosi differenziale del dolore toracico.

Argomenti trattati: 1. Generalità sul dolore toracico; 2. Diagnosi differenziale; 3.

Dolore toracico cardiaco; 4. Dolore nell’infarto acuto del miocardio; 5. Conclusioni.

1. Generalità sul dolore toracico.

Il dolore toracico è responsabile di numerosi accessi al PS e di questi soltanto il 30-50% ha come
origine la cardiopatia ischemica. Ad esempio, al pronto soccorso del policlinico di Palermo, nel 2002,
sono state effettuate 90mila prestazioni, di cui il 20% per dolore toracico e di queste soltanto il 40-
50% era per cause cardiache.
Nel caso di dolore toracico la diagnosi deve essere accertata con la massima accuratezza possibile e
la decisione di procedere o meno al ricovero del paziente deve essere tempestiva.
L’importanza di una corretta diagnosi nasce da diversi fattori:
● bisogna discernere se siamo di fronte ad una patologia cardiovascolare grave (infarto del
miocardio, aneurisma dissecante dell’aorta, embolia polmonare);
● dal beneficio che i pazienti traggono da terapie congrue per patologie non cardiache che
determinano dolore toracico;
● dai costi, anche rilevanti, derivanti da richieste di visite specialistiche inappropriate;
● dalla terapia inappropriata in assenza di una diagnosi certa.

Qual è l’approccio ideale nei pz con dolore toracico?

1. Anamnesi ed esame obiettivo accurato;
2. Diagnosi differenziale;
3. Uso appropriato di test di laboratorio e strumentali per patologie non cardiache o cardiache;
4. Stratificazione del rischio nei pz con sindrome coronarica acuta (SCA);
5. Intervento medico chirurgico.

2. Diagnosi differenziale del dolore toracico.

Il dolore toracico può essere non cardiaco o cardiaco, per quanto riguarda quello cardiaco potrà a
sua volta essere non ischemico o ischemico (SCA).

Il dolore toracico di origine non cardiaca riconosce cause:

1. polmonari-pleuriche;
2. gastrointestinali;
3. psicogene;
4. neuro-muscolo-scheletriche.

1. Le cause polmonari-pleuriche possono essere embolia polmonare, pneumotorace, pleurite; è

molto importante discernere tra di esse.

1a. L’embolia polmonare rientra tra le emergenze cardiovascolari (sarà trattata dal docente in una
lezione successiva) e può determinare un dolore toracico di tipo pleuritico o centrale, è accompagnata
da sintomi e segni principali:
 ● dispnea severa e persistente che, in tutti i pazienti, ha un inizio acuto con tachipnea;
● dolore toracico che è per il 20% centrale e per il 70% pleuritico;
● ansia, emoftoe, febbre e altri segni;
Inoltre, facendo un’accurata anamnesi, è importante il riconoscimento di condizioni cliniche
correlate a rischio tromboembolico, ad esempio: trombosi venosa profonda, edema monolaterale di
un arto, anamnesi di un recente intervento chirurgico che ha portato ad immobilizzazione,
allettamento per neoplasie, per cachessia o per Alzheimer. Un pz che presenta queste condizioni è
sicuramente esposto a un rischio di trombosi venosa profonda e rischia la sua peggiore complicanza
che è l’embolia polmonare.
Esistono:
- una serie di sintomi e segni aggiuntivi che ci permettono di capire se il dolore toracico è ascrivibile
ad embolia polmonare:
● Tachicardia ed ipotensione, soprattutto se siamo di fronte ad una embolia polmonare ad alto
rischio;
● Rantoli, giugulari turgide.
- una serie di accertamenti diagnostici e laboratoristici che permettono di fare diagnosi molto precoce
di embolia polmonare:
● il D-Dimero, tra gli esami di laboratorio, che per l'embolia polmonare ha un alto potere
predittivo negativo, nel senso che se è negativo ci permette di escludere un’embolia
polmonare e se è positivo rappresenta un sospetto ma sicuramente non permette di fare
diagnosi;
● l’elettrocardiogramma che può esprimere il sovraccarico delle cavità destre;
● un ecocardiogramma che ci fa vedere un ingrandimento delle cavità destre;
● l’angioTAC che permette di fare una diagnosi di certezza.

1b. Il dolore toracico da pneumotorace è, anche in questo caso, un dolore improvviso, acuto.
Solitamente è monolaterale, se si tratta di uno pneumotorace spontaneo solitamente la fascia d’età
interessata è quella dei pazienti giovani con età inferiore a 40 anni, avremo all’esame obiettivo una
riduzione del fremito vocale tattile e la radiografia ci permetterà di vedere l’iperdiafania monolaterale.

1c. Il dolore viscerale pleuritico è un dolore acuto trafittivo, che viene però accentuato nel decubito
laterale, nell’inspirazione profonda o con la tosse (il dolore toracico della cardiopatia ischemica non
viene modificato da movimenti o dall'inspirazione, infatti questa differenza rappresenta una delle
principali domande che viene posta ad un paziente che accede al ps per un dolore toracico). Il dolore è
associato spesso a tosse secca o stizzosa, sicuramente il pz riferirà una storia recente di infezione
pleuro-polmonare, febbre e segni umorali.

2. Il dolore gastrointestinale è un dolore che mima perfettamente il dolore toracico della cardiopatia
ischemica perchè è un dolore toracico molto acuto, soprattutto quello da spasmo esofageo. Oltre allo
spasmo esofageo, anche il dolore da ulcera peptica o da colica biliare può essere confuso con un
dolore toracico da cardiopatia ischemica.

2a. Il dolore esofageo ha un carattere retrosternale o epigastrico, è associato o aggravato

dall’ingestione di cibi (ad esempio, per quanto riguarda lo spasmo esofageo, può influire bere una
bevanda fredda molto velocemente), è caratterizzato da una serie di sintomi quali pirosi o rigurgito e
può essere alleviato da inibitori di pompa o antiacidi.
2b. Il dolore da colica colecistica ha delle caratteristiche molto tipiche: è un dolore epigastrico
definito “a barra”, si propaga all’ipocondrio destro e posteriormente fino alla scapola destra, è un
dolore violento e prolungato, viene slatentizzato con la positività del segno di Murphy.

3. Esiste poi un dolore toracico di tipo psicogeno, il paziente che accede al PS viene sottoposto a
consulenza cardiologica ma si tratta di un dolore associato alle persone ansiose o depresse che spesso
mimano o riferiscono un dolore molto simile al dolore toracico di origine cardiaca.
In questi soggetti, ansiosi o depressi, i dolori sono solitamente ricorrenti, hanno una serie di sintomi
associati e sicuramente raccogliendo l’anamnesi ed i fattori di rischio di questi pazienti possiamo fare
una distinzione con un dolore toracico di tipo cardiaco.

4. Il dolore neuro-muscolo-scheletrico che si avvicina di più al dolore di origine cardiaca è il dolore

da Herpes Zooster all’esordio, quando ancora non è presente la manifestazione cutanea, proprio
perchè è un dolore molto sordo e molto acuto che segue l’innervazione.

3. Dolore toracico cardiaco.

Il dolore toracico cardiaco può essere distinto in un dolore toracico non ischemico o ischemico.
Il dolore non ischemico può essere causato da: dissezione aortica, pericardite, prolasso della mitrale
(la professoressa riferisce che quella del prolasso della mitrale è più una trattazione “aneddotica”).

- Il dolore nella dissezione aortica è un dolore molto caratteristico, difficile da dimenticare una volta
visto. E’ un dolore acutissimo, lancinante, il paziente con dissezione aortica non riesce a stare fermo,
è irrequieto (mentre il paziente con dolore toracico di altro tipo rimane fermo). Insorge bruscamente,
può essere un dolore interscapolare e tende ad irradiarsi metamericamente, seguendo la via della
dissezione lungo l’aorta, in senso prossimale o distale. Solitamente il paziente può anche essere
shockato, in tal caso presenterà una serie di fenomeni associati quali nausea, agitazione.
All’auscultazione udiremo un suono da insufficienza aortica e l’asimmetria dei polsi.
Sicuramente un’angioTAC risulterà risolutiva per la diagnosi.

- Il dolore della pericardite è quasi sempre un dolore centrale, irradiato al dorso e al collo, acuto e
trafittivo che viene alleviato in posizione seduta e prona, accentuato dalla posizione supina, dal
respiro profondo e della tosse. Solitamente i pazienti riferiscono questo dolore in associazione ad altri
segni di pericardite acuta: una recente infezione virale, alterazioni elettrocardiografiche, innalzamento
degli indici di flogosi.

- Il dolore nel prolasso mitralico (dolore aneddotico) si pensa sia dovuto allo stiramento dei muscoli
papillari, viene anche associato all’origine psicogena. In questo caso l’elemento caratteristico sarà lo
studio dell’anatomia della valvola, tramite elettrocardiogramma.

Dolore toracico cardiaco. (la professoressa dice solo “cardiaco” non facendo più riferimento alla
classificazione tra dolore non ischemico ed ischemico fatta precedentemente e riporta le seguenti
cause).
Le cause possono essere:
 1. stenosi aortica;
2. cardiomiopatia ipertrofica;
3. ipertensione arteriosa severa;
4. insufficienza aortica;
5. sindromi coronariche acute.

1. Il dolore toracico è uno dei sintomi cardine della stenosi aortica. La triade sintomatologica
caratteristica della stenosi aortica comprende: dispnea, sincope e dolore toracico.
E’ un dolore anginoso da discrepanza, dovuto all’ipertrofia ventricolare sinistra. All’auscultazione, la
caratteristica della stenosi aortica, è la presenza di un soffio sistolico molto rude che si propaga lungo
la corrente ematica, i vasi del collo e l’aorta.

2. Il dolore toracico nella cardiomiopatia ipertrofica può essere il sintomo d’esordio nel 10% dei
casi, nelle fasi avanzate è presente nel 40% dei casi. Nel 60% dei casi il sintomo caratteristico della
cardiomiopatia ipertrofica è la dispnea. Sede, qualità e irradiazione del dolore sono simili all’angina,
tuttavia:
- è un dolore spesso prolungato e non è da sforzo, mentre l’angina spesso è un dolore da
sforzo;
- può essere accentuato dalla manovra di Valsalva, quindi dall’espirazione profonda perché
aumenta il gradiente (la professoressa aveva detto inspirazione, inoltre non ha chiarito il
concetto di gradiente).
- la TNT (trinitrina) invece di diminuire il dolore, come succede nella cardiopatia ischemica,
accentua il dolore;
- può essere associato a sincope.
All’esame obiettivo avremo un soffio sistolico sulla margino sternale sinistra e alla punta.
All’ECG avremo tutte le caratteristiche di una cardiomiopatia ipertrofica (inversione di T, segni di
ipertrofia ventricolare sinistra e spesso onde Q ampie e profonde se simulano un IMA pregresso).
L’ecocardiogramma permette di fare una diagnosi di certezza.

3. Il dolore toracico dell’ipertensione arteriosa prevede due possibili meccanismi:

- Ipertrofia ventricolare sinistra con discrepanza tra offerta e richiesta di O2.
- Malattia del microcircolo con alterazione della capacità di vasodilatazione durante lo sforzo.

(L’insufficienza aortica non è stata approfondita.)

Un altro tipo di dolore è quello dovuto all’anemia severa, che può slatentizzare una cardiopatia
ischemica. Il dolore, che poi viene inquadrato come nstemi di secondo tipo, non sarà dovuto ad una
placca instabile ma alla riduzione dell’apporto di ossigeno.

Il dolore toracico acuto della cardiopatia ischemica è un dolore molto caratteristico per: sede,
carattere, severità e segni associati. La sede è precordiale e/o retrosternale centrale con irradiazione
alla mandibola, ma può avere delle irradiazioni anche al braccio sinistro o al braccio destro.
E’ un dolore profondo, gravativo o costrittivo, il malato lo riferisce come una sensazione di morte
imminente. Può avere vari gradi di severità ma solitamente è un dolore molto severo. Ci sono anche
una serie di segni associati: sudorazione fredda, pallore, aumento/riduzione della frequenza cardiaca o
della pressione arteriosa, ritmo di galoppo.
Il dolore nell’angina stabile può essere scatenato da: uno sforzo fisico, una crisi ipertensiva, freddo o
pasti abbondanti. L'entità dello sforzo fisico è costante per il paziente (angina a soglia stabile, stabile
perché il pz riferisce che ogni 200/300 metri accusa il dolore toracico, se diminuisce i metri percorsi
non avrà dolore toracico) o variabile (angina a soglia variabile).
Il dolore costringe il paziente ad interrompere la sua attività e regredisce dopo poco tempo o dopo
l’assunzione di TNT (trinitrina).

L’angina instabile può essere:

- un’angina pectoris di recente insorgenza con attacchi severi e frequenti;
- dovuta ad attacchi a riposo o da sforzi minimi;
- angina che compare a distanza di giorni o di settimane dopo un infarto acuto del miocardio, in
quel caso parleremo di angina post-infartuale.
Meccanismi:
- è dovuta ad una trombosi “dinamica” su un ateroma ulcerato, con “transitoria” ostruzione
completa o incompleta; (può essere completata da uno spasmo coronarico)
- aggregazione piastrinica e/o trombosi;
- spasmo delle arterie coronariche.

4. Dolore nell’infarto acuto del miocardio.

Interessa circa il 20-25% dei pazienti che giungono al PS con dolore toracico. Sarà necessario fare una
accurata anamnesi, cercando di raccogliere i fattori di rischio (es. familiarità, fumo, ipertensione,
diabete). E’ un dolore severo, duraturo, che insorge solitamente a riposo o sotto sforzo ma non
regredisce con il riposo. Non è attenuato da TNT ma soltanto da morfina o analgesici maggiori.
Vi saranno dei sintomi di accompagnamento quali: paziente agitato e spaventato, sensazione di
morte imminente, sudorazione fredda, nausea, vomito, astenia acuta.
All’esame fisico avremo tutti i segni di attivazione del simpatico (tachicardia, ipertensione) ma
bisogna anche ricordare che, circa nel 25% dei pazienti con IMA inferiore, pressione arteriosa e
frequenza cardiaca sono normali o ridotti a causa di una iperattività vagale, in questo caso avremo
anche delle aritmie ipocinetiche, ipotensione o shock.

In riferimento alla figura 1: quando un pz accede al PS per dolore toracico severo/acuto bisogna
prima di tutto escludere le cause di dolore non cardiaco o le cause che sicuramente meritano un
percorso diverso. Se escludiamo anche le emergenze cardiologiche come l’embolia polmonare o
dissezione aortica procediamo nella valutazione cardiologica che porrà indicazioni al trattamento o
meno.
Questo perché quando ci si trova davanti ad un dolore toracico è necessario escludere la sindrome
coronarica acuta che cambia assolutamente il percorso che il paziente dovrà seguire al pronto
soccorso.
Se si ha un dolore toracico causato da una sindrome coronarica acuta, che potrà essere da
sopraslivellamento o da sottoslivellamento del tratto ST, sarà necessario indirizzare il pz alla
cardiologia che provvederà al trattamento, al ricovero in unità coronarica. Viceversa si provvederà al
ricovero presso un altro reparto.
 (figura 1)

Quello che occorre fare con un pz con sospetta SCA è eseguire una accurata valutazione (sarà fatta al
PS dall’infermiere del triage) che in base alla presenza di sintomi dominanti potrà indirizzare il pz a
fare un ECG che ci permetterà di capire se il pz entrerà nel percorso SCA o meno.

- Di fronte ad un pz con diagnosi certa di STEMI, che quindi presenta un sopraslivellamento

del tratto ST, che presuppone un’occlusione acuta di placca o un blocco di branca sinistra di
nuova insorgenza, il pz dopo un primo prelievo verrà indirizzato direttamente in sala
emodinamica, in terapia intensiva, per eseguire la coronarografia.
- Se si ha invece un pz con probabilità intermedia/alta di SCA, quindi un NSTEMI che non
richiede la vascolarizzazione urgente (a meno che non si ha un NSTEMI refrattario alla
terapia, ad alto rischio) il pz andrà ricoverato in UTIC senza seguire il percorso
dell’emodinamica.
- Se il pz non presenta alterazioni elettrocardiografiche ed ha una troponina normale (che è un
marker di necrosi miocardica) potrà essere sottoposto a valutazioni non invasive tramite un
test provocativo, che potrà decidere se il pz deve proseguire o meno il suo iter diagnostico
terapeutico.

Queste informazioni sul dolore toracico sono importanti perché occorre:

● limitare dimissioni frettolose e pericolose, con un evidente danno sociale;
● evitare ricoveri inutili che occuperebbero un posto letto senza avere un risvolto pratico
(danno economico).

La stratificazione del rischio (quando non siamo di fronte ad una sindrome coronarica acuta che
presuppone uno STEMI e una rivascolarizzazione urgente) si esegue mediante l’identificazione dei
markers di necrosi miocardica:
● mioglobina;
● CK-MB;
 ● troponine T e I;
● markers di flogosi: PCR.
I primi tre markers (che verranno trattati quando si parlerà di SCA) hanno una curva ed un
innalzamento precoce (figura 2). La troponina sicuramente è un indice più specifico di danno
miocardico, predice e dà indicazioni di una sindrome coronarica acuta, ha un ruolo predittivo
nell’identificare pazienti che hanno un elevato rischio di mortalità.

(figura 2)
5. Conclusioni.
● Le moderne indagini offrono l’opportunità di aumentare la qualità e l’efficienza della
valutazione del paziente con dolore toracico.
● Le linee guida devono essere seguite per fornire la terapia migliore per i pazienti con SCA.
● Potrebbe essere interessante istituire le “chest pain units”, come esistono in America, che
permettono la pre-osservazione di pz che non possono essere mandati a casa ma che non
necessitano ricovero.
● L’identificazione precoce ed il trattamento precoce dell’IMA può diminuire i successivi
eventi coronarici, salvare il miocardio e la vita del pz.
● È necessario un rapido ma completo inquadramento del pz con IMA in atto o ad alto rischio
di sviluppare IMA
● Bisogna sempre ricordare che, a volte, la presentazione di un infarto può essere atipica. In
questo caso i livelli iniziali degli enzimi cardiaci di necrosi miocardica possono essere molto
più sensibili dei segni ECGrafici tipici che a volte, purtroppo, mancano.
Professoressa: Egle Corrado
Sbobinatore: Celeste Bellia
Controsbobinatore: Eleonora Bozzotta