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Prof.

ssa Vincenza Maria Elena Bonfiglio


Sbobinatore: Rosa Facella
Controsbobinatore: Bruno Di Marco

Lezione 01 - Oculistica – 01/10/2020


Introduzione
La prof. si presenta e introduce il corso, dicendo che “l’oculistica è una materia spesso sottovalutata, ma
molto bella”. Promette che in futuro userà una webcam e rimarca il fatto di avere origini catanesi. Quindi
ricordatevi che all’esame, se ve lo chiede, è” arancino”, non “arancina” (controsbob).
Per quanto riguarda i libri la prof non ha preferenze e darà le slide 24-48h dopo ogni lezione.
Inizio lezione
Oggi ci occupiamo dell’anatomia e della semiologia dell’occhio. Saranno comunque tutti argomenti che
verranno ripresi durante il corso quando affronteremo le singole patologie.
Nell’ambito dell’apparato visivo e dell’occhio noi possiamo distinguere delle strutture protettive che
servono a proteggere l’occhio, delle strutture nutritive che servono a nutrire le varie strutture oculari,
strutture refrattive che sono quelle deputate alla ricezione in maniera corretta dell’immagine luminosa
(oltre che alla sua trasformazione in stimolo elettrico che viene condotto al cervello e trasformato in
stimolazione visiva), strutture sensoriali e percettive che sono indispensabili per ottenere una ottima
percezione dell’immagine visiva (la retina, il nervo ottico e tutte le vie ottiche fino ad arrivare alla
corteccia occipitale).

1. ANATOMIA DELL’OCCHIO
1.1 ORBITA
L’orbita è un organo di protezione che è deputato a
contenere il bulbo oculare. Questo organo di
protezione non è altro che una struttura ossea alla
quale partecipano diverse ossa del massiccio cranico
e del massiccio faciale.
Ha una forma a piramide dove l’apice è localizzato
posteriormente ed è una piramide a forma
quadrangolare, quindi quadrangolare nella sua
apertura anteriore con un apice posteriore. In questo
apice posteriore noi troveremo un foro detto forame
ottico dove, passano e attraversano l’orbita per
arrivare nella cavità cranica, il nervo ottico e l’arteria
oftalmica.
A costituire l’orbita entrano in gioco diverse ossa e
sono ossa del massiccio frontale, ossa di tipo
etmoidale, il mascellare e lo zigomatico.
L’orbita presenta inoltre una parete laterale, una
parete mediale, una base anteriore e una base
posteriore.
Attraverso il forame ottico abbiamo detto che passa il
nervo ottico: il nervo ottico dalla sua porzione oculare
ha un piccolo tratto nella sua porzione orbitale, quindi
un piccolo tratto di questo nervo ottico che è il II paio
di nervi cranici che esce dall’orbita attraverso questo foro adiacente all’arteria oftalmica e arriva nella fossa
cranica.
1.2 BULBO OCULARE
Il bulbo oculare viene contenuto come abbiamo detto in questa
regione ossea chiamata orbita (ricordiamo avere forma
piramidale a base quadrangolare e apice posteriore). Prendono
adesione al bulbo oculare i muscoli oculogiri.
1.2.1 Muscoli oculogiri
I muscoli oculogiri in tutto sono 6 e sono deputati al movimento
coniugato degli occhi (ovvero, quando noi guardiamo un
oggetto, i nostri occhi si muovono contemporaneamente nella
stessa direzione).
I muscoli deputati ai corretti movimenti degli occhi sono
appunto i muscoli oculogiri: sono 6 e sono 4 muscoli retti (il
retto superiore, il retto inferiore, il retto mediale e il retto
laterale) e 2 muscoli obliqui (obliquo superiore e obliquo
inferiore).
A cosa servono questi muscoli oculogiri? Servono a mantenere
sulla fovea le immagini.
1.2.2 Piccola digressione sulla fovea
Noi abbiamo una tonaca retinica, cioè un tessuto nervoso a
livello oculare, ovvero la retina, la quale presenta delle cellule nervose capaci di ricevere l’impulso
luminoso, trasformarlo in impulso elettrico e condurlo al cervello. Questa retina ha una regione centrale
chiamata macula all’interno della quale esiste una regione ancora più piccola chiamata fovea che è deputata
alla visione distinta.
La fovea si differisce dal resto della regione retinica perché nella retina esistono a livello anatomico 10 strati
di cellule, tra questi 10 strati vi è lo strato delle cellule nervose, gli altri strati di cellule sono tutti strati di
cellule di interconnessione tra uno strato e l’altro che vengono a mancare a livello fovaele.
La fovea è la regione “nobile” della retina deputata alla visione distinta dove abbiamo soltanto le cellule
nervose che trasducono il messaggio a livello cerebrale. I movimenti oculari non fanno altro che mantenere
tutte quelle immagini che sono in movimento all’interno della fovea in modo da far sì che il nostro occhio sia
in grado di percepire un’immagine distinta.
1.2.2 Movimenti oculari
Come vengono distinti questi movimenti oculari?
- I movimenti orizzontali cioè di spostamento
dell’occhio verso l’esterno o verso l’interno
vengono detto movimenti di adduzione
(quando spostiamo lo sguardo verso il naso) o
movimenti di abduzione (quando spostiamo
lo sguardo verso l’esterno).
- Se invece spostiamo lo sguardo in alto
parliamo di sursumduzione, in basso di
infraduzione.
- I movimenti torsionali sono dei movimenti
involontari che consentono di far cadere
l’immagine di oggetti in movimento sulla
fovea e sono movimenti di inciclotorsione ed
exciclotorsione. Questi movimenti torsionali sono di pertinenza dei muscoli obliqui superiori e
inferiori.
Questi muscoli oculogiri hanno una loro innervazione, sono dei muscoli volontari. I nervi cranici sono 12
paia, il nervo ottico, che è quello che attacca all’occhio e arriva al cervello, è il secondo paio di nervi
cranici, ma i muscoli oculogiri presentano un’innervazione da parte del:
● III paio di nervi cranici (nervo oculomotore che innerva il retto mediale, il retto superiore, il retto
inferiore e l’obliquo inferiore);
● IV paio di nervi cranici (nervo trocleare che innerva il muscolo obliquo superiore);
● VI paio di nervi cranici (nervo abducente che innerva il muscolo retto laterale).

1.3 ANNESSI OCULARI


Cosa si intende con la parola “annessi”? Gli annessi oculari includono le palpebre, la congiuntiva, la
capsula del Tenone (una parte posteriore della congiuntiva) e l’apparato lacrimale.
1.3.1 Palpebre
Abbiamo una palpebra superiore e una palpebra inferiore. Si ha poi:
● un canto mediale (che è quella regione palpebrale dove si uniscono la palpebra superiore e la
palpebra inferiore)
● un canto laterale (dove si uniscono lateralmente la palpebra superiore con la palpebra inferiore).
Nell’ambito della palpebra è poi possibile distinguere una regione tarsale che è quello strato della palpebra
strettamente a contatto con il bulbo oculare (per poterla vedere dobbiamo rovesciare la palpebra verso l’alto).

A cosa serve la palpebra?


Si tratta intanto di una struttura in cui è possibile trovare cute, connettivo e strutture muscolari, quindi la sua
porzione a contatto con l’esterno è costituita da cute, mentre la sua porzione tarsale a contatto con il bulbo
oculare, che è rivestito a sua volta da questa pellicola che si chiama congiuntiva, si chiama porzione tarsale.

Esiste una porzione tarsale della palpebra superiore e una porzione tarsale della palpebra inferiore.
Noi siamo in grado in maniera volontaria di decidere se tenere le palpebre aperte o chiuse, questo perché
nello spessore della palpebra al di sotto dello strato cutaneo esistono due muscoli:
● il muscolo elevatore della palpebra
● il muscolo di Muller.
Il muscolo elevatore della palpebra è proprio il muscolo responsabile dell’apertura e della chiusura della
palpebra e contribuisce nella apertura e nella chiusura volontaria della palpebra.
Il muscolo di Muller è un un muscolo più piccolino che si trova nel contesto, e contribuisce invece
all’apertura della palpebra solo per circa 2 mm.
Però noi siamo in grado di aprire la palpebra ancor di più del fisiologico utilizzando un altro muscolo: il
muscolo frontale.
Non è difficile da capire perché ad esempio questa moda del botulismo che viene fatto per rilassare le rughe
della fronte, realmente non fa altro che bloccare il muscolo frontale e quindi impedire quel movimento di
elevazione delle sopracciglia che consente contestualmente anche di elevare un pò la palpebra.
Questi muscoli, così come il tessuto aponevrotico dei muscoli, vanno incontro, come tutti i tessuti, a
invecchiamento con l’avanzare dell’età, per cui mentre nel bambino, in condizioni normali di apertura
dell’occhio, siamo in grado di vedere tutto il cerchio dell’iride completo, a poco a poco fisiologicamente, per
un ridotto funzionamento da un lato del muscolo e dall’altro un rilassamento del tessuto cutaneo e
sottocutaneo che costituiscono la palpebra, si ha una discesa della palpebra: dopo i 60 anni si abbassa in
maniera tale da coprire 0,4 mm dell’iride ogni 10 anni.
1.3.2 Apparato lacrimale
Noi fisiologicamente senza rendercene conto tantissime volte durante l’arco della giornata apriamo e
chiudiamo le palpebre in un fenomeno che viene chiamato ammiccamento. Questa apertura e chiusura delle
palpebre ha un suo ruolo fondamentale: esiste un film di protezione che ogni minuto viene stratificato sulla
superficie dell’occhio in modo anche da evitare che ci sia un attrito durante la chiusura e l’apertura delle
palpebre sulla superficie oculare e che quindi in qualche modo evita che l’occhio si irriti.
Questo film lacrimale, che viene prodotto continuamente, viene prodotto grazie a una ghiandola lacrimale
che è allocata sulla parte supero-temporale dell’orbita. In questa parte dell’orbita noi troviamo una piccola
fossetta che dà alloggio alla ghiandola lacrimale principale. Questa è responsabile della secrezione di una
delle tre componenti del film lacrimale.
Il film lacrimale lubrifica l’occhio in condizioni normali fisiologiche, non è la lacrima che ci esce dagli
occhi in maniera emotiva quando abbiamo uno stato che ci crea dispiacere o gioia, non è la lacrima della
lacrimazione riflessa che succede a tutti noi quando c’è vento o quando un moscerino entra dentro l’occhio,
è una produzione di un film lacrimale basale di cui noi assolutamente non ci rendiamo conto che non ci
mantiene l’occhio umido in modo tale da rendercene conto come se l’occhio stesse male, ma che ha la
funzione fondamentale di creare una lubrificazione, una nutrizione, una protezione costante delle
strutture oculari.
Questo film lacrimale ha tre componenti:
● una componente acquosa,
● una componente lipidica
● una componente di mucina.
La ghiandola lacrimale principale è responsabile della produzione della sola componente acquosa.
Esistono poi delle altre ghiandole lacrimali dette accessorie responsabili della produzione delle altre due
componenti che ero si trovano allocate alcune nella congiuntiva e altre invece lungo la palpebra.
Focalizziamo la nostra attenzione alla ghiandola lacrimale principale che è responsabile della produzione
della maggior parte della componente acquosa di questo film lacrimale, produce lacrima giornalmente, ha un
controllo della sua secrezione (viene secreta più componente acquosa durante il giorno mentre la secrezione
quasi si annulla la notte). Durante il giorno questa componente acquosa grazie all’ammiccamento viene
spinta nell’apparato lacrimale escretore.
Com’è fatto questo apparato lacrimale escretore?
Guardando il bordo palpebrale inferiore, ovvero quella regione da cui partono le ciglia che unisce la parte
cutanea della palpebra inferiore con la parte tarsale della parte posteriore, in corrispondenza del canto
mediale esiste un puntino chiamato puntino lacrimale inferiore, il quale ha un suo corrispettivo sulla
palpebra superiore (puntino lacrimale superiore): da questi puntini lacrimali ben funzionanti entra il film
lacrimale in tutte e tre le sue componenti e da questi arriva, attraverso i canali lacrimali, nel sacco lacrimale
e da questo arriva poi nelle fosse nasali. Dalle fosse nasali arriva in gola.
Questo è il motivo per cui quando utilizziamo i colliri, dopo pochi secondi riusciamo a sentire l’amaro in
gola.
Quello poi che si va a fare in quelle patologie da ostruzione delle vie lacrimali, è verificare se c’è
un’ostruzione grazie ad un’incannulamento del puntino lacrimale. Quello che si va a fare non è altro che
incannulare del liquido attraverso questo puntino chiedendo al paziente se sente arrivare il liquido in gola. Se
sente arrivare questo liquido, che può essere anche della semplice soluzione fisiologica, vuol dire che ha un
perfetto funzionamento del suo apparato lacrimale. Se non lo sente arrivare in gola vuol dire che in qualcuna
di queste porzioni dell’apparato lacrimale ci deve essere un’ostruzione. Bisogna precisare che le tre
componenti del film lacrimale (acquosa, lipidica e mucosa) non sono mischiate tra di loro, ma costituiscono
proprio tre strati che hanno delle funzioni assolutamente diverse:
● la componente lipidica è quella a contatto
con l’aria, e ha la funzione, essendo
lipidica, di evitare e impedire che evapori
la componente acquosa.
● la componente acquosa ha una funzione
importantissima perché ha all’interno
tante proteine e anticorpi che proteggono
l’occhio da agenti esterni.
● la componente mucosa è importantissima
perché questo film lacrimale si trova a
contatto con una lente trasparente che si
chiama cornea la quale può avere nella
sua superficie delle irregolarità.
Siccome per avere una corretta immagine sulla
retina è importante che le superfici che abbiano due diversi indici di rifrazione siano due superfici lineari,
quanto meno irregolari possibili, la componente mucosa si stratifica su questa cornea in modo da renderla
come una superficie liscia senza queste assolute irregolarità. La tonaca esterna dell’occhio (sclera) è rivestita
da una pellicola gelatinosa vascolarizzata che si chiama congiuntiva.
Questa che nell’immagine vediamo di colore azzurro, che impropriamente chiamiamo pupilla, perché la
pupilla è lo spazio circondato dall’iride, che alcuni hanno verde altri marrone, è l’iride. All’interno dell’iride
troviamo i muscoli deputati all’apertura e alla chiusura
della pupilla dove quando la pupilla si apre si parla di
midriasi mentre quando si chiude si parla di miosi, nello
spessore iride il muscolo deputati all’apertura e alla
chiusura della pupilla sono il muscolo dilatatore
dell’iride per la midriasi e il muscolo costrittore
dell’iride per la miosi.
Adesso guardiamo l’occhio in sezione nell’occhio
esistono tre membrane: di una di queste abbiamo
parlato che è la sclera (tonaca esterna dell’occhio), poi
esiste una tonaca interna vascolarizzata che è la coroide
e ancora più internamente abbiamo la tonaca nervosa
dell’occhio che è la retina. Per cui la sclera si trova a
contatto con questo vetrino trasparente non
vascolarizzato che si chiama cornea. Di fatto, quindi, la
cornea sta messa davanti all’iride. Per vedere la cornea
infatti noi dobbiamo prendere un’immagine a sezione, dove la vediamo appunto come un vetrino
trasparente al davanti dell’iride.
Possiamo notare le tre tonache oculari:
● quella più interna dove vedete dei vasi sanguigni (retina) ovvero la struttura nervosa;
● quella che sta tra la retina e la sclera è una tonaca altamente vascolarizzata deputata al nutrimento
della retina ed è la coroide;
● la tonaca più esterna che è la sclera.
1.4 CORNEA
1.4.1 Stratificazione cornea
Entriamo nel dettaglio di questa lente trasparente posta al davanti dell’iride. La cornea è una lente trasparente
in cui è possibile distinguere diversi strati e in particolare abbiamo lo strato a contatto con la componente
mucosa del film lacrimale il quale come abbiamo dette rende la rifrazione dell’immagine da 2 mezzi con
indice di rifrazione diverso assolutamente perfetta.
● Quindi lo strato più a contatto
con il film lacrimale si chiama
epitelio,
● poi abbiamo a livello corneale
lo strato più spesso chiamato
stroma che è costituito da
acqua e fibrille collagene
intersecate tra di loro.
● Poi abbiamo lo strato più
interno che è anche il più
importante che è a contatto con
l’interno dell’occhio e quindi
molto vicino all’iride che si
chiama endotelio:
1.4.2 Danni alla cornea
Quest’ultimo strato è importante perché qualsiasi danno a carico della cornea che coinvolge dall’epitelio allo
stroma è comunque un danno riparabile, perché esistono delle cellule staminali totipotenti allocate in una
porzione periferica della cornea che si chiama limbus che qualora subentri un danno che interessa l’epitelio
o lo stroma, sono in grado di ritrasformarsi in cellule corneali andando a ripristinare perfettamente questo
danno senza perdita della trasparenza.
La cornea è con un vetro trasparente assolutamente nuovo e, nell’ipotesi in cui il danno avviene al livello
dell’epitelio soprattutto, questo di reintegra perfettamente senza che si abbia perdita della trasparenza. Se
invece il danno, oltre a coinvolgere l’epitelio, coinvolge anche lo stroma, si ha una riparazione del danno, ma
si inizia a perdere la trasparenza.
Quello che è assolutamente non ripristinabile in caso di danno è l’endotelio. L’endotelio altro non è che
uno strato sottile fatto di cellule di tipo esagonale fittamente intersecate l’una con l’altra, il cui danno e
quindi perdita di cellule comporta un’ assoluta e irreversibile perdita della trasparenza dell’occhio. Questo
perché, come si vede attraverso un microscopio chiamato “microscopio endoteliale”, l’endotelio si trova a
contatto con un liquido che riempie l’occhio chiamato amor acqueo e, qualora molte di queste cellule
endoteliali muoiano creando dei buchi a livello dello strato endoteliale, questo amor acqueo, che non deve
assolutamente entrare a livello della cornea, riesce ad entrare e la cornea si imbibisce di acqua con la
formazione di un edema corneale che causa perdita della trasparenza .
Quindi l’endotelio non è assolutamente riparabile a meno che non si faccia un trapianto endoteliale e si ha
un’irreversibile perdita della trasparenza della cornea.
1.4.3 Parentesi sull’intervento alla cataratta
Come per la palpebra vi è un processo di invecchiamento, che dalla nascita ai 60 anni porta ad un
progressivo scivolamento della palpebra sull’occhio tale da coprire via via il margine dell’iride, così si ha
una progressiva e fisiologica perdita delle cellule endoteliali dalla nascita alla vecchiaia.
Quando faremo l’intervento di cataratta il cristallino che come vedrete sta proprio con il forame pupillare
viene eliminato attraverso degli ultrasuoni che sono in grado di frammentare il cristallino e di dividerlo in
piccoli pezzi e di aspirarlo portandolo via dall’occhio. Questi ultrasuoni non fanno altro che andare a
danneggiare perché lavorano a stretto contatto con l’endotelio corneale.
Quindi, se la cataratta viene fatta in un paziente molto anziano che per via della sua età aveva già avuto una
fisiologica perdita di cellule endoteliali e questi ultrasuoni, che servono a rimuovere la cataratta, creano una
perdita ulteriore, si possono fare dei buchi all’interno di questo strato endoteliale e si può avere che magari
l’intervento di cataratta è andato benissimo senza alcuna complicanza, ma lo stesso il paziente non vede
perché è avvenuto quel problema di
perdita della trasparenza della
corna che si è imbibita di
acqua.
1.5 IRIDE
Questo è sempre un occhio in sezione, questo vetrino
trasparente consideratelo come la cornea, e ricordate
che, quando abbiamo visto l’immagine dell’occhio,
questo vetrino trasparente poi ad un certo punto
continua con quella parte bianca dell’occhio che è la
sclera.
Laddove l’inserzione dell’iride continua con la sclera
questa regione della cornea si chiama limbus
corneale e in questa regione stanno proprio le cellule
totipotenti di cui vi parlavo che sono in grado, sotto
condizioni particolari e fattori di crescita proteici, di
trasformarsi da cellule indifferenziate a cellule
differenziate in quel particolare tessuto: quindi sono
in grado di trasformarsi o in cellule congiuntivali o in
cellule dell’epitelio corneale e quindi sono in gradi di
andare incontro a processi riparativi della cornea.
L’iride abbiamo detto che non è altro che un pezzo di coroide. Ricordiamo che le tonache sono tre, andando
dall’esterno verso l’interno abbiamo prima la sclera e poi la coroide: ecco l’iride non è altro che la porzione
più interna della coroide. All’interno di questa iride
abbiamo detto che troviamo il muscolo costrittore e
dilatatore della pupilla deputati all’allargamento
della pupilla (midriasi) e al restringimento della
pupilla (miosi).
1.6 CORPO CILIARE E MUSCOLO
CILIARE
La cornea separa con l’iride una porzione dell’occhio che si chiama camera anteriore. Dietro al forame
pupillare è allocato il cristallino. Il cristallino è mantenuto in questa sede da un sistema che si chiama
apparato sospensore del cristallino.
In particolare subito dietro l’iride troviamo il corpo ciliare e il muscolo ciliare: il corpo ciliare è un altro
pezzo della tonaca intermedia dell’occhio (coroide).
→ La prof a questo punto si corregge dicendo che è stata un po’ imprecisa: la tonaca di mezzo
dell’occhio si chiama uvea la quale comprende la coroide. L’uvea è un foglietto altamente
vascolarizzato, nella sua porzione posteriore si chiama coroide, nella sua porzione intermedia si
chiama corpo ciliare e nella sua porzione anteriore si chiama iride. Importante da ricordare questa
parte anatomica dell’occhio per via del fatto che esistono delle patologie come le “uveiti” che la
interessano.
Il muscolo ciliare in particolare ha due porzioni: una
porzione liscia e una porzione plicata (sono come delle
piccole interdigitazioni da cui partono dei filamenti che da
un lato partono dalla pars plicata del muscolo ciliare,
dall’altra si attaccano al cristallino). Questo sistema
costituito dalle fibre zonulari, dal muscolo ciliare coi i
processi ciliari e dal cristallino, si chiama apparato
sospensore del cristallino. Oltre a mantenere il cristallino
in posizione, questo apparato ha un compito molto
importante chiamato accomodazione: modificando la
contrazione del muscolo ciliare è in grado di modificare
curvatura del cristallino.

Abbiamo detto che l’iride è in grado di modificare la


dimensione della pupilla facendo lavorare il muscolo
dilatatore o costrittore dell’iride. Ma perché lo fa? In
condizioni di alta luminosità, costringendo l’iride si evita
l’abbagliamento, in questo modo si evita che un'elevata
quantità di luce colpisca la retina. Al contrario quando
siamo in condizioni crepuscolari di poca luce, per sfruttare
al massimo quella condizione di scarsa luminosità, la
pupilla si allarga.
Un'altra caratteristica dell'occhio è quella
dell’accomodazione. Con il termine accomodazione si
intende la capacità dell'occhio di mettere a fuoco, in
condizioni fisiologiche (occhio emmetrope), immagini
provenienti dalla distanza, e quindi dall'infinito, così come
è in grado di leggere scritture fini e piccole a distanza di 30
cm.
La curvatura del cristallino viene modificata in base al
meccanismo di funzionamento del muscolo ciliare. Quello
che succede è che quando l'occhio è deputato a guardare
un oggetto ad elevata distanza (6-7 m), il muscolo ciliare è
rilassato: essendo in una condizione di rilassamento le fibre zonulari, che sono quelle fibre che partono dai
processi ciliari e attaccano al cristallino, si mettono in tensione e così facendo spingono il cristallino e lo
appiattiscono.
Quando invece l'occhio umano vuole guardare un oggetto posto a stretta vicinanza, deve mettere a fuoco
un'immagine i cui raggi non arrivano più paralleli alla cornea, ma arrivano con un angolo di contatto diverso:
allora il muscolo ciliare questa volta si contrae e così le fibre che stavano attaccate al cristallino si rilassano e
consentono al cristallino di aumentare la sua curvatura quindi di diventare più globoso perché il cristallino è
altamente elastico. Quindi il meccanismo è legato al fatto che un cristallino senza la tensione delle fibre
zonulari diventerebbe molto più curvo, perché sotto la forza della sua componente elastica si incurva.
Quando il cristallino invece rimane appiattito nella condizione in cui bisogna guardare un oggetto lontano,
serve che questo cristallino non sia proprio più in grado di modificare la sua curvatura in forza della sua
forza elastica, ma venga appiattito dalla tensione delle fibre zonulari.

1.7 ANGOLO IRIDO-CORNEALE


Cornea e iride nella loro porzione di unione in
quello spazio che viene definito "camera
anteriore” che costituiscono un angolo: questa
ragione è l'angolo iride-corneale ed è una
regione molto importante perché al suo interno
vi sono delle strutture deputate al deflusso
dell'umore acqueo. Ma cosa significa deflusso
dell'umore acque ho? L'occhio è una sfera che
ha un suo tono che deve essere mantenuto
costante: questo tono oculare è mantenuto dalla
presenza di un liquido che riveste la camera
anteriore che si chiama umore acqueo, e un
liquido (umore vitreo) che riveste il resto della
parte dell’occhio che si chiama camera vitrea.
Quindi a livello dell'occhio noi siamo in grado
di vedere:
● una camera anteriore,
● una camera vitrea
● uno spazio piccolissimo, che andremo a studiare meglio quando studieremo la patologia del
glaucoma, chi è la camera posteriore.
L'umore acqueo si trova all'interno della camera anteriore e della camera posteriore mentre l'umore vitreo si
trova all'interno della camera vitrea. L'umore acque ho viene prodotto da quella famosa porzione di uvea
chiamata corpo ciliare, la stessa da cui partono le fibre zonulari.
Questo umore acqueo però viene prodotto ma deve anche uscire: se noi prendiamo un palloncino e lo
continuiamo a riempire di acqua a un certo punto prima va in tensione e poi scoppierà, stessa cosa vale per
l'occhio. L'occhio ha un suo tono che deve essere costante perché una pressione dell'occhio che supera un
determinato target di 18 mmHg crea una patologia chiamata glaucoma, la patologia della pressione alta
dell’occhio, dalla quale si rimane ciechi. L'umore acqueo, prodotto dal corpo ciliare, è quindi in grado di
uscire dall'occhio continuamente in maniera costante attraverso una struttura forata chiamata trabecolato che
si trova proprio al livello dell'angolo corneale.
1.8 CRISTALLINO
Poi abbiamo il cristallino (immagine a dx) che è questa sorta di lenticchia biconvessa al di dietro dell’iride
che viene mantenuta in questa sua posizione attraverso l'apparato sospensore del cristallino, il quale ha lo
scopo da un lato di mantenere il cristallino in posizione e dall'altro di consentire il fenomeno
dell’accomodazione, cioè la capacità dell'occhio di mettere a fuoco oggetti lontani e oggetti vicini posti
anche a una distanza di 30 cm.
1.9 COROIDE
Abbiamo parlato anche della seconda tonaca, la coroide (immagine a dx): abbiamo detto che il foglietto
intermedio si chiama uvea e che questa comprende l'iride anteriormente, il corpo ciliare di cui abbiamo
parlato fino ad ora e poi tutta la tonaca vascolare posteriore chiamata coroide, la quale è deputata alla
nutrizione dell’occhio.

1.10 RETINA
1.10.1 Caratteristiche
Posteriormente alla coroide troviamo la tonaca nervosa, ovvero la retina. La retina è importante perché in
quanto tessuto nervoso non è un tessuto rigenerabile. Questo è importante da sapere perché, mentre ad oggi
nel cristallino siamo, in grado in tutte quelle patologie traumatiche o da senescenza, di rimuoverlo e di
mettere al posto di questo un cristallino artificiale il quale rimarrà permanentemente trasparente nell’occhio,
al contrario in qualsiasi patologia della retina si avrà una perdita irreversibile delle cellule nervosa e che
la compongono.
Bisogna considerare la retina come una propensione del sistema nervoso centrale, una piccola estensione del
sistema nervoso centrale con un suo ruolo fondamentale. Quando abbiamo parlato della retina, vi ho detto
che nell'ambito della retina esiste una porzione nobile deputata alla visione distinta che è la macula.
All'interno della macula abbiamo una regione ancora più piccola di 1,5 mm che è la fovea. In questa
immagine potete apprezzare gli strati retinici, i quali in tutto sono 10.
A livello della fovea, di tutti questi strati retinici troviamo soltanto lo strato dei fotorecettori, i quali non sono
altro che cellule nervose deputate alla captazione dell'impulso luminoso e alla sua trasformazione in stimolo
elettrico.
Quello che vedete qui altro non è che la testa del nervo ottico o "papilla ottica”, cioè la parte di aggancio
del nervo ottico a livello del bulbo oculare. La papilla ottica è formata da un insieme di fibre che sono
l'ultimo strato retinico che è appunto fatto da fibre nervose: queste fibre, attraverso un andamento arcuato, si
convogliano a livello del nervo ottico e costituiscono nel loro unirsi il nervo ottico.
1.10.2 Fotocettori retinici
Questi sono i fotorecettori. I fotorecettori sono di due tipi, vengono
distinti in coni e bastoncelli:
● i bastoncelli sono perlopiù allocati nella periferia retinica e
sono deputati alla visione notturna.
● i coni sono allocati nella macula e sono quelli deputati alla
visione distinta e cromatica (esistono tre tipi di cromofori a
livello dei coni che consentono di dare i tre colori
principali dalla cui mescolanza vengono fuori i
colori secondari), mentre i bastoncelli sono
allocati in tutta la periferia retinica
In entrambi questi tipi di fotorecettori, sia coni che e
bastoncelli, è possibile distinguere due porzioni: un
segmento esterno ed un segmento interno. Il segmento
esterno presenta dei dischi impilati, presenta turnover e i
materiali di scarto di questo segmento esterno devono
essere continuamente eliminati: la mancata eliminazione di questi
materiali porta ad una malattia chiamata maculopatia legata all’età.
1.10.3 Componenti e stratificazione della retina
Nella retina, lo strato dei fotorecettori è quello più a contatto con la
coroide, poi andando verso l'interno dell'occhio vi sono tutte le altre
cellule. In maniera semplificativa io voglio che voi sappiate che la
retina è costituita da 10 strati, ma che a livello funzionale per la
percezione dell'immagine è possibile semplificare questa
classificazione di 10 strati in 3 strati: questi sono i fotorecettori, che
abbiamo detto essere le cellule nervose deputate alla percezione dello
stimolo luminoso ed alla loro trasformazione in stimolo elettrico, il
quale viene condotto al cervello attraverso due tipi di cellule che sono
le bipolari e le ganglionari. Dalle cellule ganglionari partono delle
fibre, che sono le fibre nervose, che si fanno strada attraverso il nervo
ottico il quale rappresenta un primo tratto delle vie ottiche fino al
cervello.
Qui abbiamo un ulteriore sezione delle fibre nervose che partendo da
tutte le parti della retina si convogliano nella porzione centrale da cui
parte la testa del nervo ottico.
Questa è un'immagine di quello che poi si vede durante la visita
all'esame del fondo oculare del paziente. L’oculista riesce a vedere la
testa del nervo ottico e studiarne la morfologia (che può essere alterata
nelle patologie della testa del nervo ottico), riesce a vedere la retina
nella porzione centrale “nobile” della visione, ovvero la macula e la fovea, la quale si trova temporalmente al
nervo ottico. Quindi a livello retinico noi siamo in grado di distinguere una porzione nasale, nasalmente al
nervo ottico, ed una porzione temporale, temporalmente al nervo ottico, a livello del quale troviamo la
macula e la fovea.

1.11 VIE OTTICHE


Facciamo un piccolo accenno alle vie ottiche. Abbiamo detto che il nervo ottico ha origine dalle fibre
nervose che forma parte con la testa del nervo ottico (?), a questo punto il nervo ottico ha una componente
intra-orbitaria (ricordiamo che l’intra bulbare è la testa del nervo ottico), poi inizia a camminare a livello
dell’orbita, cioè a livello di quella parete ossea a forma piramidale con apice posteriore, poi esce dall'orbita
ed entra a livello encefalico fino ad arrivare al chiasma ottico.
A livello del chiasma ottico succede una cosa importante: le fibre provenienti da ogni singolo occhio nelle
diverse porzioni della retina, e in particolare dalla porzione nasale della retina, decussano E passano dalla
parte controlaterale. Per cui mentre nel nervo ottico noi troveremo soltanto fibre provenienti dalla retina di
quell’occhio, a livello del tratto ottico, che è la porzione dopo il chiasma, noi troveremo le fibre della retina
temporale dell'occhio stesso e le fibre della retina nasale dell'occhio controlaterale.
Dal tratto ottico in poi queste fibre nervose si fanno strada fino alla corteccia occipitale.
2. SEMEIOLOGIA DELL’OCCHIO
Definizione
La semiologia oculare altro non è che lo studio delle lesioni dell’occhio e dei distretti dell'organismo reso
possibile grazie alla sua facile accessibilità. L'occhio è abbastanza semplice da studiare, più semplice degli
organi interni.
Cosa andiamo a studiare dell'occhio? Andremo a studiare intanto se vi sono alterazioni della struttura
dell’occhio, quindi andiamo a studiare la forma dell'occhio attraverso una serie di strumenti che andremo a
vedere uno per uno: la lampada a fessura, l’oftalmomentria, la topografia, la tonometria, la gonioscopia,
l’ecografia, la fluorangiografia e l’OCT.
Questa è una lezione introduttiva perché quando andremo a studiare ogni singola patologia prenderemo in
considerazione la diagnostica strumentale che per ogni patologia ci consente di fare diagnosi.
La semeiotica comprende anche lo studio delle alterazioni della funzione, gli esami che studiano la funzione
visiva sono il campo visivo e gli esami elettro-funzionali.
2.1 STRUMENTI
2.1.1 LAMPADA A FESSURA

La parte del binocolo è la parte dove si siede l'operatore mentre la parte dove troviamo le manopole nere è la
parte dove si siede il paziente appoggiando il mento nella mentoniera. Esiste nella colonnina una sorgente
luminosa che attraverso lo specchietto viene proiettata nell'occhio del paziente e noi in questo modo siamo in
grado di avere una visione delle porzioni anteriori dell’occhio.
In questo modo è possibile apprezzare la sclera e
mettendo la sorgente luminosa in maniera obliqua e
a sezione, è possibile osservare anche la cornea ed il
cristallino. Mettendo la sorgente luminosa proprio
“a fessura” e non a sorgente luminosa diretta, è
possibile apprezzare diverse componenti del
cristallino: in figura ad esempio è possibile notare il
nucleo del cristallino.
Quindi, attraverso la lampada a fessura, siamo in
grado di utilizzare un’illuminazione diffusa, una
luce “a fessura” e siamo in grado anche di sfruttare
una retro illuminazione, cioè di proiettare la luce
aulla pupilla e di sfruttare la luce riflessa di ritorno
dalla retina.
Ad esempio attraverso la retro illuminazione è possibile vedere trama dell’iride, la quale ha delle zone
smagliate, e da queste zone smagliate siamo in grado di vedere la luce proiettata dall’esterno.
Con la lampada a fessura inoltre, usando particolari colorazioni, quindi colorando questa superficie
dell'occhio con un colore che si chiama verde di fluoresceina, possiamo studiare alcune patologie della
cornea come ad esempio una cheratite (infezione della cornea).
Nell'immagine è possibile apprezzare una cheratite da herpes Zoster, caratterizzata dal fatto che le cellule
lungo il decorso dei nervi, visto che il virus si trova all'interno delle piccole diramazioni nervose, muoiono o
vengono alterate, e quindi il colorante crea queste lesioni con un andamento definito dendritico, cioè lesioni
che seguono l'andamento delle piccole diramazioni nervose.
Quindi la lampada a fessura è un esame che ci permette di studiare le porzioni anteriori dell’occhio, la
cornea, la pupilla, l'iride, la sclera, la congiuntiva, le palpebre, ecc..
Domanda di una collega: “durante un singolo esame tutte queste tipologie di illuminazione vengono fatte
tutte?”
Risposta: “Sì, vengono fatte tutte. Un esame di base viene fatto prima con luce diffusa e diretta, dopodiché
se tu non fessuri la luce e non la angoli da un lato e dall'altro non sei in grado di vedere in sezione
caratteristiche come la trasparenza della cornea, la trasparenza del cristallino.. Quindi per apprezzare
queste caratteristiche devi usare tutte le illuminazioni. La retroilluminazione ti consente di vedere molto
meglio se c'è un'infiammazione in camera anteriore, quindi questo umore acqueo che in condizioni normali
non si dovrebbe vedere alla lampada fessura, nel caso in cui ci sia un'infiammazione della cornea, come una
cheratite, o un'infiammazione dell’uvea, che si chiama uveite, si vede che l'umore acqueo viene sporcato
dalla presenza di cellule, proteine, macrofagi, cellule infiammatorie: compare come un pulviscolo che viene
chiamato “Effetto Tyndall” e corrisponde alla presenza di elevata cellularità all'interno dell'umore acqueo,
viene visto solo se viene usata la retroilluminazione.”
2.1.2 OFTALMOMETRIA
L’oftalmometria non fa altro che studiare
l'astigmatismo corneale.
Nella prossima lezione studieremo i vizi di
refrazione, ovvero quella anomalia che comporta
uno sfuocamento delle immagini se non corretto
con l'utilizzo di mezzi di correzione come occhiali,
lenti a contatto o di chirurgia refrattiva. Uno di
questi vizi di rifrazione è appunto l’astigmatismo.
Fisiologicamente la cornea ha una curvatura diversa
tra il suo asse orizzontale e il suo asse verticale:
fisiologicamente l'asse verticale è maggiore di 0,50
rispetto all'asse orizzontale. Succede però che ci
sono alcuni pazienti che hanno questa curvatura
esagerata, la quale viene misurata grazie
all’oftalmometro.
L’oftalmometro consiste di due piccole figure
geometriche di colore diverso che vengono
proiettate sulla superficie corneale dell'occhio del
paziente. Quello che deve fare l'operatore e far sì
che queste due figure si avvicinino tra loro in modo
da far entrare le tue linee della porzione centrale in
contatto.
Attraverso quest'esame "banale", non solo ci si
rende conto quanto è astigmatico il paziente, ma si
rende anche conto se esiste una malattia della
cornea chiamata cheratocono, perché le mire oltre a non
riuscire ad essere a contatto, sono anche distorte. Figura SEQ Figura \* ARABIC 1.Ho tagliato la slide
2.1.3 TOPOGRAFIA
La topografia è un altro esame che permette di
studiare la curvatura della cornea nella sua superficie
anteriore. Quello che si fa è proiettare un disco in cui
si alternano anelli concentrici neri e bianchi sulla
cornea del paziente: lo strumento analizza
l'orientamento di questi cerchi e vede se la distanza
tra un cerchio e l'altro rimane costante e se questi
cerchi vengono riflessi in maniera integra a livello
della superficie. Quando non si riescono a proiettare
questi cerchi o sono ondulati vuol dire che c'è un
astigmatismo elevato. Sono strumenti computerizzati,
quindi la macchina darà dei valori altimetrici
numerici che sono in grado di dire quanto
l'astigmatismo sarà presente.
2.1.4 TONOMETRIA

In precedenza abbiamo detto che esiste un tono


dell’occhio, una pressione dell'occhio legato al fatto che
costantemente viene prodotto dell'umore acqueo dai
muscoli ciliari ma che deve anche uscire attraverso le
strutture presenti nell'angolo irido-corneale.
Come si fa a misurare la pressione dell'occhio? Per
misurare la pressione, l'occhio viene colorato con un
colorante chiamato fluoresceina e successivamente si
porrà a contatto della superficie corneale questo cono:
l'operatore andrà a vedere questi due cerchi rovesciati,
inoltre ha una scala graduata (in figura numerata da 0 a
10, ogni tacca corrisponde a 2 mmHg) su una rotella.
L’operatore ruotando questa rotella deve far sì che i due
cerchi nella loro regione centrale coincidano in modo
da formare un S italica. Quando riesce a mettere i due
cerchi in modo tale da formare una continua S italica,
va a guardare il valore che è comparso in questa rotella
e quello sarà la misurazione della pressione intra
oculare che sarà normale fino a 18 mmHg.
Questo si chiama tonometro ad applanazione, ad
“applanazione” perché è il meccanismo consiste nella
pressione intraoculare che deve essere esercitata valutando la forza che è necessaria per appiattire una
porzione di cornea costante. Questo tipo di misurazione quindi risente moltissimo della spessore della
cornea: è ovvio che se la cornea dovesse essere più spessa, lo strumento avrà bisogno di una forza
maggiore rispetto ad una cornea più piatta. Questo è importante da considerare perché oggi sta andando
molto di moda la chirurgia refrattiva, la quale tramite il laser va a bruciare (e quindi appiattire) porzioni di
cornea. Quindi, quando poi la misurazione della pressione con questa tecnica verrà fatta su un occhio
operato con la chirurgia refrattiva, la misurazione che l’oculista rileva non sarà vera, ma deve tenere conto
di quello che è lo spessore dopo la chirurgia refrattiva
e di quel fattore di correzione di quanto era lo
spessore prima che si sottoponesse alla chirurgia.
Esistono oggi anche altri tipi di tonometri più
confortevoli per il paziente, anche se bisogna
considerare che il tonometro ad applanazione viene
utilizzato dopo aver dato un anestetico al paziente il
quale quindi non sentirà nulla.
Esistono tonometri a soffio, in cui la misurazione della
pressione viene fatta proiettando un soffio d'aria e
aspettando il ritorno di questo soffio dalla cornea,
oppure esistono dei tonometri portatili utilizzati
soprattutto per i bambini.
2.1.5 GONIOSCOPIA
La gonioscopia è lo studio dell’angolo irido-corneale, cioè quella porzione dove si trovano le strutture
deputate al deflusso dell’umore acqueo, la cui esplorazione non è direttamente possibile per la presenza di
tessuto opaco che ricopre il limbo sclerocorneale.

Esiste una lente particolare chiamata gonioscopio, ovvero una lente con uno specchio centrale e tre specchi
laterali con un angolo variabile, la quale viene posta a contatto con la cornea e attraverso cui l'operatore è
in grado di andare a vedere quelle strutture dell’angolo che sarebbero altresì nascoste dall’iride e dalla
cornea.
Qui si possono vedere queste due line marroni deputate al deflusso dell'umore acque al di fuori dell’occhio,
ovvero il trabecolato è il canale di Schlemm. Attraverso il gonioscopio l'oculista è in grado di dire se
l’angolo è aperto, se è stretto ma ancora aperto, se è chiuso, o se sono presenti vasi sanguigni anomali o
anche membrane infiammatorie anomale.
Quindi in qualche modo si va a studiare le motivazioni che possono giustificare un cattivo funzionamento di
quelle strutture deputate all’uscita dell’umore acqueo dal’occhio.
Riprendiamo quello che abbiamo detto sul deflusso dell'umore acqueo: abbiamo detto che cornea iride e
cristallino delimitano uno spazio chiamato camera anteriore, vi è poi una camera posteriore che si trova tra la
superficie posteriore dell'iride e il corpo ciliare da cui partono le fibre zonulari, mentre dietro il cristallino a
riempire quella porzione grande della cavità bulbare vi è la camera vitrea occupata da vitreo.

2.1.6 OFTALMOSCOPIA
Esame della retina e del nervo ottico. Si può fare in due modi:
● Oftalmoscopia diretta
Si effettua attraverso uno strumento un po’ obsoleto e in disuso che ha una sorgente luminosa
che, con la pupilla dilatata, viene proiettata avvicinandosi molto all’occhio del paziente. È lasciato
un po' in disuso perché aveva lo svantaggio che l'operatore si doveva mettere vicinissimo
all’occhio del paziente, e poi il campo di osservazione dell’oculista era strettissimo e quindi riusciva
a vedere a stento il nervo ottico e la sua regione maculare posta temporalmente al nervo ottico, e
poi utilizzando un solo occhio l’oculista aveva una visione non stereoscopica e quindi non era in
grado di avere delle informazioni sulla profondità delle lesioni, ma soltanto monoculari.
● O
f
t
a
m
o
s
c
o
p
i

a binoculare indiretta
Metodica con cui oggi è stata sostituita l’oftalmoscopia
diretta. Questo esame si avvale di un caschetto
cingitesta e una sorgente luminosa. Questa volta
l’oftalmologo utilizza entrambi gli occhi: proietta la
luce della sorgente luminosa nell’occhio del paziente,
ma per avere il ritorno riflesso della luce proveniente
dalla retina del pz nella sua di retina, deve usare una
lente collettrice che viene interposta tra l’occhio
dell’oculista e l’occhio del paziente. In questo modo
l’oftalmologo avrà un’immagine binoculare, ma questo
esame della retina che riesce a studiare tutta la
superficie retinica (quindi ha un campo di osservazione molto più ampio) ha un reale svantaggio iniziale:
l’oculista vede l’immagine invertita e capovolta! Questo significa che l’oculista ciò che vede sopra in
realtà è sotto, e ciò che vede a destra in realtà è a sinistra.

La retina oggi può essere vista anche in un altro


modo: attraverso l’oftalmoscopia con lampada a
fessura. Per riuscire a studiare la retina con la
lampada a fessura dobbiamo interporre una lente
collettrice: tanto più è alto il potere della lente
collettrice (90 diottrie, 60 diottrie etc) tanto minore
sarà il campo di osservazione.

2.1.7 ECOGRAFIA DELL’OCCHIO


Dell’ecografia voglio che sappiate che ne esistono due forme: ecografia dimensionale bidimensionale b-
scan o monodimensionale a-scan. Poi esiste l’UBM (ultrabiomicroscopia).

In cosa variano?
● La bidimensionale, B-scan
Dà un’immagine del bulbo oculare molto simile all’immagine ecografica degli altri organi interni, in cui
l’immagine dell’occhio viene presentata su una scala di grigi dal bianco al nero, dove il nero è assenza di
eco mentre il bianco è reflettività molto alta della struttura incontrata. É importante qui lo studio della
brillanza, nell’occhio la b-scan viene fatta con una sonda di circa 10 megahertz.
Questa è un’ecografia b-scan passante per il nervo ottico: in un soggetto giovane la camera vitrea è
silente, cioè anecogena perché il vitreo è assolutamente trasparente. Con l’invecchiamento anche il
vitreo va incontro a processi di senescenza e quindi iniziamo a vedere all’interno della camera vitrea non
più una camera vitrea nera anecogena, ma dei piccoli puntini o delle piccole membrane biancastre che
corrispondono a lesioni puntiformi e membranose.
Nell’immagine si può vedere una lesione membranosa altamente riflettente che corrisponde ad un
distacco di retina.

● La monodimensionale a-scan
E’ molto difficile da interpretare. Si usa una sonda di 8 megahertz e l’immagine che viene
presentata all’oculista è rappresentata come una serie di picchi a diversa altezza dalla linea di
base. L’altezza del picco dipende dalla reflettività del tessuto incontrato, mentre la sua distanza
nell’asse delle ascisse dipende dal punto in cui si trova la lesione incontrata. Possiamo vedere
quindi il picco della superficie retinica e una parte silente che corrisponde alla camera vitrea.
Questo tipo di esame ha il vantaggio rispetto alla b-scan di poter fare una diagnosi di tessuto:
mentre nella b-scan il grado di bianco, che dovrebbe indicare la reflettività e quindi l’ecostruttura
del tessuto, può essere modificato dall’operatore, nella a-scan non può essere fatto (qui infatti
l’altezza del picco è strettamente dipendente dalla struttura interna istologica del tessuto
incontrato).

● UBM (ultrabiomicroscopia)
Qui la sonda utilizzata è di 50 megahertz e ci
consente di andare a studiare le strutture del
segmento anteriore. Quindi la capacità di
penetrazione dell’ultrasuono si ferma alla faccia
anteriore del cristallino. Saremo in grado di studiare
soltanto la cornea, l’iride, l’angolo corneale e la superficie anteriore del cristallino, quindi la camera
anteriore.

2.1.8 FLUORANGIOGRAFIA
La fluorangiografia è quell'esame deputato allo studio
dei vasi retinici e coroideali.
Viene iniettato un mezzo di contrasto, che può essere
fluoresceina o verde di indocianina attraverso il plesso
brachiale, e si aspetta che questo arrivi a livello dei vasi
sanguigni venosi e arteriosi. Quando arriva l’oculista se
ne rende conto perché i vasi sanguigni, attraverso
l’illuminazione con un particolare tipo di luce, si
illuminano di bianco poiché riempiti di fluoresceina.
È l’esame ancora oggi indispensabile per lo studio di
quelle malattie retiniche di natura vascolare come le
trombosi venose da retinopatia diabetica.

2.1.9 OCT - (Tomografia a coerenza ottica)


Esame di recente entrata in vigore, che ha portato molte
innovazioni. Prima dell’avvento dell’OCT infatti, per quanto
riguarda lo studio della retina, noi eravamo in grado soltanto
attraverso l’esame del fondo oculare o la fluorangiografia, di
avere solo un’immagine frontale della retina, non eravamo in
grado di avere un esame istologico. Quello che fa l’OCT invece
è riuscire a fare uno spaccato dello spessore retinico nei suoi
10 strati.
L’immagine a destra è un’immagine OCT, quella a sinistra è la
linea di scansione dell’immagine OCT sulla destra. Quindi siamo sulla macula, in particolare sulla fovea,
dove troviamo soltanto cellule nervose. La fovea infatti appare come una depressione fisiologica della
retina, dovuta appunto al fatto che non troviamo tutti gli strati ma solo quello nervoso (linea nera), ovvero
lo strato dei fotorecettori.
Oggi attraverso l’OCT siamo in grado di avere informazioni di struttura ma anche di spessore, perché questo
strumento ci permette di misurare lo spessore della macula (va precisato infatti che ad oggi l’OCT può
studiare soltanto la macula) e ci dà informazioni sia di come si modifica la struttura nell'ambito di questi 10
strati della retina, sì a the come si modifica lo spessore.
In un'immagine patologica infatti si perde la normale depressione foveale, ma si possono notare anche
nell'ambito dei 10 strati delle alterazioni anatomiche importanti con l'accumulo di fluido raccolto in cavità
cistiche. Mi può essere infatti una trazione della retina verso l’alto con destrutturazione della retina proprio
per formazione di spazi cistoidi.

L’OCT ci ha anche consentito di studiare il nervo ottico. Possiamo andare a studiare a livello quantitativo il
numero di fibre nervose che costituiscono il nervo ottico.
Quello che voglio che voi sappiate è che questi esami possono darci delle informazioni di database
normativo: la macchiana è in grado, sia per la macula che per il nervo ottico, di confrontare i risultati
dell’esame eseguito sul paziente con una popolazione di pazienti omologati per età. Quindi se noi stiamo
analizzando un paziente di sessant'anni, maschio, di razza caucasica, il database dello strumento confronterà
il risultato ottenuto con il risultato di un gruppo di pazienti uguali per età e omogenei normali (senza
patologie), e presenterà questi risultati in una scala di colori: il paziente rientra in un colore verde quando il
risultato dell'esame è uguale ad un gruppo di popolazione sano uguale per età, quando cade il colore giallo
vuol dire il paziente è borderline, quando cade il colore rosso vuol dire che il paziente ha un danno perché ha
un esame cioè al di fuori di quello che dovrebbe avere un paziente della sua età.
2.2 ESAMI FUNZIONALI
- PEV (potenziale evocato visivo) - esame elettrofunzionale per andare a vedere se c’è un difetto nella
conduzione del segnale elettrico a livello del nervo ottico.
- ERG (elettroretinogramma) - serve per andare a vedere se c’è un danno nella funzionalità dei
fotorecettori (coni e bastoncelli).
- EOG (elettrooculogramma) - studia l’attività dell’epitelio pigmentato, un foglietto che rientra nella
costituzione dello strato retinico.
2.3 CAMPO VISIVO
Il campo visivo studia la capacità di una persona di percepire lo spazio attorno attorno a lui nonostante lui
stia guardando un punto fisso davanti a se. Lo studio del campo visivo viene fatto con la perimetria che
andremo a studiare meglio quando parleremo di glaucoma.
Oggi si usa la perimetria computerizzata che è in grado di studiare io campo visivo in diversi punti del
campo visivo del paziente e funziona presentano al pz uno stimolo luminoso: il pz ogni volta che vede lo
stimolo luminoso deve suonare un campanello. La caratteristica del campo visivo computerizzato è che la
macchina automaticamente modifica la soglia luminosa dello stimolo presentato. Questo significa che non
solo presenta lo stimolo luminoso in diversi punti del suo campo visivo continuamente in modo da capire se
il paziente vede in tutti i punti del campo visivo, ma lo fa anche variando la soglia luminosa. In questo modo
alla fine dell'esame possiamo dire se c'è una porzione del campo visivo che il paziente non vede, ma
possiamo dire anche se in un determinato punto il difetto del paziente è assoluto o relativo a seconda
dell'intensità dello stimolo luminoso che riesce a vedere. Il difetto è assoluto se non vede alcun tipo di soglia
luminosa, relativo se il paziente ha avuto un deficit nella percezione solo di soglie luminose basse.
(The End. Your fight is over. Controsbob.)