IL PIEDE

STATISTICHE SUL PIEDE

Da una statistica fatta dalla Doxa è risultato che:

Uomini Donne

Problemi ai piedi per motivi legati al lavoro, alla stile di vita o a certi tipi di
35% 67%
calzature
Sente male ai piedi saltuariamente 22% 32%
Sente male ai piedi sempre o spesso 13% 35%

Sotto 35 anni Da 35 a 50 anni Sopra 50 anni

Soffre di mal di piedi 16% 24% 33%
 Patologie del piede
■ 10-20% eziopatogenesi
infiammatoria
neoplastica
neurologica
post-traumatica
■ 80-90% eziopatogenesi meccanica

Fattore comune: alterazione nella meccanica

deambulatoria
 PIEDE PIATTO

A seguito di un esame baropodometrico, si rileva l'impronta e si analizza definendo il

piede piatto un piede che ha una superficie d'appoggio dell'istmo maggiore ad 1/3
della superficie d'appoggio del limite metatarsale.
Rx piedi in carico
 PIEDE CAVO

Il piede cavo è una malformazione congenita o acquisita della volta della pianta del
piede. L'area di appoggio del piede è limitata alla parte anteriore ed al calcagno, la
parte intermedia ha un contatto limitato o assente con la base di appoggio. Il grado
della patologia può essere trovato mediante un esame baropodometrico.
 PIEDE CAVO

La definizione di cavo è dovuta alla forma d'impronta che il piede lascia sul terreno, la
deformità consiste in un'eccessiva curvatura della pianta del piede.
 PIEDE CAVO

Maggiore instabilità nel mantenere l'equilibrio. Facilità ad avere distorsioni dell'

articolazione tibio-tarsica. Il piede ha il collo più alto.
 ALLUCE VALGO

deviazione in valgo della 1° metatarso-falangea

con angolo maggiore di 8°

► > colpite le donne (rapporto 10:1)

► utilizzo di calzature????
► L’ALLUCE VALGO è un SINTOMO di alterazioni (difetti)
strutturali e funzionali podaliche e sovrapodaliche, salvo
rari casi di lesioni infiammatorie o rarissimi casi di lesioni
traumatiche
ALLUCE VALGO

QUADRO CLINICO
deviazione in valgismo
della 1 MTF

abduzione dell’alluce

varismo del 1° MT

componente rotatoria
 ALLUCE VALGO

CAUSE E FATTORI PREDISPONENTI

► muscolo adduttore dell’alluce

L’adduttore dell’alluce contribuisce ad

aggravare la deformità
 ALLUCE VALGO
CAUSE E FATTORI PREDISPONENTI

Atrofia della cresta intersesamoidea e

lussazione laterale dei sesamoidi
 ALLUCE VALGO
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

► dolore a livello della prominenza mediale della testa

MT con relativa borsite reattiva
► 2° dito a martello
► ipercheratosi plantari a livello della testa del 2° MT
► articolarità della 1° MTF
► valutazione con pedana stabilometrica

ACCERTAMENTI RADIOGRAFICI
► Rx piedi in carico
 ALLUCE VALGO
OPZIONI TERAPEUTICHE

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
► ortesi di protezione in silicone
 ALLUCE VALGO

Quando operare l’alluce valgo?

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

► Conflitto mediale con la calzatura (dolore, borsite
cronica)
► Conflitto con secondo dito
► Necessità di spazio per il secondo dito a martello
► Artralgia 1 metatarsofalangea in alluce valgo rigido
 ALLUCE VALGO
INTERVENTI SULLE COMPONENTI OSSEE
► Osteotomia di Austin

Rx pre Rx post
 ALLUCE VALGO
INTERVENTI SULLE COMPONENTI OSSEE
► Osteotomia sec, Scarf

A.
traslazione pura
B.
A B accoriamento
C.
abbassamento
D.
allungamento

C D
 ALLUCE VALGO
INTERVENTI SULLE COMPONENTI OSSEE
► Osteotomia sec, Scarf
 ALLUCE VALGO
INTERVENTI SULLE COMPONENTI OSSE
► Osteotomia percutanea P.O.D. (percutaneus
distal osteotomy) sec. Bösch
 ALLUCE VALGO
INTERVENTI SULLE COMPONENTI OSSEE
► Osteotomia sec. Akin
osteotomia della falange prossimale, indicata per valori
di D.A.S.A > 8°. Isolata o in associazione a osteotomie
del 1° metatarso (alluce valgo)
 ALLUCE VALGO
INTERVENTI SULLE COMPONENTI OSSEE

► Artrodesi metatarsofalangea
è indicata nei casi gravi di alluce valgo associata ad
osteporosi locale, grave artrosi della metatarsofalangea
con notevole riduzione dell’escursione articolare
 DEFORMITÀ DELLE DITA

DITO A MARTELLO
iperestensione MTF, iperflessione IFP e
iperestensione della IFD
 DEFORMITÀ DELLE DITA

DITO A MARTELLO
cause:
► calzature strette con tacco alto???
► alluce valgo
► maggiore lunghezza del 2° raggio

trattamento:
► utilizzo di calzature adeguate
► protezioni/feltri
► chirurgico
 DEFORMITÀ DELLE DITA

► protezioni
Le Metatarsalgie
 Effetti di un’alterata meccanica sui
MT
■ Dolore teste
metatarsali
■ Ipercheratosi
■ Borsite
■ Artrosinovite
meccanica
metatarso-falangea
 Clinica: presentazione tipica
■ Dolore sordo al carico prolungato
■ Sede del dolore: 2° e 3° testa metatarsale
plantarmente
■ Ipercheratosi plantare (callo o tiloma), talvolta
nucleata (occhio di pernice)
■ Pronazione eccessiva dei piedi
■ Brevità relativa della muscolatura surale
■ Segni associati: alluce valgo
deformità dita
patologia ungueale
 Diagnostica
■ Rx piedi in carico
■ Baropodometria
computerizzata
 Diagnosi differenziale

■ Frattura
- sede diafisaria
- Rx
- scintigrafia ossea
■ Sindrome di Morton:
(neurite interdigitale)
- dolore trafittivo
intermittente al 2° o 3°
spazio (3-4 dito)
- ipo- anestesia
interdigitale
- ecografia
- RM
NEUROMA DI MORTON

METATARSALGIA
DETERMINATA DA UNA
ALTERAZIONE DEGENERATIVA
DI UNO O PIU’ NERVI
INTERMETATARSALI PLANTARI
AD EZIOLOGIA
MULTIFATTORIALE
 Neuroma di Morton
Iperproduzione di tessuto fibroso sotto
le teste metatarsali. (da
sovraccarico su base
predispositiva).
“ingabbiamento” del fascio
neurovascolare con esito fibrotico.
Neurite con irritazione dell’area
intermetatarsale.
Non confondere con la metatarsalgia.
Sintomatologia: esordio brutale che
sotto carico in deambulazione si
irradia nell’area interessata.
Profilassi medica: ortesi plantare (se
forma lieve), altrimenti intervento
chirurgico.
 LA SINTOMATOLOGIA
DOLORE A COMPARSA
IMPROVVISA, FOLGORANTE,
SPESSO PARAGONATO AD
UNA SCARICA ELETTRICA, IN
ALTRI CASI SI HA SOLO UNA
SENSAZIONE DI BRUCIORE,
L’INTENSITA’ DEL DOLORE A
VOLTE IMPEDISCE LA
DEAMBULAZIONE
 TERAPIA

CONSERVATIVA
(TERAPIA MEDICA, ORTESI)
CHIRURGICA
( INTERVENTO)
NEUROMA DI CIVININI-MORTON
NEUROLISI E ASPORTAZIONE DELLO
PSEUDONEUROMA.
 DIAGNOSI

ESAME CLINICO
COMPARATIVO
•SQUILIBRI ANATOMICI
-obliquità / ante-retroversione bacino
-difetti allineamento / torsione tibia e retropiede
-alterazione della volta plantare
 TALALGIE

■ Sperone calcaneare
■ Fascite plantare
Cause e fattori predisponenti:

■ Sindrome pronatoria
■ Sovrappeso
■ Età avanzata (atrofia sottocute plantare)
■ Calzature inadeguate
■ Attività in carico prolungato
Diagnosi:

■ Rx standard del piede interessato

■ Rx piedi in carico
■ Scintigrafia ossea trifasica
■ Risonanza magnetica
 Fascite plantare

La fascite plantare è una sindrome dolorosa del piede causata da una patologia
dell'aponeurosi plantare.
Si manifesta con una sindrome dolorosa
plantare a livello della sua inserzione
prossimale sul calcagno. Il dolore dipende da
una reazione infiammatoria della fascia che
successivamente va incontro ad una reazione
degenerativa della stessa.
Può essere determinata da abnormi trazioni sulla fascia plantare, come può accadere nel
piede cavo, oppure può dipendere da ripetuti microtraumi cui è soggetta la fascia plantare in
alcune discipline sportive e/o nel sovraccarico ponderale.
 Spina calcaneare

Per spina calcaneare si intende una calcificazione della fascia plantare alla
sua inserzione calcaneare.
E’ molto frequente, ne soffrono soprattutto gli uomini dopo i quaranta anni, specie se
portatori di piede piatto o piede cavo e gli sportivi.

Il quadro clinico si caratterizza per la presenza di un dolore vivo riferito al centro del
tallone, risvegliato dalla digitopressione .
Le radiografie sono indispensabili:
mostrano la presenza di uno sperone lungo alcuni millimetri che si sviluppa al centro del
tallone con la punta orientata in avanti verso le dita.
Terapia:

■ Stretching dei tricipiti

■ Scarpe accollate con minimo tacco
■ Ortesi palliative ammortizzanti
■ Ortesi funzionali
■ FANS
■ Fisioterapia
■ Infiltrazioni locali di corticosteroidi
■ Onde d’urto
■ Resezione chirurgica dello sperone
 Onde d’urto extracorporee
Onde d’urto = onde sonore ad alta intensità

■ Indicazioni:
- talalgia (sperone calcaneare, fascite
plantare)
- tendiniti inserzionali
- pseudoartrosi
■ Quando?
- dopo 6 mesi di persistenza del dolore
- dopo il fallimento di altre terapie
 Onde d’urto extracorporee

■ Durata del trattamento:

2 o 3 sedute

■ Risultati del trattamento:

87% dei pazienti con talalgia asintomatici
a 6 mesi
 FRATTURE
Due tipi :
A- forza eccessivamente ripetuta a livello di un
osso normale
B- forza minima in un paziente con un osso
indebolito (severa osteopenia)
Sede più colpite:
1. METATARSO
2. CALCAGNO
3. TIBIA-PERONE
4. COLLO FEMORALE
 CLINICA

❖ Dolore localizzato a livello di un osso

❖ Inizio durante attività sportiva
❖ Ispessimento dei tessuti molli perilesionali
difficile da differenziare rispetto a una sindrome
compartimentale cronica
❖ Dolore alla palpazione / carico
❖ Deambulazione antalgica
❖ Storia di stress ripetitivi o di patologie ossee di
tipo osteopenico
 DIAGNOSI
▪ RX CONVENZIONALI ( da ripetere a 2-3
settimane dalla comparsa del dolore )

▪ SCINTIGRAFIA OSSEA ( test sensibile

che mostra l’ipercaptazione già dopo 48
ore dalla frattura )

▪ RMN
 TRATTAMENTO
■ DIAGNOSI PRECOCE :
Riposo dell’attività sportiva per 2
settimane + rx controllo seriati
■ DIAGNOSI TARDIVA :
Stivaletto da carico per 4-6 settimane
Progressivo recupero funzionale
(mancanza di segni di guarigione entro
10 settimane = innesto osseo)
FRATTURA DEI SESAMOIDI

TRAUMA DIRETTO
SULL’AVAMPIEDE,
O IPERDORSIFLESSIONE
DELL’ALLUCE

Massima incidenza tra gli atleti di alto

livello (calcio,football
americano,atletica, danza)
FRATTURA DEL SESAMOIDE
FRATTURA DEL SESAMOIDE
 TORF TOE
“dito da erba artificiale”

TRAUMA DISTORSIVO
DELL’ARTICOLAZIONE
METATARSOFALANGEA DEL I
DITO

Massima incidenza tra gli atleti di alto

livello (calcetto,football
americano,tennis, danza)
MECCANISMO TRAUMATICO
 CLINICA

Dolore e tumefazioni
iniziali minimi
che si aggravano
nelle successive
24h
 I GRADO
LESIONE DA STIRAMENTO DEL
COMPLESSO CAPSULO-LEGAMENTOSO
CON DOLENZIA LOCALIZZATA MEDIALE O
PLANTARE, TUMEFAZIONE MINIMA E
ASSENZA DI ECCHIMOSI, L’ESCURSIONE
ARTICOLARE È LEGGERMENTE RIDOTTA
 II GRADO
LACERAZIONE PARZIALE DEL
COMPLESSO CAPSULO-LEGAMENTOSO
CON DOLORE + INTENSO E DIFFUSO CON
COSPICUA TUMEFAZIONE E PRESENZA DI
ECCHIMOSI E RIDUZIONE
DELL’ESCURSIONE ARTICOLARE
 III GRADO
ROTTURA COMPLETA DEL COMPLESSO
CAPSULO-LEGAMENTOSO, CON
INTENSO DOLORE E TUMEFAZIONE ED
ECCHIMOSI MARCATE, EVENTUALE
LESIONE CONDRALE DELLA TESTA
METATARSALE
CLASSIFICAZIONE DELLE
DISTORSIONI
▪ Grado 0: tilt astragalico inferiore a 8°, non rotture
legamentose;
▪ Grado 1: tilt astragalico (10°-20°), rottura
legamento peroneo- astragalico anteriore;
▪ Grado 2: tilt astragalico (20°-30°), rottura
legamento peroneo- astragalico anteriore e
peroneo calcaneare;
▪ Grado 3: tilt astragalico superiore a 30°, rottura di
tre legamenti
DISTORSIONE CAVIGLIA
 DISTORSIONE CAVIGLIA
➢ Trauma da inversione
➢ Lacerazione del legamento collaterale
laterale.
➢ I legamenti laterali (anteriore peroneo
astragalico o peroneo calcaneare) sono
nella maggior parte dei casi, le uniche parti
lesionate.
➢ Lacerazione di altri legamenti, sindesmosi o
membrana interossea.
➢ Meno comunemente il trauma interessa il
legamento deltoideo mediale.
 TEST
➢ Ecchimosi
➢ Gonfiori attorno articolazione caviglia (non
solo sulla parte laterale)
➢ Dolorabilità palpazione dei legamenti
➢ Occorre palpare i malleoli laterale e
mediale e la base del V metatarso
(fratture)
➢ Danno alla sindesmosi:
❖ Test della compressione
❖ Test della rotazione esterna (caviglia in
dorsiflessione, ruotando piede all’esterno)
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Frattura del calcagno, astragalo, malleolo
laterale o della base
Frattura del processo laterale dell’astragalo
Frattura del perone prossimale(Maisonneuve)
Frattura osteocondrale della superficie
astragalo
Lesione o sublussazione del tendine
peroniero
 ECOGRAFIA: INDAGINE DI II LIVELLO PER VALUTAZIONE DEI TESSUTI
MOLLI. IMPORTANTE ANCHE NEL FOLLOW UP.

normal left ankle joint effusion in right ankle.

Sagittal sonogram shows normal hyperechoic anterior fat pad (F) is displaced
anteriorly by hypoechoic ankle joint fluid (f).

Ti = tibia, t = talus.
normal anterior tibiofibular ligament torn anterior talofibular ligament.

Longitudinal sonogram shows normal anterior tibiofibular ligament (arrows)

composed of echogenic tightly packed linear fibers and extending from fibula
(F) to tibia (Ti).
normal anterior tibiofibular ligament torn anterior talofibular ligament.

Longitudinal sonogram of anterior talofibular ligament shows absence of normal

ligament and abnormal hypoechogenicity. Short fragment of edematous ligament
(arrows) is attached to fibula (F). t = talus.
 La palpazione trova dei punti Ricerca di una instabilità esterna con
dolorosi, in avanti e sotto il malleolo. una mano, mentre con un dito si palpa
l’interlinea
Movimenti del cassetto anteriore

Misura del cassetto: normalmente < 7 a 8 mm

 TRATTAMENTO
Obiettivo: prevenire dolore cronico e l’instabilità
❖ FANS

❖ Ghiaccio

❖ Compressione

❖ Arto in scarico

❖ Fasciature e bendaggi rigidi traspiranti per

proteggere e promuovere la guarigione dei
tessuti molli
 TRATTAMENTO
❖ Progressivamente carico con eventuale
uso di stampelle
❖ Bagni alterni
❖ Dopo 2-4 settimane: esercizi di rafforzamento
peroneale e dorsiflessione ( non flessione plantare
perchè costringono la caviglia a instabilità)
❖ Dopo 4-6 settimane: esercizi propriocezione in
ortostatismo
❖ Dopo 6-8 settimane: irrobustimento dorsiflessione
e flessione plantare, allungamento del tendine Achille.
Fasciature di protezione x attività sportiva.
 IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO
▪ E’ diviso in 3 fasi : Acuta Sub-acuta Di Rieducazione Funzionale
FASE ACUTA
▪ Il protocollo più accreditato per le lesioni acute è il P.R.I.C.E. Protection
Rest Ice Compression Elevation In fase acuta gli obiettivi sono: a)
L’immobilizzazione; b) Diminuzione degli “irritanti chimici” che causano
dolore e favoriscono la “stasi tissutale” (ovvero l’edema); c) La prevenzione
di ulteriori sollecitazioni meccaniche della struttura lesa.
FASE SUBACUTA
▪ In fase sub-acuta lo scopo del trattamento è quello di sottoporre il tessuto
leso ad una serie di sollecitazioni meccaniche, utili per promuovere
l’orientamento fisiologico delle fibre collagene. Gli obbiettivi in questa fase
sono: a) L’eliminazione del dolore; b) Il recupero dell’articolarità; c)
L’eliminazione dello spasmo muscolare; d) L’eliminazione dell’edema; e) Il
recupero della forza muscolare. Per raggiungere questi obbiettivi si
utilizzano massaggi, terapie fisiche, tecniche di mobilizzazione e la
cinesiterapia.
FASE DI RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
▪ Nella fase di rieducazione funzionale si mira al: a) Recupero della
propriocettività b) Recupero della forza; c) Prevenzione delle recidive.
Propriocettiva:
▪ Con essa alleni i recettori nervosi principalmente presenti
nelle strutture articolari.
▪ Essi inviano informazioni sullo stato di stiramento dei
tessuti per permettere al sistema nervoso di reagire in
modo adeguato ed estremamente rapido con contrazioni
della muscolatura, idonee a stabilizzare l'articolazione e
quindi conservare i rapporti articolari stessi, anche in
situazioni dinamiche particolarmente stressanti per la
caviglia.
▪ Tali recettori forniscono anche informazioni al cervelletto,
insieme ai recettori visivi, vestibolari e uditivi, necessarie
per il mantenimento dell'equilibrio nello spazio.
▪ Nel piede i propriocettori si situano in particolare sulla
capsula e sui legamenti dell'articolazione tibiotarsica,
sottoastragalica e metatarso-falangee del primo dito: zone
"fondamentali" per una dinamica ottimale in stazione
eretta.
FASE INIZIALE
▪ La rieducazione propriocettiva deve essere iniziata
precocemente, anche quando ancora al paziente non è
concesso il carico sull'arto traumatizzato. In questa fase gli
esercizi sono eseguiti da seduto, ad arto quasi completamente
"scarico".
FASE INTERMEDIA A CARICO LIMITATO
▪ In questa fase gli esercizi (1 e 2) proposti in precedenza,
vengono eseguiti dall'atleta in piedi, con il piede sano poggiato
al suolo e quello infortunato sulla tavoletta. Il carico sul piede
traumatizzato viene aumentato progressivamente sempre
comunque in un range di assenza di dolore.
FASE FINALE
▪ A questo punto vengono proposti esercizi con carico sugli arti
inferiori sempre maggiore e introdotti esercizi dinamici, dove
oltre ai movimenti attivi e precisi eseguiti in precedenza, viene
chiesto all'atleta di mantenere l'equilibrio in situazioni di sempre
maggiore "instabilità".
FRATTURA CALCAGNO E
ASTRAGALO
 FRATTURA CALCAGNO E
ASTRAGALO
FRATTURA DEL TALLONE
Le due ossa del piede posteriore, si
fratturano solo in seguito a un trauma
violento (incidente moto o caduta da
elevata altezza)
Raramente si verificano
contemporaneamente
 CLASSIFICAZIONE
Fratture calcagno:
❖ In due parti : frattura obliqua, in posizione
anteriore rispetto la faccetta post.
❖ In tre parti : la precedente linea di frattura,
con una ulteriore linea attraverso faccetta
post.
❖ Frattura complessa : quattro o più parti

❖ Tipo “a lingua” : un frammento con la

tuberosità post e faccetta posteriore
 CLASSIFICAZIONE
Frattura dell’astragalo:
COLLO (HAWKINS) :
Tipo I : composta , verticale del collo
Tipo II : Scomposta del collo con lussazione
sottoastragalica
Tipo III : Scomposta del collo, lussazione della tibiotarsica e
sottoastragalica
CORPO :
Tipo I : frattura coronale o sagittale
Tipo II : frattura orizzontale
 DIAGNOSI
❖ Dolore spontaneo e alla palpazione nel
retropiede
❖ Deformità (allargamento del calcagno)

❖ Ecchimosi dei tessuti molli

Escludere fratture associate (vertebrali o

caviglia)
Esame radiografico (AP-LAT-ASSIALE del
calcagno “harris”)
Per decidere intervento chirurgico : TAC
 TRATTAMENTO
Misure generali: ghiaccio, immobilizzazione
e elevazione dell’arto leso.
Le fratture calcaneari esposte costituiscono
un’emergenza, come tutte le fratture
esposte.
Le fratture scomposte con allargamento del
calcagno richiedono una ricostruzione
chirurgica.
 TRATTAMENTO
Fratture composte : stivaletto gessato per 12
settimane, poi altre 6 settimane scarico.
Le fratture calcaneari chiuse richiedono una
voluminosa fasciatura di Jones (consistente
imbottitura di cotone + stecca gessata
posteriore con caviglia a 90 gradi)

Fratture scomposte: intervento chirurgico

 FRATTURA DA STRESS
Frattura da marcia, da insufficienza, da
sforzo, da durata
(Stress fractures)

Frattura da stress del quinto

metatarso
 FRATTURA DA STRESS
Una frattura da sforzo è causata da un
ripetuto sovraccarico.
L’osso si lesiona quando lo stress è
superiore al processo riparativo.
Spesso sono causate da un aumento del
movimento o in seguito all’inizio di un tipo
diverso di attività.
Giovani donne atletiche sono a rischio
maggiore : amenorrea, osteopenia,
sovraesercizio.
 DIAGNOSI
❖ Insidioso attacco di dolore e gonfiore
❖ Il dolore aumenta con il carico e migliora a
riposo
❖ Le fratture metatarsali si presentano con
gonfiore diffuso sul dorso piede.
❖ Le fratture del perone generano gonfiore
sul lato della caviglia
❖ Alcuni riferiscono di aver sentito un crack
nel momento in cui la cricca da sforzo è
divenuta frattura completa
 DIAGNOSI
Si può presentare:
❖ Coxalgia alla
palpazione del
gran trocantere
❖ Contratture
muscolari di difesa
❖ Deambulazione
antalgica
❖ Dolorabilità a livello
tibiale e del piede
DIAGNOSI
Le prime radiografie
generalmente sono
normali, dopo 3-4
settimane si evidenzia
callo osseo di guarigione.
Scintigrafia : test più
sensibile (ipercapta dopo
48 ore della frattura)
RMN (utile x collo
femorale)
 TRATTAMENTO
Fratture tibia o perone: scarico con stampelle
per 6-10 settimane
Fratture del piede: riposo dell’attività sportiva x
2 settimane / controlli rx /se diagnosi tardiva
stivaletto da carico x 4-6 settimane.
Le fratture V metatarso e quelle che non danno segni di guarigione entro
10 settimane richiedono innesto osseo. Sempre controlli rx
 LUSSAZIONE LISFRANC
Articolazione Lisfranc è
l’articolazione
tarsometatarsali del
piede.
Cause: torsione del piede,
schiacciamento ad alta
energia,traumi indiretti,
carico assiale sul piede
flesso plantarmente
Tipo C
 CLASSIFICAZIONE
Secondo Hardcastle :
TIPO A ; incongruenza totale
dell’articolazione tarsometatarsale
TIPO B ; incongruenza parziale del
complesso articolare sia mediale che
laterale
TIPO C ; divergente ( primo metatarsale
medialmente, dal secondo al quinto
lateralmente)
 DIAGNOSI
Segni e sintomi: dolore, tumefazione,
deformità, ecchimosi, difficoltà a sostenere
il carico, dolore alla palpazione del
mesopiede.
Lo stress rotazionale sull’avampiede
causerà dolore a livello della Lisfranc
Diagnosi differenziale: contusione dei tessuti
molli, distorsione legamentosa, fratture
isolate metatarsali o del mesopiede.
 TRATTAMENTO
❖ Prima verificare l’eventuale presenza di
una sindrome compartimentale
❖ Trattamento chirurgico ( riduzione e sintesi
interna delle articolazioni che vengono
eseguite attraverso due o tre incisioni
dorsali longitudinali. Per la sintesi : fili di
Kirschner o viti corticali.
❖ Dopo 6 settimane si può iniziare il carico
protetto.
FRATTURA DI JONES
Frattura della base del quinto
metatarsale
Comune negli atleti,giocatori
di basket
▪ Frattura di avulsione:
inversione o intrarotazione
del piede.
▪ Frattura diafisaria:
Trauma diretto o inversione
 CLASSIFICAZIONE
1. Frattura da avulsione della tuberosità: senza
interessamento dell’articolazione tra il 4-5
metatarso
2. Vera frattura di Jones: frattura metafisaria
prossimale con interessamento dell’articolazione
tra 4-5 metatarsale fino alla giunzione
metadiafisaria
3. Frattura diafisaria o pseudo-frattura di Jones:
diafisi prossimale, distacco all’inserzione della
tuberosità del peroniero terzo
 DIAGNOSI
Segni e sintomi : dolore e tumefazione sul
margine laterale del piede con dolore alla
palpazione localizzato a livello della base
del quinto metatarsale

Diagnosi differenziale :
▪ Lussazione della lisfranc (lussazione delle
articolazioni tarsometatarsali)
▪ Frattura da fatica della diafisi del quinto
metatarsale
 TRATTAMENTO
Tipo I : avulsione della tuberosità
Carico secondo tolleranza con scarpa a suola
rigida, gesso o splint.
Tipo II : F. Jones
Stivaletto gessato in carico per 4-6 settimane
Tipo III: F. Diafisaria
Stivaletto gessato fuori carico fino
consolidazione rx (8 settimane), seguono 6
settimane di attività limitata.
 TRATTAMENTO
Trattamento chirurgico:
Gli atleti agonisti possono essere sottoposti
a stabilizzazione percutanea con viti e
caricare dopo 2 settimane.
Per riprendere precocemente l’attività
Le pseudoartrosi sintomatiche delle fratture
da avulsione possono essere trattate con
l’asportazione del frammento e la
reinserzione del tendine peroniero breve
 MALATTIA DI KOHLER
Osteonecrosi dell’osso navicolare del tarso
(scafoide tarsale)
Tipica presentazione clinica con dolore
mediale del mesopiede in un bambino di età
compresa tra i 3 e 7 anni.
Di solito il dolore peggiora con l’attività e si
riduce con il dolore.
Predominanza sesso maschile
 MALATTIA DI KOHLER
Esistono due tipi di malattie, entrambe colpiscono il piede durante l’età
evolutiva ed entrambe si chiamano Kohler I e Kohler II. Appartengono al
gruppo delle osteocondrosi. Kohler I è l’osteocondrosi dello scafoide tarsale.
La patologia, di solito monolaterale, si manifesta generalmente in bambini di
età compresa fra i 3 gli 8 anni e compare con maggiore frequenza nel sesso
maschile. Il morbo di Köhler può essere asintomatico; quando presenti, le
manifestazioni cliniche sono il dolore, che talvolta può causare una leggera
zoppia, e una lieve tumefazione nella parte interna del piede.
La radiografia mette in evidenza l’appiattimento dello scafoide che appare
inoltre sclerotico e frammentato; è sempre consigliabile eseguire anche un
controllo radiografico dell’altro piede.
Il decorso della malattia è generalmente benigno; la guarigione completa
avviene dopo 18-24 mesi.
Nei due o tre mesi in cui la sintomatologia dolorosa si acutizza viene consigliato
divieto di carico; terminata la fase di dolenzia potrebbe essere indicato l’uso
di un plantare che, sollevando la volta longitudinale del piede, diminuisca il
carico sullo scafoide con graduale ripresa dell’attività sportiva.
 MALATTIA DI KOHLER
Kohler II colpisce prevalentemente il sesso femminile, è un
osteocondrosi che interessa il secondo metatarso del piede. La
testa del metatarso va in contro ad una sofferenza ischemica,
non riceve più un sufficiente apporto di sangue e ossigeno e
perde vitalità. Come conseguenza perde resistenza e si
deforma. La comparsa della malattia avviene di solito nel
periodo della tarda infanzia o in quello dell’adolescenza, ma,
sfortunatamente, i primi sintomi si avvertono solamente in età
più avanzate. La radiografia della testa metatarsale rende
evidenti la deformazione, lo slargamento, l’appiattimento,
l’addensamento e la frammentazione di quest’ultima. Il dolore
tuttavia passa spontaneamente, ma a differenza degli altri
“dolori di crescita” a distanza di anni, una volta adulto, il piede
sviluppa una forma di artrosi localizzata alla base del secondo
dito che può richiedere un intervento chirurgico.
 DIAGNOSI
CAUSE:
❖ Compressione meccanica del navicolare
tarsale, che danneggia la
vascolarizzazione.
❖ Lo scafoide forma l’apice dell’arcata
longitudinale del piede ed è sottoposto a
compressione costante durante la
deambulazione.
❖ Tali forze possono provocare l’interruzione
vascolare durante una fase critica precoce
dell’ossificazione dello scafoide.
 DIAGNOSI
Peggioramento del dolore a livello mediale
del mesopiede con l’attività
Dolore alla palpazione
Il paziente cammina poggiando la parte
laterale del piede per evitare di sollecitare
lo scafoide.

Diagnosi Differenziale: frattura caviglia,

distorsione caviglia, osso navicolare
accessorio, infezione dei tessuti molli
 CLASSIFICAZIONE
❖ Questa patologia è una delle molte
“osteocondrosi” caratterizzate da un danno
vascolare transitorio alle ossa in via di sviluppo.
❖ Altre patologie che rientrano in questa categoria
sono:
M. PERTHES (testa femorale)
M. FREIBERG (testa secondo metatarso)
M. PANNER ( capitello omerale)
M. SEVER (calcagno)
M. KIENBOCK (semilunare del carpo)
 TRATTAMENTO
❖ Riposo
❖ Plantare di sostegno dell’arcata
longitudinale
❖ Gesso
❖ Ripresa dell’attività , stabilita più in base
all’esame obiettivo che a quello radiografico.
❖ Difficilmente la chirurgia si rende necessaria
 unimalleolare bimalleolare

trimalleolare complessa
Tipo I

Tipo II

FRATTURE DEL PILONE: in base

allo spostamento dei frammenti

Tipo III
Fratture dell'epifisi distale della tibia

Salter III

Salter IV
 Frattura di Tillaux
• Lesione di III tipo di Salter-Harris ,
interessa la metà laterale del nucleo
epifisario tibiale
• età pre-adolescenziale in cui inizia la
chiusura della cartilagine centralmente.
 Frattura " triplana"
• IV tipo di Salter-Harris
• età pre-adolescenziale
• Meccanismi:
- rotazione esterna con
spostamento postero -
laterale della porzione
laterale del piatto
epifisario
- flessione plantare forzata
e compressione assiale
della regione metafisaria.
 FRATTURE DEL PERONE: FRATTURA DI POTT

La più comune è quella del terzo distale del perone o

frattura di Pott , con sublussazione laterale
dell'astragalo.
Quanto più è alta la frattura, maggiore sarà il rischio
di instabilità di caviglia per comromissione della
sindesmosi tibio-peroneale.
 FRATTURE DEL PERONE: FRATTURA DI DUPUYTREN

Se la frattura del perone si verifica tra i 2 ed i 7 cm al di sopra della sindesmosi tibio-

peroneale distale, includendo la lacerazione della sindesmosi e la rottura del legamento
collaterale mediale, saremo di fronte alla frattura di Dupuytren. L'esito sarà un'instabilità di
caviglia.

VARIANTE
VARIANTE
BASSA
ALTA
 T
R
A
U
M
I
D
A
I
N
V
E
R
S
Distorsione Rottura del collaterale lat I
Avulsione del collaterale O
collaterale
del lat
lat N
E
D
I
C
A
V
I
G
L
I
A

Lesioni del collaterale + a fratture

Le rotture esterne possono arrivare fino alla lussazione della
caviglia
Una delle più frequenti fratture da avulsione della base del quinto metatarso è sicuramente
rappresentata dalla frattura di Jones, che si verifica in seguito a stress da inversione a carico
del tendine breve peroneale, il quale si inserisce appunto sul quinto metatarso.
Frequentemente esita in pseudoartrosi per ritardo di
consolidazione (vascolarizzazione periferica)
 Lesioni associate:
Fratture osteocondrali della volta astragalica

Polo supero-esterno : contatto con il malleolo esterno

Polo supero-interno : contatto con il pilone

tibiale
RX: INDAGINE DI I LIVELLO, ANCHE SE NON SEMPRE SI VISUALIZZA
UNA

RMN: INDAGINE DI II LIVELLO PER VALUTAZIONE DI LESIONI

OSTEOCONDRALI IMPORTANTE ANCHE NEL FOLLOW UP.
nei traumi da caduta, fare sempre una valutazione Rx del rachide in toto
poiche non sono rare le fratture vertebrali
dissociazione a livello dell’articolazione
di Lisfranc (tarsometatarsale)
ARTROSI PIEDE E CAVIGLIA
Artrosi della tibiotarsica
Artrosi della Sottoastragalica
Artrosi Astragalo - Scafoidea
Artrosi della LISFRANC
Principali sedi di artrosi
nel
Caviglia
piede
(Tibio Peroneo
Astragalica)
Retropiede
(Sottoastragalica,
Astragalo-Scafoidea,
Calcaneo-Cuboidea)

Mesopiede
(Metatarso-cuboidea e
Scafoidea)

Avampiede
(Metatarso falengee,
Interfalangee)
 ARTRODESI

Da sempre considerato GOLD STANDARD

nel trattamento chirurgico dell’artrosi
del piede
Artrodesi della sottoastragalica
Duplice artrodesi
calcaneo-cuboidea e
astragalo-scafoidea
Triplice artrodesi
 ARTRODESI
Tecnica chirurgica generalmente ben
tollerata
ma non
alla tibio-tarsica e alla metatarso
falangea dell’alluce
Artroprotesi della caviglia

Artroprotesi della MF alluce

Distanziatori della MF alluce

PREOP POSTOP
PREOP POSTOP 2 ANNI F.U.
Tecnica ancora poco diffusa per
i numerosi insuccessi spesso
legati a mobilizzazione delle
componenti protesiche

Ecco anche perché si studiano

sempre nuovi modelli
 ROTTURA T. ACHILLE
➢ La rottura del tendine di Achille avviene
normalmente a 5-7 cm prossimalmente
dall’inserzione del tendine nel calcagno.

➢ Uomini di mezza età che praticano sport

che comportano veloci movimenti di
stop&go
 TENDINOPATIA DELL'ACHILLEO

Il tendine d'Achille è sede di sindromi dolorose che

possono andare da una sofferenza occasionale e
transitoria, che insorge in genere dopo una lunga marcia
effettuata su terreno irregolare e con calzature
inadeguate, fino ad un dolore continuo che può insorgere
improvvisamente o gradualmente nel corso dell'attività
sportiva; quasi tutti gli atleti possono esserne colpiti.
Le diverse localizzazioni e la diversa patologia del tendine
d'Achille provocano generalmente la stessa
sintomatologia dolorosa.
Il dolore insorge di solito dopo un periodo di allenamento
effettuato su terreni duri ovvero se l'atleta ha svolto
l'allenamento variando spesso il tipo di terreno. Durante
tali allenamenti un cambiamento di ritmo può essere la
causa ultima che determina la comparsa del dolore, in
genere unilaterale, localizzato sulla porzione media del
tendine o sulla sua inserzione calcaneare. Esso
diminuisce con il riposo; basta però che il tendine entri in
funzione, perché la sintomatologia ricompaia.
L'esame obiettivo si basa sulla palpazione comparativa
del tendine che permette di localizzare la sede del dolore
e di notare l'eventuale aumento di spessore del tendine in
toto.
L'esame radiografico a raggi molli
eseguito comparativamente, può
mettere in evidenza la opacità o la
riduzione del triangolo di Kager (spazio
di tessuto cellulo-adiposo della forma di
un triangolo delimitato anteriormente dal
margine osseo della tibia, inferiormente
dal calcagno e posteriormente dal
tendine d'Achille stesso); l’esame
ecografico mostra la struttura fibrillare
del tendine (con eventuali alterazioni) e
dei tessuti molli circostanti (eventuali
versamenti).
In tale affezione gli esami clinici e
strumentali (rx per osso consente di
identificare alterazioni morfostrutturali
calcaneari o della volta plantare, rx a
raggi molli consente anche di mostrare
alterazioni associate della fascia
plantare; ecografia; eventuale RMN)
consentono una corretta diagnosi di
sede e di natura della patologia.
Versamento nel contesto del
tessuto adiposo retrocalcaneare
49-year-old woman with chronic pain in the Achilles tendon.

Image demonstrates a markedly thickened and hypoechoic Achilles tendon

(arrows).
Proximal (PROX) is to the left, and distal is to the right.
full-thickness tear, confirmed with surgical findings, in a 40-year-old man. In this
patient,
clinical examination findings suggested possible rupture of the Achilles tendon.
Minimal posterior shadowing (arrows) is noted without fat herniation. There is 9
mm of retraction. Proximal is to the left, and distal is to the right.
 CLINICA
➢ Improvviso e acuto dolore del polpaccio

➢ “ferita di fucile”- “colpo di racchetta diretto”

➢ Debolezza che pregiudica la

deambulazione
 TEST
➢ Gonfiore del polpaccio inferiore
➢ Difficoltà a sopportare il peso
➢ Difetti palpabile nel tendine
➢ Paziente disteso prono , il piede lesionato si
arresta a 90 °rispetto la tibia (con tendine intatto
esiste leggera flessione plantare)
➢ Test di THOMPSON: premendo il polpaccio
evidente assenza di flessione plantare
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

➢ Tendinite di Achille
➢ Trombosi venosa profonda
➢ Strappo del gastrocnemio mediale
➢ Rottura del legamento plantare
➢ Frattura da stress della tibia
 TRATTAMENTO
➢ Intervento chirurgico: la scelta viene
effettuata in base all’attività, all’età, alle
condizioni cliniche e ai rischi di un intervento
del paziente.
➢ Un ritardo nell’iniziare un qualsiasi tipo di
intervento complica la terapia, in quanto la
contrazione dei muscoli tende ad aumentare
la distanza tra i due lembi del tendine rotto.
SINDROME TUNNEL TARSALE

❖ Sindrome canalicolare da intrappolamento

del nervo tibiale posteriore

❖ La compressione può coinvolgere il nervo

a livello del tunnel tarsale o una delle sue
branche distalmente ad esso
SINDROME TUNNEL TARSALE

A livello della caviglia la

fascia profonda è rinforzata
posteriormente dal retinacolo
dei flessori, al di sottto del
quale passano il nervo tibiale
posteriore, i vasi e i tendini
diretti alla pianta del piede.
 SINDROME TUNNEL TARSALE
❖ Il tunnel è osteofibroso ed è delimitato della
tibia anteriormente e dai processi posteriori
del calcagno e dell’astragalo lateralmente.
❖ Il nv tibiale posteriore, branca del nervo
sciatico, entra nel tunnel prossimalmente e
si divide all’interno di esso in tre branche
terminali:
➢ NERVO PLANTARE MEDIALE
➢ NERVO PLANTARE LATERALE
➢ NERVO CALCANEARE
 CAUSE
In generale questa sindrome è la
conseguenza di una lesione specifica locale
o di una lesione occupante spazio all’interno
del tunnel tarsale:
➢ Cisti gangliare tendinea
➢ Lipoma all’interno del tunnel tarsale
➢ Esostosi o fratture comprimenti il nervo
➢ Sinostosi astragalocalcaneare protrusa nel tunnel
➢ Carichi a livello delle vene (vasa nervorum) del nv tibiale posteriore
➢ Severo trauma in pronazione del retropiede con stiramento del nv
tibiale posteriore
➢ Neurinoma del nervo all’interno del canale
 DIAGNOSI
❖ Difficoltà nel descrivere il dolore
❖ Sensazioni di bruciore, disestesie e
parestesie delle dita e della pianta del piede
❖ Sintomi migliorano con il riposo
❖ 33% irradiazione prossimale del dolore sul
margine mediale della gamba fino ½
polpaccio.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Neuroma di Morton
Ernia del disco lombosacrale
Fascite plantare
Neuropatie periferiche
Vasculopatie periferiche
Fratture
Cisti gangliari
Tenosinovite
Varici arti inferiori
 SINDROME TUNNEL TARSALE
Elettromiografia
Segno di Tinnel ++
Tumefazione fusiforme e diffusa
Controllare postura e l’articolarità del piede
(per escludere pregressi traumi o artrosi)
Studio della conduzione dei nervi plantari
(mediale e laterale)
 TRATTAMENTO
Medico :
❖ Fans, infiltrazione di steroide
❖ Trattare anomalie posturali con ortesi
(evitare la pronazione)
❖ Attività fisica normale finché tollerata
Chirurgico:
❖ Si basa sulla causa della compressione,
lesioni occupanti vanno asportate.
❖ Postoperatorio, immobilizzazione e non
carico per 3 settimane
DOLORE POSTERIORE
DOLORE MEDIALE
DOLORE
PLANTARE