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La diagnostica per immagini ha la prima parola e spesso anche l'ultima. Non per togliere
fama agli anatomopatologi ma la diagnosi di tumori intestinali stromali, una buona
frazione della diagnosi, può essere fatta con la risonanza magnetica. Però, ci sono degli
ambiti in cui l'imaging fallisce nella differenziazione. Abbiamo, ad esempio, giovani
pazienti, massa voluminosa nel contesto della parete di un viscere, per esempio dello
stomaco o del duodeno, cosa potrebbe essere? Bisogna sempre pensare anche a neoplasie
mesenchimali maligne di altra natura, e in particolare ai liposarcomi: i liposarcomi,
soprattutto quelli retroperitoneali che infiltrano le pareti dei visceri o primitivi della
parete del viscere, rientrano in questa diagnostica differenziale. E i liposarcomi non
sempre hanno le caratteristiche di risonanza, di ricaptazione, di contrasto del tessuto
adiposo, anzi, ci sono dei liposarcomi che neanche all'istologia sembrano tali, sembrano
tutt'altro, sembrano cellule muscolari o addirittura elementi immunitari. E poi un'altra
classe che fa pensare a questa presentazione sono i linfomi: ma difficilmente un linfoma a
grandi cellule arriva a dare un effetto massa senza avere dato altri segni. Quale linfoma lo
fa senza avere dato segni prima? Il linfoma di Burkitt. Giovani pazienti, parete del viscere,
effetto massa. Quindi la diagnostica differenziale può essere fatta con queste patologie. E
perché è importante sapere questo? Perché anche l'istologia può essere confondente, e un
GIST potrebbe sembrare altro all'esame istologico. Sono neoplasie mesenchimali, di
verosimile origine dalle cellule interstiziali di Cajal che sono degli elementi a
differenziazione neurale, mesenchimali. Non mi chiedete di divi per quale motivo gli
elementi mesenchimali soprattutto se staminali possono avere una differenziazione
neuronale perché purtroppo le basi dell'embriologia non si sono evolute tanto quanto
quelle della parte corrispettiva patologica. I cosiddetti PNET, i tumori neuroectodermici,
sono mesenchimali o non sono mesenchimali? Sono mesenchimali. E l'evento molecolare,
che sta alla base dell'acquisizione del fenotipo maligno, è una mutazione attivante a
carico di una tirosin-chinasi coinvolta in una serie di processi intrinseci alle cellule di
origine mesodermica, e questa tirosina è la kit, cluster di differenziazione 117, c-kit 117.
Queste mutazioni di kit conferiscono una vantaggio proliferativo, sostanzialmente. Non
sono presenti in tutti i GIST, infatti esistono dei GIST che non hanno questa mutazione,
anche se sono una minoranza, ma anche in questi casi il clone viene favorito dalla
presenza di altre mutazioni a carico di altre tirosin-chinasi i cui pattern convergono con
kit, come per esempio il PDGFR alfa. Quali altre patologie conoscete con mutazioni a
carico di kit? Visto che parliamo di una tirosina chinasi, questa deve avere un ligando, e
qual è il ligando di kit? E' lo SCF (stem cell factor). Questo è importante per le stem cells.
Quali sono state le prime stem cells studiate? Quelle emopoietiche. E troviamo kit mutato
in diverse leucemie acute e nelle sindromi mieloproliferative croniche e in particolare
nella mastocitosi sistemica. Quindi questo non è per fare nozionismo, ma è importante che
sappiate che questi pathway sono mutati in diverse patologie neoplastiche ed è sempre
più evidente. Nella lezione passata sull'Hairy cell leukemia, ho parlato del fatto che la
leukemia ha alla base una mutazione di B RAF: questo B RAF è coinvolto nei carcinomi del
colon, tiroide, polmoni e in tante altre neoplasie. Questo per dire che tutte le mutazioni a
carico di tirosine chinasi che hanno effetti sul ciclo cellulare ha effetti preponderanti.
Sulle leukemia cell, se guardiamo il profilo molecolare di queste e di un carcinoma con B
RAF mutato e di un linfocita normale, la leukemia assomiglia di più ad un carcinoma con B
RAF mutato che ad un linfocita: questa è una cosa che ci dice quanto in realtà una
mutazione del genere possa guidare tutto il fenotipo maligno di una neoplasia. Quindi GIST
ha un fenotipo che dipende dalla mutazione di c-kit e di PDGFR alfa e questo ci consente
di usate kit come bersaglio terapeutico. Sono diverse le mutazione a carico di kit e
possono essere più o meno associate alla risposta al trattamento con IMATINIB, e queste
sono altre patologie che coinvolgono kit come GIST, mastocitosi e alcune forme di
leucemie mieloidi croniche e acute. E' importante che sappiate che ci sono dei cosiddetti
hotspot mutazionali che si applicano a tutte le mutazioni dei geni. Questi geni hanno dei
punti di fragilità, dei punti dove le
mutazioni hanno una maggiore
efficienza trasformativa del clone. Le
mutazioni a carico del' esone 11 e 18
che sono gli hotspot mutazionali di
questo gene. le mutazioni sull'esone 18
spesso si associano a scarsa risposta a
kit così come quelle a carico di PDGFR
alfa.
Come si presentano questi sarcomi?
Sono delle neoplasie mesenchimali
maligne GIST, e sebbene alcune GIST
possano avere un comportamento anche
piuttosto indolente, sono maligne, e
questo significa che possono infiltrare
localmente, recidivano e metastatizzano. Sono delle patologie che o rispondono molto
bene o no. Qual e la presentazione classica? Sono masse voluminose dal diametro variabile
tra i 2 e i 6-7 cm che crescono nel contesto della parete di un viscere alterandone la
struttura.

Usualmente i GIST hanno un margine

di clivaggio netto dal tessuto
circostante. Non sono assolutamente
definibili come neoplasie capsulate,
ma hanno una struttura tale per cui
il confine con i tessuti molli
circostanti è molto netto, ma
ovviamente anche qui ci sono casi e
casi. Esistono dei casi di GIST che
hanno una crescita più diffusa, sono
ben integrati nel contesto della
componente muscolare o del tessuto
adiposo o dell'avventizia e quindi in
questo caso della sierosa. L'aspetto
al taglio qual è? La striscia pare,
direbbero gli inglesi "fleshy", che vuol dire "carnosa", colorito grigiastro o colo ocra, ci
possono essere aree di emorragia e/o necrosi. E quando una massa di verosimile origine
mesenchimale presenta necrosi e/o emorragia, margini sfumati è più facile che siamo
davanti ad una neoplasia maligna. Ma perché? Perché la necrosi e l'emorragia derivano
molto spesso da una discrasia tra l'accrescimento della massa e l'angiogenesi associata. Ed
essendo neoplasie mesenchimali esprimeranno la vimentina, marcatore panmesenchimale.
Ma attenzione perché anche i linfomi esprimono vimentina. Esprimeranno c-kit che può,
però, non essere espresso. Una buona frazione di casi esprime cd34, marcatore di
elementi staminali emopoietici ma anche di elementi mesenchimali endoteliali vascolari.
Queste neoplasie possono avere anche una differenziazione in senso neurale ( e non ci
sorprendiamo perchè derivano dagli elementi interstiziali del Cajal) e infatti possono
esprimere dei marcatori come
S100, e a volte possono
presentare segni di
differenziazione in senso
muscolare o muscolare liscio o
striato presentando desmina e
actina. Quindi nella maggio dei
parte dei casi l'immunofenotipo
è cd117 e cd 34 doppio positivo,
vimentina positivo, e s100 può
essere espressa così come
l'actina può essere espressa in
altri casi.

Nei casi che mancano della

mutazione di kit possiamo non
avere cd 117 espresso così come cd 34 può essere assente, quindi sono delle neoplasie
mesenchimali che possono presentarsi con la sola espressione di marcatori
panmesenchimali come la vimentina e in quel caso dire che si tratta di un GIST è difficile,
e bisogna andare alla diagnostica molecolare. Perchè ho bisogno di dire che è GIST? Perchè
GIST sono neoplasie maligne ma possono anche rispondere bene a trattamenti con
inibizione di tirosin chinasi, e proprio perché possono avere anche un comportamento più
indolente dobbiamo distinguerle dai fribosarcomi per esempio. Quindi la diagnosi anche
tramite metodiche di profile molecolare.
Vi sono degli altri marcatori di recente proposti nella immunoistochimica dei GIST e nella
loro diagnostica molecolare tra cui un marcatore che si chiama DOG ONE, "dog" come
"cane", perchè è un gene espresso abbondantemente nei GIST anche quando non hanno kit
mutato.
Ecco quindi come si presenta a volte la proliferazione mesenchimale, dico a volte perché
poco fa vi ho fatto quel discorso della diagnostica col linfoma di Burkitt. Ma come una cosa
del genere può essere scambiata con un linfoma? Non può. Alcuni GIST hanno una
morfologia a cellule di dimensioni piccole e rotonde, come un linfoma: ma questa è
soltanto una faccia dei GIST. Altri GIST hanno una morfologia pseudo linfoide, altri ancora
hanno una morfologia epitelioide e possono sembrare degli elementi epiteliali atipici e
vanno in diagnosi differenziale con dei carcinomi scarsamente differenziati. Nel caso delle
cellule fusate mi oriento di più verso una diagnosi differenziale con sarcomi di altro tipo. E
attenzione ancora: visto che crescono nel contesto della parete dei visceri possono
infiltrare il tessuto adiposo . Le infiltrazioni del tessuto adiposo, spesso configurano la
comparsa di cellule con una morfologia peculiare che si chiamano "lantern cell" (cellule a
lanterna) e sono degli adipociti multipapulati con un nucleo molto voluminoso e centrale.
Le lantern cells sono tipiche di alcuni liposarcomi e quindi nella diagnostica differenziale
tra GIST e liposarcomi a cellule fusate o magari liposarcomi pleomorfi può essere difficile.
Ovviamente l'espressione di c-kit ci conforta: quando kit è espresso, sede e morfologia
siamo abbastanza confidenti.

PATOLOGIE DELL'INTESTINO
 Anche qui per comprendere la patologia di un organo o tessuto torniamo sempre al
concetto di normalità: una delle cose che dovete necessariamente avere per bagaglio
culturale prima dell'esame è la condizione normale. E' una cosa importante perché non
potrete mai rendervi conto di ciò che state dicendo e scrivendo di patologico se non
conoscete bene cos'è la normalità, e la normalità ha mille facce perchè può essere
variabilmente rappresentata.
Però, nel caso della mucosa dell'intestino possiamo verosimilmente semplicifcare dicendo
che è una mucosa ghiandolare organizzata in delle cripte ghiandolari che configurano dei
villi. E questi villi sono sostenuti da una lamina propria, da un corion, densamente
cellulato di elementi infiammatori. Ma come? Ho un'infiammazione in uno stato normale?
Certo. Non esiste un corion, una lamina propria dell'intestino di un soggetto che viva nel
mondo reale che non sia densamente infiltrato da elementi infiammatori. E quando questo
infiltrato, che è pleomorfo, con elementi linfoidi, plasmacellule e granulociti, viene
variato nella sua composizione con l'arricchimento di una particolare delle quote o nella
sua distribuzione probabilmente siamo davanti alla patologia.
Quindi stiamo parlando di una cosa che normalmente è infiammata, ma quando la
distribuzione degli elementi, la localizzazione o la loro composizione varia, probabilmente
abbiamo la patologia.
In particolare dove mi aspetto di trovare macrofagi? Sull'apice dei villi. Questa zona è
massimamente popolata di macrofagi e di plasmacellule perché è la zona massimamente
esposta. Abbiamo una presentazione antigenica continua, captazione di detriti, e poi
elementi linfoidi t sparsi in tutto il corion raramente tra gli elementi epiteliali. Esistono
linfociti che normalmente nella mucosa dell'intestino tenue entrano nell'epitelio? Sì,
esistono popolazioni intere che si chiamano "linfociti intraepiteliali" e sono linfociti che
spesso hanno un peculiare fenotipo e appartengono alla famiglia dei double negative: 4 e 8
-- gamma delta espresso
(linfociti t che esprimono il
recettore gamma delta e sono cd
4 e cd8 doppio negativi). Sono
degli effettori delle risposte
innate e sono rari. Che significa
rari? Sono meno di 25 per 100
cellule. E interessa saperlo
perché quando sono di più, forse,
sono davanti ad una enterite. E in
particolare a quale? Dipende
dalla sede, ma potrebbe essere la
MALATTIA CELIACA.
U'altra cosa da dire: la cripta ha
un recesso all'interno del corion
che si approda nel corion, ma
l'altezza tra i villi e le cripte,
soprattutto per le prime porzioni dell'intestino deve essere sempre in un rapporto 3:1.
Quindi devono sporgere i villi nel lume e la cripta approfondarsi per un terzo nel verso del
corion, e quando questi rapporti sono mantenuti abbiamo una morfologia della mucosa
armonica. Ma se questo rapporto viene alterato, probabilmente abbiamo o un'iperplasia
della cripta o una brevità del villo. Entrambe le condizioni possono coesistere, e spesso
siamo nel contesto di patologie che genereranno un'alterazione della funzione primaria: e
qual è questa funzione epiteliale? La funzione è preziosissima ed e quella di
ASSORBIMENTO. Quindi le PATOLOGIE DI MALASSORBIMENTO sono dovute a tutte a queste
alterazioni.
Nelle proliferazioni immunologiche, di cui abbiamo parlato prima, anche i mastociti
partecipano abbondantemente nelle patologie di cui stiamo parlando.
Prima di passare ai quadri specifici, bisogna sapere che la maggior parte delle patologie a
carattere infiammatorio della mucosa del piccolo intestino (porzioni più prossimali) è
aspecifica. E' una patologia aspecifica. La diagnosi eziopatogenetica delle patologie da
malassorbimento è molto complessa e non è una diagnosi istologica. Sono molte poche le
patologie che possiamo identificare e caratterizzare con precisione mediante analisi
istopatologica, e questo va detto perché si fa un uso sconsiderato del campionamento
bioptico del duodeno, campionamento sconsiderato. Molti pensano, sbagliando, che
l'anatomopatologo abbia la risposta alla domanda come: celiachia si o no? Non lo so!
L'anatomopatologo può dire che c'è un danno alla mucosa e come si presenta questo
danno. Tutto questo per dirvi anche che alcune caratteristiche che io vi venderò come
quadri morfologici delle malattia celiaca li trovate anche in enteriti aspecifiche, di origine
batterica o virale, ma dove non è facile identificare l'agente causale. Le alterazioni che
vedremo nella malattia celiaca sono alterazioni che danno solo la faccia del danno
d'organo e non configurano la diagnosi.

MALATTIA CELIACA
Posso dirvi qual è il quadro istologico
di questa malattia nelle sue varie
configurazioni e nella sua
progressione istogenetica, però,
ripeto, la diagnosi di questa malattia
è una diagnosi congiunta, clinico-
patologia, che non può prescindere
dall'adeguato supporto della
sierologia specifica.
La normale distribuzione dei linfociti
intraepiteliali è quella di elementi
sparsi nel contesto dell'epitelio e
che non superano il numero di 25
per 100 cellule. Un incremento
nella densità dei linfociti t
identificati con un marcatore pan-t,
come cd 3 o cd2, nel contesto
dell'epitelio delle cripte intestinali
e dei villi, già di per sé può
configurare un primo stadio di
danno autoimmune e potrebbe
essere compatibile con una malattia
celiaca.

Dall'iniziale aumento della densità dei linfociti intraepiteliali, ai quadri più avanzati, dove
si ha una distruzione della architettura del villo e un appiattimento della mucosa, fino ad
arrivare alla vera atrofia
dei villi abbiamo una
serie intermedie di
alterazioni. Abbiamo un
ventaglio intermedio di
alterazioni. E questo
ventaglio di alterazioni
è descritto bene da uno
score di MARSH che
valuta quanto la mucosa
sia alterata
nell'architettura, quanto
l'infiltrato di nostro
interesse sia
abbondante e dove
questo si è distribuito.
L'infiltrato di nostro
interesse è T cellulare.
Ma questa è una grande
approssimazione perchè
a noi interessa nella malattia celiaca la componente citotossica che media il danno ma
non è l'unica coinvolta ed incrementata in corso di una malattia celiaca. Tantissime altre
componenti, come mastociti e plasmacellule, hanno un ruolo certamente importantissimo
nella patogenesi di questa malattia e nel sostenere il danno. Però noi guardiamo solo a
scopo diagnostico i linfociti T.
Nel MARSH ZERO, che equivale a dire "mucosa normale", abbiamo un normale contenuto di
linfociti intraepiteliali, una normale presenza, composizione e distribuzione degli elementi
infiammatori nella lamina propria.
Nelle prime fasi del danno o in un soggetto che, pur avendo avuto un danno, nel momento
in cui lo valutiamo si trova in una fase di remissione abbiamo un quadro in cui l'unico
elemento evidente è un aumento della densità dei linfociti intraepiteliali. Naturalmente, i
linfociti per essere arrivati nell'epitelio devono essere transitati dalla lamina propria,
perchè la vascolarizzazione è nella lamina propria, e quindi non vi stupirete se anche la
cellularità della lamina propria infiammatoria sarà amentata: e questo rappresenta a volte
un elemento diagnostico differenziale tra
malattia celiaca e la cosiddetta "Non-
celiac gluten sensitivity" (NCGS). Perchè?
Nella prima abbiamo la maggior parte
dell'infiltrato T nel contesto dell'epitelio
e nella celiachia è un infiltrato T sparso e
omogeneamente distribuito nella lamina
propria. Nelle fasi iniziali della "non-
celiac gluten sensitivity" possiamo avere
un incremento di T intrepiteliali e i
linfociti T nella lamina propria assumono
un aspetto caratteristico distribuiti sotto
il contour della membrana basale dei
villi, quindi sono distribuiti lungo la
membrana basale.
L'assenza nella MARSH UNO dell'iperplasia delle cripte e dell'atrofia dei villi.

Passiamo a MARSH DUE: abbiamo

un incremento dei linfociti
intraepiteliali. Ma non aspettatevi
che i pz con MARSH due abbiamo
necessariamente un incremento
maggiore dei linfociti
intraepiteliali rispetto alla MARSH
uno. L'unica differenza reale sta
nel fatto che c'è una tentativo di
compensare la perdita di elementi
epiteliali. Abbiamo un'iperplasia
delle cripte, una maggiore attività
proliferativa, compaiono più
mitosi nel contesto della cripta,
ma ancora il danno non è tale da
avere coinvolto anche lo stroma,
perchè abbiamo una perdita di
epitelio ma anche una lisi che coinvolge la membrana basale e lo strato sotto basale,
quindi coinvolge tutta la struttura del villo.

La MARSH 3, le cosiddette lesioni

distruttive hanno tre gradi: lieve
3a, moderata 3b, severa 3c. I tre
gradi riguardano quanto queste
alterazioni siano profonde e
quanto l'appiattimento della
mucosa evolva verso atrofia. Nella
marsh "tre c" abbiamo una totale
atrofia. Naturalmente non
troverete mai una marsh tre che
non abbia anche a monte
incremento dei linfociti
intraepiteliale anche se valutare i
linfociti intraepiteliali nei gradi
più avanzati è più difficile perchè
avete meno epitelio da valutare.
Quello che è molto più facile da
valutare è il netto incremento
della cellularità della lamina propria. A questi stadi compaiono anche spesso granulociti
polimorfonucleati nervosi che partecipano al danno. Perchè? Perchè abbiamo una tale
destrutturazione della barriera e le sole infezioni sono abbastanza frequenti.
Il danno è un danno immunomediato. E' complessa la patogenesi della celiachia e ancora
in gran parte sconosciuta, quello che è certo però è che dei peptidi, dei determinanti
antigenici, vengono riconosciuti da elementi presentanti l'antigene e danno delle risposte
che hanno entrambe le
branche umorale e
citotossica. In realtà a
fare il ponte tra le due
branche dell'imunità si è
recentemente scoperto,
ed è stata una cosa che
abbiamo fortemente
contribuito negli anni
nell'immunologia dei
tumori, che i mastociti
sono la principale fonte
di switch isotipicao a IgA
per i linfociti e la maggior
parte delle
immunoglobuline che
trovate coinvolte nel
danno locale della celiaca
sono le IgA.I mastociti nella celiachia sono in gradi di comportarsi da enhancer.
Inoltre è giusto dirvi che siamo davanti ad una di quelle patologie immunomediate in cui
autoanticorpi sono sia epifenomeno del danno, sia effettori del danno. Che significa?
significa che abbiamo due classi di autoanticorpi coinvolti nella celiachia: degli
autoanticorpi, che in questo caso sono patogenici, e autoanticorpi che si sviluppano
perchè vengono visti come immunogenici, come dei componenti messi a disposizione delle
APC dal danno cellulare, gli anticorpi anti-endomisio per esempio.
Questi che sono epifenomeno del danno sono autoanticorpi che si sviluppano a volte in
soggetti che non hanno anticorpi anti-transglutanimasi. Quindi non tutti gli autoanticorpi
presenti in questo contesto sono diagnostici di celiachia perchè alcuni di questi, che
possono venir fuori come espressione di un danno cellulare, possono venire fuori da altri
contesti di co-stimolazione e quindi di perdita della tolleranza periferica anche senza gli
autoanticorpi che hanno iniziato il danno, e questo lo vedete anche in altre patologie.
Cose di carattere pratico importante sono la sede del campionamento e l'orientamento
del campionamento. Questi sono degli elementi che non potete non conoscere, perchè
anche se farete voi da diagnosti mediante endoscopia e vi troverete a dover fare delle
biopsie con sospetta celiachia per malassorbimento o con altre patologie di
malassorbimento, la cosa importante è che vanno campionate la prima e la seconda
porzione duodenale e che almeno 4 campionamenti bioptici vengano inviati al patologo.
Perchè l'anatomopatologo deve avere la possibilità di capire se sta guardando qualcosa di
veramente ridotto rappresentativo o meno. Ma se mi date una biopsia e ho un villo, ho
difficolta a darvi una idea del marsh. L'orientamento del campionamento non lo fa il
patologo. Se mandate ad un patologo una grossa formazione, un GIST, io faccio il
campionamento dove voglio, mi preparo e sono certo di guardare quello che voglio
guardare: quindi in questo caso dovete decidere voi come formarmi il frammentino e,
visto che il frammentino dopo che viene prelevato è davvero minuscolo, vedrete che una
volta campionato se non immediatamente orientato dall'endoscopista all'uscita dello
strumento della pinza campionatrice non riusciremo più ad orientarlo e io
anatomopatologo rischio di fare cosa? Rischio di tagliare i villi. E questi mi risulteranno
appiattiti. Quindi per l'orientamento, il clinico deve fornirmi dei frammentini di carta
bibula o dei filtrini su cui viene poggiata la componente basale del campionamento
bioptico. Sommariamente comunque, l'immunoistochimica è fondamentale nella diagnosi
perchè io non posso valutare ad occhi la componente dei linfociti intraepiteliali.