INTOSSICAZIONE

L'intossicazione è dovuta all'esposizione a una sostanza che determina effetti tossici.

Può essere dovuta a:
• INALAZIONE: per diluizione o sostituzione dell’O2 nell’aria atmosferica; gas solubili nei
liquidi organici e fissati nei tessuti; gas ad azione irritante, corrosiva.
• INGESTIONE: può essere dovuta all’ingestione di sostanze allo stato solido, sostanze
corrosive, derivati del petrolio e/o solventi non acquosi, sostanza schiumogena.
• CONTATTO CUTANEO e/o OCULARE
• PER VIA RETTALE
• PER INOCULAZIONE NEI TESSUTI: cane, gatto, volpe, serpenti, insetti, api, ragni.

Le intossicazioni acute volontarie o accidentali sono in grado di alterare la funzionalità dei

principali organi ed apparati, anche irreversibilmente.
In questi casi è di fondamentale importanza garantire un adeguato sostegno della funzionalità
respiratoria e cardiocircolatoria e contemporaneamente individuare con un’accurata anamnesi
tossicologica ed un attento esame clinico, la sostanza con cui il pz è venuto a contatto.

RACCOLTA DATI
L’infermiere deve raccogliere:
 Info dettagliate su:
- Evento
- Sostanza assunta
- Quantità
- Tempi
 Segni e sintomi iniziali e attuali
 Raccolta di residui di farmaci e/o contenitori vari

VALUTAZIONE PRIMARIA
L’approccio al pz intossicato va sempre preceduta dalla messa in sicurezza dei soccorritori. In PS
non va sottovalutata la possibilità che la vittima, i suoi abiti, nonché le attrezzature che sono
venute a contatto con gli indumenti possano costituire una fonte di contaminazione da sostanze
tossiche.

La valutazione primaria segue lo schema di priorità ABCDE proprio dell’emergenza trauma. Nel pz
che si presenta in coma:
1. Controllo delle vie aeree: l’intubazione tracheale può essere necessaria per i pz con grave
depressione della coscienza e vie aeree a rischio di ostruzione.
2. Valutazione della respirazione: va considerata con attenzione la frequenza degli atti
respiratori, l’entità dell’espansione toracica, la presenza di secrezioni e/o broncospasmo,
tutti segni che possono indirizzare verso una corretta diagnosi tossicologica. Può essere
necessario somministrare O2 in VMK cercando di garantire una saturazione periferica del
100%, specialmente nel caso in cui ci sia il sospetto di un’intossicazione da monossido di
carbonio. In caso di grave insufficienza respiratoria si deve ricorrere alla ventilazione
manuale o meccanica.
3. Valutazione assetto cardiocircolatorio: se il polso è presente controllare la ritmicità e la
frequenza, controllare la PA, controllo continuo dell’ECG e esecuzione di ECG a 12
derivazioni appena possibile. Se polso assente iniziare la rianimazione cardiopolmonare.
 4. Posizionare accesso venoso periferico: così da poter ottenere campioni ematici per la
valutazione biochimica di base e per lo screening tossicologico + inizio fluidoterapia.
5. Eseguire EGA: che è in grado di fornire indicazioni sulla qualità dell’ossigenazione, sulla
presenza di carbossiemoglobina o metaemoglobina, e su eventuali squilibri acido-base.
6. Valutazione deficit neurologici: diagnosi differenziale tra coma di origine tossicometabolica
e coma da lesioni organiche del SNC. Valutare GCS, eventuali deficit focali, diametro e
reattività pupillare, alterazioni pupillari significative.

TRATTAMENTO INIZIALE
Consiste nell’espansione volemica con cristalloidi, utilizzando con la dovuta cautela i farmaci
vasopressori, previo cateterismo venoso centrale.
In questa fase può essere iniziata una terapia antibiotica.

La successiva gestione del pz in coma dipende dalla sintomatologica associata e dai dati raccolti
con l’anamnesi tossicologica; questa risulta essere prioritaria quando il pz si presenta alla prima
osservazione in condizioni di relativa stabilità clinica.

ANAMNESI TOSSICOLOGICA
Non appena valutate e stabilizzate le funzioni vitali bisogna effettuare l’anamnesi tossicologica che
mira a ricostruire le circostanze della sospetta intossicazione con la raccolta dei dati anamnestici da
parte dei parenti o accompagnatori o dalla vittima stessa. Si deve cercare di stabilire:
• Luogo dell’esposizione
• Modalità di contatto (inalazione, contatto oculare o cutaneo, ingestione, inoculazione nei
tessuti)
• Circostanze del ritrovamento, livello di affidabilità del pz
• Dati relativi alla sostanza tossica (contenitori, scatole, residui…), ricercare la denominazione
esatta del tossico, reperire la confezione originale.
• Controllare la possibilità di associazione con più tossici.
• Cercare di capire quantità di tossico o tempo di esposizione.
• Stato di riempimento gastrico al momento dell’assunzione.
• Intervallo di tempo tra l’esposizione e la comparsa di sintomi.
• Farmacoterapia del pz, attività lavorativa, abitudini alimentari.
• Se i sintomi sono già presenti si deve valutare la modalità di insorgenza, l’evoluzione e
l’entità in base alla natura della sostanza in causa.

ESAME OBIETTIVO E SINTOMI

Oltre all’esame standard dei principali organi e apparati, alcuni indizi possono derivare dall’esame
obiettivo di:
 STATO MENTALE: delirio, allucinazioni, comportamento bizzarro o violento.
 SEGNI OCULARI: fotofobia, lacrimazione, dolore, cecità parziale o totale, midriasi e disturbi
di accomodazione, miosi, nigstagmo.
 CUTE, ANNESSI, MUCOSE: cianosi, colorazioni anomale, alopecia, sudorazione o secchezza
e rossore cutaneo, ustioni, segni di punture di insetto o venipunture.
 OROFARINGE: scialorrea, secchezza delle fauci, alitosi.
 SEGNI MUSCOLARI: fascicolazioni, discinesie o distonie.

Alcune combinazioni di sintomi possono indirizzare verso la diagnosi di esposizione tossica a una
specifica categoria di farmaci o sostanze  SINDORMI TOSSICOLOGICHE.
(Vedi tabella riassuntiva)

DIAGNOSI
La diagnosi di intossicazione acuta può essere effettuata in molti casi attraverso la raccolta
anamnestica e il quadro clinico. Una diagnosi completa e corretta è formulabile solo se è possibile
conoscere anche la quantità di tossico assorbita, oltre alla natura della sostanza, la via di contatto,
l’intervallo fra esposizione e comparsa di sintomi e la presenza di fattori individuali di rischio.
Nella valutazione delle intossicazioni, soprattutto quelle per ingestione, è di fondamentale
importanza la previsione dell’entità e della durata dell’effetto massimale. Ciò richiede:
- Un’attenta raccolta dei campioni biologici (aspirato gastrico, sangue, urine);
- EGA
- Test screening tossicologici su campioni biologici.

TRATTAMENTO
Le indicazioni all’uso di una tecnica o un’altra variano in base alla natura della sostanza, l’intervallo
di tempo intercorso dall’assunzione, le modalità di contatto e le condizioni cliniche dell’assistito.

DECONTAMINAZIONE INTESTINALE
 EMESI FORZATA
L’induzione del vomito con ipecacuana ha ancora un significato solamene nella somministrazione a
domicilio o nei bambini oltre 1 aa che arrivano in PS subito dopo l’ingestione del tossico, se la
gastrolusi è sconsigliata e il bambino è cosciente.

 GASTROLUSI
Sono circa 180 anni che viene utilizzata la gastrolusi con lavaggio dello stomaco (lavanda gastrica),
ma ancora oggi la sua efficacia clinica non è definita. Essa rimane indicata per rimuovere sostanze o
farmaci in caso di sovradosaggio potenzialmente tossico.
L’intervallo di tempo entro il quale è possibile effettuare una lavanda gastrica efficace non è
definibile: esso dipende dalle caratteristiche chimiche e fisiche della sostanza ingerita, dallo stato di
riempimento dello stomaco e dalle caratteristiche individuali del pz.
L’intervallo utile è probabilmente inferiore ad 1h per sostanze assunte a stomaco vuoto e
rapidamente assorbibili, ma può essere maggiore per i veleni (es.antidepressivi triciclici) e in
alcune situazioni cliniche (ad es. coma o shock) che diminuiscono la peristalsi.
Le complicanze della gastrolusi risultano rare, e non costituiscono un fattore limitante per
effettuarla.
La posizione del pz con il tronco e il capo sollevati a 30° ed un adeguato controllo delle vie aeree
consentono di effettuarla nella maggior parte delle situazioni cliniche. Ovviamente in presenza di
alterazioni dello stato di coscienza e perdita del riflesso della tosse o in caso di ingestione di
particolari veleni (es, solventi) che presentano un alto rischio di inalazione, è fondamentale
anticipare la procedura della gastrolusi con la protezione delle vie aeree mediante intubazione
tracheale.

 CARBONE VEGETALE ATTIVATO

Il carbone vegetale attivato è efficace nell’adsorbire un grande varietà di sostanze con l’eccezione di
magnesio,etanolo,ferro e litio, ed è più efficace se somministrato entro 60 min, con un massimo di
40g per gli adulti. In casi particolari possono essere indicate somministrazioni ripetute.
Poiché in alcuni pz può provocare il vomito, la somministrazione del carbone vegetale attivo è da
considerarsi controindicata in tutti i casi a rischio di inalazione e senza adeguata protezione delle
vie aeree.

 CATARTICI
Nonostante l’uso dei catartici sia di routine, la sua effettiva utilità è incerta.
Il razionale per il loro impiego è l’aumento della velocità del transito intestinale, con diminuzione
dell’assorbimento dei tossici in tale sede, e la prevenzione dell’effetto costipante del carbone.
Possono essere somministrati assieme al carbone vegetale attivato, in quanto esso non adsorbe il
purgante.
Le controindicazioni sono costituite dalla presenza di ileo paralitico o diarrea, traumi addominale,
insuff renale. Nei bambini l’uso dei purganti deve essere riservato ai casi che presentano un rischio
concreto di grave intossicazione.

 IRRIGAZIONE INSTESTINALE
L’irrigazione completa dell’intestino è spesso impiegata per avvelenamenti con formulazioni di
rilascio ritardato o gastroresistenti, o nelle intossicazioni gravi da ferro o Sali di litio, dove il carbone
attivato non è efficace; trova anche indicazioni nelle procedure per stimolare una rapida
evacuazione di confezioni di droga nei “body packers”.

 DECONTAMINAZIONE ESTERNA
In caso di esposizioni irritanti o corrosivi, anche se in forma gassosa come l’ammoniaca le vittime
devono essere decontaminate con abbondanti irrigazioni della cute e delle mucose.
In presenza di liquidi o solidi persistenti sul corpo degli esposti, come il caso di pesticidi, gas
nervini, sostanze vescicanti, è indicata una decontaminazione sul posto, in modo di ridurre la
possibile trasmissione di sostanze tossiche ad altre persone.
È una procedura fondamentale in caso di incidente chimico maggiore. In tal caso l’area dove è
avvenuto l’incidente viene suddivisa in 3 zone: 1 rossa di esclusione e massima restrizione per il
pericolo di contaminazione, 1 gialla di decontaminazione e 1 verde in cui si prestano i soccorsi.
In una prima fase di decontaminazione occorre spogliare completamente la persona esposta,
rimuovendo anche monili e scarpe (il tutto verrà raccolto in appositi contenitori ed isolato).
Nella seconda fase di decontaminazione si esegue un meticoloso lavaggio con acqua tiepida e
detergenti neutri, ponendo attenzione a zone di possibile accumulo come pieghe della cute,
ascelle, genitali e piedi.
In talune situazioni, ove si prevedono tempi lunghi d’attesa prima della decontaminazione o questa
è impossibile, è accettabile eseguire in zona gialla la svestizione completa ed una spot-
decontamination. Questa procedura viene effettuata irrigando acqua corrente (1 min per persona)
il viso, le aree cutanee più esposte o che sono venute chiaramente a contatto con la sostanza
chimica o con ferite.
Opportune precauzioni devono essere prese nel caso di decontaminazione cutanea di sostanze
caustiche.
In caso di esposizione oculare bisogna rimuovere le eventuali lenti a contatto ed applicare
un’irrigazione di acqua continua per almeno 15 min o fino all’arrivo in ospedale, avendo cura di
lasciare entrare acqua nell’angolo nasale mantenendo aperte le palpebre.
MISURE PER L’ELIMINAZIONE DEL TOSSICO GIÀ ASSORBITO
Per rimuovbere rapidamente dall’organismo il tossico già assorbito possono essere impiegate
tecniche di depurazione invasive e non invasive, che risultano indicate nel caso di:
1. Caratteristiche farmacocinetiche del tossico che consentono di facilitare la depurazione
semplicemente potenziando i naturali e fisiologici meccanismi di eliminazione per via
polmonare, renale od enterica;
2. Grave intossicamento con deterioramento delle funzioni vitali;
3. Deterioramento progressivo e prolungato dello stato di coscienza nonostante il
trattamento intensivo;
4. Quantità stimata e pericolosità teorica del tossico;
5. Alterazione della normale via di eliminazione del tossico;
6. Intossicazione da sostanze in grado di produrre effetti tossici ritardati e protratti;
7. Pz in cui età e/o malattie concomitanti aumentano il rischio di morbilità e mortalità per un
determinato tipo di intossicazione acuta.

METODI NON INVASIVI

I metodi non invasivi son i più semplici e si limitano ad accelerare i meccanismi di eliminazione per
le vie naturali (polmonare, enterica e renale). Essi comprendono:
- L’ossigenoterapia
- L’iperventilazione
- La captazione-evacuazione intestinale
- La diuresi forzata
I meccanismi che regolano l’eliminazione per via polmonare e intestinale sono intuitivi cosi come le
modalità di depurazione per tali vie.
In questa sede si ritengono opportune alcune precisazioni sui principi alla base della diuresi forzata
con modificazione del ph urinario.
Molte sostanze e i loro metaboliti attivi passano dal filtrato glomerulare e sono secreti dai tubuli;
possono essere però rapidamente riassorbite nel sangue se si trovano in forma non ionizzata,
liposolubile, mentre non riattraversano facilmente la parete tubulare se sono sotto forma di
molecole ionizzate. Questo meccanismo, definito come trappola ionica, viene sfruttato per
accelerare l’eliminazione renale di sostanze di cui si può variare il grado di ionizzazione
modificando il ph urinario, risultando così uno dei metodi di depurazione più spesso utilizzati per
l’efficacia e per il basso rapporto tra benefici e rischi.
Sono poche le sostanze ad eliminazione urinaria da consentire l’applicazione del meccanismo di
trappola ionica entro limiti fisiologici: fenobarbital e salicilita. Somministrando sodio bicarbonato si
cerca di portare il ph tra il 7-8 e, il tal modo, di spostare la dissociazione di fenobarbital e salicilati
verso la forma non riassorbibile, così da aumentarne l’eliminazione, che viene accelerata dalla
contemporanea somministrazione di diuretici osmotici o d’ansa.
In ogni caso, è necessario accertarsi che il pz non abbia assunto una miscela di tossici, in modo da
escludere che l’aumento dell’eliminazione di una sostanza non sia associato a peggioramento della
clearance.

METODI INVASIVI
I metodi invasivi di depurazione consistono nelle tecniche di:
- Dialisi peritoneale
- Emodialisi
- Emoperfusione
- Emofiltrazione
L’efficacia dei metodi di filtrazione o di adsorbimento dipende dalla quantità di sostanze che può
essere rimossa in tempo utile in rapporto al carico tossico totale dell’organismo, e in particolare a
quello che ormai ha raggiunto gli organi bersaglio.
Per ciascuna sostanza tossica tale quantità dipende non tanto dalla sua clearance ematica,
facilmente misurabile, quanto da altri fattori come: il valore apparente di distribuzione, la velocità
con la quale essa può ridiffondere dai tessuti al sangue, l’entità del legame con le proteine e la
liposolubilità, che sono variabili non ben conosciute per molte sostanze.

La dialisi peritoneale garantisce buoni risultati in caso di intossicazione da barbiturici, bromuri,

etanolo, glicole etilenico ed altre; può essere utilizzata in attesa del trattamento emodialitico.

L’emodialisi è efficace se la sostanza tossica ha un PM< 500 Dalton, basso volume di distribuzione,
bassa clearance endogena ed è idrosolubile. È stata utilizzata con successo nelle intossicazioni
acute gravi da etanolo, metanolo, litio ecc; consente inoltre di correggere facilmente gli squilibri
idroelettrolitici ed acido-base.
Le possibili complicanze sono la trombosi del sito venoso di accesso e il sanguinamento locale o
generalizzato per alterazioni della coagulazione, l’ipotensione, l’embolia gassosa, le infezioni;
aumenta anche la clearance di alcuni farmaci come la dopamina, il cui dosaggio deve essere
aumentato durante la procedura.

L’emoperfusione su cartucce di carbone attivato o resine assorbenti è efficacia in caso di

intossicazione da barbiturici, metotrexate, teofillina e fenitoina, mentre non lo è con la digitale e gli
antidepressivi triciclici, a causa del loro ampio volume di distribuzione; il peso molecolare, il
legame con le proteine e la liposolubilità del tossico sono influenti.

L’emofiltrazione è un processo attraverso il quale liquidi, elettroliti, sostanze a basso peso

molecolare e non legate alle proteine vengono rimosse dal sangue mediante un filtro, con modalità
concettualmente molto simili a quelle della filtrazione glomerulare; può essere effettuata sia con
modalità passiva che mediante pompa peristaltica.