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27/05/2010

I Facoltà di Medicina e Chirurgia


Scienze Infermieristiche

ll laboratorio nella patologia renale

A.A. 2009-2010

APPARATO URINARIO (I)


L’apparato urinario comprende:

- i due reni, dove si forma l'urina;

- gli ureteri, che trasportano l'urina in vescica, dove


viene raccolta;

- l'uretra, che trasporta l'urina fuori dal corpo.

Nell'adulto circa 1,4 -1,8 litri di urina vengono


prodotti giornalmente dai reni attraverso complessi
processi di filtrazione, riassorbimento e secrezione.
I reni sono organi a forma di fagiolo, ciascuno pesa
circa 150 g e misura 5 cm x 12 cm

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APPARATO URINARIO (II)


L'unità funzionale del rene è il nefrone; ciascun rene
ne contiene 1-1,5 milioni.
Il nefrone è composto:
• Dal glomerulo costituito da un gomitolo di vasi
capillari formato dalle arteriole afferenti ed efferenti ed
avvolto dalla capsula di Bowman.
• Dai tubuli renali:
 tubulo contorto prossimale
 ansa di Henle
 tubulo contorto distale
I tubuli contorti distali confluiscono in dotti di diametro
maggiore, detti tubuli collettori.

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Una delle funzioni primarie del rene è eliminare dal sangue, riversandole nelle
urine, sostanze non necessarie, e trattenere le sostanze necessarie.
La formazione dell’urina deriva da tre processi:
• Filtrazione glomerulare
• Riassorbimento tubulare
• Secrezione tubulare

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FUNZIONI DEL NEFRONE


Nel glomerulo avviene il processo di filtrazione.
Il sangue proveniente dalla arteria renale passa
attraverso l'arteriola afferente ed arriva ai capillari
glomerulari, dove il sottile endotelio capillare, in
condizioni fisiologiche, trattiene le cellule ematiche e
la maggior parte delle sieroproteine; nella capsula di
Bowman vengono poi filtrate tutte le molecole di
piccole dimensioni, gli elettroliti e l'acqua. Si forma
così il filtrato glomerulare (preurina) che contiene
glucosio, urea, aminoacidi, creatinina, acido urico,
sodio, potassio, bicarbonato e altre sostanze
contenute nel plasma.

Il filtrato glomerulare e il plasma hanno la


stessa composizione e concentrazione (tranne che
per la proteine).

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II filtrato glomerulare passa nei tubuli renali dove, ad


opera delle cellule epiteliali, subisce numerose
modifiche qualitative e quantitative.
1. Il tubulo contorto prossimale ha soprattutto la
funzione di riassorbire e reimmettere nel circolo
ematico grandi quantità di acqua, glucosio, aminoacidi,
urati, calcio, sodio, potassio, cloro, bicarbonato e le
proteine di piccole dimensioni sfuggite al filtro
glomerulare.
2. Nell’ ansa di Henle si ha il riassorbimento di acqua,
sodio e cloro.
3. Il tubulo contorto distale è responsabile della
regolazione più fine del bilancio del sodio, del potassio,
del bicarbonato, del fosforo e degli ioni idrogeno.
4. Il tubulo collettore interviene sulla regolazione
dell'escrezione dell'acqua.

L’esito finale del “lavoro” dei reni è


rappresentato dalla

URINA

la cui composizione fisiologica è la seguente:

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GLOSSARIO NEFROLOGICO
• ANURIA: arresto della escrezione urinaria (< 50 ml/die)
• OLIGURIA: volume urinario inferiore a 500 ml/die
• POLIURIA: presenza di un volume urinario giornaliero
superiore a 2000 ml
• POLLACHIURIA: aumento della frequenza della minzione
(cistite, prostatite, calcolosi, pielite, gravidanza, etc.)
• STRANGURIA: dolore che accompagna o segue la minzione
(uretrite, stenosi uretrale, calcolosi renale/vescicale, cistite,
malattia prostatica)
• DISURIA: difficoltà alla minzione (stenosi uretrale,
ipertrofia prostatica, tumori pelvici nella donna).
• ENURESI: mancanza del controllo, per lo più notturno, della
minzione ( stenosi uretrale, vulvite, insufficiente controllo
corticale sul centro della minzione).
• NICTURIA: necessità di urinare durante le ore notturne.
• IPOSTENURIA-ISOSTENURIA: ridotta o assente capacità di
concentrare o diluire le urine

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INCONTINENZA URINARIA
• Perdita della normale continenza vescicale per
turba dell'equilibrio tra tono della muscolo
detrusore e tono dello sfintere uretrale esterno

• Incontinenza vera: insufficienza dello sfintere


(leso o paralizzato). L’urina defluisce
continuamente nell'uretra al suo ingresso in
vescica.
• Incontinenza falsa: insufficienza del muscolo
detrusore (sovradisteso o paralizzato). L'urina
riempie la vescica, indi trabocca nell'uretra.

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE

La funzionalità renale può essere valutata


mediante:

 esame delle urine

 esami ematochimici che rilevano alcune


sostanze le cui concentrazioni sono
influenzate dalla funzionalità renale

 test di funzionalità renale

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ESAME COMPLETO URINA

DATI ORGANOLETTICI ASPETTO


COLORE

DATI FISICI PESO SPECIFICO


pH

DATI CHIMICI ALBUMINA


EMOGLOBINA
ESTERASI LEUCOCITARIA
NITRITI
GLUCOSIO
CHETONI
BILIRUBINA
UROBILINOGENO

DATI MICROSCOPICI ESAME DEL SEDIMENTO

ESAME URINE 1. Esame fisico


. Colore: l'urina normale può variare da un colore giallo paglierino
a giallo-ambra, chiaro o scuro, dovuto alla presenza di pigmenti,
urocromo e urobilina, e alla concentrazione dei soluti. Una
colorazione abnorme (giallo-arancio, rosso, marrone, bruno-
marrone, verde, bruno-nero) può derivare da condizioni
patologiche (presenza di sangue o di emoglobina, escrezione di
bilirubina o pigmenti biliari, infezioni batteriche) o da condizioni
normali come l'assunzione di farmaci o la dieta.

• Aspetto: normalmente l'urina ha un aspetto limpido. La torbidità


può dipendere dalla precipitazione di cristalli amorfi o dalla
presenza di batteri, di cellule ematiche o di cellule epiteliali.

• Peso specifico: indica la quantità di soluti sciolti nell’ urina,


soprattutto urea, sodio e cloruri. I valori normali sono compresi
tra 1.003 e 1.038. Un aumento del peso specifico può essere
provocato dalla presenza di glucosio o di proteine.
Nell’insufficienza renale si ha ipo- o isostenuria, per la cui
valutazione sono utili i test di concentrazione e di diluizione.

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VALUTAZIONE DELLO STATO DI IDRATAZIONE DI UN


SOGGETTO IN RELAZIONE AL COLORE DELLE URINE

Ottimale Ben idratato Media idrataz. Disidratato nefropatie con


ematuria

ESAME URINE 2. Esame chimico


• pH: è una misura della capacità del rene di mantenere l'equilibrio acido-
base dell'organismo. Nell'adulto il pH dell’ urina oscilla da 4,6 a 8 a
seconda dell'alimentazione (dieta iperproteica pH acido, dieta vegetariana
pH alcalino).
• Sangue: in genere è assente; in varie patologie sistemiche, renali o delle vie
urinarie il sangue può essere presente sotto forma di emazie o di
emoglobina proveniente da emazie lisate.
• Glucosio: normalmente è assente ; esso viene escreto nelle urine quando il
suo livello plasmatico supera la soglia renale di 180mg/dl (diabete), oppure
nelle tubulopatie.
• Proteine: di regola sono assenti o presenti (come albumina e piccole
molecole globuliniche) fino alla concentrazione di 150mg/24ore; aumenti
patologici si rilevano nelle malattie renali e nelle gammopatie monoclonali.
• Corpi chetonici (acetone, acido acetacetico, acido beta- idrossibutirrico):
sono prodotti del metabolismo incompleto dei grassi e la loro presenza
nelle urine indica acidosi; si riscontrano dopo digiuno prolungato, nel
vomito persistente e in alcune malattie metaboliche.
• Urobilinogeno: è un prodotto del catabolismo della bilirubina normalmente
presente nelle urine in piccola quantità fino a 4mg/24ore; la sua eliminazione
aumenta negli itteri emolitici e in quelli di origine epatica (epatiti).
• Nitriti: sono in genere assenti nelle urine; si osservano solo in caso di
infezioni urinarie provocate da batteri capaci di ridurre i nitrati a nitriti.

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ESAME URINE 3. Esame microscopico del sedimento


• Eritrociti: normalmente sono assenti nell’urina, o presenti in numero
fino a 5 pcm (per campo microscopico); se il numero è più elevato
può essere indice di patologie dei reni o delle vie urinarie.
• Leucociti: in genere assenti, o presenti nelle urine fino a 8 pcm; un
loro aumento indica un'infezione o una infiammazione dell' apparato
genito-urinario.
• Cellule epiteliali (squamose, di transizione e renali): il reperto di
poche cellule è normale ed è dovuto alla desquamazione degli
elementi cellulari più vecchi. Se sono presenti in gran numero o
hanno una morfologia insolita è importante fare un esame citologico.
• Cilindri: sono formazioni allungate che si generano nei tubuli renali
per precipitazione di mucoproteine o di altre proteine; possono anche
contenere emazie, leucociti, cellule epiteliali e lipidi.
• Cristalli: sono di comune osservazione nelle urine, ma raramente
hanno significatività clinica. L'identificazione dei cristalli si basa sul
loro aspetto microscopico e sul pH urinario. Cristalli di acido urico e
urati amorfi in urine acide. Cristalli di ossalato di calcio in urine
acide, neutre e alcaline. Cristalli di fosfato triplo, fosfati amorfi e
fosfato di calcio in urine alcaline.

Stick urinario
al letto del
paziente

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Eritrociti a tappeto

LEUCOCITI

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CILINDRO IALINO

ialino ialino-granuloso grosso ialino-granuloso

ialino-granuloso cereo cereo


con leucociti

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ESAMI EMATOCHIMICI - 1-
COMPOSTI AZOTATI NON PROTEICI
(urea, creatinina e acido urico)
Sono sostanze a basso peso molecolare che contengono azoto e
derivano dal catabolismo delle proteine e degli acidi nucleici. Nel
sangue sono presenti in basse concentrazioni in quanto sono
rapidamente eliminati nell’ urina.
Urea (v.n. 11-50 mg/dl)
I gruppi amminici derivanti dal metabolismo aminoacidico sono liberati
sotto forma di ioni ammonio che, giunti nel fegato, sono utilizzati nella
sintesi dell'urea (ciclo dell'urea). Bassi valori di urea nel plasma sono
imputabili a un'alimentazione a ridotto contenuto proteico. Valori
estremamente ridotti si ritrovano nelle epatopatie gravi, in quanto il
danno epatico è ormai tale da compromettere la sintesi di urea a partire
dagli ioni ammonio circolanti.
L'aumento della concentrazione di urea nel sangue è definito uremia.
La causa più comune di uremia è una ridotta escrezione di urea
conseguente a insufficienza renale.

ESAMI EMATOCHIMICI - 2 -
Creatinina (v.n. 0,6-1,3 mg/dl uomo; 0,5-1 mg/dl donna)
E’ il prodotto terminale del metabolismo della creatina. La
creatina è presente soprattutto nel muscolo scheletrico, dove
partecipa, come creatina fosfato (CP), all'immagazzinamento
dell'energia. La creatina fosfato è convertita a creatina in una
reazione accoppiata con la sintesi di ATP a partire dall’ ADP,
catalizzata dall'enzima creatina chinasi (creatine kinasi CK).
CK
creatina fosfato + ADP creatina + ATP

creatinina
La quantità di creatinina prodotta da un individuo è
proporzionale alla massa di tessuto muscolare scheletrico
posseduto. La produzione giornaliera di creatinina è abbastanza
costante (salvo in casi di danni gravi al tessuto muscolare) ed
i reni la eliminano con grande efficienza.
La creatininemia aumenta allorché la funzionalità renale diminuisce.

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ESAMI EMATOCHIMICI - 3 -
Acido urico (v.n. 170-400 µmol/1)
E’ il prodotto terminale del catabolismo delle basi puriniche
(adenina e guanina). La sintesi di acido urico si compie
soprattutto nel fegato, dal quale viene immesso nel sangue ed
arriva ai reni dove viene eliminato con l'urina. L'acido urico è
poco solubile in acqua e, a concentrazioni elevate, precipita
nelle urine sotto forma di cristalli di urato e può determinare la
formazione di calcoli renali. L'iperuricemia può portare alla
precipitazione di cristalli di urato nei tessuti connettivi che
innesca una reazione infiammatoria (gotta). L'uricemia è
influenzata sia dalla produzione (elevato ricambio cellulare) sia
dall'escrezione (insufficienza renale) dell'acido urico.

TEST DI FUNZIONALITÀ RENALE


• Clearance: è il rapporto tra escrezione renale di una sostanza
e concentrazione della stessa sostanza nel plasma. Lo studio
della clearance ci consente di ottenere una valutazione
complessiva della funzionalità glomerulare e fornisce
indicazioni sulla capacità dei reni di eliminare dal plasma una
determinata sostanza. Se una sostanza percorre tutto il nefrone
senza subire alcuna modificazione, la quantità escreta riflette
esattamente la quantità filtrata dal glomerulo.

• La velocità di filtrazione glomerulare è uguale al volume di


liquido che viene filtrato dai glomeruli e immesso nei tubuli in un
dato periodo.

• La clearance esprime un volume nel tempo (volume/tempo)


e rappresenta il volume di plasma da cui tutta la sostanza
considerata è stata rimossa e poi escreta nell'unità di
tempo.

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CALCOLO DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA

• La creatinina è una sostanza endogena che viene eliminata


nel filtrato glomerulare e non viene riassorbita dai tubuli.
• Il calcolo della clearance della creatinina fornisce una
indicazione sufficientemente accurata della velocità di
filtrazione glomerulare e, quindi, della funzionalità dei reni.
• La clearance è così calcolata:
Cru x Vu
Clcr =
Crp

dove: Clcr = clearance della creatinina, espressa in ml/min


Cru = concentrazione urinaria della creatinina, espressa in mg/dl
Crp = concentrazione plasmatica della creatinina, espressa in mg/dl
Vu = volume urinario, espresso in ml

VALORI NORMALI: Uomo 85-125 ml/min; Donna 75-115 ml/min

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