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INTRODUZIONE

all'OSTEOPATIA STRUTTURALE

Dott. Marcello Luca Marasco, D.O.m.ROI


Direttore Didattico AbeOS
Coordinatore Didattico ICOMM
ARTROLOGIA:
LE ARTICOLAZIONI SINOVIALI
Le articolazioni sinoviali sono molto complesse come
risultato di una grande spinta evolutiva (i PREDATORI e
i PREDATI).

Proprio per la loro complessità possono facilmente


infiammarsi (dalla MEMBRANA SINOVIALE o SINOVIA),

o degenerare (dalla CARTILAGINE JALINA),

oppure andare in DISFUNZIONE NEUROLOGICA


(sostenuta dal relativo SEGMENTO MIDOLLARE)
La membrana sinoviale è costituata da uno STRATO
SUPERFICIALE detta INTIMA e da uno STRATO SUBINTIMALE
l'INTIMA è costituita da cellule
specializzate (i SINOVIOCITI)
lo STRATO SUBINTIMALE è
costituito da un tessuto lasso povero
di cellule
I sinoviociti non poggiano su una
membrana basale: c'è continuità con il
liquido interstiziale del tessuto
subintimale: in pratica la cavità
sinoviale articolare è come se fosse
un unico e gigantesco spazio
intercellulare
Lo strato subintimale è riccamente
vascolarizzato
Senza membrana basale è favorita la
filtrazione del LIQUOR SINOVIALE
da parte dei sinoviociti
La massiccia vascolarizzazione della sinoviale è
il motivo della REATTIVITA' di questo tessuto e
quindi la facilità ad avere fenomeni ESSUDATIVI
per aumento della PERMEABILITA' BASALE e a
PROCESSI INFILTRATIVI per MIGRAZIONE e
COLONIZZAZIONE di CELLULE
INFIAMMATORIE
ARTROLOGIA:

LA CARTILAGINE JALINA
Il tessuto cartilagineo è uno specifico tessuto definito di
sostegno.
E' costituito da cellule dette condrociti che sono immerse in una
sorta di membrana protettiva molle e da numerose fibre di
collagene ad essa contigue.
Questo tessuto ha
delle caratteristiche
peculiari: esso è
solido, flessibile ed
in parte
deformabile. La
cartilagine propone
le basi per la
formazione ossea
o ne determina la
mineralizzazione e
poi la successiva
costituzione.
La cartilagine si divide in 3 diversi tipologie:

- jalina (superfici articolari)


- fibrosa (bronchi)
- elastica (orecchio, epiglottide)
La cartilagine jalina è un tessuto altamente differenziato.
Le sue cellule (i CONDROCITI) alloggiano in LACUNE scavate
nella grande massa di SOSTANZA FONDAMENTALE: la
MATRICE JALINA INTERCELLULARE.
Nella sostanza fondamentale troviamo delle IMPALCATURE
molto complesse di FIBRE COLLAGENE ancorate all'osso
subcondrale. Crescono in verticale poi si orizzontalizzano come
a formare delle arcate. La trama di collagene trattiene nelle sue
maglie delle complesse strutture micellari: gli aggregati di
PROTEOGLICANI “attaccati” ad un filamento di
ACIDO JALURONICO.
I proteoglicani sono, a loro volta,
costituiti da una catena proteica
centrale (CORE PROTEIN) alla quale
si attaccano numerose catene di
GLICOSAMINOGLICANI SOLFATI.
Queste catene hanno un'elevata
CARICA NEGATIVA che da'
RIGIDITA' al sistema e TRATTIENE
l'ACQUA
La cartilagine jalina è la
tipologia di cartilagine
maggiormente diffusa: è di
colore chiaro (bianca), lucida
e morbida, è parecchio
deformabile e flessibile e allo
stesso tempo anche molto
resistente.
La TENSEGRITA' della CARTILAGINE JALINA

Nella cartilagine ialina si


possono riscontrare tre “zone”
diverse che sono:
• la zona radiata,
• La zona intermedia,
• la zona tangenziale.
• La ZONA RADIATA
corrisponde alla parte
maggiormente interna della
cartilagine. In questa zona i
condroblasti sono
completamente immersi in
una sorta di matrice che li
avvolge.
• La ZONA INTERMEDIA,
corrisponde invece alla parte
centrale della cartilagine
stessa, ed è costituita da
cellule tonde.
• La ZONA TANGENZIALE è
la parte più superficiale del
tessuto cartilagineo. E' detta
LAMINA SPLENDENS
La cartilagine jalina non possiede PERICONDRIO
(ostacolerebbe lo scorrimento).
I suoi CONDROCITI sono disposti a seconda delle
SOLLECITAZIONI MECCANICHE
OVOIDALI in SUPERFICIE con l'asse maggiore disposto
tangenzialmente alla superficie libera (lo strato tangenziale).

Scendendo in profondità la forma si fa globosa e sono


disposti ad arco nella zona intermedia, in gruppi allungati e
perpendicolari all'osso nella zona più profonda.

Nell'anziano i condrociti si distribuiscono con più regolarità e


si ha una calcificazione della matrice
NEUROFISIOLOGIA
delle
ARTICOLAZIONI
INNERVAZIONE delle ARTICOLAZIONI
Each synovial joint in the body has a dual pattern of nerve supply-
first, by primary articular nerves that reach the joint capsule and
ligaments as independent
branches of adjacent
peripheral nerves, often
(but not exclusively) in
company with articular
blood vessels;
and second, by accessory
articular nerves, which
are branches of related
muscle (and sometimes
cutaneous) nerves.
Studi neuroistologici hanno dimostrato che ogni nervo
articolare contiene un mix di fibre nervose mieliniche e
amieliniche e i cui diametri variano da meno di 1 micron a
13, (e fino a 17 in pochi casi).

Si dividono in tre categorie principali, ognuno dei quali ha


specifiche funzioni correlate alle relative terminazioni nervose:
Prima categoria:
Una gran parte (almeno il 45%) del numero totale di fibre in
ciascun nervo articolare ha diametro inferiore a 5 micron.
La maggior parte di queste piccole fibre mieliniche e
amieliniche afferenti hanno funzione di trasmettere la
sensazione di dolore articolare, ma una piccola percentuale
di fibre amieliniche in questo gruppo è costituito da fibre
efferenti viscerali di origine simpatica che innervano i vasi
articolari, vale a dire, queste ultime sono fibre nervose
vasomotorie articolari.
Non vi è alcuna prova dell'esistenza in qualsiasi nervo
articolare di fibre secretomotorie, o anche di qualsiasi
influenza diretta nervosa sulla produzione di liquido
sinoviale diversa da quella esercitata indirettamente sul
diametro dei vasi sanguigni articolari.
Seconda categoria:
Un altra grande percentuale (circa dal 45 al 55% del totale)
di fibre nei nervi articolari è composta da fibre medie con
dimensioni tra 6 e 12 micron di diametro, che sono tutti
meccanorecettori afferenti.
Vale a dire che queste fibre nervose innervano piccoli
endorgani corpuscolari di morfologia variabile situati
principalmente nelle capsule fibrose e cuscinetti di grasso
delle articolazioni, che rispondono alle mutevoli
sollecitazioni meccaniche in questi tessuti e che hanno
funzioni riflessogene e funzioni cinestetiche.
Terza categoria:
Una terza piccola percentuale (circa il 10% o meno) di fibre
è costituito da fibre mieliniche molto grandi tra i13 e i 17
micron di diametro che sono meccanorecettori afferenti.
Innervano endorgani corpuscolari molto grandi (di soglia
relativamente alta) che sono limitati ai legamenti.
Quindi questo terzo gruppo di fibre afferenti è assente da
quei nervi articolari che non contribuiscono a rami destinati
a legamenti estrinseci o intrinseci.
La loro funzione sembra essere del tutto riflessogena.
RECETTORI
NERVOSI
ARTICOLARI
I recettori articolari presenti nelle articolazioni
hanno 4 tipologie con diverse funzioni:

- recettori di tipo 1 (singolarmente di forma ovoidale a


formare un grappolo, simil Ruffini)
- recettori di tipo 2 (simil Corpuscoli di Pacini)
- recettori di tipo 3 (simil Organuli tendinei di Golgi)
- recettori di tipo 4 terminazioni libere NON corpuscolate
divise in 2 sottotipologie:
* 4a: plessi di fibre
amieliniche tridimensionali
* 4b: terminazioni
nervose amieliniche
libere
I recettori (Ruffini, Pacini, Golgi,
terminazioni libere) nel derma
I recettori articolari di tipo 1: simil Ruffini
sono ovoidali e raggruppati a grappolo
(circa 8 corpuscoli per grappolo).
Si localizzano alla periferia delle capsule
e nelle inserzioni dei legamenti più
significativi.
Ogni grappolo è innervato da una fibra
mielinica (piccola) dal ramo articolare.
Sono meccanocettori a bassa soglia e
ad adattamento lento.
Sono stimolati anche dalla trazione e,
con l'articolazione immobile in
posizione neutra, emettono stimoli a
bassa frequenza).
Nei movimenti i recettori trazionati
aumentano la frequenza di scarica,
quelli scarichi la diminuiscono.
Sono numerosi nei tessuti capsulari di tutte le articolazioni
degli arti, delle articolazioni apofisarie della colonna
vertebrale e nelle articolazioni temporo-mandibolari.
La loro densità differisce. Ad esempio, negli arti i recettori
tipo 1 sembrano essere più densamente distribuiti nelle
articolazioni prossimali (per esempio l'anca) che in quelle
distali come la caviglia. Nella colonna vertebrale sembrano
invece essere più numerosi nelle articolazioni apofisarie
della regione cervicale che altrove. Nella capsula sono
presenti più verso l'esterno (dove sono maggiori le
sollecitazioni)
Funzionalmente sono meccanocettori
statici e dinamici, stimolati dalle
contrazioni dei muscoli con rapporto con
la capsula, dalla tensione assiale e dalle
differenze tra la pressione atmosferica e
intrarticolare.
I recettori articolari di tipo 2 hanno forma
conica allungata similare ai Corpuscoli
Vater-Pacini dei tessuti extraarticolari

hanno una spessa capsula di tessuto connettivo a più strati


che contiene un singolo (o talvolta multifilare) terminale
nervoso amielinico che termina in un bulbo o in una
biforcazione ad “Y” vicino all'apice del globulo. Presenti
nelle capsule fibrose di tutti i giunti ma negli arti sono
relativamente più numerosi distalmente (caviglia) che in
articolazioni più prossimali come l'anca . Numerosi nelle
temporomandibolari e nelle articolazioni intercartilaginee
della laringe. Si trovano soprattutto negli strati più profondi
delle capsule fibrose delle articolazioni, in particolare al
confine tra la capsula fibrosa e il tessuto sub-sinoviale fibro-
adiposo in cui spesso si trovano a fianco o attorcigliati
attorno ai vasi sanguigni i articolari.
Sono distribuiti in ogni capsula articolare in gruppi di 2-4
corpuscoli per cluster che è innervato da un ramo afferente
delle fibre nervose articolari mielinizzate (da circa 9 a 12
micron di diametro). Da notare inoltre che i
cluster delle terminazioni di tipo II sono
presenti sulle superfici di tutti i cuscinetti
di grasso delle articolazioni sinoviali,
siano essi intra-articolare o extra-articolare
Si attivano a soglia bassa, rapidamente,
(meccanocettori di adattamento).
Sono del tutto inattivi ad articolazioni
immobile, e diventano attivi per periodi brevi (di un secondo o
meno) solo allo start del movimento, vale a dire nel momento
in cui sbalzi di tensione avvengono nelle regioni della capsula
articolare o cuscinetto adiposo in cui giacciono. Così stimolati,
emettono una breve raffica ad alta frequenza di impulsi
afferenti che dura meno di un secondo, e molto spesso, meno
di mezzo secondo.
Inoltre, poiché il diametro delle fibre nervose afferenti
che innervano i cluster di tipo II è leggermente maggiore
di quella delle fibre che innervano il tipo I, la velocità di
conduzione centripeta del tipo II è più veloce di circa
20-40 m/sec di quella degli impulsi provenienti dal tipo I.

In sintesi, quindi, il recettore di tipo II


può essere considerato esclusivamente
come meccanocettore dinamico, la cui
breve e alta velocità degli scarichi
afferenziale da un segnale di
accelerazione e decelerazione se queste
situazioni sono creati da movimento
articolare attivo o passivo.
I recettori articolari di tipo 3: simil Golgi
I tipi 1 e 2 sono principalmente recettori della capsula
mentre il tipo 3 si limita ai legamenti articolari, sia
estrinseci che intrinseci. Hanno le dimensioni più grandi
tra i corpuscoli e sono strutturalmente identici con gli
organi tendinei di Golgi. E' un corpuscolo fusiforme
applicato longitudinalmente alle superfici superficiali dei
legamenti, generalmente vicino alle loro inserzioni ossee,
e costituito da una capsula di tessuto
connettivo che racchiude una massa
di filamenti nervosi densamente
arborizzati derivati da un grande assone
con fibra mielinica afferente che può
misurare fino a 17 micron di diametro.
Alcuni di questi corpuscoli si trovano su tutti i
legamenti estrinseci delle articolazioni degli
arti e spinali apofisarie (ossia sono i
legamenti di sicurezza) e su tutti i legamenti
intrinseci comuni, come i legamenti crociati
del ginocchio e il ligamenturn capitis femorale dell'anca.
Alcuni sono presenti anche nel legamento laterale
dell'articolazione temporomandibolare, ma sono assenti
nei legamenti longitudinali e interspinoso della colonna
vertebrale.

Il “vero” Organo del Golgi


I corpuscoli di Tipo 3 si comportano con soglia elevata,
lentamente, in un modo simile a quello della maggior
parte dei organi di Golgi dei tendini. Per questo motivo
sono completamente inattivi nelle articolazioni immobili,
e sono attivi solo verso gli estremi del movimento attivo
o passivo. Ossia quando un notevole stress è generato
nei legamenti articolari. Sarà anche evidente che la
generazione di tensioni legamentose nell'applicazione
di trazione longitudinale agli arti farà altrettanto.
In tutte queste circostanze i corpuscoli di Tipo 3 quindi
emettono un treno di impulsi che viaggiano ad alta
velocità centripeta nelle fibre di grande diametro dei
nervi afferenti articolari alle parti correlate nel sistema
nervoso centrale, e questa scarica si adatta molto
lentamente se lo spostamento al limite dell'articolazione
o la trazione articolare è mantenuta.
I recettori articolari di tipo 4:
terminazioni libere non corpuscolari
è rappresentato sia da reticoli e plessi di piccole fibre
nervose amieliniche o terminazioni nervose libere.
Queste terminazioni derivano dalle più piccole tra le fibre
afferenti nei nervi articolari, tra 2 e 5
micron di diametro,
sono poco mielinizzate, mentre quelle
inferiori a 2 micron sono amieliniche.
Il sistema a plesso o a rete di terminali
è prominente negli arti, nelle
articolazioni apofisarie e nella
temporomandibolare, in ciascuna
delle quali è distribuito in tutta la
capsula fibrosa e il periostio adiacente,
le pastiglie articolari di tssuto adiposo
(sia esterne che interne) e le guaine di avventizia dei
vasi sanguigni articolari .
Ciascuna varietà di questa categoria di tipo 4
costituisce il sistema recettoriale del dolore
nei tessuti articolari, e come tale, plessi e
libere terminazioni nervose sono
completamente inattivi in circostanze normali,
ma diventano attivi quando i tessuti articolari
contenenti questo tipo di recettore sono
sottoposti ad una marcata deformazione
meccanica o tensione, o per irritazione meccanica o chimica.
Ad esempio si attivano alla esposizione di agenti come
istamina, bradichinina, o 5-idrossitriptamina (sostanze
costituenti di essudati infiammatori e prodotte da tessuti
danneggiati o necrotizzanti). A questo proposito, va
sottolineato che la categoria di recettori di tipo IV è
completamente assente da tutti i rivestimenti sinoviali,
manca anche dai menischi delle articolazioni del ginocchio e
della temporomandibolare, e dai dischi intervertebrali .
Non esiste un meccanismo, quindi, in base al quale il
dolore articolare può derivare direttamente dal tessuto
sinoviale o menischi in qualsiasi allontanamento
congiunto, e chirurgica del tessuto sinoviale o comuni
menischi allo stesso modo non comporta la rimozione
del dolore sensibili tessuti articolari di per sé.
Funzionalità generica dei recettori
Le fibre nervose: classificazioni

Esistono due tipi di classificazione delle fibre


nervose:
• una classificazione generale, ossia che riguarda
tutti i tipi di fibre;

• una specifica per le fibre sensitive da cui derivano


i circuiti α (alfa) e γ (gamma). 
La classificazione generale 
(classificazione di Erlanger e Gasser):

- Fibre di tipo o gruppo A, sono le tipiche fibre mieliniche


dei nervi spinali e sono a loro volta suddivise in alfa, beta,
gamma, delta, con diametro e quindi velocità di conduzione
decrescente (velocità di conduzione da 120 a circa 6 m/s,
diametro da 20 a 1 µm);

- Fibre di tipo o gruppo B, sono le fibre pregangliari


(mieliniche) del sistema nervoso autonomo, con valori di
velocità di conduzione e diametro fra il tipo A e C.

- Fibre di tipo o gruppo C, fibre amieliniche di piccolo


diametro e quindi a bassa velocità di conduzione, che
costituiscono più della metà delle fibre sensitive dei nervi
periferici e la totalità delle fibre postgangliari del sistema
nervoso autonomo (velocità di conduzione da 2 a 0,5 m/s,
diametro inferiore a 1,2 µm).
La classificazione delle fibre sensitive (classificazione di Lloyd):
- Fibre tipo Ia, provenienti dalle terminazioni anulospirali dei fusi
neuromuscolari, corrispondono al tipo A alfa della classificazione
generale (diametro medio 17 µm);
Fibre tipo o gruppo Ib, derivano dagli Organi muscolo-tendinei del
Golgi, corrispondono anch'esse al tipo A alfa (diametro medio 16 µm);
- Fibre tipo o gruppo II, provenienti dalla maggior parte dei
meccanocettori per la sensibilità cutanea (esterocettori cutanei), e
dalle terminazioni secondarie e a fiorame dei fusi neuromuscolari,
corrispondono alle fibre A beta e gamma della classificazione generale
(circa 8 µm di diametro);
- Fibre tipo o gruppo III, relative ai recettori interstiziali, responsabili
della sensibilità tattile grossolana, della termica e delle sensazioni
dolorifiche puntiformi, corrispondono alle fibre A delta della classifica
generale (circa 3 µm di diametro);
- Fibre tipo o gruppo IV, riguardano anch'esee i recettori interstiziali,
amieliniche, trasportano impulsi della sensibilità dolorifica, termica, del
prurito, tattile grossolana, appartengono al tipo C della classificazione
generale (diametro 0,5-2 µm).
I livelli neurofisiologici
delle articolazioni:

- livello cartilagineo jalino (fibre alfa)


- livello capsulo-legamentoso (fibre gamma)
- livello fasciale (fibre gamma)