Revista Electrónica de Medicina Intensiva

Artículo nº C18. Vol 4 nº 11, noviembre 2004.

Autor: Ramón Díaz-Alersi Roseti

Tratamiento hemodinámico del shock séptico

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1. Fisiopatología

La sepsis y el shock séptico cursan con una gran disminución de la resistencia vascular
sistémica y con una anómala distribución del flujo sanguíneo. En más del 90% de los
pacientes tratados agresivamente con fluidoterapia hasta asegurar la ausencia de
hipovolemia, el gasto cardiaco es normal o elevado. A pesar de ello, diversos estudios
clínicos y experimentales han demostrado que en la sepsis existe tanto una disfunción
sistólica biventricular, que se manifiesta por una fracción de eyección disminuida, como
una disfunción diastólica (compliancia ventricular anormal), con un aumento de los
volúmenes telesistólico y telediastólico. Este patrón característico aparece en las
primeras 24 horas del comienzo de la sepsis. El mecanismo que causa estas alteraciones
es complejo, aunque probablemente no implica una isquemia miocárdica, ya que la
producción de lactato no se encuentra alterada en el lecho coronario. Estudios en
animales han implicado a numerosos factores, como edema miocárdico, alteraciones del
sarcolema, alteraciones en el metabolismo del calcio y producción de mediadores
inflamatorios.

El volumen intravascular efectivo está reducido en los pacientes sépticos y es la causa

principal de su inestabilidad hemodinámica; en los pacientes que no han recibido una
carga de líquidos apropiada, el shock séptico puede presentarse como un estado
hipodinámico, con gasto cardiaco disminuido. Son múltiples los factores que causan
esta disminución del volumen intravascular. La disminución del tono vascular afecta
tanto al lecho arterial como al venoso, dando lugar a congestión de los vasos de gran
capacitancia. Esta disminución es mayor en las zonas afectadas por la inflamación, en
las cuales hay además una mayor apertura de los shunts arteriovenosos, disminuyendo
así el área transversal del lecho capilar total. Los cambios en el tono varían de un lecho
vascular a otro, resultando en una anómala distribución del flujo sanguíneo. Existe
además una disminución de la sensibilidad a las catecolaminas, dando lugar a un
aumento en la liberación de estas sustancias y a una regulación a la baja de los
receptores alfa-adrenérgicos. Existe un aumento de la permeabilidad capilar que
favorece la fuga de líquido hacia el tercer espacio. También hay una alteración de la
permeabilidad de la membrana celular al sodio que favorece el flujo de líquido hacia el
espacio intracelular, probablemente mediada por el TNF alfa [1].

En todas las formas de shock distributivo las concentraciones de catecolaminas

plasmáticas están muy elevadas y el sistema renina-angiotensina activado. La
vasodilatación parece pues debida a un fallo del músculo liso vascular para contraerse.
Parece que los mecanismos que producen vasodilatación y resistencia a los
vasopresores son hasta cierto punto comunes en todos los tipos de shock distributivo.
Hay en especial tres que se consideran especialmente implicados: la activación de los
canales de potasio sensibles al ATP en la membrana plasmática de las células
musculares vasculares, la activación de la forma inducible de la sintetasa del óxido
nítrico y la deficiencia de vasopresina [2].

La disrregulación de la síntesis de óxido nítrico causa defosforilación de la miosina y

vasodilatación. Además, la síntesis de óxido nítrico y la acidosis metabólica activan los
canales de potasio dependientes de ATP y de calcio en la membrana plasmática de las
células musculares vasculares; ésto resulta en una hiperpolarización de la membrana
que impide que el calcio entre en las células (mecanismo mediado por la noradrenalina
y la angiotensina II) y la producción de vasoconstricción.

A pesar de la hipotensión, las concentraciones plasmáticas de vasopresina son bajas en

el shock establecido, probablemente por una liberación masiva de esta hormona en las
fases iniciales con vaciamiento de los depósitos. Esto hace que los niveles sean
insuficientes para mantener una presión arterial normal a través de varios mecanismos,
en uno de los cuales está de nuevo implicado el óxido nítrico, ya que la vasopresina
tiene una acción opuesta a éste sobre los canales de potasio ATP-dependientes. A causa
de este déficit de vasopresina, no hay regulación a la baja de sus receptores como ocurre
con los adrenérgicos, y la vasopresina exógena tiene acción sobre la presión arterial a
dosis que no afectan a sujetos sanos [2].

Aunque el gasto cardiaco está aumentado en la sepsis, el flujo no está distribuido

uniformemente en los diversos lechos vasculares. Existe una reducción del flujo en el
músculo miocárdico y esquelético y, sobre todo, en estómago, duodeno, intestino
delgado y páncreas. El flujo en los lechos cerebral y renal suele estar preservado.

La reducción del flujo de la mucosa ileal y gástrica es un hallazgo constante en la

sepsis. El intestino es muy sensible a la disminución de la perfusión tisular, y el
mecanismo de contracorriente hace a los villi especialmente sensibles a la isquemia.
Ciertos estudios han vinculado este fenómeno con la disfunción orgánica progresiva,
causada por la traslocación bacteriana [1].

Tras los estudios de Shoemaker [30, 32] se asumió que los pacientes sépticos tenían un
déficit de oxígeno, oculto o no, considerándose las elevadas cifras de lactato presentes
en ellos como un marcador de este déficit. Estas cifras han sido usadas además para
identificar a los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento destinado a
incrementar el transporte de oxígeno. Sin embargo, estudios recientes sugieren que
ambos postulados son incorrectos.

La sepsis es un estado hipercatabólico en el que hay un aumento del trasporte de

glucosa hacia la célula, con aumento de la glucólisis, la gluconeogénesis y la
glucogenolisis. La glucólisis se realiza con mayor rapidez que la necesaria para el
metabolismo oxidativo y, así, parte del piruvato producido no puede ser metabolizado
en el ciclo de Krebs, acumulándose y convirtiéndose en lactato. Esto se considera
actualmente como la causa principal de la elevación de las cifras de lactato, hipótesis
que estaría avalada porque la relación L/P es normal en la sepsis [33], mientras que
numerosos estudios clínicos y experimentales han sido incapaces de demostrar un
aumento del consumo de oxígeno en pacientes o animales adecuadamente resucitados
con líquidos. Estos datos cuestionan la validez científica del tratamiento encaminado a
aumentar el trasporte de oxígeno a unos niveles surpranormales en pacientes sépticos.
De hecho, hay al menos cuatro estudios que sugieren que este enfoque puede ser
perjudicial [34-37].

2. Tratamiento hemodinámico

2.1 Principios básicos

El shock séptico requiere una reposición de volumen rápida y vigorosa. Recientemente,

el estudio de Rivers y col. [6] demostró un aumento de la supervivencia de los pacientes
tratados agresivamente durante las primeras seis horas, incluso antes de su ingreso en
una UCI. El algoritmo utilizado para el tratamiento de estos pacientes se muestra en la
figura 1. Aunque el modo de realizar este tratamiento precoz puede ser discutido, parece
indudable que la disminución de la mortalidad está directamente relacionada con la
agresiva y precoz reposición de líquidos. Así, la principal diferencia entre los pacientes
incluidos en el grupo de tratamiento precoz y los controles fue una media de
administración de fluidos de unos 1.500 mL más durante las primeras seis horas [38].

El tratamiento debería guiarse mediante parámetros que reflejen la perfusión orgánica y

tisular. Así, la reposición de volumen debe mantenerse hasta alcanzar objetivos clínicos
que reflejen el volumen intravascular. El trasporte de oxígeno debe garantizarse
manteniendo una saturación arterial y una concentración de hemoglobina adecuadas,
usando agentes vasoactivos para alcanzar objetivos fisiológicos y clínicos.

Los pacientes con sepsis grave o shock séptico deben tratarse en una unidad de cuidados
intensivos. Deben tener monitorizado el ECG de forma continua, así como la
pulsioximetría y la diuresis. De manera intermitente pero frecuente, deben realizarse
pruebas de laboratorio como gases arteriales, ionograma, hemograma, estado de la
coagulación y concentración de lactato. En los estados de shock, la medición de la
presión arterial mediante manguito es poco fiable, obligando a la medición directa
mediante cateterización de una arteria. Estos catéteres también permiten medidas latido
a latido, de manera que las decisiones terapéuticas se basan en información inmediata y
reproducible. También facilitan la administración de grandes volúmenes de líquido y de
agentes vasoactivos e inotrópicos. La cateterización derecha del corazón puede ser
necesaria para la valoración de aquellos pacientes que no han respondido
adecuadamente a la reposición de volumen, ya que los cambios hemodinámicos en el
shock séptico ocurren rápidamente y la evaluación no invasiva frecuentemente estima
de manera incorrecta las presiones de llenado y el gasto cardiaco.

2.2 Objetivos del soporte hemodinámico en los pacientes sépticos

Dado que el shock representa un fallo del sistema circulatorio para mantener un
adecuado transporte de oxígeno y el metabolismo oxidativo, causando disfunción
celular y orgánica, el objetivo último del tratamiento debe ser la restauración de la
perfusión tisular y la normalización del metabolismo celular. El shock séptico es un tipo
de shock distributivo y la hipoperfusión es debida no sólo a la hipotensión, sino también
a una distribución anómala de un gasto cardiaco que suele estar aumentado. Por tanto, el
tratamiento hemodinámico debe considerar el estado de la circulación tanto global
como regional. Esta complejidad de la hemodinámica en la sepsis hace que los objetivos
terapéuticos sean mucho más difíciles de definir que en otros tipos se shock en los que
la hipoperfusión global es la patología predominante. Para complicar aún más las cosas,
los mediadores de la sepsis pueden perturbar el metabolismo celular, conduciendo a una
utilización del oxígeno y de otros nutrientes de forma inadecuada, a pesar de una
correcta perfusión, por eso no se puede esperar que la corrección de las alteraciones
hemodinámicas corrija totalmente esas otras alteraciones.

Aunque la complejidad del shock séptico ha producido mucha confusión y controversia,

es posible formular una aproximación básica a su tratamiento hemodinámico,
centrándose en que los principios básicos son más importantes que las recomendaciones
específicas, que irán cambiando a medida que la fisiopatología de la sepsis vaya siendo
mejor comprendida. De esta manera, aunque puede discutirse qué parámetros reflejan
más eficazmente los efectos del tratamiento hemodinámico, está bastante claro que esos
efectos pueden seguirse mediante una combinación de parámetros. De igual manera,
aunque los objetivos específicos sean discutibles, el principio de que deben definirse los
objetivos del tratamiento y evaluar los resultados de manera dinámica no lo es. A pesar
de la evolución del tratamiento a medida que se conoce mejor la fisiopatología de la
sepsis, la noción de que el tratamiento debe dirigirse hacia objetivos definidos y
específicos permanece como un principio fundamental [4].

2.2.1 Índices de perfusión global

El principal índice de perfusión global es la presión arterial media, preferiblemente a la

sistólica, ya que refleja mejor la presión de perfusión orgánica. La hipotensión se define
por unas cifras menores a 60 mm Hg, aunque los pacientes previamente hipertensos
pueden sufrir hipoperfusión orgánica con cifras inferiores en 40 mm Hg a su presión
habitual, incluso aunque estas sean superiores a 60 mm Hg.

Otros indicadores de hipoperfusión global son la oliguria, la alteración del sensorio, el

retraso en el relleno capilar y la frialdad cutánea.

Aunque, debido a que refleja también alteraciones metabólicas, las cifras de lactato
arterial no reflejan exactamente la hipoxia tisular, el aumento de su concentración tiene
un valor pronóstico comprobado. La tendencia de la concentración de lactato es un
mejor indicador que un valor aislado, y es un indicador pronóstico más fiable que otras
variables derivadas del oxígeno [25].

La saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta es un indicador del balance entre el

transporte y el consumo de oxígeno. Su valor depende del gasto cardiaco, el consumo
de oxígeno, la concentración de hemoglobina, y la saturación de oxígeno arterial. El
valor normal en pacientes críticos es del 70%, pero en la sepsis puede estar elevada
debido a una mala distribución del flujo sanguíneo. En pacientes con unas demandas de
oxígeno estables, en ausencia de hipoxia y de anemia, la disminución de la saturación
venosa mixta refleja un descenso del gasto cardiaco. Se considera que unas cifras
menores al 65% indican hipoperfusión, aconsejándose mantenerla al 70% [4].

2.2.2 Índices de perfusión regional

Se valora la perfusión regional mediante índices de función orgánica. Así, como signos
de hipoperfusión de los órganos correspondientes se consideran los signos de isquemia
miocárdica (miocardio), la oliguria y la elevación de las cifras de urea y creatinina
plasmática (riñón); las alteraciones de la conciencia (encéfalo), el aumento de la
concentración de transaminasas, LDH y bilirrubina y la disminución de la concentración
de albúmina y factores de la coagulación (hígado), las úlceras de estrés, el íleo y la
malabsorción (intestino).

Sin embargo, todos estos signos pueden ser debidos también a disfunción orgánica
debida a mediadores tóxicos de la sepsis, por lo que se han buscado métodos de medir
la perfusión regional más directamente. La investigación se ha enfocado especialmente
en la circulación esplácnica por su sensibilidad a la hipoxia y porque el incremento de la
permeabilidad intestinal por la isquemia puede causar traslocación bacteriana.

Dentro de los métodos más sencillos para valorar la perfusión esplácnica está la
tonometría gástrica, en especial la medición de la pCO2 de la mucosa gástrica, que se
considera más fiable que el pH intramucoso, ya que éste se artefacta con el bicarbonato
arterial [26].

Debido a que la pCO2 intramucosa está influida parcialmente por la paCO2, se ha

propuesto como principal variable de interés de la tonometría gástrica la diferencia entre
ambas, a pesar de que tampoco esta variable es una medida directa de la hipoxia de la
mucosa gástrica. Aunque la tonometría ha demostrado ser un buen predictor pronóstico
en el paciente crítico, su utilidad como guía del tratamiento en el shock séptico no se ha
demostrado. Recientemente con la capnografía sublingual, una técnica que es menos
invasiva y más fácil de usar, se han conseguido medidas de la pCO2 tisular que se
correlacionan bien con las obtenidas mediante topometría gástrica [40].

2.3 Tratamiento de reposición de volumen

El objetivo de la reposición de volumen es la restauración de la perfusión tisular y la

normalización del metabolismo oxidativo. El aumento del gasto cardiaco y del
transporte de oxígeno es dependiente de la expansión de volumen. Esta expansión debe
iniciarse con bolos encaminados a conseguir objetivos clínicos como una frecuencia
cardiaca, una presión arterial media y una diuresis mínimas. La monitorización invasiva
es necesaria cuando esos objetivos no se alcanzan rápidamente o cuando las reservas
fisiológicas del paciente están comprometidas.

Esta administración de volumen suele conducir a una anemia con cifras de hemoglobina
entre 8 y 10 g/dL, que generalmente es bien tolerada. Pueden ser necesarias, no
obstante, transfusiones de concentrados de hematíes en pacientes con enfermedad
coronaria previa, con acidosis láctica que no remite o con desaturación de oxígeno
venoso mixto (menos del 70%). No hay datos que permitan recomendar la transfusión
para alcanzar un determinado nivel de transporte de oxígeno.
La PVC objetivo debe ser más elevada cuando el paciente se encuentra sometido a
ventilación mecánica para compensar los efectos de la presión intratorácica aumentada.

No existe consenso sobre cuál es el mejor parámetro que refleja la presión de llenado
del ventrículo izquierdo. El más fácil de obtener y que puede ser suficiente durante las
primeras horas es la PVC, aunque son ampliamente conocidas las condiciones que la
invalidan como parámetro fiable. La presión de enclavamiento o presión capilar
pulmonar ha sido empleada durante años para la monitorización de la función del
ventrículo izquierdo, pero su valor se ha puesto en entredicho desde que un estudio
demostró un aumento de la mortalidad de los pacientes críticos asociada al uso del
catéter se Swan Ganz [27].

Este aumento, si es que es real, puede ser debido a una mala valoración de los factores
que influyen sobre las cifras de la PCP, como la PEEP y la presencia de patología
pulmonar, como a una mala identificación de la curva de PCP, una mala posición de la
punta del catéter, distinta de la zona 3B de West o, incluso a un mal entrenamiento en el
uso de este catéter. Recientemente se ha propuesto como nuevo índice el agua pulmonar
extravascular, ya que su medición no se afecta por la ventilación mecánica ni por las
alteraciones pulmonares, pero aún no hay estudios suficientes en pacientes sépticos para
recomendarla rutinariamente [28].

Restaurar la presión de perfusión tisular es el objetivo inicial principal. Se considera

que una reposición de líquidos agresiva es el mejor tratamiento inicial para la
inestabilidad cardiovascular, de hecho, la hipotensión a menudo se controla con líquidos
solos. Los requerimientos líquidos iniciales superan frecuentemente los 10 litros de
cristaloides o los 4 litros de coloides en las primeras 24 horas.

Las líneas maestras del tratamiento del shock séptico no han variado apenas en los
últimos treinta años. La primera sistematización del tratamiento del shock séptico fue el
enfoque VIP, que con modificaciones menores continúa vigente en la actualidad.
Posteriormente llamado VIP/PS, las letras corresponden al acrónimo de "ventilation",
"infusion", "pump", "pharmacological" y "specific". Estas siglas sirven de regla
mnemotécnica para la secuencia de prioridades de maniobras diagnósticas y
terapéuticas en la que se basa el tratamiento general del shock: asegurar la ventilación y
la oxigenación, administrar líquidos para conseguir un relleno vascular adecuado,
restablecer la función cardiaca ("pump"), mejorar la perfusión con fármacos y
establecer el tratamiento específico del foco [3].

La mayoría de los pacientes tienen un déficit de volumen intravascular importante y

requieren de gran cantidad de líquidos para normalizarlo. La repleción del volumen en
los pacientes con shock séptico produce una significativa mejoría de la función cardiaca
y del transporte de oxígeno, mejorando así la perfusión tisular y revirtiendo el
metabolismo anaeróbico. A pesar de la depresión miocárdica inducida por la sepsis, el
índice cardiaco puede mejorar de un 25% a un 50% y en aproximadamente el 50% de
los pacientes sépticos que están hipotensos inicialmente, la administración de volumen
sola puede corregir la hipotensión y la inestabilidad hemodinámica. En la sepsis puede
haber un aumento del volumen del espacio intersticial debido al aumento de la
permeabilidad capilar, pero el relleno del tercer espacio, que puede ser importante en el
shock hipovolémico, no lo es tanto en el shock séptico.

La importancia práctica de la complejidad de la hemodinámica en la sepsis es que los

objetivos terapéuticos del tratamiento son mucho más difíciles de definir que en otras
formas de shock en los que la hipoperfusión global domina la fisiopatología. En éstos,
los índices de perfusión regional se correlacionan bien con los de perfusión global, y
ambos pueden usarse para monitorizar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, en el
shock séptico hay además una alteración del metabolismo celular que origina una
inadecuada utilización del oxígeno y de otros nutrientes a pesar de una correcta
perfusión, por lo que no se puede esperar que el tratamiento hemodinámico corrija por
sí solo esas anomalías. Tampoco se puede esperar que los índices de perfusión global
reflejen lo que ocurre en los órganos afectados. Por ello, el tratamiento debe ser
controlado mediante la monitorización de una combinación de parámetros. El relleno
vascular se puede conseguir mediante el empleo de soluciones cristaloides, coloides o
con concentrados de hematíes [4].

El tratamiento inicial de la sepsis grave debe comenzar tan pronto como se reconozca el
síndrome y no debe ser retrasado hasta el ingreso en la UCI. La elevación del lactato
arterial identifica a aquellos pacientes no hipotensos en los cuales ya hay hipoperfusión
tisular. Durante las primeras seis horas los objetivos iniciales deberían ser, según el
trabajo de Rivers y las recomendaciones de la SCCM [5]:

 Una presión venosa central de 8 a 12 mm Hg

 Una presión arterial media de 65 mm Hg
 Una saturación venosa mixta o venosa central superior al 70%
 Una diuresis de 0,5 mL/Kg/h

Estas recomendaciones se basan en los hallazgos de un ensayo clínico aleatorizado

publicado en 2001, en el cual se consiguió una mejora de la supervivencia a los 28 días
mediante esos objetivos [6]. El algoritmo de tratamiento seguido en ese ensayo puede
verse en la figura 1. No obstante, en pacientes sometidos a ventilación mecánica, es
recomendable ponerse como meta una PVC más elevada (de 12 a 15 mm Hg) para
contrarrestar los efectos de una presión intratorácica más elevada. Este debe ser el
objetivo también cuando existe una presión intraabdominal elevada [4].
Mientras que se considera imprescindible la medición directa de la presión arterial
mediante un catéter intraarterial, las saturaciones de oxígeno venosa central y de cava
superior se consideran equivalentes y son igualmente aceptables las mediciones
continuas y las intermitentes mediante muestras remitidas al laboratorio, aunque estas
últimas pueden obligar a múltiples extracciones sanguíneas durante las primeras horas
[5].

Se consideran signos de efectividad del tratamiento en cuanto a relleno intravascular, el

descenso de la frecuencia cardiaca y la tendencia al descenso de los niveles plasmáticos
arteriales de lactato. En el ensayo citado estos objetivos se procuraban alcanzar
mediante la administración secuencial de fluidos, concentrado de hematíes y
dobutamina [6].

La carga inicial de líquidos recomendadas es de 500 a 1.000 mL de cristaloides o de

300 a 500 mL de coloides durante 30 minutos, que se repiten hasta conseguir una
presión sanguínea y una diuresis adecuada o hasta que existan signos de sobrecarga de
volumen. Típicamente se necesitan unos volúmenes de 6 a 10 litros de cristaloides o de
2 a 4 litros de coloides [7].

Esta carga inicial de volumen es independiente de la necesidad posterior de mantener un

alto ritmo de perfusión de líquidos, y necesita una evaluación más estrecha de los
parámetros hemodinámicos y de la situación clínica del paciente para evitar la
producción de un edema pulmonar. Debido a la venodilatación y al aumento de la
permeabilidad capilar, la administración agresiva de líquidos debe continuar
frecuentemente más allá de las primeras horas y es inevitable que se produzca un
balance hídrico muy positivo. Este balance no es de utilidad para juzgar las necesidades
de líquidos del paciente durante este periodo [4].

2.3.1 Elección de la solución

Aunque la controversia entre coloides y cristaloides es tan antigua como el tratamiento

del shock y existen bastante ensayos clínicos y metaanálisis que los comparan, pocos de
ellos se han hecho exclusivamente con pacientes en shock séptico y los resultados son
difíciles de valorar. Recientemente se ha publicado el estudio SAFE, realizado con casi
7.000 pacientes críticos que fueron resucitados aleatoriamente con suero salino o
albúmina al 4%. No se encontraron diferencias significativas entre las dos soluciones en
cuanto a mortalidad a los 28 días, aunque hubo una tendencia a una menor mortalidad,
no estadísticamente significativa, en los pacientes sépticos tratados con albúmina al 4%
[8]. Por ello, no se recomienda un tipo de solución en especial y la elección debe
basarse en otras consideraciones, como el precio o la capacidad de que se disponga para
administrar grandes volúmenes en poco tiempo. Hay que tener en cuenta que los
coloides tienen un volumen de distribución mucho menor y que por tanto, se necesita
menos cantidad para alcanzar los objetivos.

El incremento en el gasto cardiaco y el transporte de oxígeno es proporcional a la

expansión de volumen alcanzada. Cuando los objetivos hemodinámicos son los
mismos, ambos tipos de soluciones son igualmente efectivas, aunque se requieren de
dos a cuatro veces más volumen con cristaloides que con coloides y el periodo de
tiempo necesario para alcanzar los objetivos hemodinámicos puede ser algo más largo.

2.3.1.1 Cristaloides

Como cristaloides se consideran equivalentes la solución de Ringer lactato y el suero

salino al 0,9%. El lactato contenido en la solución de Ringer es rápidamente
metabolizado y no afecta significativamente al uso de las concentraciones de lactato
plasmático como marcador pronóstico. El volumen de distribución de ambas soluciones
es el compartimiento extracelular y, en condiciones ideales, un 25% permanece en el
espacio intravascular, mientras que el resto se distribuye en el espacio extravascular. Se
calcula que un litro de cristaloides proporciona una expansión de volumen intravascular
de 100 a 200 mL. Las cantidades que son típicamente necesarias durante las primeras
24 horas del tratamiento del shock séptico son del rango de los 6 a los 10 litros y dan
lugar a hemodilución y a disminución de la presión oncótica plasmática.

Aunque la experiencia en el shock séptico es limitada, se han empleado también

soluciones salinas hipertónicas que tienen la ventaja teórica de mejorar la contractilidad
cardiaca y la dilatación precapilar, aunque con el riesgo de producir una situación de
hipertonicidad [4].
2.3.2.2 Coloides

Hay varias soluciones disponibles, pero las más empleadas son la albúmina, el plasma
fresco congelado y el hidroxietilalmidón.

La concentración orgánica de albúmina es de 4 a 5 g/Kg, de los cuales un 40 o 45% está

en el espacio intravascular y un 55 o 60% en el espacio extravascular. En determinados
casos, como en el shock séptico, puede darse una distribución anómala. La semivida
plasmática es de 19 días. Su síntesis y catabolismo están regulados por feed-back. La
eliminación es principalmente intracelular mediante proteasas lisosómicas. Durante las
dos horas siguientes a la infusión, menos del 10% del volumen infundido abandona el
espacio intravascular en condiciones normales. Como consecuencia, aumenta el
volumen de la primera a tercera hora después de la administración. Un litro de una
solución al 5% (que tiene una presión oncótica de 18 a 20 mm Hg) proporciona una
expansión de volumen de 500 a 1000 mL. Cuando se usa a concentraciones mayores,
como al 20%, la expansión de volumen depende de la movilización de líquido del
espacio intersticial, pero esta movilización puede ser mucho menor de la esperada en
situaciones de aumento de la permeabilidad vascular, como ocurre en la sepsis, por lo
que es recomendable usarla al 5% (en el estudio SAFE se empleó al 4%). El único
preparado de albúmina disponible en España contiene 100 mL de una solución al 20%
pero normalmente, el servicio de Farmacia hospitalaria puede hacer soluciones al 5%.

Los hidroxietilamidones son coloides artificiales derivados de un almidón céreo

compuesto casi por completo por amilopeptina. El hidroxietilalmidón, además de su
efecto como expansor plasmático, produce un incremento del gasto cardiaco, de la
presión arterial y del índice del trabajo ventricular. También afecta a la activación
endotelial a través de mecanismos poco conocidos. En los pacientes con sepsis reduce la
liberación de moléculas de adhesión, comparado con la albúmina, quizás por reducción
del daño y de la activación celular endotelial. Puede causar disminución del factor VIII
de manera dosis-dependiente, así como prolongación del tiempo parcial de
tromboplastina, acciones que pueden ser debidas a dilución de factores. Puede tener
efecto inmunosupresor por depósito a largo plazo de las partículas de hidroxietilalmidón
de mayor peso molecular en el sistema retículoendotelial.

El hidroxietilalmidón al 6% es equivalente a la albúmina al 5% en cuanto a cantidad de

líquido necesario para la resucitación hemodinámica [4].

2.3.2.3 Concentrado de hematíes

En ausencia de otras circunstancias como una enfermedad coronaria, hemorragia o

acidosis láctica, la transfusión de concentrado de hematíes no está indicada con cifras de
hemoglobina superiores a 7 g/dL y el objetivo debería ser mantenerlas entre 7 y 9. Esto
viene avalado por un ensayo clínico que demostró que el umbral de los 7 g/dL no se
asocia con un aumento de la mortalidad y que cifras entre 7 y 9 son adecuadas para la
mayoría de los pacientes críticos. Aunque las transfusiones aumentan el transporte de
oxígeno, esto no suele corresponderse con un aumento del consumo en los pacientes
sépticos [9, 10].

Esta recomendación no incluye la resucitación inicial del shock séptico, en la cual el

objetivo es un hematocrito de al menos el 30% en aquellos pacientes que tienen una
saturación venosa central de oxígeno baja.

Es importante tener en cuenta que la sangre envejecida puede ocasionar por la mayor
rigidez de sus hematíes, un descenso del pH gástrico intramucoso y puede acentuar las
anomalías reológicas presentes en la sepsis. Las transfusiones tienen además un
conocido efecto inmunosupresor.

2.3.2.4 Plasma fresco congelado

No hay estudios que valoren la utilidad del plasma como tratamiento volumétrico en
ausencia de alteraciones de la coagulación. Aunque las disponibilidades y el precio del
plasma varían de un país a otro, las sociedades de hematología solo recomiendan su
empleo en casos de coagulopatía con déficits documentados de factores de la
coagulación (aumento del tiempo de protrombina o del INR o del tiempo parcial de
tromboplastina) y ante la presencia de hemorragia o la necesidad de una intervención
quirúrgica [4].

2.3.3 Complicaciones del tratamiento volumétrico

La infusión de líquido en las cantidades tratadas no está exenta de riesgos. Las

complicaciones más frecuentes son los edemas pulmonar y sistémico. La producción de
estos edemas se relaciona con tres factores:

 Aumento de la presión hidrostática

 Disminución de la presión oncótica
 La alteración de la permeabilidad vascular que se produce en el shock séptico.

La importancia del mantenimiento de la presión oncótica plasmática es la principal

mantenedora de la larga controversia entre coloides y cristaloides. En estudio
experimentales ya antiguos, el descenso de la presión oncótica originó un flujo de
líquido hacia el espacio extracelular en los pulmones y disminuyó el nivel de presión
hidrostática necesario para que aumentara el agua pulmonar extravascular. Estos
hallazgos no han podido reproducirse en todos los estudios clínicos que lo han intentado
y parece que no se produciría un aumento del agua pulmonar extravascular mientras que
las presión capilar pulmonar se mantenga en niveles bajos. Por ello, cuando se necesitan
elevar esas presiones para mejorar la función cardiaca los coloides pueden tener una
ventaja teórica al mitigar el flujo de líquido al espacio extravascular.

De un 30% a un 60% de los pacientes en shock séptico desarrollan un SDRA. En esta

situación, en la que la permeabilidad vascular está aumentada, las partículas coloidales
podrían emigrar al intersticio y favorecer al retención de líquidos en él, empeorando el
edema y la función pulmonar. Sin embargo, tampoco se ha observado esta situación
teórica en los ensayos clínicos practicados [4].

El edema sistémico es una complicación muy frecuente en la sepsis y en el shock

séptico. Este edema puede reducir la disponibilidad celular de oxígeno al aumentar la
distancia entre de difusión del oxígeno hasta las células, pero esto no ha sido
comprobado en estudios clínicos [4].

2.4. Vasopresores

Cuando la administración de líquidos no consigue restaurar la presión arterial ni la

perfusión de los órganos, deben emplearse agentes vasopresores. También pueden ser
necesarios transitoriamente durante la administración de volumen, antes de conseguir
un relleno vascular suficiente, cuando la hipotensión pone en riesgo la supervivencia.
Aunque estos fármacos pueden disminuir el flujo de sangre en algunos órganos, su
efecto final depende de la suma de sus efectos directos (vasoconstricción) y del
aumento conseguido en la presión de perfusión de los diferentes órganos afectados.
Cuando la autorregulación ha fallado, como ocurre en el shock séptico, el flujo depende
de la presión de una manera lineal y la perfusión de los órganos comprometidos debe
asegurarse mediante el aumento de la presión arterial.

Aunque el vasopresor puede tener además un efecto inotrópico positivo, desde un punto
de vista práctico, su acción debe titularse para conseguir una presión arterial media
suficiente sin deteriorar el volumen sistólico. Si esto ocurriera, debe disminuirse la
dosis y considerarse el uso de dobutamina. Si es el ventrículo derecho el afectado por la
perfusión del agente vasoactivo, deben mantenerse las resistencias vasculares
pulmonares en el nivel más bajo posible compatible con la restauración de la
hemodinámica sistémica normal [13].

Durante la perfusión de agentes vasoactivos debe prestarse particular atención a sus

efectos sobre los lechos renal y gastrointestinal. La diuresis y el aclaramiento de
creatinina aumentan normalmente a medida que aumenta la presión arterial media,
como atestiguan cierto número de ensayos clínicos. La presión media adecuada que
debe conseguirse depende de las cifras previas del paciente y puede ser tan elevada
como 75 mm Hg, sin embargo, se aconseja mantenerla al mínimo requerido para
restablecer la diuresis, lo cual suele conseguirse con cifras entre 60 y 65 mm Hg [14].

El tracto gastrointestinal, especialmente su lecho vascular y la integridad de la mucosa

intestinal, tienen un papel clave en la patogénesis del fallo multiorgánico en la sepsis. El
efecto de los diferentes agentes vasoactivos sobre la circulación esplácnica varía, lo cual
puede tener una importancia teórica en la selección del fármaco.

Como agentes vasoconstrictores se han utilizado la dopamina, la noradrenalina, la

adrenalina, la fenilefrina y la vasopresina principalmente. Sin embargo, como fármacos
de primera línea se consideran exclusivamente a los dos primeros. No hay estudios de
alta calidad que permitan recomendar una u otra y así, la discusión sobre cual es la
mejor en el shock séptico dura ya años.

2.4.1 Dopamina

La dopamina se introdujo en la década de 1960 y ha sido el agente vasoactivo más

ampliamente usado en las UCI desde que el trabajo de Goldberg mostró una mejoría en
la supervivencia a corto plazo en la sepsis y en el shock cardiogénico [15].

La dopamina es un betaadrenérgico más potente que la noradrenalina, que aumenta el

gasto cardiaco y la presión arterial mediante un aumento del volumen sistólico y de la
frecuencia cardiaca. Además, aumenta selectivamente la perfusión de los lechos renal y
esplácnico. Esta catecolamina endógena afecta a los receptores de las catecolaminas de
manera diferente de una manera dosis dependiente. A un ritmo de perfusión de 0,5 a 2
μg/Kg/min tiene efectos predominantemente dopaminérgicos; de 2 a 5 μg/Kg/min la
acción es predominantemente dopaminérgica (del 80% a 100%) pero empieza a haber
efectos betaadrenérgicos; de 5 a 10 μg/Kg/min los efectos son predominantemente
betaadrenérgicos y comienzan a aparecer efectos alfa y ambos efectos están presentes a
dosis entre 10 y 20 μg/Kg/min. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esos
rangos de dosis no son valores de corte en los cuales unos receptores se activan a
expensas de otros, sino rangos dentro de los cuales predomina un efecto u otro con
amplia variación interindividual. Además, el aclaramiento plasmático de la dopamina es
mucho menor en el paciente crítico y hay también una considerable variación
interindividual entre la correlación de los niveles plasmáticos y la tasa de infusión [16].

La dopamina es muy efectiva para aumentar la presión arterial media en pacientes que
siguen hipotensos tras una adecuada reposición de volumen. Dado que este aumento se
debe principalmente a un aumento del gasto cardiaco, la dopamina puede ser
especialmente útil en pacientes con función cardiaca comprometida. Sin embargo, sus
efectos taquicardizante y arritmogénico son más prominentes que con otros
vasopresores. La dopamina también aumenta la presión capilar pulmonar, por aumento
del retorno venoso, y el shunt intrapulmonar, probablemente porque el aumento del
gasto cardiaco reabre capilares de zonas poco ventiladas.

El trabajo de Goldberg también sugería un efecto protector sobre la función renal de las
dosis bajas de dopamina y así, este fármaco ha sido ampliamente usado en la UCI para
proteger al riñón de la hipoperfusión. Este efecto ha sido repetidamente cuestionado a
medida que se comunicaban en ensayos realizados con voluntarios sanos cada vez más
efectos adversos y hoy día el uso de la dopamina a bajas dosis como protección renal no
tiene lugar en el tratamiento del shock [17, 18].

Datos recientes ponen también en duda que la dopamina tenga efecto protector sobre la
perfusión esplácnica, e indican que incluso puede tener un efecto negativo sobre el
consumo de oxígeno en el área esplácnica [19].

Entre los efectos indeseables de la dopamina que se han ido documentando a lo largo
del tiempo, destacan la supresión de la función hormonal de la hipófisis anterior,
agravando la incapacidad para el anabolismo de los pacientes sépticos, el deterioro de la
función inmune y la depresión de la actividad de los centros respiratorios [20].

2.4.2. Noradrenalina

La noradrenalina es un potente agonista alfa1-adrenérgico con menor efecto beta que la

dopamina. Aumenta la presión sanguínea principalmente mediante el aumento de las
resistencias vasculares sistémicas con menores efectos sobre la frecuencia cardiaca y el
volumen sistólico que la dopamina. Tradicionalmente se ha restringido el uso de la
noradrenalina en el shock por temor a producir una excesiva vasoconstricción que
pudiera dar lugar a una hipoperfusión de los órganos, dejándose como un
vasoconstrictor de segunda fila que se usaba cuando otros fallaban. Estos temores no se
han visto confirmados en estudios recientes y actualmente se consideran a las dos
aminas como fármacos de primera línea en el tratamiento del shock [21, 22].

La noradrenalina además, tiene un efecto vasopresor más potente que la dopamina y es

más efectiva que ésta para recuperar la presión arterial en los pacientes sépticos.
Produce menos taquicardia y no afecta a la función hipofisaria ni a la respiratoria. Sólo
hay un ensayo clínico aleatorizado que compare directamente la noradrenalina con la
dopamina e incluye un bajo número de pacientes (sólo 32). En él, la noradrenalina a 1,5
μg/Kg/min fue efectiva en un 93% de los casos para normalizar y mantener la
hemodinámica normal, mientras que la dopamina a dosis de 10 a 25 μg/Kg/min, sólo lo
fue en un 31% de los casos [41].

En pacientes hipotensos con hipovolemia, como en el shock hipovolémico, los efectos

vasoconstrictores de la noradrenalina pueden producir isquemia renal. En el shock
séptico hiperdinámico, sin embargo, la noradrenalina tiene un efecto mayor sobre la
arteriola eferente del glomérulo que sobre la aferente, aumentando la fracción de
filtración. Así, algunos estudios han mostrado que la noradrenalina sola o en
combinación con la dobutamina, aumenta la diuresis, el aclaramiento de creatinina y el
aclaramiento osmolar en pacientes con shock séptico [42-45].

En un estudio se ha observado un descenso en las cifras de lactato en pacientes tratados

con este fármaco [41]. El conjunto de estos datos sugieren que la noradrenalina no
empeora la oxigenación tisular en el shock séptico y que incluso puede mejorarla.

En cuanto a los efectos sobre la circulación esplácnica, los datos son contradictorios,
aunque los correspondientes a los estudios más modernos muestran que, a pesar de la
reducción en el flujo esplácnico que puede producirse, el consumo de oxígeno no varía
y el pHi de la mucosa gástrica se eleva [45].

2.4.3. Vasopresina

La vasopresina es un vasopresor que tiene además efecto antidiurético, gastrointestinal

y termorregulador, además de estimular la secreción de corticosteroides. A
concentraciones bajas induce vasodilatación en la circulación cerebral, coronaria y
pulmonar. En el shock séptico hay un aumento precoz transitorio de su concentración
plasmática, seguido rápidamente por una disminución a niveles muy bajos comparados
con otras causas de hipotensión. El empleo de vasopresina reduce las necesidades de
otros vasopresores, aumenta la diuresis y disminuye las resistencias vasculares
pulmonares. Las dosis de más de 0,04 unidades por minuto pueden dar lugar a efectos
adversos, probablemente relacionados con vasoconstricción excesiva. Los estudios
existentes hasta la fecha son pequeños y enfocados a objetivos fisiológicos, por lo que
su empleo no se puede recomendar como rutinario hasta que no se realicen ensayos
clínicos con objetivos clínicos como fallo de órganos o mortalidad [24].

Todos los estudios realizados hasta la fecha menos uno han empleado como fármaco la
arginina-vasopresina humana. La lisina-vasopresina o terlipresina, que es la vasopresina
presente en el cerdo, se ha probado en un pequeño ensayo clínico en pacientes con
shock séptico refractario a las catecolaminas, a la hidrocortisona y al azul de metileno,
observándose una mejoría de la presión arterial durante las primeras cinco horas y
permitiendo la retirada total o parcial de las catecolaminas [46].

2.4.4 Complicaciones del tratamiento vasopresor

Todas las catecolaminas pueden producir taquicardia, especialmente en pacientes a los

que no se ha administrado un volumen de líquidos adecuado. Igualmente pueden
producir otras taquiarritmias. En pacientes con enfermedad coronaria, la producción de
vasoconstricción coronaria puede dar lugar a un síndrome isquémico e incluso a un
infarto, especialmente con la vasopresina.

Cuando la disfunción miocárdica es significativa, una vasoconstricción excesiva puede

dar lugar a una disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, del gasto
cardiaco y del transporte de oxígeno. Si esto ocurre, debe disminuirse la dosis del
vasopresor y considerarse el uso de dobutamina. La vasoconstricción también puede dar
lugar a isquemia de los miembros y a necrosis distales.

La administración de fármacos vasoactivos puede empeorar el flujo esplácnico, dando

lugar a úlceras de estrés, íleo, malabsorción e incluso necrosis mesentérica [32]. La
integridad de la mucosa intestinal es una clave en la patogénesis del fallo multiorgánico.
Debe intentar evitarse por ello los episodios de acidosis intramucosa, que puede
detectarse por un descenso del pHi o un ascenso de la pCO2 de la mucosa gástrica,
medidos mediante tonometría gástrica, aunque no hay estudios que demuestren un
descenso de la mortalidad con el tratamiento dirigido por estas mediciones.

2.5. Inotrópicos

Debido a la complejidad etiológica de la depresión miocárdica en la sepsis, su

tratamiento es también complejo. Es aconsejable la medida del gasto cardiaco, aunque
esa medida debe ser interpretada en el contexto clínico de cada paciente. Así, aunque el
shock séptico es un estado hiperdinámico, los pacientes con patología cardiaca previa
pueden tener limitada su capacidad para aumentar el gasto cardiaco, de manera que un
gasto normal o incluso algo disminuido, puede suponer una respuesta hiperdinámica.
Por ello, el gasto debe valorarse dentro del conjunto de otros índices de perfusión
global.

Así, cuando la hipoperfusión global se manifiesta por una saturación venosa mixta de
oxígeno disminuida, esta medida debe seguirse como índice de la eficacia del
tratamiento inotrópico. Igualmente, aunque la hiperlactacidemia de la sepsis y el shock
séptico tienen un origen complejo, el descenso de las cifras de lactato que sigue a la
instauración del tratamiento inotrópico es un fiable índice de buen pronóstico.

Aunque los pacientes sépticos están hipercatabólicos y pueden requerir niveles elevados
de trasporte de oxígeno para mantener su metabolismo oxidativo, la teoría de la
“dependencia patológica del oxígeno” formulada en los años ochenta está actualmente
desacreditada. Aunque el índice cardiaco y el de transporte de oxígeno se correlacionan
bien con la supervivencia, no está claro si la mejoría en esos índices son la causa de la
supervivencia o, por el contrario, representan solamente marcadores pronósticos. Por
ello, no se recomienda elevar el índice cardiaco hasta unos valores arbitrariamente
predefinidos. Más aún, dos amplios ensayos clínicos en pacientes con sepsis grave no
han conseguido demostrar ningún beneficio con el aumento del transporte de oxígeno
hasta unos niveles supranormales [11, 12]. El objetivo del tratamiento inotrópico debe
ser mantener un índice cardiaco adecuado, una presión arterial media y una diuresis
suficiente y una saturación venosa mixta de oxígeno que asegure la inexistencia de
hipoperfusión tisular.

Como agentes inotrópicos, se han utilizado en el shock séptico la dopamina, la

dobutamina, el isoproterenol y la adrenalina, pero sólo los dos primeros se consideran
de utilidad actualmente, utilizándose solos o en combinación.

La dopamina, como se ha demostrado en varios estudios clínicos, aumenta el índice

cardiaco de los pacientes en shock séptico en un rango que va del 4% al 44%. Este
aumento se hace principalmente a expensas de un aumento de la frecuencia cardiaca y
en un rango de dosis entre los 3 y los 12 μg/Kg/min. A mayores dosis no se consiguen
aumentos lineares de la función cardiaca [47].

La dobutamina es la mezcla racémica de dos isómeros, el isómero D con efectos

adrenérgicos β1 y β2 y el isómero L con efectos adrenérgico α1 y β1. El efecto
predominante es inotrópico por la estimulación de los receptores β1.

Las dosis ensayadas en el shock séptico varían entre los 2 y los 28 μg/Kg/min,
habiéndose conseguido un aumento del índice cardiaco del 12% al 61%. La dobutamina
mejora la función de ambos ventrículos de manera semejante, a diferencia de la
dopamina que actúa principalmente mejorando la función izquierda [48].

La dobutamina no tiene influencia en la distribución del flujo sanguíneo, por lo que el

objetivo principal de su uso es aumentar la presión de perfusión en todos los órganos,
especialmente en riñones e intestino delgado.

Otros agentes inotrópicos, como la adrenalina, el isoproterenol o algunos inhibidores de

la fosfodiesterasa han sido probados en el shock séptico, pero los estudios son escasos y
con pocos pacientes y se han usado en combinación con otros agentes, por lo que no se
pueden establecer conclusiones sobre su utilidad.

2.5.1 Complicaciones del tratamiento inotrópico

En pacientes sépticos en los que el tratamiento de reposición líquida ha sido

insuficiente, todos los agentes inotrópicos pueden causar taquicardia u otras arritmias.
En pacientes con enfermedad coronaria, el aumento en el consumo de oxígeno
miocárdico puede precipitar un síndrome isquémico miocárdico. Además, una
dosificación excesiva puede ocasionar una necrosis en bandas, independientemente de
la presencia de enfermedad coronaria.

La administración de agentes inotrópicos con actividad vasopresora puede empeorar el

flujo sanguíneo en el lecho esplácnico [32, 49].

3. Conclusiones

La base del tratamiento hemodinámico del shock séptico sigue siendo una infusión
adecuada de volumen. Un estudio reciente confirma además que el comienzo precoz de
este tratamiento influye sobre la mortalidad de manera significativa. En este estudio se
aplicaron otras medidas terapéuticas, pero la principal diferencia entre el grupo tratado
y el de control fue la cantidad de líquidos administrados durante las primeras seis horas.
Los fármacos vasopresores de elección siguen siendo la dopamina y la noradrenalina,
mientras que la dobutamina es el agente inotrópico de elección. Aunque el tratamiento
del paciente con sepsis grave o shock séptico debe comenzarse lo antes posible, estos
pacientes deben ser ingresados en una UCI, ya que la complejidad de la monitorización
que necesitan para su tratamiento, la rapidez con que deben realizarse los cambios en el
tratamiento y la agresividad de éste, implican medios que solo en una UCI están
disponibles.

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