Centro Sportivo Italiano Mod.

D2017014000335
Elaborato il 10/01/2018 17:43
Comitato CSI di Asti (014) Calcio a 5 Open Maschile
Invictus Fc (00396)
Numero gara: 9 Categoria: Open Calcio a 5 Girone: A
Squadra ospitante: INVICTUS F.C. Squadra ospite: FBC
Gara del giorno: 10/01/2018 alle ore: 21.50
Località: Asti Colore maglia: BIANCO/AZZURRA
Orario consegna distinta: Risultato gara:        /       
Cap Documento d'identità
№ Cognome e nome Data nascita Tessera CSI 2017/18
V.Cap Tipo №
 1 Lano Diego  08/06/1990   01400456 Carta D'Identità 4567492AA
 4 Pescarmona Davide  26/12/1994   01400461 Carta D'Identità 3255718AA
 5 Gonella Alessandro  05/09/1989 C  01400455 Carta D'Identità 3114036AA
 6 Brignolo Fabrizio  17/09/1987   01400450 Carta D'Identità AX8721731
 7 Lodato Fabio  14/12/1989 V  01400457 Carta D'Identità 4375350AA
 8 Musso Andrea  21/06/1987   01400458 Patente di Guida U1M730112G
 9 Frasson Luca  02/11/1994   01400454 Carta D'Identità 3268064AA
 10 Pavese Maurizio  09/02/1985   01400460 Carta D'Identità 3896137AA
 11 Carosso Diego  09/08/1989   01400451 Carta D'Identità AS2790680
               
               
               

Documento d'identità
Ruolo squadra Cognome e nome Tessera CSI 2017/18
Tipo №
Assistente          
Dirigente Accompagnatore          
Allenatore Barni Iacopo Maria Filippo 01400449 Carta D'Identità AT2547891
Aiuto Allenatore          
Massaggiatore          

Il sottoscritto Dirigente responsabile/accompagnatore dichiara che gli atleti sopra elencati sono in possesso di regolare tesseramento CSI, e che per tutti gli atleti iscritti la Società ha
provveduto agli adempimenti prescritti dalle norme vigenti in materia di tutela sanitaria dell’attività sportiva e che la relativa certificazione medica è in possesso della Società, in caso di
squadra ospitante o prima nominata in calendario dichiara inoltre che è presente il defibrillatore all'interno dell'impianto ed è presente il responsabile addetto al defibrillatore indicato in
calce, o, in alternativa, che è presente una ambulanza con defibrillatore e un operatore sanitario idoneo all'uso del defibrillatore; ed è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e successive modifiche.

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Firma Dell'Arbitro Firma Del Capitano O Del Dirigente Accompagnatore

L'elenco deve essere consegnato all'arbitro 15 minuti prima dell'inizio della gara, unitamente alla documentazione prevista.
Autocertificazione dell'addetto all'utilizzo del defibrillatore (art. 45 e 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445) Da compilare da parte della sola squadra ospitante o prima nominata

Io/la sottoscritto/a ________________________________________________ codice fiscale _____________________________________

nato/a il ____________ a ___________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000) dichiara sotto la propria responsabilità di
essere persona formata all’utilizzo del DAE e di essere in possesso dei requisiti previsti dalle normative vigenti in materia di defibrillatori e loro utilizzo.
Data ___________________ Firma ______________________________________
Mod. D2017014000335 -