Da un punto di vista operativo, la perfusione definita come la quantit di sangue rilasciata in un

voxel in un certo intervallo temporale, ed misurata mlsangue/gtessuto/min, oppure, nel caso

dello studio encefalico, in unit CBF (ml /100g di tessuto/min).Dato che la perfusione avviene a
livello capillare, essa possiede propriet fisiche che sono notevolmente differenti da quelle del
flusso "coerente dei grandi vasi. Il moto perfusivo assimilabile ad un flusso microscopico
incoerente, inteso come somma di molti flussi coerenti distribuiti in maniera casuale. In altre
parole, quindi, la perfusione un moto pseudo-diffusivo.

una tecnica di risonanza magnetica che consiste nellacquisizione di sequenze molto veloci
durante liniezione del mezzo di contrasto (Gadolinio) per via endovenosa in bolo. La tecnica pi
diffusa la tecnica dinamica basata sul contrasto legato alla suscettibilit magnetica
(Susceptibility Contrast MR imaging, DSC). Questa tecnica sfrutta la caratteristica dei mezzi di
contrasto paramagnetici, come il gadolinio, di modificare, quando posti allinterno del campo
magnetico, il campo magnetico locale (suscettibilit magnetica). Il passaggio di mezzo di
contrasto durante lacquisizione di sequenze veloci T2 o T2*pesate, determina una perdita di
segnale nellencefalo, che proporzionale
alla vascolarizzazione del tessuto. Con le sequenze di perfusione vengono acquisite sezioni di
tutto il cervello dello spessore di alcuni millimetri ogni 1.5-2 secondi. Da queste immagini
possibile calcolare pixel per pixel variazioni dellintensit di segnale che sono proporzionali alle
variazioni di concentrazione tissutale di mezzo di contrasto ottenendo dalle curve intensit/tempo
assimilabili alle curve concentrazione/ tempo. In base alle analisi ed alla elaborazione di tali dati
si ottengono delle mappe di volume ematico cerebrale(CBV cerebralblood volume), di flusso
ematico cerbrale(CBF cerebralblood flow) e di tempo di transito medio (MTT meantransit time).

La perfusione utile nello studio della patologia neoplastica in quanto ci fornisce delle
informazioni aggiuntive sulla vascolarizzazione del tessuto patologico, utili per la
caratterizzazione e la determinazione dellaggressivit biologica, quindi ci fornisce utili
informazioni prognostiche.
E utilizzata inoltre nello studio della patologia ischemica per valutare lestensione dellarea
dipoperfusione che espressione di un danno ischemico potenzialmente reversibile e di
riconoscere in modo pi accurato lestensione dellischemia oltre a darci utili indicazioni per liter
terapeutico.
La perfusione pu essere applicata alla quasi totalit dei distretti corporei anche se trova la sua
principale applicazione al livello cerebrale.
Grazie alla migliore risoluzione spaziale e temporale, alla assenza di radiazioni ionizzanti presenti
in altre tecniche come la SPECT o la PET sommata alla non invasivit ed al relativo risparmio
economico rispetto alle tecniche di
medicina nucleare.
Uno studio microvascolare in questo caso essenziale in quanto la patologia ischemica in fase
acuta non si accompagna ad una alterazione del flusso macroscopico studiato con tecniche
tradizionali di RMN.

ASL(ARTERIAL SPIN LABELING)

E un tecnica che non utilizza il mdc. I protoni delle molecole di acqua nel sangue arterioso
vengono marcati con impulsi RF che ne perturbano la magnetizzazione.
Ha un SNR inferiore rispetto alla DSC e servono almeno 10 min contro il minuto e mezzo della
DSC.
Tale tecnica misura specificamente il parametro CBF, ma non fornisce misure di CBV e di MTT.
Daltra parte essa ha il vantaggio di non utilizzare alcun tipo di contrasto

LINIETTORE AUTOMATICO CON INTERFACCIA GRAFICA

PERFUSIONE
5,0
5,0
5,0
1,0
20,0
19,0

PARAMETRI
CBF=quantit di sangue che percorre una determinata quantit di tessuto nellunit di tempo.
Si ricava come rCBF=rCBV/MTT
Nella sostanza grigia di una soggetto sano intorno a50-60ml/100g/min, valori inferiori possono
indicare patologie ischemiche,mentre valori superiori patologie ipervascolarizzanti come i tumori.
CBV=quantit di sangue presente in un certo volume (la ROI)in un determinato istante.
MTT=CBV/CBF e corrisponde al tempo di circolo.
E il tempo medio impiegato dal contrasto per raggiungere il picco.

A. Lassenza di MDC in cui lo spostamento delle molecole di acqua e dei nutrienti e allequilibrio e
non si generano delle interazioni spin-spin tali da giustificare una variazione dei tempi T2.
B. E il caso della presenza di bassa concentrazione di MDC presente dopo circa 4-5 minuti
dallimmissione in bolo, in cui le interazioni sono limitate al vaso generando una aumento del
segnale T1 delle molecole a contatto del Gadolinio. Il campo magnetico non risulta sensibilmente
variato.
C. E il caso della di alta concentrazione di MDC corrispondente allimmissione in bolo dello
stesso, in questo caso abbiamo una variazione sufficiente di campo magnetico tra linterno e
lesterno del vaso tale da generare un defasamento dei protoni nel processo diffusivo delle
molecole di acqua dallinterno del vaso verso lesterno e viceversa determinando una diminuzione
dei tempi T2 con conseguente riduzione del segnale

Lo studio di perfusione pu essere inficiato da una alterazione della BEE con una conseguente
infiltrazione del MDC nella regione extravascolare che ricordiamo rappresenta il 96% della
struttura del voxel contro il 4% della componente intravascolare, in questo modo si rischia di
visualizzare delle zone nervose come fortemente ipoperfuse o addirittura con perfusione assente
quando in realt non lo sono.
Esistono in questo caso degli algoritmi di post-processing che permettono di limitare o annullare
tale problema fornendo anche dei valori di permeabilit che aiutano a capire le condizioni reali di
danneggiamento della BEE.
Per ridurre linterferenzadel mdc nella lesione si possono iniettare 2cc di mdc qualche minuto
prima della perfusione in modo da saturare la regione.
Lalterazione della BEE un elemento critico nella valutazione della perfusione del letto tumorale
cerebrale, dato che la rilassitivit diversa quando il MdC limitato allambito di un piccolo
compartimento rispetto a quando si distribuisce nello spazio interstiziale.

Dalle caratteristiche delle immagini sono ben presenti le tre fasi:

wash-in
tempo di transito
wash-out

Nella zona A si ha il segnale prima dellarrivo del contrasto (fase basale).

Nella zona B rappresentato il segnale nellistante di arrivo del contrasto.
Nella zona C rappresentato il decadimento del segnale dovuto allistante di massima
concentrazione del MDC (Fase vascolare),
Nella zona D rappresentato il momento di ricircolo del MDC che aumenta nuovamente di
concentrazione in seguito alla prima diluizione,
Nella zona E rappresentato il segnale che si mantiene inferiore alla base line per 5min.ca.
Tempo necessario ad annullare la suscettibilit magnetica del Gadolinio iniettato

I valori di questi due parametri come di altri non sempre presi in considerazione sono relativi al
soggetto,mai assoluti,si esamina infatti parte patologica e sana con ROI simmetriche. Spesso le
mappe colorimetriche sono per sufficienti.

La curva nella fase di wash out ha una forma caratteristica per molti tipi di tumore.
BLOOD VOLUME (CBV)

MENINGIOMA
Alto rapporto CBVr(tipico del meningioma)5>6 di almeno 7 volte
Wash-out non torna allorigine(tipico del meningioma)

La tecnica di acquisizione deve essere veloce,deve avere una buona risoluzione temporale che
mi consenta di vedere la concentrazione del mdc. Sar una EPI pesata, come abbiamo detto, in
T2*.
Il TR deve essere almeno di 1500 msec, e con lo stesso TR acquisisco tutte le immagini, il TE tra
50 e 80 msec. Il thikness di 5 mm.
I tempi di scansione sono intorno al minuto e mezzo, la risoluzione spaziale bassa.
Il post processing con lutilizzo di software dedicati, vengono prima di tutto corretti gli artefatti, in
particolare quelli da movimento. Avviene poi la rielaborazione vera e propria con la creazione di
mappe (CBV, CBF, MTT, ecc) e curve.

I tre parametri quantificabili dal modello sono:

volume ematico cerebrale (CBV: Cerebral Blood Volume);
flusso ematico cerebrale (CBF: Cerebral Blood Flow);
tempo di transito medio (MTT: Mean Transit Time).

AIF=ARTERIAL INPUT FUNCTION

la concentrazione di tracciante entrante nel VOI da un vaso al tempo T.
La risoluzione di tale formula richiede un'operazione di deconvoluzione.

La curva di concentrazione arteriale (CAIF (t)) dovrebbe essere calcolata per ogni soggetto, per
ogni voxel.
Data lelevata complessit di tale approccio, praticamente non si procede mai in questo modo ma
si calcola una AIF
globale sulla base del segnale di concentrazione rilevato da un insieme di voxel assunti
appartenenti ad una porzione
di un grande vaso che irrora lintera slice.
Generalmente larteria che viene utilizzata per estrarre lAIF `e lArteria cerebrale media.

CONCLUSIONE
La tecnica di perfusione MR consente di apportare degli studi mirati al comparto cerebrale non
possibili con le tecniche convenzionali di RM eTC.
In particolare nello studio di patologia ischemica in fase acuta, nella quale il mancato apporto di
sangue genera uno
stato di ipossia/anossia che porta, con una catena di eventi, ad un danno irreversibile.Tra il
verificarsi della caduta di perfusione ed il danno irreversibile presente la cosiddetta finestra
terapeutica nella quale possibile intervenire per limitare od evitare il danno stesso.
In questo caso entrano in gioco le tecniche di perfusione, diffusione e spettroscopia MR che
assieme formano i fondamenti della risonanza magnetica funzionale (fMRI).

CONSIDERAZIONI
Allaumentare del grado di malignit aumenta anche la perfusione.
Lo studio di perfusione RM sembra rappresentare dunque un utile strumento per la diagnosi
differenziale tra HGG e LGG, con importanti implicazioni anche nel follow-up. Rimane ancora da
valutare il potere discriminante della metodica nei tumori di grado intermedio.
In particolare gli LGG tendono a presentare un aspetto pi omogeneo, presa di contrasto
generalmente assente (questa solitamente compare alla progressione verso i gradi a malignit
maggiore), scarso edema perilesionale, mancanza di effetto massa significativo, assenza di
necrosi e raramente emorragia. Invece gli HGG presentano generalmente un enhancement
particolarmente denso, uniforme-nodulare o ad anello, esteso edema perilesionale con effetto
massa significativo e shift della linea mediana, necrosi solitamente centrale e frequentemente
emorragia
In seguito allalterazione della BEE, il mezzo di contrasto fuoriesce dai vasi, penetrando cos nel
compartimento extravascolare. Ci causa la perdita delleffetto di suscettivit magnetica: lo
stravaso determina valori di perfusione sottostimati rispetto a quanto si otterrebbe senza la
fuoriuscita del mezzo di contrasto dai vasi. La DSC dunque soggetta al cosiddetto effetto
leakage. Algoritmi di correzione o somministrazione frazionata in due dosi del bolo possono
minimizzare questi errori.
La perfusione RM permette dunque di studiare langiogenesi tumorale e la permeabilit della
BEE.

QUALCHE CHIARIMENTO SULLICTUS

Lictus un improvviso danno di alcune cellule nervose del cervello che sopraggiunge quando un
trombo o embolo chiude improvvisamente un vaso sanguigno o arteria (ischemia) o quando
un'arteria si rompe (emorragia).
Queste cellule nervose muoiono in poco tempo (minuti, massimo qualche ora).
Quando le cellule cerebrali coinvolte dall'ictus muoiono liberano sostanze chimiche che
innescano una catena di reazioni chiamata "cascata ischemica".
Questa reazione a catena danneggia le cellule nervose dell'area attorno alla zona ischemica
(penombra ischemica).
L'apporto di sangue in quest'area non completamente bloccato ma appare compromesso.
Senza un rapido intervento terapeutico anche le cellule della penombra ischemica muoiono. Il
tempo a disposizione per salvare queste cellule di 6 ore (finestra terapeutica).

Diffusione in giallo. Perfusione in rosso. Mismatch in blue la penombra.

The goal of imaging in a patient with acute stroke is:
Exclude hemorrhage
Differentiate between irreversibly affected brain tissue and reversibly
impaired tissue (dead tissue versus tissue at risk)
Identify stenosis or occlusion of major extra- and intracranial arteries
In this way we can select patients who are candidates for thrombolytic therapy.

Con esse possibile individuare il mancato apporto di sangue fin dai primi minuti dellevento con
unanalisi veloce e
dinamica; cosa che non sarebbe possibile con le tecniche convenzionali di MR e TC con le quali
avrei delle modificazioni di densit di immagine solo dopo le prime 12-24 ore, quando ormai il
danno sarebbe allo stadio avanzato.
Gli studi usati nella stragrande maggioranza dei casi nel sospetto di patologia ischemica acuta
sono la perfusione(PWI) e la diffusione(DWI) le quali confrontate riescono non solo ad individuare
la zona patologica da quella fisiologica ma riescono ad individuare anche la zona di penombra
nella quale presente tessuto colpito dalla patologia ma ancora in grado di recuperare il danno in
caso di riperfusione.