Sei sulla pagina 1di 84

MassimoBiondieFrancescoDeMichele

DipartimentodiNeurologiaePsichiatria
Sapienza UniversitdiRoma

Roma,25settembre2014
IIworkshopdelCoordinamentonazionalePASSI
Usideidatisuidisturbidepressivipermigliorarelasalutepubblica
Limprenditore
66a,aziendafamiliareincrisi:daalcunimesimalumore,
midiconononseipilastessapersonaNonti
arrabbipi,nondormoancheconmelatonina,ho
perso5Kgin3mesi,inappetenza,spossatezza,sono
stancogialle11delmattinoedevosdraiarmi;tendoa
rimuginare,nondame,ingigantiscolecose,hoansia,
vadoancoraalavoraremahopersolentusiasmo;leggevo
annifadellacrisieconomica,imprenditorisuicidiemi
dicevoamenonpusuccederenonvadoin
depressione,nonmelopossopermettereedinvece
eccomiqua
Unmaturosignore
Uomodi58a,dacirca6mesinonglivapidiuscireevedere
persone,lamogliedicechenongliinteressapinulla,siassentato
dallavoropivolteperchnoncelafa,lamattinasisenteapezzi
dopounanotteconrisveglialle3senzariprenderesonno,irritabile
incasaversoisuoi,vuolestaresolo,trascuraicontrollimediciper
lulcera,spessostaconlosguardofisso,avoltedicesonovecchio,
finita,nullahapisensoperme,mapreoccupatoperifigli;
interrogatorispondedisentirsisempretriste,pocaenergiaevoglia
difare,vedetuttocomeunafatica,unpodimagrito,nonhaquasi
pirapportisessuali,nonvapiallepartitedellasuasquadra.
5annifaebbeunperiodosimile.Concurespecifiche,miglior.Il
padresoffrdidisturbisimili.
Nlesamefisiconesamimedicigeneralihannoriscontrato
alterazionidirilievo
Ingegnereinformatico
32aa,informatico,moltoingambaeattivo,unapromessa
dellasuaazienda,daunannocircacambiato,chiuso,
comeimpaurito,noncelafa,facilmentestancofinisce
prestoleenergie,dimagritovarichili,siautorimprovera,
dormemalelanotte,haspessoangoscia,haperso
interessi,nongiocapiapalloneconsquadradiamici.Il
padre2anniprimafuinvestitoinmezzoallastradadaun
autodopocheluiloavevachiamatoperfarsiandarea
prendere.Hapassatoalcunimesireattivo,andatoviada
casadeisuoi.Oratornato,nonostantelafidanzata,si
prendecuraluidelfratellominoreeanchedellamadre.
Donnadi40aa,sposata,cancro
mammariooperato,metastasilocali
Primasonosemprestatabene.Hosuperatobenelintervento
mesifa,iciclidichemio,laradio,eromoltoattivaeho
affrontatoconforzatutto;nonsoorachemisuccesso.Mi
sentostanca,hosensodifatica,parloconlepersonemi
chiedonocomestoemivienedapiangere,dovreitornareal
lavoromanoncelafaccio,miscordolecose,lanottedormo
male:vadoalettomaholatestapienadipensieri,hodifficolt
adaddormentarmi,misvegliopeggiodiprimaeilgiornosono
apezzi,nonmivadivedereglialtri,usciredicasa nonmi
interessapi miguardoallospecchio,nonhovogliadi
pensarealfuturo,hopauradentro.Misembraunincubo
senzafinedicuisonoilprotagonista..Nonerocosperdola
pazienzaperniente,poimidispiacemanessunomicapisce,
nonnepossopivarigiornihocrisidipianto,dinascosto.
Unbancario
Dirigentebancario,60aa,sposatoeaffezionatopadree
coniuge,duranteunviaggiopremionellEstharapporti
conunadonna,alritornocominciaapreoccuparsidi
alcunisintomifisici,temediessersicontagiato,iniziaa
rimproverarsi,sisenteincolpaperavertraditolafiducia
deisuoi,violatoregole.Soffrediinsonnia,stanco,nonha
appetitoedmoltodimagrito,nonriescepinellavoro,
passalegiornateatormentarsichiedendosiperchha
fattoquelchehafatto.Eagitatoealtempostesso
sfinito.Varidisturbifisicidicuisoffresonopeggiorati.
Vorrebbefarlafinita.
Ungiovanemedico
Laureatadapocoinmedicinaconlode,26aa,moltobrillante,
ungiornovienefermatadallanzianopadrementresta
scavalcandolaringhieradellaterrazzapergettarsinelvuoto.Si
eralasciatadapococolragazzo.Gliultimitreannisonostati
duri.Haassistitofinoallultimoperunpaiodannilasorella
minore,decedutadicancromammario;pocodopoperla
stessamalattiamortalamadre.Hasmessodistudiare,si
chiusaincasa,rifiutacontatticonglialtri,ilpadrehasololei
maleilotrattamale,glirinfacciadiquandoanniprima
lavoravaenonstavaconloro;rifiutacureantidepressiveche
sentecomeunasconfitta,rifiutadifareitestgenetici,ha
disperazione,rabbiaerancore.
Puntiprincipali
Lasofferenzasoggettivaeilvissutodepressivo
Isintomieicriteriperladiagnosi,ivarisottotipiele
comorbidit
Imeccanismi;icorrelatisomatici;irischi(suicidio;
malattiefisiche)
Lecurevecchieenuove
Larelazioneterapeuticaconilpazientedepresso;la
famigliaelepersonevicine
DisturbidepressivinelManualediagnostico
statisticodeidisturbimentali DSM5(2013)

DEPRESSIONEMAGGIORE
DISTURBODISFORICOPREMESTRUALE
DISTIMIA
DEPRESSIONENonspecificata
DEPRESSIONEDOVUTAACAUSEMEDICHEOSOSTANZE
DISTURBODIROMPENTEDADISREGOLAZIONEDELLUMORE
DEPRESSIONINONINCLUSENEIDISTURBIDEPRESSIVI:

DISTURBOBIPOLARE,fasedepressiva
DISTURBOCICLOTIMICO
DISTURBOSCHIZOAFFETTIVO(fasedepressiva)
DISTURBODELLADATTAMENTOCONUMOREDEPRESSO
DisturboDepressivoMaggiore
criteridiagnosticidelManualeDiagnostico
StatisticodeiDisturbiMentali(DSM5)(2013)

A:Almeno2settimanedurantecuisonopresenti5opi
sintomitra:
umoredepressopermaggiorpartedelgiorno
(necessario)
marcataperditadiinteresseopiacereperquasituttele
attivit
significativaperditadipesooaumentodipeso
Insonniaoipersonnia
DisturboDepressivoMaggiore
criteridiagnosticiDSM5 2

Agitazioneorallentamentopsicomotorio
Faticabilitomancanzadienergia
Sentimentidiautosvalutazioneocolpaeccessivio
inappropriati(anchedeliriodicolpa)
Ridottacapacitdipensareoconcentrarsi
Pensieriricorrentidimorte,ricorrenteideazione
suicidaria,tentatividisuicidio
DisturboDepressivoMaggiore
criteridiagnostici 3

B:Isintomicausanodisagiosignificativoo
compromissionedelfunzionamentosociale,lavorativo
C:Isintominonsonodovutiaeffettifisiologicidirettidi
sostanza(es.droghe),farmaci(es.interferon)ocondizioni
medichegenerali(es.ipotiroidismo,anemia,
disendocrinie)
nota:icriteriACcostituisconolepisodiodepressivo
maggiore
DisturboDepressivoMaggiore
criteridiagnostici 4
Nota:lapresenzadiunaperditarecentenonescludela
possibilitdidiagnosticareunepisodiodepressivomaggiore.
ScompareilcriteriotemporaledelluttopresentenelDSMIV
TR.
D:gliepisodidepressivimaggiorinonsonomeglioinquadrabili
comedisturboschizoaffettivo,enonsonosovrappostia
schizofrenia,disturboschizofreniformeoaltridisturbipsicotici.
E:nonmaistatopresenteunepisodiomaniacaleo
ipomaniacale
Disturbodepressivomaggiore
Specificatoridigravitedecorso:
Lieve,moderato,grave,consintomipsicotici,in
remissioneparziale,inremissionecompleta,non
specificato.
Specificatori:
Consintomatologiaansiosa,concaratteristichemiste,
melanconicheoatipiche,concaratteristichecatatoniche,
peripartum,stagionali,concaratteristichepsicotiche
congrue/incongrueconlumore.
Rischiodiricadutedepressiveneglianni
Disturbodepressivosecondarioa
condizionemedica(nonreattiva!)
Tumorimaligni
Malattieepatiche
MorbodiParkinson
Anemia
Demenza
Ipotiroidismo
Ipercalcemia
Artritereumatoide
Lupuseritematososistemico
AIDS
Ictus
Malattieinfettive
Disturbodepressivosecondario
afarmaciosostanze
Betabloccanti Cannabis
Calcioantagonisti Cocaina
Corticosteroidi Amfetamine
Contraccettivi Eroina
Sedativi,antipsicotici
Antiparkinson
Interferon
Antiipertensivi
DomandachiaveSta DomandachiaveHapreso
prendendoqualche inpassatoqualchevolta
farmaco? sostanzeodroghe?
DisturboDepressivopersistente
(Distimia)DSM5
Umorecronicamentedepresso,perlamaggiorpartedel
giorno,quasiognigiorno,peralmeno2anni
Presenza,quandodepresso,didueopideiseguenti
sintomi:
Scarsoappetitooiperfagia,
insonniaoipersonnia,
scarsaenergiaoastenia,
Bassaautostima
Difficoltdiconcentrazione
Sentimentididisperazione
PrevalenzaDistDepMaggiore

PrevalenzaannualeDDM(DSM5):USA7,2%
Trai18e29anniDDMhaprevalenza3voltemaggiore
chedopoi60anni(USA,DSM5)
Puesordireadogniet,conmediadiesordioa25anni
RatioF/Mda1.5a3maggiore
Costodisofferenza,economico(lavoro)esufamiliari
(figli)

Epidemiologia
SorveglianzaPassi,datinazionali2012:

PooldiASL20092012(n:146.216):
Il6,6%delpoolhariferitosintomididepressionenelleduesettimaneprecedenti
lintervista.
Diquestiil58,2%hacercatoaiuto(medico,operatoresanitario,famiglia,amici).
Laprevalenzamaggioretra:ledonne(9%),colorochehanno5069anni(8%),coloro
contitolodistudiobasso/assente(12%),incondizionieconomichedifficili(15%),
affettidapatologiacronica(13%)
Epidemiologia
Sorveglianza Passi, dati nazionali 2012.
Distrubuzione geografica:
Epidemiologia
Epidemiologia % Fonte
PrevalenzaLT Italia:11,2%(f:14,9 ESEMeD2004
m:7,2)
US:1,5 19%(mp: Weissman1996
9,4%)
US:16,2% Kessler2003
World:14,6% WHO2011
Prevalenza12mesi Italia:3,0%(f:4,2 ESEMeD2004
m:1,7)
Europa:3,9% ESEMeD2004
Europa:5,7 6,9% ECNP/EBC2011
US:6,7% NCSR2005
World:3,2% WHO2011
COSTI
Diretti:sanitari,terapie,ospedalizzazione,visite
Indiretti:assenteismo,presenteismo,perditalavoro,
invalidit,prepensionamento
Nascosti:neglectdeifigli;problemiconiugali;difficolt
familiari;imprenditoriali
Aperti:suicidio;usodisostanze alcol
Incorsodistudio:fattoredirischiopermalattie
somatiche(ipertensione,infarto,ictus)documentati;
dolorifunzionali(cefalee);Neoplasie?
Proporzione diYLDs,YLLseDALYstra le10maggiori
Causediburden totale nel 2010

Whitefordetal.
TheLancet,2013
DALYs,YLDs eYLLs
DepressioneeDALYs

Whitefordetal.
TheLancet,2013
DALYratesper100000
individuiperdisturbi
Mentalielegatia
Sostanze,2010

Whitefordetal.
TheLancet,2013
Leading causes of DALYs
Projections

Rank 2000 2020


1 Lowerrespiratoryinfections Ischaemicheartdisease
2 Perinatalconditions Unipolardepressivedisorders
3 HIV/AIDS Roadtrafficaccidents
4 Unipolardepressive Cerebrovasculardisease
disorders
5 Diarrhoealdiseases Chronicobstructive
pulmonarydisease
World Health Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001
Murray CJL, Lopez AD. Boston: Harvard University Press; 1996
Ladepressionenonsolo
tristezzapatologica
Disturbidepressivicomportanodinormaancheuna
levantequotadisintomidiansia,inquietudine,tensione
icomorbiditdel50%traDepressionemaggioree
Disturbidansia
Disturbidepressivipossonoinunterzodeicasi
omportareunarilevantequotadirabbia,aggressivit,
istruttivit(cheimplicarischiodiattiauto ed
terolesivi,es.suicidio,omicidiosuicidio)sebbeneicriteri
Ansia edepressione:sintomi incomune edifferenti

DEPRESSIONE
Tristezza
Anedoniaapatia
ANSIA Chiusuraritiro
Focalizzazionesueventitemuti Vissutidicolpa
Anticipazioneapprensiva Ridottaautostima
Eccessivapreoccupazione Rimuginazionesulpassato
Ideazionesuicida
ndecisione
Astenia
rrequietezza COMUNI Depressionepeggioalmattino
perallarmismo Ansiapaura Perditadellalibido
Attivazioneneuroveg. Difficoltmnestica Rallentamentopsicomotorio
Mondopericoloso Difficoltaconcentrarsi Inappetenza
Disforia Perditadipeso
Irritabilittensione Risvegliprecoci
Visionepessimistica Rabbia
Affaticamento Mondoesvuoti
Disturbisonno
SoluzioneFattorialeRotata
StudioSVARAD
abile Fattore I Fattore II Fattore III
sivit .87
a/Aggressivit .71
zione .33
zza/Demoral. .72
a .66
nsione/Timore .48
somatica/Somatiz. .43
sione della realt
sivit
essunrilevantecofattorepatogenetico
perladepressione

ellastoriaclinicasonofrequentieventistressanti
ecenti,inparticolarediperditaaffettiva(lutti,
eparazioni,pensionamento,malattiefisiche,difficolt
conomiche,perditadisalute,perditadiruolo,
dispiaceriedeventiavversi,ecc.)
ostresssembratuttaviainteragireinunapartedeicasi
onunavulnerabilitsubasegenetica
ilevantisonoancheglieventidiperditaprecocidellavita
ausepsichicheobiologiche?
ventidiperditaestressoserotonina?
arenzegenitorialieconflittipsichicioalterazioni
eurotrasmettitorialisottostanti?
nticacontroversia,inrealtobsoleta
Maeventistressantipossonoprodurremodificazioni
eurotrasmettitoriali
modellodellapsicobiologiadelladepressioneindottada
utto(BiondiePicardi)
epressione:affettiomolecole?

Luttoemelanconia
Attaccamentoe
perdita
Psicobiologia
dellattaccamentoedella
perdita
Biologyofgriefand
bereavement
Lossinduceddepressions
LevieSerotoninergiche colpite
daglieventidivita?

Da Biologia della psicoterapia, Biondi


(ALPES, in stampa)
Percheventistressantiportanoadepressionealcunienonaltri?
Maggioreeffettodieventistressantidellavitasuiportatoridialleles

Caspi e al, 2003


PSICHICA
ESOMATICA
DELLADEPRESSIONE
Ladepressionecorrelataasintomi
organiciedfattoredirischio
Presentasintomipsichici,mainrealtcaratterizzatada
unalteratoassettofisico,biologico,conmodificazioni
cerebrali,molecolari,neuroendocrine,immunitarie,
cardiovascolari,deibioritmi
Ladepressioneunfattoreaccertatodiaumentato
rischioperCVS,ictus,malattieinfettive,dermatologiche,
dolorecronico,patologieinfiammatorie,eforse,tumori
uncofattorepatogeneticoedinfluenzainmododiretto
(correlatibiologici)eindiretto(comportamenti,
compliance,ecc.)variepatologiesomatiche
Biondi,2005
nellamalattiadepressiva:
Ilsistemaneuroendocrino haalteratoassettodei
recettoriperglucocorticoidi
Ilsistemacardiovascolare alteratoequilibrio
adrenergico/colinergico
Ilsistemaimmunitario equilibriospostatoverso
attivazionedellecitochineproinfiammatorie
spiegamoltisintomifisicidisofferenzadeidepressi
Modificazionibiologichenella
depressionemaggiore(grave)
IpercortisolemiaedisfunzioneHPA,
Alteratasensibilitrecettoricentraliglicocorticoidi
Perditadelbioritmocircadianodelcortisolo
MancatasoppressionealDST
AlteratarispostaTRHTSHtest
Ridottavariabilitfrequenzacardiaca
AumentoPCReaggregabilitpiastrinica
Attivazionecitochineproinfiammatorie
RiduzionerisposteimmunicellularieattivitNK
RiduzionelatenzasonnoREM,disturbidelsonno
Aumentopercezionedeldolore
ModificazionespettroEEG
Riduzionevolumedellippocampo(Depnontrattata)
Biondi, 2005
CIRCUITIdellaDEPRESSIONE
Cingolo,proiezionealla
cortecciafrontale
circuitiNAe5HTergici
Circuitilimbicoipotalamici
eneuroendocrini
Circuitiimmunopeptidergici

Biondi, 2004
CITOCHINEPROINFIAMMATORIE
eANTINFIAMMATORIE
L1 IL4
L6 IL10
NF IL13
Dimensionetristezzaecuore
primostudiodi
pidemiologiadellutto
arkeseal,BritMedJ
69)
Depressioneemortalita
permalattiacoronarica

taAffettivitnegativa
ucelasopravvivenzanel
lowupa20anniin
zienticonCAD,in
rticolaredepressionee
opelessness
sychosomMed,2000)
Mortecardiacaimprovvisa,
epressioneesupportodopoIMA
ortalitadopounattaccocardiacoperpazienti
depressienondepressi

30

25

20

15

10 Depressi (N=35)

Non depressi (N= 187)


5

0
tress,depressioneestroke
sisteevidenzacheinunacertaquotadicasistressedepressione
ntecedono,eforsepossonocontribuireafavorirelostroke;
altraparte,depressioneestressconseguonoastroke,siacon
eccanismidireazionepsicologicaallamalattia,siaattraversomeccanismi
eurali
Depressioneestroke:studio
ospettivosu6000casiper22anni
Stresscronico,depressionee
sistemaimmunitario
Nellostresscronicopicomuneunassettodellumorein
sensodepressivoelemodificazioniimmunisonodiverseda
quelledellostressacuto

Biondi,inAderPsychoneuroimmunology,AcademicPress,2001
Depressionedialcunefunzioni
immunitarienellutto
Ilprimostudioche
documentlariduzionedi
rispostadeilinfocitia
mitogenidopolaperditadi
unapersona

Bartrop eal,Lancet 1977


BiondiePancheri,inStress&immunity,CRCPress,1991
PrevalenzadellaDepressionenelle
malattiesomatiche
SettingomalattiaFrequenzediprevalenza
(%)
Pz ambulatoriali 2-15
Pz ricoverati 12
cancro 18-39
artrite reumatoide 13
morbo di Parkinson 10-37
ictus 22-50
diabete 5-11
infarto del miocardio 15-19

Cohen e Cole: Depression 1993, 1:187


Depressioneinmedicina
LaDabbassalasogliaperilprurito invariepatologiedermatologiche(Guptaeal,
Psychosom.Med.,1994)
LaDprediceintensitdeldolore neldecorsodellartritereumatoideeeosteoartrite
nelledonneanziane(ZautraeSmith,psychosomMend,2001)
LaDcorrelaconricadutenellasindromedellintestinoirritabile(Mittermaier,
PsychosomMed,2004)
ModeratilivellidiDcorrelanoconaltilivellidicitochine proinfiammatorie
monociticheinuominisani(Suarezeal,Psychosomned,2004)
LaDassociata(metaanalisi)conlecomplicanzedeldiabete (nefropatia,
retinopatia,neuropatia,disturbisessuali,complicanzemacrovascolari)(DeGroote
al,Psychosommed,2001)
LaDassociatacondisfunzionierettilimaschili(DeAraujoeal,PsychosomMed,
1998)
LaDsiassociaadaumentatorischioprospetticodidiabetetipo2 (DiabetesCare,
2004)

Biondi,2005
Diagnosi,PrognosieTerapia
Ladepressionenellamaggiorpartedeicasisipucuraree
guarire,sebbeneesistanocasiresistenti.Fareladiagnosiele
cureappropriateessenziale.Esistonocriteridiagnostici
standardizzatiusatiintuttoilmondoecondivisinelmondo
sanitario,comeilManualeDiagnosticoStatisticodeiDisturbi
Mentali(DSM5)dellAssociazionepsichiatricaamericanaaela
ClassificazioneInternazionaledelleMalattiedellOrganizzazione
MondialedellaSanit,ICD10.Negliultimianni vistoilpeso
socialediquestamalattia sisottolinealimportanzadel
riconoscereintempoiprimisintomi,fermarnelevoluzione,dare
accessotempestivoallecure,disegnaretrattamenti
personalizzatisuibisogniindividuali.Sebbeneisintomisiano
tipiciecomuni,nonesisteunapersonadepressaugualeallaltra,
perstoria,personalit,profilodeisintomi,bisogniterapeutici.
Episodiodepressivo:terapia
Gravitlievimoderate:psicoterapia(CBT)e/ofarmaciAD
Gravitmoderataelevata, episodiricorrenti,depressione
bipolare,caratteristichemelanconiche,depressionepsicotica,
instabilit/labilitedepisodimisti,rischiodisuicidio:
valutareRICOVEROefarmacoterapiaantidepressivacon
stabilizzantidellumore;solodopoeventualepsicoterapia
Farmaciantidepressivi:minimo56mesifinoa12anni,con
terapiadattacco,continuativa,dimantenimento
Usodiansioliticieprotezionedelsonno:settimaneiniziali
ECT;stabilizzantiumore;oliodipesce;fototerapia;attivit
aerobica;iperico
Rivalutazionea1settimana,15giorni,mensile

Biondi,2011
Irischidicureinadeguate
Interventiinefficacienonprovati(es.fioridiBach,omeopatia)
Ladepressioneunamalattiapsichiatrica:curesenzaprimala
diagnosidispecialistipsichiatrisonoarischio
Diagnosisuperficialiosbagliate(esnonriconoscimentodi
depressionebipolare);farmacierrati
Rischiodieffetticollateraligravidovutiaantidepressivimal
prescritti
Sceltaeindicazionediunapsicoterapia
Rischiodiattiautoedeterolesivi
Informazionealmalatoeaifamiliari
Trattamenti
Lelineeguidacontemplanounavastagammadifarmaci
antidepressiviestabilizzantidellumore,interventi
psicoterapicispecifici,nonchinterventiconterapienon
farmacologichecheriguardanolalimentazione,lusodella
luce,linterventosuiritmibiologicisonnoveglia,attivit
fisica,programmiantistress,edaltriinterventinuovicomela
stimolazionemagneticatranscranica.Puesserenecessarioil
ricovero.Inalcunipaesi(tracuiGB,USA,Svizzera,Francia,
Spagna,Russia)indicataperleformeresistentilaterapia
elettroconvulsivante.
Nonesistonopilloledellafelicit.
Lopsichiatraelopsicologononhannotuttelerispostema
possonooffriretrattamentiappropriaticonevidenzadi
efficaciariconosciutanellaletteraturascientificaingradodi
aiutarechistamaleeconsigliareifamiliari.
Diagnosi,PrognosieTerapia

Ilprimopassoladiagnosideltipodidepressione
effettuatadalmedicopsichiatra,conlacostruzionediun
progettoterapeuticoadattoallapersona,linformazionee
lacostruzionediunpercorsoterapeuticocondiviso.
Iprovvedimentiterapeuticidiefficaciascientificamente
comprovatasonomolteplici.Leterapieconevidenzadi
efficaciasonodescrittedadiverseLineeguidadisociet
scientifiche(americana,canadese,inglese,italiana,
australiana,tralealtre),metaanalisinelleriviste
specializzate,ConsensusConferencediesperti,indirizzidi
organismicomelOrganizzazioneMondialedellaSanit,
Ospedali,struttureuniversitarieediricerca,documentidi
associazionidimalatiefamiliari.
Ladiagnosidifferenziale
fondamentale
Sintomipsichiciefisiciaspecifici
Tristezza
Sintomiconseguentiadassunzionedidroghe,sostanzee
farmaci
DISTURBOBIPOLARE,fasedepressiva
DISTURBOCICLOTIMICO
DISTURBOSCHIZOAFFETTIVO(fasedepressiva)
DISTURBODELLADATTAMENTOCONUMOREDEPRESSO
Fondamentalelaccuratezzadiagnosticaperintraprendere
ilcorrettopercorsoterapeutico!
Depressionebipolare
Incontratonellafasedepressiva,ilpazienteconstoriabipolareIeII,ciclotimico,poneildelicatoproblema
dellasceltaditrattamento
Disceltalaterapiapsicofarmacologica

Raccomandazioniperiltrattamentofarmacologicodell'episodiodepressivoneldisturbobipolareTipoI(1):
Primascelta
Monoterapia:litio,lamotrigina,quetiapina,quetiapinaRP.
Incombinazione:litioo valproato+SSRI,olanzapina+SSRI,litio+ valproato,litioovalproato+bupropione.
Secondascelta
Monoterapia:valproato, lurasidone.
Incombinazione:quetiapina+SSRI, litioovalproato+lamotrigina, litioovalproato+lurasidone.
Terzascelta
Monoterapia:carbamazepina,olanzapina, ECT.
Incombinazione:litio+carbamazepina,litio+pramipexolo,litioovalproato+venlafaxina,litio+IMAO,litioo
valproato+antipsicoticoatipico+triciclico,litioovalproatoocarbamazepina+
SSRI(1) + lamotrigina, quetiapina+lamotrigina.
Nonraccomandati
Monoterapia:gabapentin,aripiprazolo, ziprasidone.
Incombinazione:aggiungereziprasidone,aggiungerelevetiracetam.

(1)
Iltrattamentodell'episododepressivoneldisturbobipolarecon antidepressivirimanecomplesso.La
decisioneclinicaoscillatraladesiderataremissioneel'indesideratapossibilitdiswitch.
rmacoterapiaantidepressiva
Serotonergici(SSRI)
Noradrenergici(NARI)
Triciclici
Duali
MAO
Dopaminergici
Altri
eltaasecondadeltipodidepressione;storiaclinica;
sintomiprevalenti;et;comorbiditsomatica;interazioni;
Azionedegliantidepressivi

zionesuneurotrasmissione(5HT,NA)centrale
zionesurece oricentraliperglucocor coidi()
umentotassodineurogenesiADindotta
iduzionesintesiPGE2eNO
,2,3,4attenuanoeffettiproinfiammatoridellecitochine
l1,IL2,TNF)
icoterapie
lcunitipihannomaggioreevidenzadiefficaciaconstudi
multicentrici,randomizzati
ltrehannominoreevidenza
ossonoesserecombinateconfarmacoterapiaedaltri
nterventi
Miglioreforselapsicoterapiafarmacosequenziale
CAMBIAMENTI PERSONALI
AZIONE
SU CIRCUITI
CENTRALI

TERAPIA COGNITIVA
ATTUALE

FARMACI
ANALISI STORICA ANTI
PERSONALE DEPRESSIVI
NTESI
edepressionisonoinaumento,inparteperaumento
ellasofferenza,inpartedelsuoriconoscimento
eprevalenzevarianotrail5eil10%,picolpitele
emmine
onsolotristezzapatologicamaancheansiaerabbia
onsolopsichicamahavaricorrelatisomaticie
nfluenzamoltemalattiesomatiche
curabileconfarmaciepsicoterapiadaspecialisti
ebbeneunavastapartedipazientiritardilecureonon
ccedaadesse
Perchladepressioneinaumento?
secondodopoguerraadogginonostantelaumentodel
esseremateriale,lepatologiedepressivesonoaumentate
pendounmaggiornumerodiindividuirispettoalpassato.
otivisonocomplessiesistannotuttorastudiando.Imodelli
rentisottolineanopermolticasilinterazionetrastress
entiesituazionidellavita)esuscettibilitindividualesu
egenetica,conimportanzaanchedelsupportosociale
ponibile,dellapersonalit,dellastoriapersonaleedelle
acitdifarceladiognuno.
tressunaconcausaimportante,poichvaricasisi
uppanodopoimportantieventidellavitaoinseguitoa
azionistressanti,manonlunica.Sistannostudiandole
razionitrasuscettibilitgenetica adesempiolegata
fficienzadelsistemadeltrasportatoredellaserotonina e
Madavveroinaumento?

1: Heisenberg, Hawthorne e il framing effect:

Il modo in cui una domanda posta influenza


la risposta.

Quando si effettua una domanda in una raccolta del campione pi probabile


che si ottenga una risposta positiva. Se si chiede ad una persona Ha provato una
forte tristezza nelle ultime due settimane?, senza specificare in modo corretto cosa
si intenda per tristezza e senza avere una formazione adeguata, probabile che le
si ottengano pi risposte affermative rispetto a quelle che ci aspetteremmo.
Questo principio stato ampiamente studiato nelle scienze sociali ed in psicologia,
portando alla formulazione di diverse ipotesi ed enunciati (principio di
indeterminazione di Heisenberg, Effetto Hawthorne, Framing effect).
Madavveroinaumento?

2:Comunicazionedimassa

Ilcategorizzareinmodoprecisounadiagnosiedilfattochequestadiventidi
dominiopubblicoaumentalacoscienza,realeofittizia,dellapopolazione.
Cicheprimapotevaesseremisconosciutoe/ochiamatoinmoltimodidiversi,
apartiredaglianni'80(DSMIII)hauncorrelatoprecisotrasintomiediagnosi.
Questoancheacausadelladiffusionemediaticadellaconoscenzaariguardo...
Madavveroinaumento?
3:ilpesodellaconoscenza

Aumentodellasensibilit.Laconoscenzaportaautomaticamentealconfrontocon
degliaspettidellavitachesonoimmodificabilieoltrelenostrecapacitdi
comprensione.Cimancanorisposteallamaggiorpartedelledomanderiguardo
noistessielarisoluzionedeiproblemicuidiamosoluzioniempiricheefallaci,a
frontediunesigenzadicertezzaderivatadallapopolaritdelsecolodella
scienza.Questopotrebbeportareadunaumentodellasofferenza?Omeglioad
unaumentodellacoscienzadellasofferenza?
Ideale mediatico di salute piena, associato a interesse delle grandi case
farmaceutiche a vendere prodotti farmaceutici, ma soprattutto di bellezza
(maggiore income delle aziende stesse), alle varie industrie del cinema e dello
spettacolo. Questo tipo di ideale non esisteva in passato e potrebbe aver alzato
l'asticella dell'esigenza di miglioramento di noi stessi in modo non fisiologico
creando dei falsi positivi.

Rimborsi previdenziali, sistema delle assicurazioni, etc.

Differenze tra MDD e Late Life Depression, ovvero negli studi degli ultimi anni
inizia ad essere inclusa la popolazione sopra i 65 anni, di solito affetta da LLD. E'
la stessa cosa? O sono due patologie diverse pur condividendo molti sintomi?
Aumento aspettativa di vita e con essa il burden dei disagi fisici e mentali ( vedi
LLD)

Diminuzione dello stigma e uscita allo scoperto di categorie che un tempo non
palesavano la propria sofferenza. Negli ultimi 50 anni si assistito ad un aumento
del diritto alla sofferenza...
Raccolta di dati epidemiologici completi un po macchinosa a causa della
mancanza di studi di enormi dimensioni in Europa (Wittchen, Jacobi)
Episodiodepressivo:
Cosaguardare,comericonoscerlo
Sirilevauncambiamentorispettoaunostatoprecedente
Lostatodanimo(tristezza)sproporzionatorispettoalleventualeevento
accaduto
Duratroppoalungo(settimane)peressereunanormalereazione
Familiarioamicinotanoingenereilcambiamentomaavoltenonne
riconosconolapatologia(faiunosforzometticilavolontpasser)
Coseprimapiacevolinonfannostaremeglio
Visionedelmondopessimista,ridottaenergia,stanchezzafisicaementale,
tensioneeangoscia,preoccupazioneperilfuturo,perlasalute,facile
faticabilitperattivitprimasvolte,sforzodiconcentrazioneedifficoltdi
memoria,diminuitopiacereperlecoseeattivit,comparsadiirritabilit
percosefutili,lamentoperdisturbiedolorivaghi,possibilisensidicolpa
oautoaccuse,taloraepisodidipianto
Insonniatardiva(adesempioalle34)erisvegliprecoci(alle5)
Stanchezzaesintomipeggiorialmattino

Biondi, 2005
Alcunedomandeallaricerca
delladepressione
Fapifaticadelsolitoafarlecose?
Dormebenelanottecomesempre?
Cheprogettihaperilsuofuturo?
Sonocomparsimalditestaodolori?
piirritabileofacileascocciarsiincasa?
Qualisonolecosacheledannopientusiasmo?
Ultimamentesisentegidimoraleotriste?
Ecapitatodiritrovarsiapiangere?
Sisenteincolpaperqualcosacheaccaduto?
(osservaremimica,occhi,tonoeritmodellavoce)
Biondi,2008
nuoviantidepressivi

Negli ultimi anni la FDA ha approvato lutilizzo di alcuni antipsicotici atipici


nel trattamento della Depressione Maggiore come adjunctive treatment:

2007: Aripiprazolo (Abilify)

2009: Quetiapine XR (Seroquel RP) e Olanzapina (Zyprexa) + Fluoxetina