A: Regione Lazio

LAit S.p.A
Servizi Sanitari Regionali on-line
Via Adelaide Bono Cairoli, n.68
00145 Roma

Oggetto: Richiesta di iscrizione ai Servizi Sanitari Regionali online

Cognome: Minucci
Nome: Marco
Codice Fiscale: MNCMRC71E27H501U
Indirizzo: Via Somis, 8
Telefono: 066631601
Email: marco.minucci@infinito.it

SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITA'

TIPO __carta didentit_____ NUMERO____AO2626312__________________

DATA ____07/01/2016____________

FIRMA LEGGIBILE DELL'ASSISTITO*_________________________

(EVENTUALE) FIRMA LEGGIBILE DEL TUTORE/CURATORE/AMMINISTRATORE DI

SOSTEGNO*_________________________

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003.

DATA ___07/01/2016_____________

FIRMA LEGGIBILE DELLASSISTITO*_________________________

Le ricordiamo inoltre che, se inviati per e-mail, gli allegati non devono essere pi di 2 e non devono
superare i 2 Mb di spazio in totale.

(EVENTUALE) FIRMA LEGGIBILE DEL TUTORE/CURATORE/AMMINISTRATORE DI

SOSTEGNO*_________________________
*in caso di assistiti sottoposti tutela, il modulo dovra' essere sottoscritto dal solo tutore. In caso di assistiti
sottoposti a curatela o amministrazione di sostegno, il modulo dovra' essere sottoscritto dallassistito e dal
curatore e/o amministratore di sostegno.

DICHIARAZIONE DI AUTOCERTIFICAZIONE
(d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto Sig._______________________________________, nato a ________________ il _________

e residente in__________ via______________________ CAP________ ____________,
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

di avere la qualita' di (barrare la casella interessata):

Tutore
Curatore
Amministratore di sostegno

DI

Nome assistito:__________________________
Cognome assistito:_________________________
nato a ___________________ il________________ e residente in___________________
via_____________ n. ____________________
Estremi del provvedimento di nomina:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Luogo e data Firma del dichiarante (leggibile)

_______________________ __________________________
(1)La firma non va autenticata, ne' deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente
che ha richiesto il certificato. Nel caso in cui il documento sia inviato per mezzo di posta, FAX o tramite
incaricato, e' necessario allegare fotocopia di un documento di riconoscimento (passaporto, carta
d'identita', patente, ecc.)

Informativa ai sensi dell'art. 13 d. lgs. 196/2003 'Tutela della Privacy':i dati sopra riportati sono prescritti
dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.