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TECNiCa CHirUrGiCa

Sommario

Introduzione3
Tecnica chirurgica
Templating e pianificazione preoperatoria

Fresatura acetabolare

Prova della coppa acetabolare e posizionamento

Impianto di una coppa PINNACLE Primary

10

Inserti di prova in polietilene 

11

Accoppiamenti di prova alternativi 

12

Configurazioni degli inserti in polietilene 

13

Impianto della coppa acetabolare mediante fissazione con viti 

15

Impianto della coppa acetabolare con punte 

17

Inserimento e impattamento degli inserti in polietilene 

18

Estrazione degli inserti in polietilene 

20

Inserti di accoppiamento alternativi - Tecnica di inserimento 

21

Inserti di accoppiamento alternativi - Tecnica di inserimento 

22

Inserti di accoppiamento alternativi - Tecnica di estrazione 

26

Esame funzionale

27

Suggerimenti in caso di esposizione limitata e per la stabilit

28

Chiusura 

30

Informazioni per gli ordini 

31

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

iNTroDUzioNE

La ricostruzione dellanca si rivelata un trattamento


di successo della malattia degenerativa dellanca nella
popolazione di pazienti pi impegnativi.1inoltre, nei
pazienti con displasia dellanca o artrite post-traumatica
una protesi danca pu consentire il ripristino della
mobilit e l'eliminazione del dolore. Lesperienza
nellartroplastica totale danca ha consentito di
ottenere una migliore comprensione dellanatomia e
della biomeccanica dellanca, oltre a miglioramenti
nella tecnica chirurgica. Questi miglioramenti, a loro
volta, hanno consentito di creare uno strumentario pi
efficiente e design degli impianti pi sofisticati.
La tecnica chirurgica per le soluzioni per anca Pinnacle
stata sviluppata in collaborazione con un team di
chirurghi esperti nel design e fornisce ai chirurghi
ortopedici direttive generali per l'impianto delle soluzioni
per anca PiNNaCLE.

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuy Synthes

Templating e pianificazione preoperatoria

Lo scopo principale dell'artroplastica totale dell'anca


la ricostruzione anatomica dell'articolazione dell'anca
con ripristino del carico e della funzionalit articolare
favorevoli. Dal punto di vista meccanico, gli obiettivi
da raggiungere sono la creazione di un'articolazione
stabile con un range di movimento ottimizzato, il
ripristino della biomeccanica per ottenere l'efficienza
muscolare e il mantenimento di una lunghezza uguale
delle gambe. Per raggiungere questi obiettivi si inizia con
un'analisi accurata dell'anca, confrontandola con quella
controlaterale mediante proiezioni anteroposteriori (A/P)
e laterali.
L'ingrandimento ideale delle immagini deve essere del
20%, corrispondente ai lucidi forniti per le soluzioni
per anca PINNACLE (Figura1a). Gli appositi marcatori
applicati sulla gamba del paziente a livello del trocantere,
aiutano a determinare l'ingrandimento effettivo.
Per la proiezione A/P posizionare entrambe le gambe a
15 di rotazione interna per posizionare la testa e il collo
paralleli al piano coronale. Centrare il fascio sulla sinfisi
pubica e verificare che la diafisi femorale sia inclusa nella
radiografia.

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Figura1a
Sagoma per soluzioni per anca Pinnacle (Cat no. 2217-00-002)

Templating e pianificazione preoperatoria

Le radiografie devono evidenziare chiaramente la


configurazione acetabolare e i contorni endostali e
periostali della testa e del collo del femore oltre che del
femore prossimale (Figura1b).
Frequentemente, l'anca interessata viene fissata in
rotazione esterna, causando una sottostima dell'offset
presente. In questa situazione pu essere utile il
templating dell'anca non interessata. Tenere presente
ogni anomalia anatomica, displasia, frattura pregressa o
discrepanza della lunghezza delle gambe.
Le sagome delle soluzioni per anca PINNACLE sono
orientate a 45 e consentono di misurare qualsiasi anca
trattabile con i componenti delle soluzioni per anca
PINNACLE Primary (38 - 66mm) e con i componenti delle
soluzioni per anca PINNACLE Revision (54 - 80mm).

Figura1b
Acetabolo con buona copertura laterale

Usando la radiografia A/P, posizionare il lucido a 40- 45


rispetto alla linea inter-teardrop o interischiatica, in modo
che l'aspetto infero-mediale della coppa sia appoggiato
contro il teardrop e quello supero-laterale non sia
eccessivamente scoperto (Figura1c).

Figura1c 
Sagoma acetabolare correttamente posizionata

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

Fresatura
acetabolare

Lo scopo della fresatura acetabolare il ripristino del


centro dell'acetabolo originale. Inizialmente, usare una
fresa pi piccola di 6-8mm rispetto al componente
acetabolare previsto per scavare l'acetabolo fino al livello
determinato dal templating preoperatorio (Figure2e3).
Proseguire la fresatura con incrementi di 1-2mm.
Centrare le frese nell'acetabolo fino ad ottenere un
alloggiamento emisferico. Usare una curette per eliminare
ogni residuo di tessuto fibroso. Riparare gli eventuali
difetti con abbondante osso spongioso compattato.
importante tenere presente che tutto lo strumentario
delle soluzioni per anca PINNACLE marcato con
dimensioni reali. Le frese, le coppe di prova e le coppe
acetabolari PINNACLE definitive sono tutte a 180
(Figura4).

Figura2
Fresatura acetabolare

Una sottofresatura dell'acetabolo dipende dalla


qualit ossea e dalla misura del componente
acetabolare. In genere, per gli acetaboli pi piccoli,
sufficiente una sottofresatura di 1mm, mentre
in quelli pi grandi pu essere necessaria una
sottofresatura di 1-2mm. Inoltre, l'osso morbido in
grado di supportare meglio un'applicazione a press-fit del
componente acetabolare rispetto all'osso sclerotico.
In alcuni pazienti, una fresatura line-to-line pu
essere sufficiente per ottenere stabilit.
La posizione della fresatura dell'acetabolo spesso
determina la posizione di alloggiamento della coppa,
per questo motivo importante fresare nella posizione
prevista per la coppa finale. Pertanto, durante la
fresatura, una parte della testa della fresa sar visibile sul
bordo supero-laterale (Figura3).

Una fresa QUICKSET da


54mm crea una cavit di
54mm

Le coppe di prova da 54
hanno un diametro di 54mm

Figura4
6

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PINNACLE Tecnica chirurgica

Figura3
Fresatura acetabolare

Le coppe acetabolari PINNACLE


da 54mm hanno un diametro
di 54mm misurato sopra al
rivestimento poroso POROCOAT

Prova della coppa


acetabolare e
posizionamento
Determinazione dell'angolo di abduzione
Le radiografie A/P preoperatorie possono aiutare a
determinare l'angolo di abduzione ideale (Figura5) e
a stabilire quanta parte della componente acetabolare
deve essere lasciata scoperta per ottenere l'angolo di
abduzione corretto dell'impianto (Figura6).
I punti di riferimento del posizionamento del componente
acetabolare sono la parete acetabolare mediale (teardrop
radiografico) e il bordo supero-laterale dell'acetabolo.
Determinazione dell' antiversione corretta
Un metodo per la determinazione dell'antiversione
corretta l'uso di punti di riferimento osseo o del
legamento acetabolare trasverso.2 Altri metodi possono
essere soggetti a errore a seguito del cambiamento di
posizione del paziente durante l'intervento. La definizione
dei punti di riferimento ossei di ischio e pube durante
l'esposizione semplifica notevolmente la posizione
corretta del componente acetabolare.
Il piano creato dal pube e dall'ischio pu essere usato
come guida per l'orientamento corretto della coppa
acetabolare. La coppa deve avere un'antiversione
leggermente maggiore rispetto a quella del piano pubico/
ischiatico. Questa relazione deve rimanere costante
indipendentemente dalla profondit di fresatura
(Figure7e 8).
Per la valutazione dell'alloggiamento e dell'orientamento
della coppa sono disponibili coppe di prova con
incremento della misura di 1mm. In base alla qualit
dell'osso preparato, scegliere una prova acetabolare
di diametro uguale alla misura della fresa finale o pi
grande di 1mm. La misura della coppa di prova
marcata sulla coppa di prova (54mm misura 54mm).
Ibordi della rima periferica della coppa di prova
migliorano la stabilit della coppa di prova durante la
riduzione di prova. Gli inserti di prova pari si adattano sia
alle coppe di prova pari che alle coppe di prova dispari
pi piccole. Per esempio un inserto di prova in polietilene
da 54mm si adatta sia ad una coppa di prova da 54mm
che a una da 53mm. L'uso di coppe e di inserti di
prova insieme al componente femorale di prova aiuta a
ottenere una posizione ottimale dei componenti.

40 45

Figura5
Determinazione
preoperatoria
dell'angolo di
abduzione

Figura6
L'abduzione della coppa
tipicamente di 40 45

Figura7
Valutazione
preoperatoria
della copertura
dell'acetabolo

Figura8
L'antiversione della coppa
tipicamente di 15 20

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

PoSizioNamENTo
DELLa CoPPa

Pubblicazioni specialistiche hanno evidenziato


l'importanza del posizionamento del componente
acetabolare per i risultati a breve e lungo termine
nell'artroplastica totale d'anca, in tutti i tipi di materiali di
accoppiamento.3-8
La posizione della coppa deve essere modificata per
ottimizzare la fissazione, il range di movimento e
la resistenza allo spostamento e per minimizzare la
possibilit di sublussazione, impingement e carico sul
bordo. Ci pu essere valutato durante la pianificazione
preoperatoria, la preparazione dell'acetabolo e la
prova della coppa. Un posizionamento sub-ottimale
dei componenti pu causare carico sul bordo,
dislocazione, aumento dell'usura, elevato rilascio di ioni
di metallo, scricchiolamento della ceramica e rottura del
polietilene.3-8
L'inclinazione target della coppa (misurata sulle
radiografie) deve essere di 40- 45, tenendo conto
dei tessuti molli presenti e dei riferimenti anatomici.
L'antiversione target della coppa (misurata sulle
radiografie) deve essere di 15- 20, tenendo conto dei
tessuti molli presenti e dei riferimenti anatomici.

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PINNACLE Tecnica chirurgica

Prova della coppa acetabolare


e posizionamento
(2217-50-041 Impattatore per coppa retto PINNACLE/
2217-50-044 Guida versione PINNACLE)
Parallela al pavimento

La guida di allineamento fornita aiuta a posizionare


la coppa. Tuttavia, l'orientamento della coppa nel
paziente dipende dalla posizione di questo. La guida di
allineamento non consente di modificare la posizione
del paziente in relazione al tavolo operatorio. Si noti
che l'orientamento del paziente pu variare nel corso
dell'intervento.
La guida di allineamento PINNACLE pu essere usata
per evidenziare un livello accettabile di inclinazione e
versione acetabolare. Dopo l'assemblaggio, l'impugnatura
dell'inseritore deve essere sollevata fino a che la barra
perpendicolare al piano del tavolo operatorio. Con
paziente in posizione di decubito laterale e guida di
versione parallela al pavimento (Figura9).

Verticale

40 45

L'impugnatura dell'inseritore deve poi essere ruotata


fino a che la barra orizzontale si trova in linea con l'asse
longitudinale del paziente (Figura10).
Il braccio esteso della guida di versione segue l'asse
lungo del corpo del paziente, corrispondente all'anca
interessata, per consentire di ottenere un'antiversione
adeguata.
Verificare l'alloggiamento completo della prova, guardano
attraverso i fori e gli intagli della coppa acetabolare di
prova. Il modello dei fori per le viti della coppa di prova
replica quello della coppa PINNACLE Sector definitiva per
supportare il targeting delle viti.

Figura9
Tenere la guida della versione parallelamente al
pavimento e scegliere l'angolo di abduzione

Linea mediana
del corpo

30

Non usare la coppa di prova per creare i fori per le


viti. Creare i fori per le viti solo attraverso l'impianto
finale.

Figura10
Posizionare il braccio esteso della guida della versione
sull'asse lungo del corpo per determinare l'antiversione (un
angolo di antiversione di 30 sulla guida di allineamento
corrisponde a 20 di antiversione radiografica)

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

Impianto di una coppa


PINNACLE Primary

L'acetabolo naturale inclinato con un angolo medio di


50 - 55. Pertanto, se si impianta l'acetabolo protesico
nella posizione corretta, sar visibile una parte del
rivestimento della coppa. Per ottenere la posizione della
coppa target con inclinazione di 40 - 45 e antiversione
di 15 - 20, raccomandiamo si lasciare esposti 4mm 6mm di rivestimento (Figura12). Tuttavia, il quantitativo
di rivestimento visibile dipende dall'angolo dell'acetabolo
del paziente e dalla misura del componente usato.

3
2

Inserimento della coppa


Ogni tipo di coppa acetabolare PINNACLE viene
impiantata usando la stessa tecnica chirurgica di base,
tuttavia per alcuni tipi di coppa sono previsti suggerimenti
specifici per il tipo, che semplificano l'orientamento.
Questa tecnica illustra l'inserimento di una coppa
PINNACLE serie 100 (senza fori). Prima di impiantare
la protesi finale, fare eseguire all'anca un range di
movimento completo e valutare la stabilit con tutti i
componenti di prova in posizione. Avvitare fermamente la
coppa acetabolare protesica sul posizionatore della coppa
acetabolare (Figura13). Usare la guida di allineamento
PINNACLE esterna per supportare l'orientamento del
componente.
Dopo aver verificato l'orientamento, impattare la
protesi in posizione (Figura14). Data la natura delle
componenti acetabolari emisferiche, il contatto con il
bordo avviene prima dell'alloggiamento della coppa.
Ci pu rendere necessario un ulteriore impattamento
per garantire l'alloggiamento. Verificare l'alloggiamento
visivamente attraverso il foro apicale o i fori delle viti, se
presenti. Dopo l'impattamento della coppa possibile
inserire un tappo per foro apicale usando un cacciavite
a punta esagonale standard. Dopo l'alloggiamento
finale della componente, se sono necessarie regolazioni
dell'orientamento della coppa, avvitare l'impugnatura
dell'impattatore nel foro apicale per regolare la posizione
della coppa. Evitare di regolare la posizione della
coppa impattando la zona del cono e/o la parte
frontale della coppa con un punzone per non
danneggiare il cono.

10

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Figura13
Avvitare fermamente la coppa acetabolare sul
posizionatore di coppa acetabolare.

1
2

Figura14
Verificare l'allineamento della coppa acetabolare

Incavo anteriore
Nelle teste pi grandi verificare l'eventuale
impingement del tendine dello psoas.

Posteriore
Verificare l'impingement nella fase di distacco delle dita.

Bordo supero-laterale
POROCOAT / fresa visibile.

Inserti di prova
in polietilene

Dopo il posizionamento e l'alloggiamento della coppa


acetabolare di prova, inserire l'inserto di prova di misura
idonea nella coppa di prova (Figura15a). Fissare l'inserto
di prova nella coppa di prova con la vite del foro apicale,
usando un cacciavite a punta esagonale standard.
Per ogni misura di testa sono disponibili diverse
configurazioni di inserto, da 28 a 48mm (Figura15b).
Con i componenti femorali di prova in posizione, valutare
la stabilit e il range di movimento. Accoppiare l'inserto
di prova e la coppa di prova nella posizione desiderata.
Per alternative di inserto diverse da quelle neutre, l'inserto
di prova e quello definitivo sono provvisti di un'incisione
di orientamento.
Posizione
neutra

+4 neutra

+4 10

Con labbro

Misure coppa e inserto di prova

Gli inserti di prova in polietilene da 28mm sono VERDI

Gli inserti di prova in polietilene da 32mm sono BLU

Gli inserti di prova in polietilene da 36mm sono ARANCIONI

Misura coppa di prova (mm)

Misura inserto di prova (mm)

47, 48

48

49, 50

50

51, 52

52

53, 54

54

55, 56

56

57, 58

58

59, 60

60

61, 62

62

63, 64

64

65, 66

66

67, 68*

68

69, 70*

70

71, 72*

72

Figura15b
*Spaziatori di prova appropriati da usare per
teste di diametro 28, 32 e 36mm
Gli inserti di prova in polietilene da 40mm sono ROSA CHIARO

Gli inserti di prova in polietilene da 44mm sono VERDE CHIARO

Figura15a
Guida dei colori degli inserti di prova
PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

11

di accoppiamenti
alternativi

Quando si impianta un accoppiamento alternativo, la


riduzione di prova deve avvenire con l'uso di inserti di
prova dedicati (Figura16).
Si noti che gli inserti di prova alternativi hanno un offset
incorporato di +2mm.

Posizione neutra

Gli inserti di prova per accoppiamenti


alternativi da 28mm sono GIALLI

Gli inserti di prova per accoppiamenti


alternativi da 32mm sono ROSA

Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi


da 36mm sono VIOLA PORPORA

Gli inserti di prova per accoppiamenti alternativi


da 40mm sono VERDE ACQUA

Gli inserti di prova per accoppiamenti


alternativi da 44mm sono ROSSI

Figura16
Guida dei colori degli inserti di prova

12

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Configurazioni degli
inserti in polietilene

Nelle soluzioni per anca PINNACLE sono disponibili diversi


design di inserti in polietilene. Ogni design ha vantaggi
specifici. importante che il chirurgo comprenda la
geometria delle diverse alternative di inserto e l'impatto
di questa sulla biomeccanica dell'articolazione e sul range
di movimento (Figura17).9
Le informazioni sul range di movimento nella Figura17
sono illustrate per i movimenti in abduzione e adduzione,
consultare la Tabella 1 a pagina 14 per ulteriori
informazioni.
Inserto neutro
L'inserto neutro consente una copertura della testa di
180. L'ampia smussatura frontale ottimizzata per il
range di movimento. Il range di movimento misurato di
119 in uno stelo DePuy AMT con un cono 12/14 e una
testa + 5 da 28mm. Il centro di rotazione della testa del
femore concentrico al diametro esterno della coppa.
Inserto neutro +4
In modo simile all'inserto neutro, l'inserto neutro +4
consente una copertura della testa di 180. L'ampia
smussatura frontale ottimizzata per il range di
movimento. Il range di movimento misurato di 121 in
uno stelo DePuy AMT con un cono 12/14 e una testa + 5
da 28mm. Questo inserto consente una lateralizzazione
di 4mm del centro di rotazione della testa del femore.
Questo offset di 4mm aumenta il tensionamento
dei tessuti molli e lo spessore del polietilene di 4mm

119

Posizione neutra

nella zona della cupola della coppa. Questo inserto


lateralizzato pu essere usato come alternativa ad un
collo pi lungo e pu consentire al chirurgo di evitare
l'uso di una testa bordata. Un inserto lateralizzato
+4mm produce circa 3mm di lunghezza della
gamba e circa 3mm di offset se la coppa
inserita con angolo di abduzione di 45.
+4 10 Inserto a variazione di esposizione
In modo simile agli altri inserti, l'inserto +4 10
consente una copertura della testa di 180 e l'ampia
smussatura ottimizzata per il range di movimento. Il
range di movimento misurato di 115 in uno stelo
DePuy AMT con un cono 12/14 e una testa + 5 da
28mm. Questo inserto lateralizza la testa femorale
di 4mm e un cambiamento dell'aspetto frontale
di 10 modifica l'inclinazione/versione in base al
posizionamento dell'inserto.
Inserto con labbro
Il range di movimento misurato di massimo 106 in
uno stelo DePuy AMT con cono 12/14 e una testa + 5
da 28mm. Il labbro di questo inserto pu creare una
stabilit aggiuntiva; tuttavia necessario comprendere
l'impatto sul range di movimento e sull'impingement
precoce.
Inserti vincolati
Gli inserti vincolati sono disponibili per la coppa
PINNACLE e sono descritti nella brochure 9068-84-052.

121

+4 neutra

115

+4 10 variazione
di esposizione

106

Con labbro

Figura17
Alternative di inserto diametro interno 28mm (DI) con stelo rastremato DePuy Synthes AMT
12/14 (range di movimento (ROM) calcolato come angolo di apertura AP)11
PINNACLE Tecnica chirurgica

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13

CoNFiGUrazioNi DEGLi
iNSErTi iN PoLiETiLENE

il range di movimento angolare fra il componente


acetabolare e quello femorale nelle protesi totali d'anca
sono specificati in iSo 21535:2007(E).10
i dati sul rom presentati nella tabella sottostante
derivano da un'analisi computerizzata con modelli
digitali 3D dei componenti effettivi. L'analisi stata
effettuata sulla combinazione di sistemi d'anca PiNNaCLE
e CoraiL, incluse coppe, inserti, teste femorali e
componenti femorali.9
il modello del componente acetabolare stato orientato
in una posizione iniziale considerata come posizione
neutra per una coppa acetabolare con orientamento
fisiologico in termini di abduzione e di versione. Dalla
posizione neutra lo stelo femorale stato ruotato fino a
che il collo dello stelo entrato in contatto con il bordo
della coppa acetabolare.
Figura18

i dati sul range di movimento (rom) dei componenti


acetabolari e femorali in posizione fisiologica differisce
dagli angoli di apertura comunemente descritti e
descrive il movimento massimo ottenibile in flessione
ed estensione e in abduzione e adduzione (Figura18).
Tuttavia, si tratta di cifre teoriche e i risultati clinici
potrebbero essere inferiori a causa di impingement
scheletrico o di presenza di tessuti molli.
L'angolo ottenuto in ogni direzione sopra ogni asse
descritto nella tabella seguente:

Inserto

Posizione neutra

+4 neutra

+4 10 frontale

Con labbro

Flessione /
estensione

abduzione /
adduzione

Flessione /
estensione

abduzione /
adduzione

Flessione /
estensione

abduzione /
adduzione

Flessione /
estensione

abduzione /
adduzione

PE

28mm

166

119

167

121

165

115

143

105

PE

32mm

177

127

177

127

172

121

151

113

PE

36mm

177

127

180

128

174

122

N/D

N/D

PE

40mm

N/D

N/D

177

127

173

121

N/D

N/D

PE

44mm*

N/D

N/D

174

126

170

120

N/D

N/D

PE

48mm*

N/D

N/D

171

124

165

112

N/D

N/D

CEramiCa

28mm

171

123

N/D

N/D

N/D

N/D

N/D

N/D

CEramiCa

32mm

187

133

N/D

N/D

N/D

N/D

N/D

N/D

CEramiCa

36mm

196

139

N/D

N/D

N/D

N/D

N/D

N/D

Tabella 1
range di movimento (rom) testato con uno stelo rastremato CoraiL 12/14 in conformit allo standard
iSo21535:2009 per una coppa e uno stelo posizionati fisiologicamente. *Gli inserti maraTHoN misura 40,
44 e 48mm Di fanno parte del sistema ES3 e sono provvisti di foro Charnley (labbro sollevato).
14

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PINNACLE Tecnica chirurgica

Impianto della coppa


acetabolare mediante
fissazione con viti
Inserimento delle viti
La coppa PINNACLE Sector prevede tre fori per viti ed
studiata per l'inserimento con viti. Per l'inserimento
delle viti si raccomanda di usare gli strumenti per viti
acetabolari QUICKSET. Sono presenti due fori mediali
alternativi per consentire l'inserimento delle viti sulla
colonna posteriore dell'anca destra o sinistra. La vite
laterale singola consente un ulteriore accesso all'ileo.
La punta elicoidale viene controllata dal centrapunte
quando passa attraverso i fori selezionati nell'acetabolo
(Figura19). L'angolo della vite pu variare di 34
(Figura20).11 Sono disponibili centrapunte di
diverse lunghezze. Alloggiando la punta elicoidale
completamente nella guida, si creano i fori corrispondenti
alla lunghezza effettiva della punta elicoidale.
Scegliere i fori attraverso i quali ancorare la protesi
con viti da spongiosa, in modo che le viti si trovino
in una zona sicura. La zona sicura definita da
due linee dalla colonna iliaca anteriore-inferiore
attraverso il centro dell'acetabolo e posteriormente
da una linea dall'incisura ischiatica al centro
dell'acetabolo (Figura21).

Figura19
Centrapunte

34

34

Figura20
Angolazione della vite

Figura21
Selezione del foro per vite

PINNACLE Tecnica chirurgica

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15

Impianto della coppa


acetabolare mediante
fissazione con viti
Verificare la profondit del foro usando il misuratore di
profondit QUICKSET. I colori alternati sul misuratore
di profondit rappresentano incrementi di 10mm
(Figura22).
Inserire le viti da spongiosa PINNACLE da 6,5mm usando
un cacciavite a punta esagonale (Figure 23 e24).
Le viti autofilettanti da 6,5mm hanno scanalature di
taglio a quattro punti con punta smussa per ridurre il
rischio di lesioni neurovascolari (Figura25).
Figura22
Misuratore di profondit

Figura23
Inserimento della vite

Figura24
Inserimento della vite

Figura25
Punta della vite
16

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PINNACLE Tecnica chirurgica

Impianto della coppa


acetabolare mediante
fissazione con punte
Inserimento della coppa PINNACLE serie 300
Le punte sono situate lungo il raggio delle coppe
PINNACLE serie 300, sono rivestite e servono da
fissazione aggiuntiva. L'altezza delle punte delle coppe
serie 300 garantisce un contatto delle punte con l'osso
durante l'inserimento, nello stesso punto in cui la coppa
tocca il bordo dell'acetabolo preparato. Ci consente al
chirurgo un migliore controllo durante l'inserimento delle
coppe serie 300 e garantisce che la coppa si alloggi nella
cupola acetabolare.
La tecnica di fresatura acetabolare raccomandata
per le coppe acetabolari PINNACLE 300 pi bassa
di 1mm o linea-linea in base alla qualit ossea.
importante che la coppa sia ben centrata nella
cavit acetabolare preparata con l'allineamento
predeterminato indicato dalla prova prima di essere
impattata.

Figura26
Prima dell'impattamento della coppa, le punte
e il bordo si innestano simultaneamente
quando la coppa centrata e allineata

Orientamento delle punte

Lunghezza delle punte

Figura27

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

17

Inserimento e
impattamento degli
inserti in polietilene
Dopo l'inserimento della coppa acetabolare e del
componente femorale definitivi, possibile usare gli
inserti di prova nella coppa per confermare la scelta
dell'inserto e valutare la stabilit articolare e il range
di movimento. Prima di inserire l'inserto acetabolare
definitivo, irrigare e pulire accuratamente la coppa.
importante verificare l'incavo di bloccaggio
coppa/inserto per garantire che sia privo di residui.
Rimuovere il tessuto molle dalla superficie della coppa
per non impedire l'alloggiamento dell'inserto (Figura28).
Pu essere usato un tappo per foro apicale prima
dell'inserimento dell'inserto.

Figura28
Inserimento dell'inserto

18

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Inserimento e
impattamento degli
inserti in polietilene
Prima dell'inserimento/impattamento, far corrispondere
le alette del dispositivo antirotazione (DAR) dell'inserto
con le dentellature DAR della coppa (Figura29). Nelle
coppe di diametro 48mm - 72mm, sono previste sei
alette DAR sull'inserto e 12 dentellature DAR, mentre
nelle coppe di diametro 38mm - 46mm sono previste
quattro alette DAR e otto dentellature DAR. Ci consente
di ruotare l'inserto con incrementi di 30 nelle coppe da
48mm-80mm e con incrementi da 45 in quelle da
38mm - 46mm.
Alloggiare l'inserto usando l'impattatore di DI
corrispondente all'impianto selezionato. Il meccanismo di
bloccaggio rastremato, perci importante impattare
l'inserto direttamente nella coppa battendo diverse volte
con forza media (Figura30).

Figura29
Allineare le alette antirotazionali dell'inserto
con le dentellature della coppa

L'impattamento dell'inserto in posizione inclinata


potrebbe impedire un alloggiamento completo. La
conferma visiva dell'alloggiamento dell'inserto
si ha quando i DAR dell'inserto si trovano a filo
dell'aspetto frontale della coppa acetabolare;
tuttavia l'inserto sporger di circa 1mm in relazione
all'aspetto frontale della coppa negli inserti neutri e di
4mm in quelli lateralizzati (Figura31).

Figura30
Impattamento dell'inserto

Figura31
Altezza alloggiamento dell'inserto neutro

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

19

Estrazione degli
inserti in polietilene

disponibile un estrattore per inserti in polietilene per


supportarne l'estrazione e per garantire che la coppa
acetabolare PINNACLE non venga danneggiata durante
l'estrazione dell'inserto in polietilene (Figura32).
Aprire le ganasce dell'estrattore ed estendere il pin DAR
dalla punta dell'estrattore. Inserire il pin DAR in un DAR
vuoto e chiudere fermamente le ganasce dell'estrattore
(Figura33). I denti dell'estrattore devono inserirsi nel
diametro interno del polietilene.

Figura32
Estrattore per inserto in polietilene

Quando la punta e i denti DAR sono fissati saldamente al


polietilene, spostare la manopola di estrazione in senso
orario fino a che l'inserto in polietilene sar rimosso
(Figure 34 e 35).
importante tenere presente che un inserto in
polietilene estratto non deve essere riutilizzato.

Figura33
Introduzione dell'estrattore

Figura34
Rotazione della manopola
di estrazione

20

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Figura35
Rimozione dell'inserto
in polietilene

Inserti di accoppiamenti
alternativi
Pinza per accoppiamenti alternativi Tecnica di inserimento
Per garantire un posizionamento ottimale dei componenti
quando si usano inserti di accoppiamenti alternativi
(AB Alternative bearing), le prove sono di importanza
critica. Prove dedicate per gli inserti aiutano a garantire il
corretto ripristino della biomeccanica.
Se con le prove di accoppiamenti alternativi non
possibile ottenere una corretta biomeccanica articolare,
senza impingement meccanico, eseguire una riduzione di
prova usando gli inserti di prova in polietilene PINNACLE.
Usare poi l'inserto in polietilene PINNACLE che consente
di ottenere la stabilit articolare.
Prima di inserire un accoppiamento alternativo nella
coppa PINNACLE, verificare che tutte le superfici
siano pulite e prive di residui (Figura6). Maneggiare
con precauzione gli inserti di accoppiamenti alternativi
per evitare danni che potrebbero compromettere
l'integrit meccanica del meccanismo di bloccaggio
rastremato dell'inserto.

Inserti di
prova per
accoppiamenti
alternativi da
28mm - GIALLI

Inserti di
prova per
accoppiamenti
alternativi da
32mm - ROSA

Inserti di
prova per
accoppiamenti
alternativi da
40mm- VERDE ACQUA

Inserti di
prova per
accoppiamenti
alternativi da
36mm - PORPORA

Inserti di
prova per
accoppiamenti
alternativi da
44mm - ROSSO

L'uso degli strumenti di presa per accoppiamenti


alternativi PINNACLE (AB) (Figura37) obbligatorio per
l'inserimento degli inserti in ceramica.
Quando si inserisce l'inserto in ceramica nella coppa
acetabolare necessario seguire la tecnica chirurgica
per garantire l'allineamento corretto dell'inserto
nella coppa prima dell'impattamento, per evitare
una scheggiatura del bordo durante l'inserimento o
la rottura dopo l'intervento.
Figura36
Verificare che tutte le superfici corrispondenti
al cono siano pulite e prive di residui

Figura37
Pinza per accoppiamenti alternativi

PINNACLE Tecnica chirurgica

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21

Pinza per accoppiamenti


alternativi
Pinza per accoppiamenti alternativi Tecnica di inserimento
Montare la pinza di misura adeguata all'asta
dell'introduttore, allineando la fessura della pinza con il
pin dell'asta (Figura38).
Avvitare la punta di misura adeguata all'asta (Figura39).
Verificare che la pinza sia posizionata in modo da toccare
la punta dopo l'avvitamento completo (Figura40).

Figura38

Figura39

Figura40

22

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

PiNza PEr aCCoPPiamENTi


aLTErNaTivi
Pinza per accoppiamenti alternativi Tecnica di inserimento
applicare l'inserto a press-fit sulla pinza. verificare che
l'inserto sia completamente alloggiato, per garantire un
allineamento adeguato (Figura41).
Fare avanzare con attenzione l'inserto nell'incisione e
allineare la parte frontale della pinza con quella della
coppa.
L'allineamento corretto quando lo strumento non ruota
pi grazie ai meccanismi di bloccaggio fra pinza, coppa e
inserto (Figure 42 e 43).

Figura41

Figura42

Figura43
PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuy Synthes

23

Pinza per accoppiamenti


alternativi
Pinza per accoppiamenti alternativi Tecnica di inserimento
Premere fermamente sull'impugnatura per introdurre
l'inserto nella coppa (Figura44). Non tentare di
innestare completamente il meccanismo di
bloccaggio del cono abbassando l'estremit della
pinza per inserto AB.
Rimuovere con precauzione lo strumento, tirando indietro
la flangia in plastica della pinza, premendo leggermente
sull'impugnatura (Figura45).
Palpare l'inserto per verificare che l'allineamento
del cono e l'alloggiamento nella coppa siano corretti
(Figura46).

Figura44

Figura45

Figura46

24

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Pinza per accoppiamenti


alternativi
Pinza per accoppiamenti alternativi Tecnica di inserimento
Per l'alloggiamento finale dell'inserto usare un
impattatore con punta adeguata (Figura47).
L'alloggiamento finale richiede da due a quattro colpi
moderati (Figura48).
La natura degli accoppiamenti duro-duro richiede
un posizionamento preciso del componente
femorale e di quello acetabolare. importante
ottimizzare il posizionamento dei componenti per
evitare un impingement meccanico. Per garantire
un posizionamento ottimale dei componenti
quando si usano accoppiamenti alternativi, le prove
sono di importanza critica. Prove dedicate per
accoppiamenti alternativi aiutano a garantire una
corretta biomeccanica.
Nota: se nella coppa stato impattato una superficie
di accoppiamento di altro tipo, non pi possibile
usare un inserto CERAMAX. Gli inserti CERAMAX
devono essere usati solo nelle coppe acetabolari
PINNACLE nuove con cono "come prodotto".

Figura47

Figura48

PINNACLE Tecnica chirurgica

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25

Inserti di accoppiamenti
alternativi
Pinza per accoppiamenti alternativi Tecnica di estrazione
Se necessario rimuovere un inserto AB da una coppa
PINNACLE, avvitare l'impugnatura dell'estrattore
sull'estrattore AB di misura adeguata (Figura49). Ogni
misura di coppa ha un estrattore specifico, per esempio
per le coppe da 48mm si usa l'estrattore da 48mm.
Nota: gli estrattori AB sono disponibili per coppe
con DE da 44mm a 66mm.
possibile usare l'estrattore AB con DI 28, 32, 36, 40
e 44mm.

Figura49
Estrattore per accoppiamenti alternativi

Introdurre le tre punte dell'estrattore AB in tre delle


dentellature sulla parte frontale della coppa PINNACLE
(Figura50).
Premere con il pollice sulla leva applicata per spingere
la coppa di aspirazione contro la superficie interna
dell'inserto AB (Figura51).
Per rimuovere l'inserto AB dalla coppa, battere
leggermente, una o due volte, sull'impugnatura di
estrazione usando un martello metallico. La vibrazione
generata far rilasciare il bloccaggio a cono fra l'inserto
AB e la coppa PINNACLE. L'inserto viene poi estratto
dalla coppa per mezzo del meccanismo della coppa di
aspirazione (Figura52).

Figura50
Posizionamento dell'estrattore per
accoppiamenti alternativi

Figura51
Innestare la coppa di aspirazione
spingendo in basso la leva

Figura52
Impattare leggermente l'impugnatura
dell'estrattore e sollevare l'inserto
26

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

ESamE FUNzioNaLE

il corretto posizionamento dei componenti


indispensabile per la durata della ricostruzione dell'anca. il
posizionamento dei componenti importante soprattutto
se per la ricostruzione si usano accoppiamenti alternativi.
L'illustrazione seguente mostra la posizione del collo
del componente femorale in relazione all'apertura del
componente acetabolare con anca ricostruita in rotazione
neutra (Figura53).
Per valutare l'antiversione combinata dello stelo femorale
e del componente acetabolare, posizionare il paziente
in decubito laterale con l'anca da operare leggermente
flessa e ruotata all'interno (Figura54) fino a che la
circonferenza della testa del femore si trova in posizione
coplanare con l'apertura dell'inserto acetabolare (ossia
l'asse del collo femorale perpendicolare alla parte
frontale dell'inserto). Questa posizione raffigurata
mediante una vista frontale (Figura55) e una laterale
(Figura56).
L'angolo fra la linea orizzontale e la gamba operata
ruotata all'interno fornisce una stima dell'antiversione
combinata del componente acetabolare e dello stelo
femorale. Un'antiversione combinata di 30-40 gradi in
genere accettabile.

Figura53

Figura54
antiversione combinata

Figura55

Figura56
PINNACLE Tecnica chirurgica

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27

Suggerimenti in caso
di esposizione limitata
e per la stabilit
Esposizione limitata
Se l'esposizione limitata, incidere completamente la
capsula anteriore, eseguire un rilascio parziale o completo
del tendine del grande gluteo e rilasciare il capo ripiegato
del retto femorale.

Valutazione della stabilit

Instabilit posteriore
Con gli impianti di prova in posizione, portare l'anca
in 90 gradi di flessione, abduzione neutra e rotazione
interna fino alla sublussazione. In caso di rotazione
interna inferiore a 60 gradi, determinare la causa
dell'instabilit.

Problema

Leva del collo dell'impianto femorale sul


bordo del componente acetabolare.

Impingement osseo

Riposizionare la coppa per correggere


la versione/abduzione.
Aumentare la misura della testa e valutare.
Aumentare l'antiversione dello stelo.

Leva del collo protesico sugli


osteofiti acetabolari anteriori.
Impingement del grande trocantere sull'ileo.
Rimuovere gli osteofiti dell'acetabolo.

Soluzione

Soluzione

Problema

Impingement della protesi

Aumentare l'offset dello stelo per


spostare il trocantere dall'ileo.
Rimuovere l'osso trocanterico anteriore.

28

La capsula anteriore ridondante fa s che la


testa venga scalzata dall'alloggiamento.

Resezionare la capsula anteriore in eccesso.

DePuySynthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Lassit dei tessuti molli


Soluzione Problema

Soluzione Problema

Impingement tessuto molle

I tessuti molli lasso causano


instabilit multidirezionale.
Aumentare la lunghezza del collo.
Avanzare il trocantere.

Valutazione della stabilit

I fattori chiave per mantenere la stabilit sono:


1. Verifica dell'antiversione/abduzione adeguata del
componente acetabolare e di quello femorale.

Problema

Impingement della protesi

Soluzione

Instabilit anteriore
Con l'impianto di prova in posizione, portare l'anca in
estensione e rotazione esterna massima, senza arrivare
alla sublussazione. In caso di sublussazione, determinare
la causa dell'instabilit.

Riposizionare il componente acetabolare


per ridurre l'antiversione.
Ridurre l'antiversione dello stelo femorale.
Aumentare la misura della testa e rivalutare.

2. Ripristino della lunghezza corretta della gamba e


dell'offset femorale.
3. Riparazione della capsula posteriore e dei rotatori.

Impingement osseo
Soluzione Problema

4. Collaborazione con il paziente per garantire che le


precauzioni postoperatorie vengano seguite in modo
idoneo.

Impingement del collo protesico


contro la coppa acetabolare.

Impingement del femore contro l'ischio.

Aumentare l'offset femorale.


Ridurre l'antiversione acetabolare o dello stelo.

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

29

CHiUSUra

La chiusura avviene in base alle preferenze del chirurgo


e ai casi individuali. Se la capsula stata mantenuta,
chiuderla separatamente. il piccolo e il medio gluteo
possono essere chiusi separatamente o come unit
singola.
Passare almeno un punto attraverso l'osso. rilasciare
la tensione durante la riparazione con una leggera
rotazione interna.
verificare la riparazione attraverso l'intero range di
movimento dell'anca.

30

DePuy Synthes

PINNACLE Tecnica chirurgica

Informazioni
per gli ordini
Strumenti

2015-24-000

Impugnatura per impattatore in polietilene

2217-60-020

Cassetta inseritore PINNACLE AB

PINNACLE

2218-90-001

Punta PINNACLE 28mm

2217-00-002

Template PINNACLE Primary

2218-90-002

Punta PINNACLE 36mm

2217-00-020

Introduttore accoppiamenti alternativi coppa di

2218-90-003

Gruppo impugnatura curva AB

aspirazione PINNACLE

2218-90-004

Punta PINNACLE 40mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 44

2218-90-005

Punta PINNACLE 44mm

PINNACLE

2218-90-007

Punta PINNACLE 32mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 46

2218-90-044

Pinza PINNACLE 44mm

PINNACLE

2218-90-046

Pinza PINNACLE 46mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 48

2218-90-048

Pinza PINNACLE 48mm

PINNACLE

2218-90-050

Pinza PINNACLE 50mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 50

2218-90-052

Pinza PINNACLE 52mm

PINNACLE

2218-90-054

Pinza PINNACLE 54mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 52

2218-90-056

Pinza PINNACLE 56mm

PINNACLE

2218-90-058

Pinza PINNACLE 58mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 54

2218-90-060

Pinza PINNACLE 60mm

PINNACLE

2218-90-062

Pinza PINNACLE 62mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 56

2218-90-064

Pinza PINNACLE 64mm

PINNACLE

2218-90-066

Pinza PINNACLE 66mm

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 58

2244-10-000

Guida allineamento

2217-00-044
2217-00-046
2217-00-048
2217-00-050
2217-00-052
2217-00-054
2217-00-056
2217-00-058

PINNACLE
2217-00-060

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 60

acetabolare
2244-14-000

PINNACLE
2217-00-062
2217-00-064
2217-00-066

Cacciavite estrattore
polietilene

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 62

2274-02-000

Impugnatura cacciavite a cricchetto QUICKSET

PINNACLE

2274-47-000

Cacciavite esagonale rastremato rigido QUICKSET

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 64

2274-48-000

Cacciavite esagonale rastremato flessibile QUICKSET

PINNACLE

2274-49-000

Cacciavite esagonale rastremato cardanico

Estrattore accoppiamenti alternativi corpo 66

QUICKSET

PINNACLE

2274-50-000

Cacciavite testa a croce QUICKSET

2217-50-001

Estrattore inserti in polietilene PINNACLE

2274-52-000

Asta punta flessibile QUICKSET con innesto rapido

2217-50-004

Punta impattatore 22,225mm

2274-53-000

Asta punta rigida QUICKSET con innesto rapido

2217-50-005

Punta impattatore 26mm

2274-54-500

Centrapunte QUICKSET 3,8mm

2217-50-006

Punta impattatore 28mm

2274-55-000

Pinzetta afferraviti QUICKSET

2217-50-007

Punta impattatore 32mm

2274-56-000

Punta elicoidale QUICKSET 3.8mm, 25mm

2217-50-008

Punta impattatore 36mm

2274-58-000

Punta elicoidale QUICKSET 3.8mm, 55mm

2217-50-041

Impattatore retto per coppa PINNACLE

2274-59-000

Punta elicoidale QUICKSET 3.8mm, 70mm

2217-50-044

Guida versione PINNACLE

2274-60-000

Misuratore di profondit QUICKSET 70mm

2217-50-048

Adattatore per impattatore coppa acetabolare

2274-63-000

Cacciavite esagonale rastremato giunto a U

PINNACLE Bantam

QUICKSET

2217-50-050

Inserto di prova di base PINNACLE

2346-01-000

Cacciavite esagonale foro apicale Elim rastremato

2217-50-051

Coperchio cassetta inserto di prova PINNACLE

9599-10-000

Ricambio coppa di aspirazione

2217-50-053

Estrattore accoppiamenti alternativi PINNACLE,


cassetta completa (cassetta, vassoio, coperchio)

2217-50-060

Punta impattatore PINNACLE 40mm

2217-50-061

Punta impattatore PINNACLE 44mm

2217-50-062

Punta impattatore PINNACLE 48mm

2217-60-015

Cassetta Primary completa (cassetta, vassoio,

Per informazioni dettagliate sugli impianti


PINNACLE e sui rispettivi strumenti di prova,
consultare la panoramica del sistema PINNACLE
Primary

coperchio)

PINNACLE Tecnica chirurgica

DePuySynthes

31

Riferimenti
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