DATI DELL’ISTITUTO DI APPARTENENZA

DENOMINAZIONE
SCUOLA

STATO GIURIDICO
(statale, paritaria,
privata…)

COMUNE/FRAZIONE

VIA

TELEFONO

FAX

E-MAIL

SITO WEB

ANNO SCOLASTICO…………..………………

ALUNNO/A………………………………………………………

Nato/a a……………………………………….. il……………….

Classe……………………………………….. Sezione………….

Residente a………………………..Via………………………...

Tel………………………….. Nazionalità………………………
 PRECEDENTI ESPERIENZE SCOLASTICHE

□ Scuola dell’infanzia………………………………………Anni…….…………………………..
□ Scuola primaria…………………………………………..Anni………………………………….
□ Scuola secondaria di 1° grado……………………..Anni…………………………………..
□ Scuola secondaria di 2° grado……………………..Anni…………………………………..
- Liceo……………………………………………………….………………………………….
- Istituto Tecnico…………………………………………….…….……………………….
- Istituto Professionale……………………………………….…………………………..
□ Corso di formazione professionale regionale…………………………………………….
□ Altro……………………………………………………………….……………………………………

ATTIVITA’ EXTRA-CURRICULARI

□ Teatro (Specificare tipo di attività)

□ Musica (Specificare tipo di attività)

□ Informatica (Specificare tipo di attività)

□ Giornalino scolastico (Specificare tipo di attività)

□ Gruppi sportivi (Specificare tipo di attività)
□ Danza (Specificare tipo di attività)

□ Laboratori (Specificare tipo di attività)

…………………….
□ Altro (Specificare tipo di attività)
……………………
 ATTIVITA’ EXTRASCOLASTICHE

Attività sportive

Frequentazione di gruppi o
associazioni (Volontariato,
scoutismo, centri di
aggregazione, gruppi
religiosi…)

Attività teatrali e/o musicali

Viaggi ed esperienze
significative

Corsi frequentati
(Informatica, lingua straniera,
…)
Apprendistato/ Lavori estivi

Altro…………………………………..
 VALUTAZIONE AREE DISCIPLINARI
AREE DISCIPLINARI COMPETENZE ACQUISITE

…………………………………………………………………………….
□ Area umanistica ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..
□ Area logico- ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
matematica

…………………………………………………………………………….
□ Area tecnica ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………
□ Area artistica ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..
□ Area psicomotoria ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
□ Laboratorio…………….. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………..................
□ Altro ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

(E’ possibile aggiungere righe ulteriori per adattare i contenuti disciplinari ai diversi
percorsi di scuola secondaria superiore. Nel caso di alunni diversamente che seguono
obiettivi riconducibili alla programmazione di classe, sarà opportuno declinare la presente
tabella per discipline)
VALUTAZIONE DELLE COMPETENZE EDUCATIVE GENERALI

COMPETENZE LIVELLI DI ACQUISIZIONE

A) Partecipa autonomamente

B) Partecipa se supportato
Partecipare
alle attività C) Ha difficoltà a partecipare alle attività anche se
supportato

D) Non riesce a partecipare alle attività

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alla partecipazione nelle

attività di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) Si impegna con continuità e autonomamente nelle

attività proposte

B) Si impegna nella attività proposte se aiutato

Impegnarsi
nelle attività C) Ha difficoltà ad impegnarsi nelle attività proposte
anche se aiutato

D) Non riesce ad impegnarsi nelle attività proposte

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative all’impegno profuso nelle

attività di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ responsabile nei confronti dell’attività svolta

B) Si assume le sue responsabilità rispetto all’attività

svolta se supportato

Senso di responsabilità C) Ha difficoltà ad assumersi le proprie responsabilità

anche se supportato
 D) Non riesce ad assumersi alcuna responsabilità

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative al senso di responsabilità

nelle attività di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di collaborare con gli altri

autonomamente

B) Collabora con gli altri solo se supportato

Collaborazione
C) Ha difficoltà a collaborare con gli altri anche se
supportato

D) Non riesce a collaborare con gli altri

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alla capacità di

collaborare con gli altri nelle attività di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di stabilire dinamiche relazionali

positive

B) Si relaziona con gli altri attraverso la mediazione di

una figura di riferimento
Socializzazione
C) Ha difficoltà nella relazione con gli altri nonostante
la mediazione di una figura di riferimento

D) Non riesce a relazionarsi con gli altri

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alla capacità di

relazionarsi con gli altri in sede di stage/centro
…………………………………………………………………………..
 COMPETENZE COGNITIVE TRASVERSALI
COMPETENZE LIVELLI DI ACQUISIZIONE
A) E’ autonomo nello svolgimento delle attività
scolastiche e nell’utilizzo di materiali e strumenti di
lavoro

B) Svolge le attività scolastiche e utilizza materiali e

strumenti di lavoro con l’aiuto

Autonomia C) Ha difficoltà nello svolgimento delle attività

operativa scolastiche e nell’utilizzo di materiali e strumenti di
lavoro anche con l’aiuto

D) Non riesce a svolgere le attività proposte e a

utilizzare i materiali e strumenti di lavoro

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle autonomie operative

in sede di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di ascoltare e comprendere con

chiarezza testi, messaggi, istruzioni

B) E’ in grado di ascoltare e comprendere testi,

messaggi e istruzioni con l’aiuto

C) Ha difficoltà nell’ascoltare e comprendere testi,

Ascolto e comprensione messaggi e istruzioni anche con l’aiuto

D) Non riesce a prestare ascolto e comprendere testi,

messaggi e istruzioni

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle capacità di ascoltare

e comprendere testi, messaggi e istruzioni in sede di
stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di comunicare autonomamente con

chiarezza

B) E’ in grado di comunicare in modo comprensibile

 Comunicare con l’aiuto

C) Ha difficoltà a comunicare anche con l’aiuto

D) Non riesce a comunicare

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle capacità di

comunicare in sede di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di leggere testi, messaggi e istruzioni e

di comprenderne il significato

B) E’ in grado di leggere testi, messaggi e istruzioni e

di comprenderne il significato con l’aiuto

C) Ha difficoltà nel leggere e comprendere testi,

Lettura e comprensione messaggi e istruzioni anche con l’aiuto

D) Non riesce a leggere e comprendere testi,

messaggi e istruzioni

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle capacità di lettura e

comprensione di testi, messaggi e istruzioni relativi
alle attività in sede di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di scrivere correttamente testi e

messaggi

B) E’ in grado di scrivere testi e messaggi con l’aiuto

Scrivere C) Ha difficoltà nello scrivere testi e messaggi anche

con l’aiuto

D) Non riesce a scrivere

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle capacità di scrittura

connesse allo svolgimento delle attività in sede di
 stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di rispettare un iter operativo per

portare a termine un’attività

B) E’ in grado di rispettare un iter operativo per

portare a termine un’attività con l’aiuto

Uso di procedure, modelli C) Ha difficoltà nel rispettare un iter operativo per

e strutture portare a termine un’attività anche con l’aiuto

D) Non riesce a rispettare un iter operativo per

portare a termine un’attività

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle capacità di rispettare

un iter operativo per portare a termine un’attività in
sede di stage/centro
…………………………………………………………………………..

A) E’ in grado di rispettare i ritmi di lavoro per portare

a termine un’attività

B) E’ in grado di rispettare i ritmi di lavoro per portare

a termine un’attività con l’aiuto

Rispetto dei ritmi di C) Ha difficoltà nel rispettare i ritmi di lavoro per

lavoro portare a termine un’attività anche con l’aiuto

D) Non riesce a rispettare i ritmi di lavoro in nessuna

attività proposta

(Specificare condizioni…………………….……………………)

Ulteriori annotazioni relative alle capacità di rispettare

i ritmi di lavoro nello svolgimento delle attività in
sede di stage/centro
…………………………………………………………………………..
 VALUTAZIONE DELLE AUTONOMIE PERSONALI E
INTEGRANTI SUL PIANO SOCIALE

INDICATORE SI’ PARZIALMENTE NO

(Specificare….)
Ha necessità di avere al suo fianco
una persona che lo assista
Ha raggiunto il controllo sfinterico
E’ in grado di vestirsi solo
E’ in grado di svestirsi da solo
E’ in grado di mangiare/bere da
solo
E’ capace di lavarsi da solo
E’ capace di orientarsi in ambienti
familiari
E’ capace di orientarsi in ambienti
nuovi
Fa comprendere all’altro i suoi
bisogni e stati d’animo
E’ in grado di formulare richieste e
di rispondere in maniera adeguata
Ha coscienza dei pericoli
E’ in grado di organizzare il
materiale necessario all’attività
che deve svolgere
Sa condurre a termine
autonomamente semplici compiti
che gli vengono affidati
Sa condurre a termine compiti
anche complessi che gli vengono
affidati
Conosce e rispetta le regole degli
ambienti frequentati
E’ autonomo nell’uso del telefono
e/o telefonino
Conosce il denaro
Comprende il valore del denaro
E’ in grado di fare acquisti
autonomamente
Conosce e rispetta le regole
stradali
Si sposta da solo a piedi
Si sposta da solo in bicicletta
Si sposta da solo con il motociclo
Si sposta da solo in automobile
E’ in grado di utilizzare il mezzo
pubblico autonomamente
Altro…………………………………………
 VALUTAZIONE CAPACITA’ COMUNICATIVE

- Utilizza una comunicazione spontanea? □・ sì □・ no

Se sì:
□・ a-linguistica
□・ parole singole
□・ frase semplice
□・ struttura linguistica complessa

Se sì:
□・ per chiedere
□・ per commentare
□・ per dialogare

- E’ presente linguaggio non comunicativo? □・・ sì □・ ・ no

Se sì:

□・ parole singole
□・ frase semplice
□・ struttura linguistica complessa

- Utilizza una comunicazione non linguistica? □・・ sì □・・ no

Se sì:

□・ PECS
□・ Comunicazione aumentativa
□・ Comunicazione facilitata
□・ Italiano segnato o LIS

Se sì:

□・ per chiedere
□・ per commentare
□・ per dialogare
□・ solo a fini di apprendimento

Se no:

Sono presenti modi per comunicare? □ ・ sì □・ ・ no

In caso di risposta affermativa specificare quali
……………………………………………………………………………………………………………………
 ESPERIENZE DI ORIENTAMENTO SCUOLA/LAVORO-
SCUOLA/CENTRO
(Tale sezione è dedicata ad una ricognizione delle esperienze di orientamento
scuola/lavoro-scuola/centro vissute dall’allievo).

Anno Scolastico………-…………..

TIPO DI PERCORSO DI ORIENTAMENTO EFFETTUATO:

SCUOLA/LAVORO

SCUOLA/CENTRO

NOME E COGNOME
DELL’ALUNNO

DENOMINAZIONE SCUOLA
FREQUENTATA
Denominazione:
DENOMINAZIONE STRUTTURA
OSPITANTE Tipo:
E TIPO
Tutor esterno (scolastico):
FIGURE TUTORIALI
Tutor interno (aziendale…):

Data inizio:
PERIODO
Data fine:

SETTORE IN CUI SI E’ SVOLTA

L’ATTIVITA’ DI ORIENTAMENTO
SCUOLA/LAVORO- SCUOLA
CENTRO

DESCRIZIONE ATTIVITA’ E
MANSIONE SVOLTA

MATERIALI E
STRUMENTI UTILIZZATI

POTENZIALITA’ E/O
COMPETENZE CONSOLIDATE
E/O ACQUISITE
SCUOLA/LAVORO SCUOLA/CENTRO
RISPETTO DELLE REGOLE
Orario di lavoro:

Puntualità:

Regole sicurezza:
 PUNTI DI FORZA
DELL’ESPERIENZA

PUNTI DI DEBOLEZZA
DELL’ESPERIENZA

VALUTAZIONE
DELL’ESPERIENZA DA PARTE
DEI TUTOR

AUTOVALUTAZIONE DA PARTE
DELLO STUDENTE

SINTESI DATI RILEVATI SEZIONE SCUOLA

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………
 STRUMENTO DI RILEVAZIONE DA PROPORRE ALLE
FAMIGLIE PER LA REALIZZAZIONE DEL FUTURO
PROGETTO DI VITA

1) Ambito di maggiore interesse per il proprio figlio

□ Attività all’aperto (animali, piante, …)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..…

□ Attività grafiche, pittoriche, musicali…

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..…

□ Attività sportive (calcio, basket…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Attività manuali (meccanica, elettronica, …)

…………………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..

□ TV, radio, cinema, ecc.

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Lettura (fumetti, riviste, libri illustrati,ecc…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Altro
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2) Attività svolte in maniera ricorrente in ambito domestico (Specificare quali.

Es: giardinaggio, riparazioni varie, pulizia della casa, cucina, ecc..)
……………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………..……………………………………………

3) Maggiori difficoltà che suo figlio potrebbe incontrare

□ Logistico/organizzative (comprensione del lavoro da svolgere, esecuzione delle mansioni

affidate, ecc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ Comunicative (saper riportare informazioni, esprimere i propri bisogni, esternare le
proprie difficoltà e le proprie emozioni, ecc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Relazionali (rispetto degli altri e delle regole, integrazione con persone nuove, capacità
di cooperazione, ecc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Motorie/deambulatorie (difficoltà di spostamento, difficoltà nel mantenere la medesima
posizione per un periodo di tempo ampio, ecc.)
………………………………… ……………………………………………………………………………………………..
□ Pratiche/Manuali (difficoltà di coordinazione o manipolazione, ecc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ Logistiche (mezzi di trasporto, orari, orientamento spaziale, ecc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Ambientali (difficoltà a tollerare rumori, luci, spazi troppo ampi o troppo stretti, ecc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………

4) Settore ritenuto più adeguato alle potenzialità del figlio in funzione del
futuro progetto di vita

□ Fabbrica (Metalli, meccanica, tessile, elettronica, magazziniere, ecc.)

□ Informatica;
□ Lavoro di segreteria;
□ Serre/Vivai;
□ Animali (canili, zoo, centri ippici, ecc.);
□ Musei/Biblioteche;
□ Tipografie, serigrafie, grafica;
□ Volontariato;
□ Moda;
□ Negozi (abbigliamento, cartolerie, bar, ecc.);
□ Centri diurni protetti
□ Cooperative sociali

Altro…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………..

5) Modalità che la scuola potrebbe mettere in atto per facilitare l’inserimento

degli studenti e studentesse diversamente abili in centri o nel mondo del lavoro

□ fornire indicazioni sull’iter burocratico da seguire ai fini di un inserimento

sociale e lavorativo post-scolastico;
□ “aprire” un dialogo con il mondo del lavoro;
□ predisporre efficaci esperienze di alternanza scuola-lavoro/scuola-centro;
□ certificare le attività lavorative svolte e le competenze conseguite;
□ mediare con i servizi UMEE.

Altro…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………………

SINTESI DATI RILEVATI SEZIONE FAMIGLIA

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………
QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL’ESPERIENZA SCOLASTICA
DA PARTE DELLO STUDENTE, RIFERITO ALL’ULTIMO SEGMENTO DI
SCUOLA FREQUENTATA

COGNOME…………………………………NOME……………………………………………….

SCUOLA FREQUENTATA………………………………………………………………………..

DOCENTE DI RIFERIMENTO……………………………………………………………………….

DATA INIZIO………………………………….DATA FINE……………………………………..

1) Come sono stati i tuoi rapporti con gli insegnanti?

sono stati buoni

sono stati scarsi

non ho avuto alcun rapporto con loro

altro……………………………………………….

2) Come sono stati i tuoi rapporti con i compagni?

sono stati buoni

sono stati scarsi

non ho avuto alcun rapporto con loro

altro……………………………………………….

3) Come sono stati i tuoi rapporti con il Dirigente Scolastico, con i segretari e
con i bidelli?

sono stati buoni

sono stati scarsi

non ho avuto alcun rapporto con loro

altro……………………………………………….
4) Come è stato il tuo impegno nell’attività scolastica?

mi sono impegnato molto

mi sono impegnato abbastanza

mi sono impegnato poco

5) Hai rispettato i tempi di consegna dei compiti assegnati?

ho sempre rispettato i tempi

a volte non ci sono riuscito

ho rispettato raramente i tempi

non sono riuscito mai a rispettare i tempi

6) Grado di autonomia con cui hai svolto il tuo lavoro scolastico

Insufficiente Sufficiente Buono Ottimo

7) In quali materie hai raggiunto i migliori risultati?

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Perché?

l’insegnante mi seguiva di più;

ero più capace di svolgere il compito

mi piaceva di più la materia;

altro………………………………………………………………………………………….

8) Come pensi che la scuola ti possa aiutare per il futuro?

mi può aiutare a cercare un lavoro adatto alle mie capacità;

mi può aiutare a comunicare meglio con gli altri;

mi può aiutare a fare esperienze nuove e diverse;

 mi può insegnare attività utili per trovare un lavoro futuro;

altro…………………………………………………………………………………………………………………..

9) Che cosa avresti potuto fare per vivere una esperienza scolastica
migliore?

ricevere più attenzione dagli insegnanti;

frequentare laboratori di attività utili alla vita futura;

lavorare maggiormente con i compagni di classe;

lavorare maggiormente con l’insegnante di sostegno fuori dalla classe;

ricevere strumenti di aiuto per svolgere i compiti assegnati;

avere più tempo per fare i lavori richiesti;

altro……………………………………………………………….…………………………………………………
 QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE DA PROPORRE PRIMA DI
INIZIARE L’ESPERIENZA DI ORIENTAMENTO SCUOLA-LAVORO E/O
L’INSERIMENTO LAVORATIVO

(Questionario per rilevare le aspettative e gli interessi dello studente in merito alla futura
esperienza lavorativa)

ALUNNO/A……………………………………………………………….……………………………………………..

Classe……………………………………….. Sezione……………………Data………………………………….

1) Come sarà la tua esperienza lavorativa?

¾ ・ Un’esperienza bella che mi farà conoscere luoghi e persone nuove

¾ ・ Un’esperienza che mi darà la possibilità di mettere in pratica le mie conoscenze

¾ ・ Un’esperienza interessante e diversa dalle attività che faccio a scuola

¾ ・ Un’esperienza che mi preoccupa

¾ Altro……………………………………………………………………………………………………….

2) Qual è il settore in cui ti piacerebbe e/o ti interesserebbe di più lavorare?

¾ ・ In un’azienda a svolgere soprattutto un lavoro di ufficio

¾ ・ In un’azienda a svolgere una attività manuale-operativa

¾ ・ In un’azienda dove posso utilizzare il computer

¾ ・ In un supermercato alla cassa

¾ ・ In un supermercato nel magazzino

¾ ・ In un supermercato a sistemare soprattutto gli scaffali

¾ ・ In un negozio

¾ ・ In un azienda agricola o un vivaio

¾ ・ In un luogo dove posso prendermi cura degli animali o dove vendono prodotti per
gli animali

¾ ・ In una biblioteca e/o in un museo

 ¾ ・ In un ente pubblico (Regione, Provincia, Comune) dove posso svolgere attività di
ufficio semplici e stare a contatto con le persone

¾ ・ In un centro di volontariato

¾ ・ Altro…………………………………………………………………………………………………

3) Che cosa vorresti ottenere dal tuo lavoro?

¾ ・ Migliorare le mie autonomie

¾ ・ Fare una esperienza piacevole

¾ ・ Guadagnare

¾ ・ Fare un lavoro utile per gli altri

¾ ・ Avere rapporti con il capo, con i colleghi, con i clienti

¾ ・ Avere tempo libero

¾ ・ Avere un lavoro fisso e sicuro

¾ ・ Lavorare in un ambiente sereno

¾ ・ Fare un lavoro importante

¾ ・ Fare un lavoro divertente

¾ Altro…………………………………………………………………………………………………

4) Che cosa ti preoccupa del tuo futuro lavoro?

¾ ・ Difficoltà di inserimento nel luogo di lavoro

¾ ・ Difficoltà di relazione con le persone

¾ ・ Non riuscire a svolgere quello che mi viene chiesto di fare

¾ ・ Difficoltà nel rispettare l’orario, nell’utilizzo del servizio mensa, nell’utilizzo dei
mezzi di trasporto, ecc…

¾ ・ Difficoltà di spostamento nel luogo di lavoro, nel resistere in una certa posizione,
ecc…
 ¾ ・ Difficoltà legate all’ambiente (tollerare rumori, luci, spazi troppo grandi o troppo
stretti, luoghi freddi…)

¾ ・ Difficoltà legate al fatto di non sentirmi incoraggiato e supportato

¾ Altro……………………………………………………………………………………………………

5) Quali sono i tuoi punti forti?

¾ ・ Sono preciso e ordinato

¾ ・ Faccio amicizia facilmente

¾ ・ Non sono intimidito dalla presenza di estranei

¾ ・ So eseguire i compiti in maniera autonoma

¾ ・ Mi oriento facilmente all’interno del quartiere/città

¾ ・ Uso abitualmente i mezzi pubblici

¾ ・ Mi piace la compagnia dei miei coetanei

¾ ・ Mi piace la compagnia di persone adulte

¾ ・ Mi piace utilizzare il computer

¾ ・ Sono in grado di usare strumenti di calcolo

¾ ・ Sono paziente quando non riesco subito a svolgere un compito

¾ Altro…………………………………………………………………………………………………

6) Quali sono i tuoi punti deboli?

¾ ・ Sono pigro

¾ ・ Lavoro se aiutato

¾ ・ Preferisco la compagnia di una sola persona per volta

¾ ・ Mi sento a mio agio solo in presenza di persone che conosco

¾ ・ Non mi piacciono le cose ripetitive

¾ ・ Mi stanco facilmente
 ¾ ・ Non mi piace stare fermo a lungo

¾ ・ Non mi piacciono i luoghi chiusi

¾ ・ Sono lento nel fare le cose

¾ ・ Cambio umore facilmente

¾ ・ Altro…………………………………………………………………………………………….

7) Quali sono le tue ambizioni personali e professionali?

¾ ・ Vorrei lavorare all’aperto

¾ ・ Vorrei lavorare a contatto con la gente

¾ ・ Vorrei lavorare da solo

¾ ・ Vorrei lavorare a contatto con i bambini

¾ ・ Vorrei lavorare a contatto con gli animali

¾ ・ Vorrei poter lavorare con il computer

¾ ・ Vorrei lavorare in un negozio

¾ ・ Vorrei un lavoro tutto mio (creativo)

¾ Altro…………………………………………………………………………………………

8) Quali sono i vincoli nella scelta lavorativa?

¾ ・ Preferirei lavorare da solo

¾ ・ Preferirei lavorare con altri

¾ ・ Preferirei non lavorare in luoghi affollati

¾ ・ Preferirei non lavorare in luoghi rumorosi

¾ ・ Preferirei eseguire sempre la stessa mansione (attività ripetitiva)

¾ ・ Sono disposto a lavorare solo per una parte della giornata

¾ ・ Sono disposto ad imparare cose nuove per poter svolgere un lavoro

 ¾ ・ Sono disposto a spostamenti per raggiungere la sede lavorativa

¾ Altro………………………………………………………………………………………………

9) L’esperienza lavorativa mi soddisferà perché…

¾ Sarò più sicuro di me stesso

¾ ・ Starò bene con le persone con cui lavorerò

¾ ・ Conoscerò più cose di prima

¾ ・ Conoscerò posti e persone nuove

¾ ・ Saprò fare più cose da solo

¾ ・ Sarò più indipendente dai miei genitori

¾ Altro………………………………………………………………………………………..

SINTESI DATI RILEVATI SEZIONE STUDENTE

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….……………………………………………….…………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..
 QUESTIONARIO DI GRADIMENTO PER L’ALUNNO DISABILE CON

COMUNICAZIONE ALTERNATIVA
(Le immagini sono prodotte da Mayer Jonson Ditta “Bordmaker Auxilia”)
 SCHEDA DI VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA
(1° Modello)

ETA’ DI ACCESSO AL SERVIZIO UMEE………………………………………………………………..……….

PASSAGGIO UMEE – UMEA? □ SI’ □ NO

DIAGNOSI CLINICA (CODICI ICD-10)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

TIPOLOGIA DI DISABILITA’ □ Lieve □ Medio □ Grave

・□ Fisica

・□ Psico/Fisica

・□ Psichica

・□ Sensoriale (・□ udito □ ・ visiva ・ )

Altro…………………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

INDICAZIONI PER IL PROGETTO DI VITA

□ scuola - centro
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
□ scuola - lavoro
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 SCHEDA SOCIO-SANITARIA
(2° Modello)

ETA’ DI ACCESSO AL SERVIZIO UMEE………………………………………………………………………….

DIAGNOSI CLINICA (CODICI ICD-10)

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..……………………………

TEST ESEGUITI

TEST DATA ESECUZIONE RISULTATO

WISC – R
WISC – III
LEITER – R
PEP – III
AAPEP
Vineland
ADOS
Test di comprensione
linguaggio
Test di produzione
Test di valutazione
capacità di lettura
Test di valutazione
capacità di scrittura
Testa valutazione
capacità di calcolo
Blachy Pictures
APCM

INTERVENTI RIABILITATIVI

Intervento Data inizio Data Servizio Servizio

termine Pubblico Privato
・ ・ Fisioterapia
・ Psicomotricità
・ Logopedia
・ ABA
・ Ippoterapia
・ Musicoterapica
・ Teatro
・ Fisio-acqua
……Altro…………….
Continuita’ UMEE-UMEA

PERCORSO A: “SCUOLA – LAVORO”

A. 1) VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI NECESSARIE ALL’AVVIO DEL PROGETTO SCUOLA-

LAVORO (Indicare la scala di valutazione adottata)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

A.2) VALUTAZIONE DELLA TENUTA DEL PROGETTO

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

A. 3) VALUTAZIONE FINE PERCORSO (Indicare la scala di valutazione adottata)

A. 3.1 PUNTI DI FORZA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. 3.2 PUNTI DI DEBOLEZZA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERCORSO B: “SCUOLA – CENTRO”

B. 1) VALUTAZIONE AUTONOMIE E FUNZIONI ADATTIVE (Indicare la scala di valutazione

adottata)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

B. 2) VALUTAZIONE DEL CENTRO PIU’ IDONEO AD ACCOGLIERE IL SOGGETTO

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
PROFILO DELL’ALLIEVO IN USCITA

(Tale documento verrà compilato in sede di verifica del Piano Educativo Personalizzato e
sarà allegato al certificato di credito formativo )

COGNOME E NATO/A IL
NOME
INDIRIZZO

TELEFONO ETA’

TIPO DI □ Fisica
DISABILITÀ
□ Psichica

□ Sensoriale ( udito Vista)

□ Altro…………………………………………………………………………………….

Titolo di studio □ Licenza media

Conseguito
□ Diploma triennale

□ Maturità

□ Attestato di credito formativo

Note……………………………………………………………………………………..

Posizione □ In carico ai servizi

(Specificare………………………………………………….)

□ Non in carico ai servizi

 Partecipazione
Valutazione delle …………………………………………………………………………………………..
competenze Impegno
educative ………………………………………………………………………………………….
Senso di responsabilità
………………………………………………………………………………………….
Collaborazione con gli altri
…………………………………………………………………………………………..
Socializzazione
……………………………………………………………………………………….

Autonomia operativa
………………………………………………………………………………………….
Valutazione delle Ascoltare e comprendere
competenze …………………………………………………………………………………………
cognitive ・ Parlare/comunicare
trasversali .…………………………………………………………………………………………
・ Leggere e comprendere
………………………………………………………………………………………….
・ Scrivere
………………………………………………………………………………………......
・ Capacità logiche (classificare, ordinare, seriare…)
…………………………………………………………………………………………..
・ Uso di procedure, modelli e strutture
………………………………………………………………………………………….
・ Ritmi di lavoro
………………………………………………………………………………………….

Valutazione delle Personali (cura persona, esecuzione prassi di abbigliamento…)

autonomie …………………………………………………………………………………………..
・ Sociali (relazioni interpersonali, comportamenti…)
…………………………………………………………………………………………
・ Integranti (gestione del denaro, uso del telefono, lettura
dell’orologio, uso mezzo pubblico)
...................................................................................................
....................................…………………………………………………………….
 Eventuali percorsi
formativi o
esperienze
significative
(progetti…)
Conoscenze
Informatiche
Conoscenza
Lingue Straniere

ESPERIENZE DI ORIENTAMENTO SCUOLA/CENTRO DIURNO

- SCUOLA/ LAVORO

Abilità/
Sede: Attività/Mansione svolta Periodo Competenze
stage/centro acquisite
ASPIRAZIONI/INDICAZIONI

Da parte dello studente

Da parte della famiglia

ULTERIORI INFORMAZIONI IN FUNZIONE DEL PROGETTO DI VITA

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Documenti e siti consultati per la elaborazione del Work-book:

ƒ Linee Guida per l’alternanza scuola-lavoro a cura di Patrizia Cuppini, Febbraio 2008
Litografia Tarabelli Piero – Chiaravalle (An);

ƒ www.edatlas.it;

ƒ Orientamento e integrazione lavorativa per la persona in situazione di handicap

mentale, a cura del Dott. Lucio Cottini;

ƒ Le immagini per la C. A. sono prodotte da Mayer Jonson Ditta “Bordmaker Auxilia”.