T R I E N N I 1 L I V E L L O

TRIENNIO JAZZ

DOMANDA DI A M M I S S I O N E
Entro il 30 aprile

Al DIRETTORE del
Conservatorio Statale di Musica
"Girolamo Frescobaldi"
FERRARA

Il/la sottoscritto (cognome e nome)______________________nato/a a _______________________________

il ________________ residente a___________________________ provincia ________ CAP _____________
in via _________________________________________________ n. ________ tel. _______________________
cell. ________________________, eventuale domicilio________________________________________________
CODICE FISCALE___________________________________ CITTADINANZA__________________________________
e-mai(OBBLIGATORIA-scrivere in modo CHIARO)__________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso presso questo Conservatorio per l' anno accademico _____________________ al
(contrassegnare con una X il triennio che si sceglier)

Triennio di I livello, strumento ________________________________________

(strumenti arpa, canto, canto rinascimentale e barocco, chitarra, clarinetto, composizione, composizione corale
e dir.coro, contrabbasso, corno, fagotto, flauto, maestro collaboratore, oboe, organo, pianoforte, sassofono,
strum. a percussione, tromba, trombone, viola, violino, violoncello)
NOTA BENE: gli studenti che non sono in possesso delle licenze di armonia compl.re, di storia della musica
e di pf.complementare, in caso di ammissione saranno iscritti con un debito da recuperare in tutte e tre le
discipline

Triennio Jazz di I livello, strumento ____________________________________

(basso elettrico, batteria e percussioni, canto, chitarra, clarinetto, contrabbasso, pianoforte, saxofono, tromba,
trombone)

DICHIARA
sotto la propria responsabilit
1) di non essere iscritto ad uno dei corsi triennali di primo livello o ad un corso biennale di secondo
livello presso questo Conservatorio, presso altri Conservatori Statali o Istituti Musicali Pareggiati.
2) di aver presentato analoga domanda di ammissione presso il Conservatorio di (si pu indicare UN SOLO
CONSERVATORIO oltre al nostro)

_______________________________________________________________________

N.B. Il candidato, in caso di ammissione in entrambi, deve indicare a quale dei due si iscriver

3) di essere iscritto presso l'universit ______________________________facolt______________________________

anno di corso___________________ citt_____________________________ e di avvalersi della possibilita' della
doppia iscrizione prevista dal D.M. 28/9/2011
N.B. NON possibile invece frequentare altri trienni o bienni presso altri Conservatori o Istituti mus.pareggiati

Il sottoscritto dichiara di aver presentato domanda di BORSA DI STUDIO per prossimo a.a.

si

no

Allega i seguenti documenti:

ricevuta versamento tassa di 6,04 su c/c postale n.1016 intestato a
Agenzia delle Entrate C.OP.VO Pescara Tasse scolastiche
(gli stranieri sono esonerati dal pagamento della tassa di ammissione)
ricevuta versamento tassa di 70,00 su c/c postale n 14657449 intestato a
CONSERVATORIO MUSICA G. FRESCOBALDI FERRARA

NOTA BENE - Sui bollettini dei versamenti va indicato il nome dello studente
Se si vuole pagare tramite bonifico dall'Italia, i codici IBAN dei due c/c sono:
- il codice IBAN del c/c postale 14657449: IT11T0760113000000014657449
- il codice IBAN del c/c 1016: IT45R0760103200000000001016
Se si paga con bonifico da un paese estero:
- il codice SWIFT del c/c postale 14657449 : BPPIITRRXXX

documentazione relativa all'identit, ai dati anagrafici e al titolo di studio:

a) per i candidati in possesso di documento di identit (valido) richiesta fotocopia dello stesso;
il documento originale dovr essere esibito al momento dell'esame
b) autocertificazione nascita e titolo di studio posseduto (secondo il modulo allegato)
c) gli studenti di cittadinanza straniera devono allegare cert. di nascita o fotocopia passaporto,
e permesso di soggiorno con codice fiscale
autocertificazione di eventuali titoli di studio musicali gi posseduti (per tutti)
gli studenti di cittadinanza straniera devono allegare titoli di studio originali con traduzione
italiana legale
curriculum delle proprie esperienze musicali e descrizione degli eventuali titoli di studio gi
conseguiti (obbligatorio per tutti)
Non si devono documentare i certificati o lautocertificazione relativi a nascita e titoli di studio se
gi presentati in altra occasione presso il Conservatorio "G. Frescobaldi".
I moduli di iscrizione con l indicazione dellimporto delle tasse e dei documenti sono disponibili presso la
segreteria e sul sito internet www.conservatorioferrara.it
Data, ___________________________

____________________________________________________
(firma del candidato)

________________________________________________________________
(per i minorenni firma del genitore o di chi ne fa le veci e fotocopia di un
documento di identit valido da allegare alla presente)

N.B. i candidati devono prendere atto del Calendario degli esami di ammissione che
verr pubblicato sul sito del Conservatorio nella seconda met di agosto. NESSUN
CANDIDATO VERRA' AVVERTITO PERSONALMENTE, via mail o via telefono. Chi risulter
assente perch non si informato della data di esame NON POTRA' presentarsi in una
data successiva

IL TRATTAMENTO DEI DATI CONTENUTI IN QUESTA SCHEDA VIENE EFFETTUATO DAL CONSERVATORIO NEL RISPETTO DELLE FINALIT ISTITUZIONALI E NEI LIMITI
STABILITI DALLA LEGGE 675/1996 E SUCCESSIVE MODIFICHE.

FOTO FORMATO

TESSERA

ESTREMI DI IDENTIFICAZIONE DEL CANDIDATO MINORENNE

(NON IN POSSESSO DI UN DOCUMENTO DIDENTITA)

Il / La sottoscritto/a ______________________________________________________________________,

nato/a a ___________________________________________________ il ________________________,

residente a _____________________________________ in via __________________________________,

in qualit di (indicare grado di parentela con il candidato):_________________________________________

dichiara
che la foto allegata alla presente corrisponde a :

Cognome e nome: ______________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________________ il _________________________

residente a: ____________________________________________________________________________

Data, _____________________
_____________________________________________
(firma del dichiarante)

Si allega fotocopia di un documento didentit valido del dichiarante

IL TRATTAMENTO DEI DATI CONTENUTI IN QUESTA SCHEDA VIENE EFFETTUATO DAL CONSERVATORIO NEL RISPETTO DELLE FINALIT ISTITUZIONALI E NEI LIMITI
STABILITI DALLA LEGGE 675/1996 E SUCCESSIVE MODIFICHE.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI

(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

nato a _______________________________(_________) il _____________________________
residente a ___________________________(_________) in via ____________________ n.____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
- di essere cittadino ___________________________________________________________________
- di possedere il titolo di studio (maturit, laurea) ________________________________________________________
conseguito nell'anno accademico________________con punti ___________________rilasciato dalla scuola/universit
_______________________________________________________________ citt_________________________________
-OPPURE: di frequentare la classe ___________ presso l' istituto ________________________________________________
(nel caso in cui non si possieda ancora la Maturit superiore)

- di possedere titoli di studio musicali (licenze, compimenti, diplomi musicali):

_______________________________________________________________________ punteggio ____________________

conseguito nell'a.a.______________ SESSIONE _________ presso _____________________citt_________________

_______________________________________________________________________ punteggio ____________________

conseguito nell'a.a.______________ SESSIONE _________ presso _____________________citt_________________

_______________________________________________________________________ punteggio ____________________

conseguito nell'a.a.______________ SESSIONE _________ presso _____________________citt_________________

_______________________________________________________________________ punteggio ____________________

conseguito nell'a.a.______________ SESSIONE _________ presso _____________________citt_________________

Dichiara, altres, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
IL DICHIARANTE
___________________________
(luogo e data)

_________________________

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad
una pubblica amministrazione nonch ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

C:\Dati\Didattica\AA.MODULISTICA tutte le scuole\DOMANDA AMMISSIONE Trienni.doc