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CARDIOCHIRURGIA

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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL'INSUFFICIENZA CARDIACA


l'insufficienza cardiaca l'incapacit del cuore di soddisfare le esigenze nutrizionali dell'organismo;
questi pazienti richiedono una notevole attenzione ed hanno un notevole impatto economico.
L'aumento dell'incidenza dovuto sia all'invecchiamento della popolazione che al miglioramento
della terapia degli eventi acuti.
Vi sono vari stadi della insufficienza cardiaca, e alla cardiochirurgia interessano le fasi terminali,
definite end-stage, nei quali il trattamento farmacologico non migliora ne l'aspettativa di vita (ma
pu migliorare la sintomatologia) ne la sopravvivenza.
In caso i IC l'aspettativa di vita di circa 1 anno, e la qualit della vita pessima (necessario il
riposo costante, anche se i sintomi si presentano comunque); inoltre sono necessari numerosi
farmaci che devono essere costantemente adeguati per quanto riguarda il dosaggio.
TRAPIANTO DI CUORE il trattamento di elezione, modifica sia l'aspettativa di vita che la
sintomatologia in modo pi drastico di qualunque altro trattamento per qualunque altra patologia;
tuttavia il limite la ridotta disponibilit di organi da trapiantare. Le altre terapie chirurgiche non
sono altrettanto efficaci ma possono essere usate per quei pazienti non sottoponibili a trapianto.
1967 primo trapianto riuscito a citt del capo, Dr Christian Barnard
1967 Shumway, inventore della tecnica usata da Barnard, fece il primo trapianto negli U.S.A.
RICEVENTE (vedi slide) in teoria tutti i pazienti che raggiungono lo stadio terminalie sono
sottoponibili al trapianto, tuttavia la limitata disponibilit di organi determina la necessit di
selezionare i pazienti che avranno il maggior vantaggio a seguito del trapianto. I criteri da valutare
sono:
-lunga aspettativa di vita; l'et massima per essere inseriti in lista d'attesa di 55-65 anni
-salute generale (ad eccezione della insufficienza cardiaca)
-esclusione delle persone con patologie che riducono l'aspettativa di vita (cirrosi, AIDS)
-valutazione psicologica del paziente, per capire come possa reagire a questo tipo di trapianto; il
paziente avr infatti dopo l'intervento delle limitazioni quali il follow up e l'assunzione regolare di
farmaci. anche necessario valutare la compliance del paziente agli aspetti di un trapianto (ad
esempio reazioni avverse verso i farmaci da prendere dopo il trapianto), ed il rischio di suicidio.
Poich per ogni paziente trapiantato un altro in lista d'attesa muore, la valutazione psicologica del
paziente molto importante.
Prima di trovare un donatore possibile che alcuni pazienti sviluppino delle gravi complicanze che
gli escludono dalla lista d'attesa; la pi frequnte l'ipertensione polmonare non reversibile.
DONATORE non si pu effettuare un trapianto da un cadavere, il donatore non deve essere morto.
Se aspettiamo l'arresto cardiaco, abbiamo 30 min per effettuare il trapianto.
necessario individuare quei pazienti con un SNC distrutto in maniera irreversibile (si ha morte
cerebrale o coma irreversibile). Questi pazienti non hanno alcuna possibilit di risvegliarsi, in
quanto il flusso si arresta prima di entrare nella scatola cranica e non si potr mai recuperare le
funzioni vitali.
In caso di sospetto di morte cerebrale si deve chiamare una commissione, composta da tre soggetti
(medico rianimatore, medico legale, ???) che deve accertare la morte cerebrale. La valutazione si fa
analizzando l'EEG in maniera continuativa per 6 h e ricercando i riflessi basilari.
Accertata la morte cerebrale, se il paziente adatto alla donazione, si va a parlare con i parenti per
avere l'assenso, e poi si fa l'espianto. In caso di mancato assenso il paziente non viene pi assistito,
vengono staccate le macchine e si lascia il paziente al suo destino.
Il donatore inoltre deve avere un cuore sano; l'et massima era considerata 35 anni, ma la carenza di

organi disponibili ha portato ad accettare il prelievo di organi marginali in pazienti fino a 55 anni di
et. Infine il donatore non deve avere malattie che possono essere trasferite con l'organo (HIV, ma
anche neoplasie, in quanto l'organo sar donato ad un paziente che seguir una terapia
immunosoppressiva).
Il donatore sar anche sottoposto ad una anamnesi per valutare l'eventuale presenza di malattie
cardiovascolari o sistemiche; inoltre il chirurgo far una valutazione del cuore al momento
dell'espianto.
A questo punto viene chiamato un centro di riferimento regionale (in toscana a siena), il quale
chiama il primo ricevente nella lista e si inizia la procedura. Da siena parte una equipe per andare a
valutare il donatore, mentre una seconda equipe prepara il ricevente; la rimozione del cuore del
ricevente avviene solo quando il nuovo cuore arrivato.
Se non presente un paziente compatibile nella regione si chiama gli altri centri nazionali o
europei. Se un paziente il lista sta per morire i IC si da l'allarme nazionale o europeo, e tale paziente
pu ricevere il primo cuore compatibile che sar disponibile.
VALUTAZIONE COMPATIBILITA'
Non si valuta l'HLA perch trovare un donatore adeguato sarebbe quasi impossibile (i Italia ci sono
circa 700 pazienti in attesa, a siena solo 30).
si deve per valutare il gruppo sanguigno (in caso di incompatibilit si avra una reazione
immunitaria) e le dimensioni del cuore (la differenza di peso accettabile del 30% sia in eccesso
che in difetto). Le dimensioni sono importanti soprattutto nella cardiochirurgia pediatrica.
I cuori marginali (donatori con oltre 35 anni di et) andranno a chi ha una aspettativa di vita ridotta.
Per prolungare la resistenza del cuore all'ischemia si usa la soluzione cardioplegica che viene
somministrata prima dell'espianto e prolunga la resistenza da 30 min a 6 h. Se si superano le 3 h si
iniziano ad avere i primi problemi al cuore, dopo 6 h la durata del cuore nuovo risulta inferiore.
TRAPIANTO ORTOTOPICO
Si toglie il cuore malato e si mette quello nuovo al suo posto; pu essere bilaterale o bicavale.
BILATERALE: si fanno le anastomosi fra le arterie polmonari e le aorte del cuore nuovo e del
ricevente. Del cuore vecchio sono lasciate le cuffie atriali. Il vantaggio che si devono fare solo 4
anastomosi piuttosto semplici. Gli svantaggi sono legati alla sutura fra atrio destro e cuffia atriale
destra che pu determinare sanguinamento postoperatorio, aritmie (i nodi del seno del donatore e
del ricevente vanno in competizione) e distorsione della valvola tricuspide che diventa insufficente.
Questa tecnica viene usata nei pazienti in cui non si pu effettuare la bicavale.
BICAVALE: l'atrio destro del ricevente viene completamente asportato, l'anastomosi si fa a livello
della vena cava superiore e inferiore, il resto come la tecnica bilaterale. Si rimuovono cos gli
svantaggi della tecnica precedente.
TRAPIANTO ETEROTOPICO
Viene fatto raramente, non si ha la sostituzione del cuore ma l'uso in parallelo del cuore nuovo e di
quello vecchio; il paziente avr quindi 2 cuori e il sangue sar pompato da 2 ventricoli.
indicato in quelle condizioni in cui vi una discrepanza di peso; l'organo donato troppo piccolo
e non pu sostenere inizialmente tutto il lavoro da solo, e quindi gli si da il tempo di crescere nel
torace per sostenere poi tutto il carico emodinamico. Si pu anche usare nei casi in cui la prognosi a
lunga durata incerta (CASO CLINICO:in una ragazza che ha subito un trapianto eterotopico dopo
alcuni anni il cuore originale ha recuperato la sua funzione e si potuto rimuovere il cuore
inizialmente trapiantato, permettendo la sospensione di tutte le terapieche si fanno nel
postintervento). Un'altra indicazione l'ipertensione polmonare fissa (non sensibile ai farmaci); in

questo caso possibile ovviare alle difficolt di circolazione in quanto, durante il periodo in cui i
due cuori sono a lavorare insieme, il cuore nuovo si pu adattare alle nuove pressioni
intrapolmonari e prepararsi a funzionare quando il cuore vecchio verr poi rimosso o smetter di
funzionare completamente.
TERAPIA POSTINTERVENTO
La non corrispondenza HLA influenza il post intervento potendo causare rigetto acuto o cronico.
Dopo l'intervento si fa quindi una biopsia e si prelevano 4-5 frammenti per classificare il grado di
rigetto:
-grado 0: assenza di rigetto
-grado 1: sono presenti alcune cellule della risposta immunitaria ma non si hanno danni vascolari o
tissutali
-grado 2-3-4: comparsa dei danni, miociti possono andare incontro a necrosi.
All'inizio le biopsie vengono fatte regolarmente, quando il paziente si stabilizza si fanno 1 volta
all'anno per capire quanto la terapia influenza la risposta immunitaria. Con la terapia farmacologica
si cerca di posrtare tutti i pazienti al grado 1.
Inizialmente era disponibile solo il cortisono con le sue reazioni avverse; negli anni 80 si resa
disponibile la ciclosporina, un immunosoppressoreche inibendo soprattutto la risposta cellulo
mediata ha aumentato la sopravvivenza.
TERAPIA STANDARD: ciclosporina, azatioprina, prednisone
TERAPIA DEL RIGETTO ACUTO: basta che il paziente interrompa i farmaci per scatenare un
rigetto acuto, i cui sintomi sono dispnea, edemi declivi, aritmie, febbre. Si fa un ECO per valutare
la funzionalit cardiaca e se si sospetta il rigetto si fa una biopsia per impostare una nuova terapia
TERAPIA DEL RIGETTO CRONICO: origine multifattoriale, si ha una alterazione delle coronarie
del cuore trapiantato, danneggiamento dell'endotelio con una reazione proliferativa da parte dei
firboblasti che porta progressivamente ad una stenosi. La stenosi non focale, ma interessa tutto il
decorso delle coronarie e quindi non si pu fare una rivascolarizzazione; l'unico in tervento il
ritrapianto.