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2. LEISHMANIOSI
Per approfondire Murray, Lancet 366, 1561; 2005
Aspetti Clinici 61.2.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=403
WHO http://com4pub.com/qr/?id=404
Ogni anno nel mondo si hanno 1,5 milioni di Leishmaniosi cutanea e
500.000 di viscerale (Marty, Current Therapy 2010). Viene trasmessa da
pappataci tipo Sandfy (Marty, Current Therapy 2010). La Leishmaniosi
cutanea , dopo la Malaria e il Dengue, la malattia pi frequente con-
tratta dai viaggiatori (Hill, NEJM 354, 115; 2006). Per la prevenzione
opportuno indossare, specie al tramonto, pantaloni lunghi, magliette con
maniche lunghe e impiegare repellenti tipo DEET (vedi par 1). Anche
se le Sandfys sono in grado di attraversare le comuni zanzariere, il trat-
tamento con Permetrina lo impedisce (vedi par 1) (Goldsmith, Current
Med. Diag. Treat. 2005).
La terapia non soddisfacente, tossica, richiede lunghi cicli e fre-
quenti ospedalizzazioni (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Amfotericina B Fungizone (vedi cap 60 par 2). Di scelta nelle forme
mucocutanee avanzate dove gli antimoniali hanno unelevata percen-
tuale di insuccessi. Le tre formulazioni pi recenti tipo quella liposo-
miale Ambisome (oggi di scelta) o complesso fosfolipidico Abelcet o
colloidale Amphocil rappresentano uno dei maggiori progressi regi-
strati negli ultimi anni nella terapia delle Leishmaniosi (Marty, Current
Therapy 2010). Sono effcaci, ben tollerate, pi costose ma permettono
cicli pi brevi. Dosaggio: Fungizone 0,751 mg/Kg/die ev per 1520
gg o Ambisome 10 mg/Kg/die per 2gg oppure 35 mg/Kg/die per 5 gg
consecutivi e quindi al 10 giorno per un totale di 1820 mg/Kg. Effcaci
in oltre il 95-100% dei casi, anche in quelli resistenti agli antimoniali,
di prima scelta anche nei pazienti HIV positivi e nelle aree in cui la
resistenza agli antimoniali > 10% (Aoun, Current Therapy 2009).
Gli antimoniali pentavalenti sono stati i farmaci di prima scelta dal
1937 ma negli ultimi anni, sia per la comparsa di resistenze sia per gli
effetti collaterali, si preferisce lAmfotericina liposomiale, rimango-
no tuttavia di prima scelta nei Paesi in via di sviluppo per diffcolt
economiche. Gli effetti collaterali consistono in rash cutanei, disturbi
intestinali e febbre, cefalea, mialgie, letargia, anemia, aumento della-
milasi e delle transaminasi, depressione midollare, epatosplenomegalia,
depressione, prurito, aritmie, allungamento del QT (rari per trattamenti
< 30 gg) e cambiamenti del tratto ST, aumento degli enzimi epatici. Non
ci sono differenze tra i due farmaci per quanto riguarda leffcacia e la
tossicit, anche se mancano studi controllati, entrambi possono essere
somministrati im (dolorosa) o ev lentamente, diluiti per rischio di febiti.
La febbre scompare abitualmente in pochi giorni mentre la spleno-
megalia richiede mesi. In caso di gravidanza preferibile posticipare
la terapia, che potrebbe essere rischiosa, dato che, fno a oggi, non
stata dimostrata trasmissione dellinfezione al feto. Si hanno resistenze
nell1% in Africa e 10% in India. Dosaggio 20 mg/Kg/die per 28 gg se
viscerale, per 20 gg se cutanea, 40 mg/Kg/die in caso di recidive (Aoun,
Current Therapy 2009). In caso sia usato per via intralesionale 210
infltrazioni per 57 gg (Aoun, Current Therapy 2009).
Sodio Stibogluconato Sodio Stibogluconato f 100 mg/mL f im 33%.
Dosaggio: 1020 mg/Kg/die per 28 gg ripetibile dopo 14 gg, alcuni non
ritengono utile sospendere per 2 settimane perch aumenterebbero le
recidive (Dedet, Current Therapy 2006). La dose va diluita in 50 mL
di glucosata 5% e somministrata in 1045 min in 23 dosi/die. Molto
impiegato negli USA, Asia, gran parte dellEuropa e nei Paesi africani
di lingua inglese. I dosaggi pi alti (20 mg/Kg/die) sono pi effcaci e
con uguali effetti collaterali. I trattamenti pi lunghi sono pi effcaci.
Eliminazione renale. Ben tollerato.
Meglumina stibiato Glucantim f im 1,5 g. Dosaggio: 20 mg/Kg/die
per 2027 gg (Aoun, Current Therapy 2009).
Miltefosina Miltex (non in commercio in Italia). Primo farmaco
antileishmania attivo per os, alle dosi di 2,5 mg/Kg/die per 21-28 gg
effcace nel 95% dei casi in pazienti > 2aa (Aoun, Current Therapy
2009). Effetti collaterali prevalenti a livello intestinale: vomito (40%),
diarrea (20%), aumento delle transaminasi, dellazotemia e creatinine-
mia (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Per la lunga emivita
67 gg da evitare in monoterapia per il rischio di resistenze e recidive
(Aoun, Current Therapy 2009). Sconsigliato in gravidanza perch terato-
geno (Berman, Am. J. Trop. Med. Hyg 80, 689, 2009), attendere almeno
2 mesi dalla sospensione prima di avviare una gravidanza (Marty, Cur-
rent Therapy 2010).
Farmaci di seconda scelta:
Pentamidina f 200 mg (galenico) isetionato di pentamidina Pentacarinat.
Impiegato alle dosi di 4 mg/Kg/die ev o im a giorni alterni per 6 sett. Effcace
nelle forme cutanee resistenti ai precedenti. Leffcacia si ridotta (70% dei
casi), costosa e gli effetti collaterali sono seri (diabete, ipoglicemia, ipotensio-
ne, trombocitopenia, epatotossicit, cardiotossicit e nefrotossicit) quindi oggi
meno impiegato (Aoun, Current Therapy 2009).
Paromomicina o Aminosidina Humatin (vedi cap 19 par 10) per via paren-
terale 15 mg/Kg/die per 10 gg cura nel 79% dei casi ma presenta il rischio di
nefro e ototossicit e tossicit sui nervi cranici (Dedet, Current Therapy 2006).
Utile e meglio tollerata nelle forme cutanee, lapplicazione topica biquotidiana
per 15 gg e lassociazione con gli antimoniali.
Antimicotici (vedi cap 60 par 2). Ketoconazolo e Fluconazolo vengono
utilizzati ma con risultati contraddittori e spesso dipendenti dalle specie, per la L.
mexicana Ketoconazolo e per la L. Major Fluconazolo (Aoun, Current Therapy
2009). Promettente la Sitamaquina per os analoga alla Primachina impiegata
nella malaria.
Sotto studio lImiquimod (Aoun, Current Therapy 2009).
Vaccino con leishmanie attenuate, disponibile in Francia e ne viene som-
ministrata una dose da ripetere dopo 15 gg, 6 e 24 mesi.
Leishmaniosi viscerale o Kala-azar
Dovuta alla Leishmania donovani e infantum. Il 90% dei nuovi casi si
manifestano in Brasile, India, Nepal, Bangladesh e Sudan. Frequente
anche in Nord Africa: Marocco, Algeria e Tunisia (Marty, Current
Therapy 2010).
Senza terapia la malattia fatale. La mortalit scende, con una terapia
precoce, dal 90% al 25%. Nel caso di L. donovani (antroponotica)
impiegato il Pentostam 20 mg/Kg/die (massimo 850 mg) per 30 gg,
ripetibile dopo 2 settimane; la viscerale africana richiede spesso cicli
pi lunghi; sconsigliato nelle aree con resistenza > 10% (Marty, Current
Therapy 2010). In alternativa si pu ricorrere ai derivati dellAmfoterici-
na B tipo liposomiale; sono pi effcaci, richiedono cicli pi brevi, sono
pi costosi e, in base alle risorse economiche, o in caso di L. infantum
(zoonotica) sono considerati di prima scelta (Marty, Current Therapy
2010). La Miltefosina ugualmente effcace e attiva per os (Sundar,
NEJM 347, 1739; 2002). La proflassi secondaria ancora sotto studio.
Nei pazienti HIV positivi consigliata ogni 24 sett (Aoun, Current The-
rapy 2009).
Leishmaniosi muco-cutanea
Dovuta alla Leishmania brasiliensis e mexicana. Glucantim o Pentostan
come sopra o Amfotericina B come sopra. Le lesioni mucose dovrebbero
essere trattate prima possibile per evitare lespansione e le conseguenti
mutilazioni. Il paziente va rivalutato dopo 3 mesi e seguito per 3 anni.
Leishmaniosi cutanea o Bottone doriente
Un trattamento precoce e sistemico pu prevenire le metastasi, molto
frequenti nella forma americana, dove sono consigliati gli antimoniali
pentavalenti e la Pentamidina. Nella forma mexicana e non americana,
tropica e major, la terapia pu andare dallastensione, perch autoli-
mitante, a trattamenti locali come gli antimoniali pentavalenti locali,
paramicina al 15% o crioterapia. Se pi di 5 lesioni o > 5 cm o paraar-
ticolari o perimucose o se vi diffusione metastatica indicata la terapia
sistemica (Aoun, Current Therapy 2009). La terapia locale essenziale
in pazienti con controindicazioni alla terapia sistemica, come donne in
gravidanza o cardiopatici (Aoun, Current Therapy 2009).
In generale si pu dire che la terapia abitualmente effcace, ma dopo 2 o
pi anni si possono verifcare recidive, che richiedono nuovi cicli di trat-
tamento; quindi importante tenere sotto controllo il paziente anche una
volta terminato il trattamento. Le lesioni cutanee, che si possono giovare
anche della crioterapia, vanno trattate solo se del viso o delle articolazioni,
se larghe o ulcerate o se si in zona dove la malattia endemica.