CEFALEE SECONDARIE CEFALEA NELL' ANZIANO La prevalenza dellemicrania risulta et-dipendente, riducendosi progressivamente nel tempo, in particolare dopo

i 55-60 anni. Malgrado tale tendenza, dopo i 65 anni di et oltre il 13% delle donne e pi del !% degli uomini continuano a lamentare "uesto distur#o. Le ce$alee primarie cronic%e, invece, soprattutto lemicrania e la &'' cronica, non sem#rano decrescere con laumento dellet. &ome a##iamo gi visto nellam#ito delle cefalee primarie la forma ipnica presenta un esordio prevalentemente in et geriatrica. La ce$alea a grappolo considerata classicamente come un distur#o tipico del masc%io giovane-adulto pu( non raramente esordire dopo i 50 anni e in et geriatrica )soprattutto nelle donne*. +li individui pi anziani presentano, inoltre, molto pi $re"uentemente rispetto ai soggetti di et in$eriore comor#ilit con altre patologie, condizione c%e ne pu( rendere pro#lematica la gestione terapeutica . ,nc%e lin"uadramento diagnostico del paziente anziano risulta in genere meno agevole poic%- lanziano presenta maggiore di$$icolt nel descrivere la propria sintomatologia e per la possi#ile coesistenza di diverse componenti in grado di provocare algie nel territorio cranio-cervicale. Lanziano, in$ine, se so$$re di ce$alea da diverso tempo pu( risultare impreciso circa le caratteristic%e del dolore nel passato, spesso non ricordando esattamente landamento della ce$alea nelle decadi precedenti e talora nemmeno let di esordio. .er tutti "uesti motivi e per laumento delle ce$alee secondarie in et geriatrica il ricorso ad accertamenti la#oratoristici e a indagini neuroradiologic%e risulta pi $re"uente rispetto alle et precedenti. 'ali indagini si rendono ulteriormente necessarie se la ce$alea presenta un esordio recente. /al momento c%e lesordio dopo i 65 anni dellemicrania senza aura e con aura 0 un evento raro, il primo approccio a pazienti c%e presentano una sintomatologia compati#ile con "ueste diagnosi deve comprendere lesclusione di una $orma secondaria, in particolare di natura vascolare o comiziale, nel caso di emicrania con aura. Lesordio della &'' e della &+ in et senile 0 meno raro, mentre 0 tipico nella ce$alea ipnica1 tuttavia anc%e in "uesti casi si impone una diagnosi di esclusione ricorrendo inevita#ilmente nella maggior parte di casi a indagini neuroradiologic%e )TC e RM e eventuale angio-RM dellencefalo*. .er "uanto riguarda le ce$alee secondarie, adeguate indagini la#oratoristic%e e strumentali risultano gi contemplate dagli algoritmi diagnostici previsti, "uali 2M e angio-2M dellence$alo per la nevralgia trigeminale, e gli indici reumatologici )345, .&2, elettro$oresi proteica* ed eventualmente la #iopsia dellarteria temporale per la ce$alea attri#uita ad arterite a cellule giganti. Le cefalee primarie costituiscono nelle poc%e casistic%e disponi#ili in et geriatrica circa l8 ! dei casi" Le caratteristic%e clinic%e dellemicrania presentano alcune di$$erenze rispetto alle et precedenti, spesso ri$erite dagli stessi pazienti c%e ne so$$rono da diversi decenni.

.er "uanto riguarda lemicrania sen#a aura$ in et geriatrica i distur#i vegetativi )$oto-, $ono- e osmo-$o#ia, nausea e vomito* risultano in genere meno intensi rispetto allet adulta, ma lintensit del dolore e la stessa disa#ilit derivante dalle crisi non appaiono sostanzialmente dissimili . La di$$erenza pi signi$icativa riguarda invece lemicrania con aura, in "uanto nel paziente geriatrico laura non % segui&a da cefalea nel ' ! dei casi , e "ualora si veri$ic%i la ce$alea, il dolore risulta di lieve intensit e spesso di #reve durata nella maggior parte dei casi. Le ce$alee cronic%e, emicrania cronica e &'' di tipo cronica non presentano caratteristic%e peculiari nei soggetti anziani rispetto agli individui pi giovani . 4ntram#e le ce$alee sono prevalenti nel sesso $emminile. (RA((A)EN(O DELLA CEFALEA NELLANZIANO .er "uanto riguarda lemicrania, gli unici $armaci sintomatici di impiego relativamente sicuro e su$$icientemente studiati in letteratura sono gli analgesici, in particolare parace&amolo e FANS )anc%e se "uesti ultimi sono gravati da maggiori e$$etti indesiderati*. +li eventi avversi dei 6,75, specie linsorgenza di ulcera peptica, sem#rano veri$icarsi pi spesso negli anziani c%e negli adulti. 7ellanziano, solitamente, la nausea e il vomito si veri$icano meno $re"uentemente c%e nelle et precedenti, per cui limpiego di antiemetici, me&oclopramide e domperidone appare pi ridotto. 8 &rip&ani, $armaci di prima scelta $ino allet di 65 anni, non sono stati $inora studiati adeguatamente nella popolazione geriatrica. ,l momento let superiore ai 65 anni 0 considerata una con&roindica#ione al loro impiego in virt delle$$etto vasocostrittore c%e, pur essendo selettivo per i vasi meningei, potre##e essere potenzialmente pericoloso in particolare per il distretto coronarico. +li ergotaminici appaiono controindicati nei soggetti anziani per la loro azione vasocostrittrice generalizzata. +li oppiodi, in$ine, in particolare &ramadolo, possono provocare sedazione nellanziano, stato confusionale e nausea. 8 farmaci di profilassi sono gli stessi c%e si impiegano in et adulta. 'uttavia, per le comor#ilit presenti nellanziano, possono presentare c%iare controindicazioni o sviluppare e$$etti indesiderati potenzialmente dannosi c%e ne limitano luso. 8 $armaci di prima scelta nellanziano sono i *e&a+*loccan&i$ anc%e in considerazione dellelevata prevalenza di ipertensione arteriosa in "uesta popolazione. 8 #eta #loccanti godono di #uona tollera#ilit in particolare per "uanto riguarda i #eta-1 selettivi, come atenololo, metoprololo e bisoprololo. Le principali controindicazioni sono costituite da grave #roncopneumopatia cronica ostruttiva, #radicardia o altre aritmie ipocinetic%e. 3a in$ine considerata la presenza di gravi distur#i depressivi o di dia#ete mellito c%e consigliano cautela nelluso di #eta #loccanti in "uesti pazienti. +li altri $armaci preventivi )calcio antagonisti, diidropiridine, benzodiazepine, difenilpiperazine, presentano un pro$ilo di tollera#ilit in$eriore. ,li an&iepile&&ici$ -al.proa&o e &opirama&o$ possono costituire una valida alternativa alluso dei #eta-#loccanti se##ene o$$rano un pro$ilo di tollera#ilit in$eriore. 8L valproato pu( causare tremori, atassia ed epatotossicit, mentre il topiramato pu(

provocare distur#i cognitivi e sedazione, oltre c%e 9 sia pur raramnente 9 distur#i del visus e ne$rolitiasi. 'ra tutte le ce$alee primarie la C(( 0 "uella $inora meno studiata. 87 caso di ce$alea episodica gli unici $armaci sintomatici proponi#ili sono i FANS c%e, tuttavia, %anno un pro$ilo di e$$icacia incostante in "uesta $orma di ce$alea. 'ra i $armaci preventivi la scelta deve prendere in considerazione eventuali comor#ilit nel paziente anziano. /ata lelevata prevalenza del distur#o depressivo nei pazienti con ce$alea di tipo tensivo cronica, gli an&idepressi-i appaiono i $armaci di prima scelta. 7el paziente geriatrico pre$erenza va data agli 5528 )$ luo/e&ina$ flu-o/amina$ ser&ralina$ ci&alopram ed escilopram0 o agli SNRI 1-enlafa/ina$ dulo/e&ina0 per la loro tollera#ilit. 8l trattamento della cefalea a grappolo risulta pi agevole1 in acuto appare risc%ioso limpiego di triptani, "uindi lossigeno )da inalare al 100% con masc%era a !l:min per 15* viene considerato come trattamento di scelta. .er "uanto riguarda il trattamento di pro$ilassi il verapamil costituisce il $armaco diprima scelta anc%e in et geriatrica )$ino a ;<0 mg:die impiegando $ormulazioni a lento rilascio nelle =; ore*. 8l trattamento con litio comporta numerosi risc%i per lanziano. L2emicrania parossis&ica cronica risponde in modo assoluto allindometacina )=5=00 mg:die*. .er "uanto riguarda il trattamento della cefalea ipnica i $armaci pi utilizzati sono carbonato di litio, indometacina e in misura molto minore, flunarazina e verapamil. Limpiego di litio nellanziano pu( comportare rilevanti e$$etti indesiderati, ma essendo risultata e$$icace anc%e a >dosi #asse )tra 150 e ;50 mg:die* tale $armaco attualmente viene considerato di prima scelta. Lar&eri&e a cellule gigan&i risponde in modo drastico e rapido alla terapia steroidea. La dose iniziale di prednisone deve essere almeno di 50mg:die1 successivamente in #ase allandamento delle mani$estazioni clinic%e e degli indici di la#oratorio di $logosi pu( essere progressivamente ridotta $ino alla dose di mantenimento minima e$$icace. .er "uanto riguarda in$ine la ne-ralgia &rigeminale la carbamazepina )a una dose compresa tra ;00 e 1=00 mg:die* rappresenta il $armaco di prima scelta nel paziente di 50-60 anni. 'ale $armaco risulta meno tollerato nellanziano c%e spesso ri$erisce sedazione, atassia e talora disartria. .er "uesti motivi nel paziente geriatrico si pre$erisce lopxcarbazepina )600-1=00 mg:die* c%e sem#ra avere un pro$ilo di tollera#ilit migliore nellanziano.

LE CEFALEE NELLE SINDRO)I ,AS(ROEN(EROLO,IC3E F4NZIONALI

INTRODUZIONE Gli esempi di connessioni tra diversi organi esistenti sono sempre pi numerosi. In questo ambito associazioni ipotizzate o provate tra apparato gastrointestinale e cefalea sono state largamente indagate in letteratura. PATOLOGIE GASTROENTEROLOGICHE FUNZIONALI Le patologie gastroenterologiche su base funzionale sono definite come una combinazione variabile di sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti non spiegati da anomalie biochimiche o strutturali. Lattuale classificazione (Roma III divide le malattie gastrointestinali funzionali in tre gruppi! 1. quelle in cui " prevalente il vomito e laerofagia(di cui fa parte la sindrome del vomito ciclico # =. quelle dove prevale il dolore addominale (di cui fanno parte lemicr ni ddomin le e l sindrome dellintestino irrit !ile 3. quelle in cui i sintomi principali sono stipsi e incontinenza. $entre la sindrome del vomito ciclico e lemicrania addominale sono pi tipiche dellet% pediatrica&la sindrome dellintestino irritabile interessa sia let% pediatrica sia quella adulta&e costituisce la malattia intestinale pi comune nella popolazione generale.

Sindrome del -omi&o ciclico La sindrome del vomito ciclico 0 caratterizzata da episodi di vomito a getto intervallati da periodi di pieno #enessere. Le crisi si caratterizzano per intensa nausea e vomito incoerci#ile c%e durano per ore-giorni. 8l ritorno successivo a uno stato di pieno #enessere in genere dura per settimane-mesi. Molto comune nellet in$antile )?@man et al. =006*, tende a scomparire in adolescenza, spesso si associa a emicrania in et adulta. 3a comun"ue tenuto #ene in mente c%e tale sindrome pu( tuttavia colpire tutte le $asce di et. La sindrome del vomito ciclico %a una $re"uenza molto varia#ile, da 1 a 70 allanno, con una media di 56 a&&acc2i allanno. 'ipicamente gli episodi iniziano nello stesso periodo della giornata, pi spesso durante la notte o al mattino. La durata degli episodi tende a essere la stessa nel medesimo paziente, con una intensit maggiore durante la prima ora. 8l vomito tende a ridursi su#ito, mentre la nausea continua $ino allesaurimento dellepisodio. La risoluzione 0 altrettanto rapida "uanto linizio. 5egni e sintomi di accompagnamento caratteristici sono1 A &e$alea A intolleranza a luce e rumore A pallore A de#olezza A aumentata salivazione A dolore addominale A diarrea

A $e##re A tac%icardia A ipertensione A leucocitosi 7ell<0% dei soggetti sono identi$ica#ili alcuni tipici $attori trigger, in particolare1 A stress emotivo A in$ezioni A stanc%ezza $isica A asma /ue terzi di "uesti pazienti presentano una storia concomitante di sindrome dellintestino irrita#ile, l11% 0 a$$etto da emicrania, il ;0% %a una storia di c%etosi, la met circa %a unanamnesi $amiliare positiva per sindrome dellintestino irrita#ile ed emicrania. La diagnosi di$$erenziale prende in considerazione una serie di patologie c%e si presentano con sintomatologie simili, tra cui1 A gliomi cere#rali c%e in$iltrano i centri del vomito e i nervi cranici intorno al midollo A in$ezioni delle prime vie aeree specie se associate a vesti#olite, uropatie ostruttive A malattia peptica con ostruzione del piloro A duodenite A pancreatiti ricorrenti A ostruzione intermittente del piccolo intestino A pseudo-ostruzione cronica intestinale A disautonomia $amiliare A malattie endocrine e meta#olic%e come $eocromocitoma, insu$$icienza surrenalica A dia#ete mellito A di$etti del ciclo dellurea A por$iria .rima dellinsorgenza della nausea, pu( essere utile la somministrazione di $armaci per via orale come ondansetron o benzodiazepine a lunga durata dazione. /urante i prodromi dellattacco, va preso in considerazione un trattamento con un antiacido per via orale al $ine di proteggere la mucosa eso$agea. Bna volta iniziato lattacco, il trattamento prevede la somministrazione per di lorazepam e.v. )o di altra #enzodiazepina a lunga durata dazione* , $ino a c%e il paziente non si addormenta. Li"uidi, elettroliti e antagonisti dei recettori ?= dellistamina )ad es., raniditina* sono in genere somministrati per via endovenosa durante la $ase acuta. Le principali complicanze degli attacc%i, in realt rare, sono1 de$icit acuto di li"uidi e:o elettroliti, ematemesi da gastropatia da prolasso, eso$agite peptica e:o lesioni tipo Mallor@-Ceiss,

 ipertensione, inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. /al momento c%e lo scopo della terapia dellattacco acuto 0 "uello di indurre nel paziente il sonno pro$ondo eliminando cos> la so$$erenza e il ricordo dellaccaduto, i pazienti c%e non rispondono al lorazepam possono ricorrere allin$usione di propo$ol, pento#ar#ital, di$enidramina o clorpromazina. Emicrania addominale Lemicrania addominale 0 unaltra patologia tipica dell e&7 infan&ile )2as"uin et al. =006* c%e si caratterizza per lassociazione sintomatologica di dolore addominale intermittente di tipo $unzionale e ce$alea in genere di tipo emicranico. /ue elementi c%e contri#uiscono ad avvalorare la diagnosi di emicrania addominale sono unanamnesi $amiliare positiva e una storia di c%inetosi c%e si riscontrano comunemente in "uesti pazienti. Lemicrania addominale colpisce l1-4% dei bambini, con una prevalenza nei pazienti di sesso masc%ile )31=*, unet media di comparsa a ! anni e un picco di incidenza a 10-1= anni. La natura parossistica dei sintomi e la loro assenza nei periodi intercritici rendono poco pro#a#ile la presenza di malattie in$iammatorie cronic%e sottostanti. 'uttavia una corretta diagnosi di$$erenziale deve poter escludere1 processi ostruttivi dei tratti urologico, digestivo e #iliare, pancreatite cronica, $e##re mediterranea $amiliare malattie meta#olic%e come la por$iria. Bna risposta $avorevole ai $armaci usati per la pro$ilassi degli attacc%i emicranici avvalora la diagnosi. 4 opinione comune c%e emicrania addominale, sindrome del vomito ciclico e ce$alea di tipo emicranico costituiscano un unicuum di una sola patologia c%e, nello stesso soggetto, transita da unentit clinica allaltra. 8 meccanismi $isiopatologici alla #ase di tali distur#i potre##ero pertanto essere comuni e le ipotesi pi accreditate sono le seguenti1 anomalie delle risposte visuo-vocate, alterazioni dellasse ipotalamo-ipo$isisurrene e una dis$unzione autonomica. /altro canto non 0 noto se ansia, depressione e distur#i di somatizzazione, c%e sono tratti psicologici di comune riscontro nei pazienti con ce$alea emicranica e sindrome del vomito ciclico, siano applica#ili ai soggetti a$$etti da emicrania addominale. /al punto di vista terapeutico, tali pazienti dovre##ero evitare tutti "uelli c%e sono a oggi considerati $attori trigger per gli attacc%i1 ci#i contenenti ca$$eina,

nitriti e amine, stress emotivi, viaggi digiuno prolungato, distur#i del sonno, $onti luminose intermittenti o particolarmente intense.

7el caso in cui gli episodi siano $re"uenti, i $armaci da pre$erire a scopo di profilassi sono1 pizotifene, propranololo, ciproeptadina o sumatriptan.

Sindrome dellin&es&ino irri&a*ile

La sindrome dellintestino irrita#ile )8D5* 0 la patologia $unzionale intestinale pi comune nella popolazione generale, interessandone circa il 5 !. 5i tratta di una sindrome clinica caratterizzata da dolore o discom$ort addominale ricorrente c%e migliora con la de$ecazione e:o si associa a variazione della $re"uenza e:o della consistenza delle $eci )Longstret% et al. =006*. Lassociazione tra 8D5 e ce$alea 0 stata ipotizzata sulla #ase di osservazioni provenienti da studi epidemiologici anc%e di vaste proporzioni. La prevalenza di emicrania in soggetti a$$etti da 8D5 0 signi$icativamente maggiore rispetto alla popolazione generale e lassociazione 0 proporzionale alla severit dell8D5. 8A(OLO,IE ,AS(ROEN(EROLO,IC3E OR,ANIC3E Le malattie gastroenterologic%e riconduci#ili a una #en precisa anomalia #ioc%imica o strutturale si de$iniscono come patologie organic%e. 2eazioni avverse ai ci#i )in particolare alcune intolleranze alimentari*, malattia celiaca e in$ezione gastrica da ?. p@lori sono le tre patologie per le "uali esiste una possi#ile associazione con la ce$alea. Rea#ioni a--erse ai ci*i9 in&olleran#a e allergia alimen&are 5i tratta di un capitolo assai vasto c%e riguarda tutte "uelle reazioni sgradevoli, prevedi#ili o imprevedi#ili, c%e si veri$icano a seguito dellingestione di un ci#o, e c%e si dividono in tossic%e o non tossic%e. Le reazioni tossic%e sono caratterizzate da distur#i c%e si mani$estano dopo lingestione di una "uantit su$$icientemente elevata di sostanze c%imic%e sintetic%e o naturali aggiunte, presenti o c%e si producono negli alimenti. Le reazioni non tossic%e possono essere suddivise in allergie alimentari )su #ase immunologica*, poco $re"uenti )=,5% circa nellet adulta*, e intolleranze alimentari )su #ase non immunomediata*, c%e sono le reazioni avverse pi $re"uenti1 colpiscono circa un "uarto della popolazione, anc%e se con sintomi spesso lievi. 5i intende per allergia alimen&are la sindrome clinica, con sintomi digestivi o sistemici, conseguente allintroduzione per via orale di allergeni contenuti nei ci#i e

nel cui determinismo sono coinvolti meccanismi di tipo immunologico c%e provocano reazioni per la maggior parte 8g4-mediate, ma anc%e diversamente mediate )ad es. 8g+;*. La speci$ica risposta immune si mani$esta a ogni assunzione, dopo un periodo di sensi#ilizzazione, anc%e per minime "uantit di alimento ingerito. Bno studio condotto su una popolazione di soggetti con storia di allergia alimentare %a mostrato una prevalenza doppia di emicrania rispetto alla popolazione generale. Le in&olleran#e alimen&ari sono caratterizzate da un "uadro clinico intestinale o sistemico conseguente allingestione di alimenti nel cui determinismo non sono in gioco meccanismi immunologici. 5i suddividono in1 1. intolleranze disenzimatic%e )tipica 0 lintolleranza al lattosio* o da alterazioni dei sistemi di trasporto )le pi note sono "uelle a fruttosio e sorbitolo*E =. intolleranze $armacologic%e o c%imic%e 3. intolleranze idiopatic%e o inde$inite. Le in&olleran#e farmacologic2e o clinic2e sono "uelle c%e maggiormente si associano al pro#lema della ce$alea. Fueste si realizzano "uando particolari sostanze contenute negli alimenti siano in grado di provocare danni di tipo tossico diretto in soggetti con una reattivit a#norme a tali molecole. La $orma pi tipica 0 lintolleranza alle amine biogene istamina e tiramina in particolare*. La comparsa dei sintomi 0, generalmente, dose-dipendente, e necessita di numerosi co$attori1 non si veri$ica, pertanto, in maniera costante a ogni nuova esposizione. La ce$alea 0 un sintomo molto comune nella intolleranza alle amine piogene )Gansen et al. =003*. 8l caso pi tipico 0 "uello dei ci#i ricc%i di istamina )in particolare $ormaggi $ermentati, vino, #irra, lieviti, pomodori, spinaci, insaccati, pesce, crostacei* o di tiramina )soprattutto cioccolato, lievito di #irra, $ormaggi, vino #ianco*. Listamina pu( determinare, oltre alla ce$alea, sintomi come nausea, vomito, diarrea, dolore addominale crampi$orme, orticaria, palpitazioni )Maintz, 7ovaH =00!*. Mani$estazioni a patogenesi non immunologica in soggetti predisposti possono veri$icarsi anc%e in seguito allingestione di ci#i contenenti coloranti naturali e arti$iciali, conservanti come lacido #enzoico o il nitrito di sodio, antiossidanti come i sol$iti, dolci$icanti come laspartame, addensanti come le gomme vegetali. Bna particolare menzione merita il glutammato monosodico, un esaltatore di sapidit molto usato nella cucina orientale )ma anc%e in Iccidente, per la preparazione di carni in scatola e #rodo*. .oic%- esso 0 una sostanza naturale )0 un costituente della laminaria Japonica, unalga comunemente utilizzata nella cucina giapponese*, 0 stato considerato dalla 6ood and /rug ,dministration, ovvero lorganismo americano c%e vigila sulla sicurezza dei ci#i oltre c%e dei principi $armacologici, come un addittivo compreso nelle liste di "uelli considerati sicuri per la salute delluomo, insieme allo zucc%ero e al pepe. La sua ingestione tuttavia pu( determinare, in soggetti predisposti, "uella c%e una volta veniva de$inita sindrome da ristorante cinese e c%e oggi pi propriamente prende il nome di complesso sintomatologico da glutammato monosodico )Kang

1LL!*1 "ualc%e ora dopo il pasto contenente ladditivo insorge ce$alea, in genere di tipo emicranico, associata a senso di costrizione al torace, nausea, sudorazione, #ruciore alla parte posteriore del collo, e, meno $re"uentemente, anc%e asma. 8l primo passo, "uando vi 0 il sospetto di una reazione avversa agli alimenti, 0 lindagine anamnestica c%e punta a individuare unassociazione tra sintomatologia mani$estata dal paziente e lassunzione di un particolare ci#o. 8 sintomi delle reazioni avverse agli alimenti sono numerosi e possono presentarsi isolati oppure variamente associati $ra loro in uno stesso pazienteE alcuni sono maggiormente patognomonici di allergia altri, invece, pi tipicamente espressione di intolleranza. 8n generale, vale il $atto c%e la presenza di sintomi eMtraintestinali indirizza pi verso unallergia alimentare, mentre nelle intolleranze, soprattutto "uelle enzimatic%e e:o da carrier, la sintomatologia 0 principalmente di tipo intestinale. La sola storia clinica, tuttavia, spesso non riesce a caratterizzare immediatamente il tipo di reazione avversa )allergia:intolleranza*, poic%- lo stesso "uadro clinico pu( appartenere alla diatesi allergica e allintolleranza alimentare. Laccertamento allergologico di primo livello deve comprendere1 i test cutanei )pricH test* i test sierologici per la ricerca di 8g4 speci$ic%e e, eventualmente, di 8g+ speci$ic%e. La con$erma diagnostica de$initiva di allergia:intolleranza alimentare, ipotizzata su #ase anamnestica e della positivit o meno dei test allergologici, pu( essere $ornita solo dalle diete di eliminazione. Fualora le diete di eliminazione a##iano determinato la regressione del "uadro clinico, o almeno un suo notevole miglioramento, e non vi siano precedenti anamnestici di particolare gravit )s%ocH ana$ilattico, edema della glottide*, 0 possi#ile, per una precisa identi$icazione dellalimento responsa#ile, passare a test di scatenamento, c%e costituiscono il gold standard per la diagnosi di allergia alimentare. )ala&&ia celiaca La malattia celiaca )M&* 0 unenteropatia cronica caratterizzata sul piano eziopatogenetico da unintolleranza verso il glutine )la componente proteica delle $arine di $rumento, orzo, segale e avena*, sul piano anatomopatologico da atro$ia dei villi intestinali e a##ondante in$iltrato in$iammatorio, e sul piano clinico da unampia gamma di presentazioni, dalla completa assenza dei sintomi a una grave sindrome da malassor#imento. Bnico trattamento 0 rappresentato dalla dieta priva di glutine, c%e va condotta in modo molto rigoroso e per tutta la vita. La di$$usione nella pratica clinica di test diagnostici dotati di elevata sensi#ilit e speci$icit, "uali la determinazione degli anticorpi antigliadina !"!#, ma soprattutto

degli anticorpi antiendomisio $M!# e antitransglutaminasi anti-tT"#, consente di individuare agevolmente, indipendentemente dalla modalit di presentazione clinica, tutti i casi di M&, c%e vanno, comun"ue, con$ermati dalla #iopsia intestinale )?opper =00!*. Fuesta patologia colpisce 1 soggetto su =00 e pu( mani$estarsi clinicamente a "ualsiasi et, ed 0 spesso oligosintomatica o silente dal punto di vista intestinale. Lipotesi $isiopatologica dietro lassociazione tra ce$alea e M& potre##e risiedere o in una dis$unzione meta#olica cere#rale causata da malassor#imento vitaminico selettivo a livello del piccolo intestino oppure, pi pro#a#ilmente, da meccanismi autoimmuni o di attivazione immuno-in$iammatoria persistente.. .otre##e risultare indicato sottoporre soggetti a$$etti da ce$alea, specie se di tipo emicranico, a screening sierologico tramite anticorpi antiendomisio e:o anticorpi antitransglutaminasi, anc%e in assenza di tipica sintomatologia gastrointestinale. 8n caso di positivit allo screening sierologico, la diagnosi di M& andre##e appro$ondita con endoscopia delle vie digestive superiori e #iopsia intestinale. 8n caso di istologia compati#ile, il paziente andre##e "uindi inviato a uno specialista gastroenterologo per iniziare la dieta aglutinata e programmare adeguato $olloN-up clinico, la#oratoristico e endoscopico.
Infe#ione gas&rica da 3elico*ac&er p:lori

?elico#acter p@lori )?. p@lori* 0 il principale responsa#ile di gastrite cronica e ulcera peptica e $attore di risc%io maggiore per le neoplasie dello stomaco )M,L'-lin$oma e adenocarcinoma*. 7umerose patologie eMtraintestinali, specie su #ase vascolare, sono state associate a tale in$ezione. Lassociazione con patologie gastric%e ed eMtraintestinali 0 pi $orte per "uanto riguarda i ceppi di ?. p@lori c%e esprimono la ci&o&ossina CagA$ capace di indurre una risposta immuno-in$iammatoria pi severa. 7egli anni pi recenti 0 apparsa in letteratura una serie di studi c%e ipotizzano unassociazione tra in$ezione gastrica da ?. p@lori e ce$alea, specie di tipo emicranico. +li studi di intervento mostrano c%e leradicazione del #atterio con terapia anti#iotica mirata si associa alla scomparsa degli attacc%i di emicrania in un =5% dei casi eradicati, a un signi$icativo miglioramento di $re"uenza, intensit e durata degli attacc%i di emicrania in circa un "uarto dei casi e a un netto miglioramento clinico in #uona parte dei rimanenti casi. ,l momento, mancano trial di ampie proporzioni, controllati verso place#o, c%e permettano di veri$icare le$$etto della terapia eradicante sulla ce$alea.

CEFALEA E SONNO
IN(ROD4ZIONE

La relazione esistente tra ce$alee e sonno 0 stata ampiamente studiata in letteratura ed assume rilevanza clinica in una discreta proporzione di pazienti )Gennum, Gensen =00=, /odicH et al. =003E ,l#erti =006*. L8nternational &lassi$ication o$ 5leep /isorders 2evised ),merican 5leep /isorders ,ssociation =005* riporta, nellam#ito dei distur#i del sonno associati ad altre malattie neurologic%e, la ce$alea sonno-relata, caratterizzata da attacc%i di ce$alea, c%e si mani$estano durante il sonno in pi del !5% delle occasioni e documentati dalla registrazione polisonnogra$ica),merican 5leep /isorders ,ssociation, =005*. Losservazione clinica di unemicrania scatenata da un sonno prolungato o interrotta dal sopraggiungere del sonno e piuttosto comune, come $re"uente 0 il riscontro di una cattiva "ualit del sonno nei pazienti con ce$alea cronica "uotidiana. 4sistono poi ce$alee primarie c%e in alcuni pazienti si mani$estano prevalentemente nel sonno o altre, come la ce$alea ipnica, c%e si mani$estano esclusivamente nel sonno. SONNO 8l sonno $isiologico delluomo si suddivide in $asi alternanti classi$icate come1 A24M )rapid e@e movement* Anon 24M )724M*. Laddormentamento $isiologico avviene con il passaggio dallo stato di veglia al sonno non 24M c%e viene classicamente suddiviso in "uattro stadi, espressione del progressivo appro$ondimento del sonno. 7ormalmente, le varie $asi del sonno %anno una durata complessiva di circa novanta minuti, alternandosi a intervalli regolari per circa ;-6 volte nel corso della notte. 8l passaggio dalla veglia al sonno avviene con la comparsa di un primo episodio di sonno 724M, c%e si appro$ondisce $ino alle $asi tre e "uattro. /opo circa L0 minuti, si mani$esta il sonno 24M, in genere di #reve durata, seguito a sua volta da un altro episodio di sonno 724M. 5onno 724M e sonno 24M si alternano ciclicamente ogni L0 minuti, per circa ;-6 volte nel corso della notte. Mentre nei cicli della prima parte della notte prevale il sonno 724M pro$ondo, nella seconda predominano il sonno 724M leggero e il sonno 24M )&occagna =000*. 8l sonno RE), periodo in cui si svolge in massima parte lattivit onirica delluomo, si caratterizza per la presenza di movimenti rapidi degli occ%i e la scomparsa di attivit& tonica muscolare. /alla nascita sino al raggiungimento dellet adolescenziale il tempo trascorso a dormire si riduce progressivamente. ,nc%e "ualitativamente il sonno si modi$ica per una riduzione, dalla nascita in poi, del periodo di $ase 24M rispetto alle altre $asi

724M del sonno. Bna volta raggiunta let adulta il sonno tende a sta#ilizzarsi con una media compresa tra le sette e le otto ore. CEFALEA E SONNO 8 rapporti tra ce$alea e sonno sono piuttosto complessi da analizzare. Cefalea correla&a al sonno Bn c%iaro rapporto tra sonno e ce$alea 0 emerso per tutte e tre le ce$alee primarie1 lemicrania, la ce$alea a grappolo e lemicrania parossistica cronica e la ce$alea di tipo tensivo. Lemicrania pu( insorgere nel corso del sonno notturno o in seguito a #revi periodi di sonno diurno. La ce$alea a grappolo 0 stata per molto tempo associata al sonno. 7ellemicrania parossistica cronica i pazienti presentano $re"uentemente un signi$icativo disordine dellarc%itettura del sonno, con una riduzione della sua durata totale e una maggiore $re"uenza di risvegli precoci durante il sonno 24M ).aiva et al. 1LL5*. 'ra le ce$alee correlate al sonno 0 da menzionare la ce$alea ipnica, raro disordine #enigno, pi $re"uente nellanziano, descritto per la prima volta da 2asHin )1L<<*. Cefalee lega&e alla dura&a del sonno /iversi studi %anno descritto una relazione tra durata del sonno e ce$alea, descrivendo come lemicrania possa essere scatenata un eccesso di sonno , soprattutto "uello pro$ondo, o indotta dalla privazione di sonno. La ce$alea presente al risveglio sare##e associata a una maggiore durata degli stadi 888, 83 )sonno pro$ondo* e del sonno 24M. Cefalee alle-ia&e dal sonno 8l sonno 0 anc%e descritto come uno dei pi comuni $attori allevianti della ce$alea )Dlau 1L<=* soprattutto in et evolutiva. 7ei #am#ini, soprattutto in "uelli al di sotto degli < anni, laddormentamento 0 in grado di risolvere la ce$alea nella maggior parte dei casi. Cefalee associa&e a dis&ur*i del sonno 7ei pazienti ce$alalgici 0 stata riscontrata una maggiore prevalenza di distur#i del sonno rispetto alla popolazione generale, soprattutto nei pazienti con ce$alea correlata al sonno )55%* ).aiva et al. 1LL5*. Fuesto riscontro 0 di maggiore entit in pazienti con cefalea di tipo tensivo rispetto alla popolazione generale e anc%e a pazienti emicranici, c%e pure presentano valori di prevalenza pi elevati rispetto alla popolazione generale. 8n "uesti ultimi 0 stata riportata una maggiore $re"uenza di parasonnie rispetto a soggetti normali. 8 pazienti con emicrania episodica ri$eriscono uneccessiva sonnolenza diurna con maggior $re"uenza rispetto a soggetti di controllo. Fuesta sonnolenza eccessiva 0

correlata con la disa#ilit associata agli attacc%i, ai pro#lemi del sonno e alla presenza di ansia )Dar#anti et al. =00!*. .azienti in et evolutiva a$$etti da ce$alea primaria presentano anc%essi unalta $re"uenza di distur#i del sonno, c%e includono1 eccessiva sonnolenza diurna, narcolessia insonnia. La relazione tra ce$alea e distur#i del sonno emerge anc%e in studi di popolazione in cui #am#ini e adolescenti con emicrania presentano una peggiore "ualit del sonno rispetto a #am#ini non emicranici )Druni et al. =00<*. 8 distur#i del sonno sono particolarmente evidenti in adolescenti con ce$alea e includono1 sonno totale insu$$iciente, sonnolenza diurna risvegli notturni )+ilman et al.=00!*. .articolarmente importanti sem#rano essere poi i distur#i del sonno nei pazienti con ce$alea cronica "uotidiana nei "uali sono stati riscontrati, con maggior $re"uenza rispetto alla popolazione generale1 una cattiva "ualit del sonno, insonnia iniziale, risvegli pi $re"uenti presenza signi$icativa di parasonnie )I%a@on =00;*.

8 distur#i del sonno sono inoltre inclusi tra i $attori rimuovi#ili di cronicizzazione dellemicrania )2ains =00<*. 8 pazienti con emicrania cronica presentano tempi di sonno pi #revi e maggiore di$$icolt a iniziare o a mantenere il sonno rispetto a pazienti con $orma episodica )Oelman, 2ains =005*. La presenza di distur#i del sonno 0 un $attore prognostico negativo anc%e per lo sviluppo di ce$alea di tipo tensivo cronica. Bn ruolo rilevante a riguardo 0 rivestito dalle poc%e di ore di sonno o da un sonno non ristoratore, come pure dalla $atica associata )L@n#erg et al. =005*. La ce$alea si veri$ica pi $re"uentemente in soggetti russatori rispetto a soggetti non russatori sia in et adulta sia in et evolutiva, se##ene il grado di risc%io vari notevolmente in relazione alle de$inizione di ce$alea e di russamento, come pure ai diversi approcci metodologici utilizzati )Bl$#erg et al. 1LL6*. 8l russamento 0 inoltre indicato come $attore di risc%io per lo sviluppo di ce$alea cronica "uotidiana )2ains =00<*. ,lla ce$alea presente al risveglio 0 stata inoltre data particolare attenzione, in "uanto possi#ile spia di distur#i del sonno, "uali la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno )o#structive sleep apneas, I5,5*, dei movimenti periodici nel sonno e della sindrome $i#romialgica ).oceta =003*.

8 pazienti con OSAS$ patologia spesso sottostimata e caratterizzata da ripetuti episodi di occlusione delle vie aeree superiori durante il sonno, ri$eriscono al risveglio cefalea diffusa o bilaterale. 8n "uesta sindrome, i pazienti presentano durante la notte russamento caratteristicamente interrotto dalla comparsa di apnee o ipoapnee, determinate da unostruzione parziale o completa delle pareti delle prime vie aeree c%e tendono a colla#ire, in particolare durante la $ase 24M, "uando maggiore 0 latonia muscolareE le apnee si associano generalmente a ipossiemia e:o ipercapnia. 5pesso essi sono o#esi, di sesso masc%ile e possono lamentare sonnolenza diurna c%e 0 da mettere in relazione con una cattiva "ualit del sonno $rammentato dalle continue apnee. La diagnosi di certezza viene posta con una registrazione 44+ polisonnogra$ica notturna, con videoregistrazione c%e permette di documentare le apnee ostruttive. La ce$alea presente al risveglio potre##e essere causata dallipercapnia, dalle alterazioni del tono dei vasi cere#rali o dallaumento della pressione intracranica, associati alla caratteristica $rammentazione del sonno per i continui risvegli al culmine di ogni apnea e alla sonnolenza diurna, oppure potre##e costituire un $attore trigger in pazienti emicranici ).oceta, /,lessio 1LL5*. La I5,5 sem#ra essere associata anc%e con la ce$alea a grappolo. 2ecentemente, anc%e la sindrome delle gam#e senza riposo )restless leg s@ndrome, 2L5* 0 stata associata allemicrania. Cefalee c2e pro-ocano dis&ur*i del sonno Le ce$alee possono essere esse stesse causa di distur#i del sonno, potendo determinare risvegli notturni. P il caso, naturalmente, delle ce$alee a grappolo a esordio notturno, ma attacc%i c%e risvegliano il paziente nel sonno possono veri$icarsi anc%e in corso di emicrania episodica o nelle ce$alee cronicizzate ).aiva et al. 1LL5*. Le strutture anatomic%e sia deputate al controllo del sonno sia responsa#ili delle ce$alee sono in gran parte localizzate nel tronco dellence$alo. 8l sistema serotoninergico del ra$e dorsale, in particolare, potre##e rappresentare un importante meccanismo patogenetico comune. +rande attenzione 0 stata rivolta alla serotonina, neurotrasmettitore implicato nella regolazione del sonno )essa %a unazione $avorente il sonno* e nella modulazione del dolore. Lemicrania, nella $orma episodica e soprattutto nella $orma cronica, 0 caratterizzata da una disregolazione dei pat%Na@ serotoninergici. P possi#ile, "uindi, c%e unalterata $unzione del sistema serotoninergico possa in "ualc%e modo giocare un ruolo importante in "uei pazienti c%e presentano distur#i del sonno e ce$alea. Le relazioni di alcune ce$alee primarie )emicrania, ce$alea a grappolo* con le $asi del sonno e con il ciclo sonno:veglia suggeriscono c%e esse siano caratterizzate da un distur#o del ritmo circadiano. ,lcuni e$$etti della melatonina sono stati associati ad aspetti della $isiopatologia delle ce$alee. 4ssi includono la sua azione antin$iammatoria, lazione di scavenger di radicali li#eri, lini#izione del rilascio di dopamina e della sintesi di ossido nitrico, il potenziamento dellattivit +,D,ergica e dellanalgesia oppioide, la protezione dalla

neurotossicit da glutammato, la regolazione neurovascolare e la modulazione della serotonina. Fuesto %a $atto ipotizzare il suo uso nelle ce$alee, come pure di altri agenti crono#iotici )litio nella ce$alea a grappolo* con risultati promettenti anc%e al di $uori della concomitante presenza di un distur#o del sonno ).eres, 2ozen =001*. La &erapia orale con mela&onina 0 risultata e$$icace in particolare nella terapia di pro$ilassi dei pazienti con cefalea a grappolo )Leone et al. 1LL6*. 3i sono poi segnalazioni positive di responsivit alla melatonina in pazienti con %emicrania continua )2ozen =006*. 8l medico dovre##e porre molta attenzione nella valutazione dei distur#i del sonno nei pazienti c%e lamentano ce$aleaE il loro riconoscimento porter inevita#ilmente a un migliore approccio al paziente e alla possi#ilit di strategie terapeutic%e pi mirate. La presenza poi di una ce$alea correlata strettamente al sonno deve portare il medico a sospettare la presenza di patologie del sonno, il cui trattamento sem#ra in grado di determinare molte volte un miglioramento della ce$alea, anc%e nelle $orme cronic%e )2ains et al. =00<*. Bnattenta ricerca di in$ormazioni sulla storia del sonno dei pazienti ce$alalgici dovre##e coinvolgere anc%e il partner, e riguarda1 i tempi di sonno e veglia, le a#itudini a letto )leggere o guardare la televisione*, la routine prima del sonno, una descrizione del periodo di sonno, lo stato di vigilanza o la sonnolenza diurna.

7ei pazienti c%e ri$eriscono insonnia, dovre##ero essere indagati i $attori c%e possono inter$erire con il sonno, come
lam#iente a letto )luce, rumori o altri stimoli*,

il consumo di ca$$eina, alcol, nicotina, la storia $armacologica lattivit $isica nelle ore serali.

8l partner pu( c%iarire, inoltre, se il paziente 0 russatore o se presenta apnee nel sonno. .er la ricerca di "ueste in$ormazioni si pu( $ar ricorso a diversi "uestionari c%e possono aiutare nella raccolta anamnestica ipnagogica volta a identi$icare pazienti ce$alalgici a risc%io per distur#i del sonno Bna valutazione dei distur#i di ansia o depressivi concomitanti 0 $ondamentale e a tale riguardo possono essere utilizzate semplice scale. ,ccanto al diario della ce$alea, il paziente dovr compilare, per almeno due mesi, un diario del sonno c%e permetter di veri$icare1 la regolarit del ciclo sonno:veglia, un distur#o dellinizio o del mantenimento del sonno,

 il tempo totale di sonno rispetto al tempo totale passato a letto )e$$icienza del

sonno*, i sonnellini diurni, la relazione con gli attacc%i ce$alalgici eventuali altri trigger. Le ri$erite apnee notturne, la presenza di ce$alea al risveglio o al mattino, un DM8 uguale o superiore a =5 e una concomitante ipertensione dovre##ero indirizzare verso un sospetto di I5,5. 8l russamento, c%e 0 associato a una maggiore prevalenza di ce$alea spesso ad andamento cronico, 0 caratterizzato da una vi#razione delle pareti del $aringe, e pu( essere o meno associato ad aumento delle resistenze delle vie aeree. 7el caso di #asse resistenze )russamento asintomatico* esso 0 di$$icilmente associato a un distur#o del sonno. 5olo nel caso di un incremento delle resistenze si possono veri$icare risvegli dovuti a s$orzo respiratorio )respirator@ e$$ort related arousal, 242,* anc%e in assenza di desaturazione di ossigeno. 6ondamentale per la diagnosi sia di B,25 sia di I5,5 0 le$$ettuazione di un esame polisonnogra$ico. 8 trattamenti primari per "uesti distur#i includono la perdita di peso, il trattamento delle allergie nasali concomitanti, lassumere determinate posizioni per evitare apnee associate alla posizione supina, la c%irurgia delle alte vie respiratorie e la &.,. nasale. Fuestultima 0 il trattamento di elezione sia per le$$icacia sia per il #asso pro$ilo di eventi avversi. 8 pazienti con ce$alea e concomitante insonnia possono #ene$iciare di agenti ipnoticosedativi c%e includono benzodiazepine e $armaci non #enzodiazepinici. /i essi devono essere considerati i potenziali di assue$azione, dipendenza e tolleranza, i pro#lemi cognitivi talvolta associati e altri eventuali eventi avversi. Luso continuo serale pu( essere associato a1 esacer#azione delle I5,5, dovuto alle$$etto sull57&E risc%io di interazioni $armacologic%e )#eta-#loccanti, alcol, alcuni analgesici*E e$$etti prolungati e dannosi soprattutto nellanziano )eccessiva sedazione, risc%io di $ratture*. P da pre$erirne pertanto piuttosto c%e "uello continuo. luso intermittente )5 su ! giorni:settimana*

,lcuni sedativi antidepressivi (tradozone, nefazodone) sono stati utilizzati per il trattamento dellinsonnia, ma se ne raccomanda luso in caso di concomitante depressione. 4venti avversi con tali $armaci sono, pi $re"uentemente, ipotensione ortostatica ed e$$etti gastrointestinali. Btili per i pazienti con insonnia sono anc%e strategie comportamentali, come training di rilassamento, terapia cognitiva, controllo dello stimolo volto a rin$orzare lassociazione tra stato di sonno e am#iente, restrizione del sonno con lo scopo di limitare la persistenza a letto solo per il tempo di sonno e$$ettivo e migliorare, "uindi, la "ualit del sonno evitandone la $rammentazione e in$ine interventi educativi di igiene del sonno.

LA CEFALEA 8OS(+(RA4)A(ICA 18(30 IN(ROD4ZIONE &on il termine di ce$alea post-traumatica ).'?* vengono de$inite "uelle $orme di ce$alea secondaria il cui esordio sia successivo e attri#ui#ile, in una coerente relazione di causa-e$$etto, a un evento traumatico cranico e:o cervicale Qdocumenta#ileR e di entit, rispettivamente, lieve, moderata o grave ),552 =006*. CEFALEA 8OS(+(RA4)A(ICA AC4(A La ce$alea post-traumatica acuta ),.'?* si presenta in stretta relazione temporale 1; giorni0 con un evento traumatico di varia#ile gravit )da lieve a severo* e si protrae, per de$inizione, non ol&re &re mesi dopo le-en&o. 7ella maggior parte dei casi, le caratteristic%e dell,.'? sono simili s "uelle di una ce$alea tensivaE in alcuni casi il trauma scatena unemicraniaE in casi pi rari, un "uadro analogo alla ce$alea a grappolo. Fuasi tutti i "uadri clinici di ce$alea primaria e secondaria sono stati descritti dopo un trauma1 A ce$alea tensiva, A emicranica, A ce$alea cervicogenica, A ce$alea da alterata pressione intracranica, A ce$alea a grappolo, A ce$alea da emorragia intracranica e da altra patologia vascolare ecc. .er "uesta ragione, l,.'? non 0 omogenea nella sua presentazione clinica e necessita di accertamenti per escludere patologia organica correlata allevento, c%e pu( assumere un ruolo causale diretto o di evento $avorente la slatentizzazione di una condizione patologica preesistente o di uno stato di vulnera#ilit )dissecazione arteriosa a seguito di traumi minori o di particolari procedure, ad esempio manipolazioni*. 6ra le $orme senza lesione organica dimostra#ile, "uella c%e riproduce le caratteristic%e di una cefalea di &ipo &ensi-o 0 comun"ue la pi $re"uente )incidenza dell8'!0 )4vans =00;* seguita da "uella cervicogenica unilaterale successiva a colpo di $rusta )prevalenza dell<% nelle 6 settimane, ;% nei 6 mesi e 3% nellanno con un rapporto 61M di 31= )/rottning et al. =00=*. La ce$alea 0 un sintomo cardine della sindrome post-traumatica acuta conseguente a trauma cranico e:o a colpo di $rusta. 7ella $ase acuta, si associano sintomi autonomici, come capogiri, nausea e vomito, insta#ilit posturale, distur#i cognitivi o altri de$icit neuropsicologici indeterminati, oltre a irrita#ilit ed eccessiva sensi#ilit

alla luce e al rumore. Le caratteristic%e clinic%e dell,.'? sono simili a "uelle delle ce$alee primarie1 il sottotipo di ,.'? simile alla ce$alea tensiva )L0% dei pazienti* 0 caratterizzato da dolore tensivo:su#continuo o continuo, il pi delle volte olocranico, a Q#andaR o a QelmettoR, generalmente occipitale. 7ell,.'? di tipo emicranico il dolore si presenta come pulsante, a distri#uzione emicranica o con s%i$t di lato. 'ra i sintomi vegetativi di accompagnamento vi sono1 A nausea, A vomito, A vertigini, A $oto- e $ono$o#ia Bnaura Qpost-traumaticaR )isolata o accompagnata dalla ce$alea* pu( veri$icarsiE pi raramente si distingue una $orma di emicrania post-traumatica di tipo #asilare associata a vertigini, nausea, vomito e distur#i dei nervi cranici )?ass 1LL6*. L,.'? simile alla ce$alea a grappolo, analogamente alla $orma QprimariaR, si presenta con un dolore unilaterale, perior#itale e $ronto-temporale di tipo insistente e tra$ittivo, accompagnato da segni autonomici locali, come1 A ptosi, A miosi, A eno$talmo, A lacrimazione, A iniezione congiuntivale A rinorrea. L,.'? dovuta a sanguinamento traumatico intra-cranico )ematoma epidurale, su#durale, emorragia su#- aracnoidea, intracere#rale o intraventricolare* pu( simulare le mani$estazioni clinic%e della ,.'? tensiva o emicranica, pi o meno tipica. Fuesta 0 una complicanza $re"uente in alcuni pazienti "uali1 A pazienti anziani, A pazienti in trattamento con $armaci anticoagulanti o antiaggreganti A pazienti con a#uso di alcol o diatesi emorragica. Le pi importanti di$$erenze $ra "uesti sottotipi di ce$alea e "uella di tipo tensivo sono rappresentate dai segni neurologici $ocali e dalle alterazioni di coscienza o vigilanza, eventualmente da segni di irritazione meningea ),552 =006*. .er l,.'? simile alla ce$alea tensiva il trattamento delezione 0 la scelta di analgesici e an&infiamma&ori non s&eroidei 1FANS0 per non pi di "uattro settimaneE i#upro$ene )maM 1500 mg:die*, naprossene )da 500 a 1000 mg:die*, desHetopro$ene )da =5 a !5 mg:die* ecc.

,nc%e i miorilassanti possono essere associati nel trattamento dell,.'? di tipo tensivo. .er l,.'? simile allemicrania il trattamento sar analogo a "uello degli attacc%i di emicrania primaria, solitamente trattata con FANS associa&i a farmaci an&ieme&ici, come domperidone o metoclopramide )da 10 a =0 mg per os*. ,nc%e i triptani sono utili. .otre##e essere e$$icace in caso di attacc%i gravi, di lunga durata e $re"uenti, una terapia pro$ilattica e medio termine con #eta-#loccanti, come propranololo, o con neuromodulatori, come topiramato o amitriptilina. Fuasi tutti i pazienti con trauma cranico lieve e senza perdita di coscienza, presentano una completa remissione della ce$alea nel giro di poc%i giorni. 7ei traumi con danno cere#rale c%e si associa a una #reve perdita di coscienza e:o amnesia con meno di 60 minuti di durata, si registra di norma un miglioramento in 6-1= settimane. 5e 0 presente una commozione cere#rale grave con una prolungata perdita di coscienza )pi di 10 minuti e amnesia prolungata da ; a 6 ore*, il miglioramento della ce$alea e del corteo dei sintomi correlati tipici della cosiddetta sindrome posttraumatica si registra dopo un periodo di tempo pi lungo )anc%e parecc%i mesi*1 di norma, comun"ue, in pi del !5% dei pazienti si registra una remissione completa dei sintomi entro sei mesi )2ut%er$ord 1L<L*. CEFALEA 8OS(+(RA4)A(ICA CRONICA 7ella maggioranza dei pazienti con $orme episodic%e vi 0 la tendenza alla remissione spontanea, ma in una minoranza di individui si potranno sviluppare ce$alee persistenti nel tempo, isolate o associate al cluster sintomatologico della Qsindrome posttraumatica cronicaR. 7ei pazienti con sintomi post-traumatici )ce$alea e:o altri distur#i neurologici:somatici c%e perdurano da < mesi fino a di-ersi anni0 c0 una $orte pro#a#ilit c%e $attori emozionali, motivazionali e di personalit pre-mor#osa possano, almeno in parte, sostenere la sintomatologia. 8 nuovi criteri diagnostici de$iniscono la &.'? come una sindrome caratterizzata da sintomi clinici c%e persistono dopo ol&re &re mesi dal &rauma. La &.'? mantiene le caratteristic%e clinic%e delle ce$alee acute )$orme tipo tensivo, cervicogenico, emicranico*, ma si protrae per pi di tre mesi. 2iguardo ai $attori di risc%io per cronicizzazione )Gensen, 7ielsen 1LL0*, non sem#ra c%e una ce$alea primaria preesistente possa essere rilevante, mentre vi 0 evidenza per unaumentata incidenza di &.'? nel sesso femminile. Let avanzata rappresentere##e invece un $attore in grado di aumentare la latenza del recupero sia del sintomo ce$alea sia dei livelli precedenti di per$ormance ).ons$ord et al. =000*. Molti pazienti con &.'? so$$rono di $re"uenti ce$alee disa#ilitanti e presentano un a#uso di analgesici1 il ruolo della#uso degli analgesici nella cronicizzazione della .'? 0 un $attore rilevante c%e pu( contri#uire allo sviluppo di ce$alea "uotidiana in molti pazienti.

La &.'? necessita di una terapia di pro$ilassi $armacologica con $armaci speci$ici. Ami&rip&ilina o propanololo, usati in monoterapia o in com#inazione, e -erapamile possono migliorare la ce$alea e anc%e i sintomi della sindrome post-commotiva. .ossono essere utilizzati come supporto alla terapia $armacologica anc%e interventi ria#ilitativi, di psicoterapia e di $eed#acH. 8n alcuni casi, "uando una lesione posttraumatica 0 identi$icata come $attore scatenante peri$erico per la ce$alea, un trattamento speci$ico pu( migliorare la sintomatologia dolorosa )LSinez et al. =003. Bna &.'? non trattata correttamente pu( comportare conseguenze di rilievo sulla per$ormance lavorativa e sul tempo li#ero. CEFALEA E DISORDINI ASSOCIA(I AL COL8O DI FR4S(A Linsieme dei cosiddetti Qdisordini associati al colpo di $rustaR )N%iplas% associated disorders, =AD0 deve essere considerato come un pro#lema di medicina clinica da sottoporre a unanalisi sistematica con metodi o#iettivi e criteri omogenei, con lo scopo di rendere sistematico e razionale il percorso diagnostico del singolo caso, di de$inirne correttamente i vari aspetti patologici, di porre una prognosi clinica e $unzionale attendi#ile e, in$ine, di indirizzare il trattamento e la ria#ilitazione in modo appropriato )Fue#ec 'asH 6orce 1LL5*. P opportuno ricordare c%e il termine Qcolpo di $rustaR, si ri$erisce esclusivamente alle modalit )dinamica* con cui un traumatismo del collo )e un danno alle sue strutture* si realizza per una brusca iperestensione e successiva flessione del capo a seguito di una #rusca accelerazione:decelerazione, secondarie, nella maggioranza dei casi, a impatto traumatico in occasione di incidenti da tra$$ico. 7elluso comune, invece, il termine Qcolpo di $rustaR $a ri$erimento allinsieme dei sintomi correlati a tale evento meccanico, donde poi i termini di QsindromeR acuta:post-acuta e tardiva )o se"uele cronic%e di colpo di $rusta*, di corrente riscontro nella pratica clinica. 7ellam#ito delle suddette mani$estazioni clinic%e sono compresi sintomi e segni ri$eri#ili al collo )rac%ide, legamenti, disc%i intersomatici, muscoli, midollo, radici nervose*, insieme a disordini QeMtra-cervicaliR somatici, neurosensoriali, comportamentali, cognitivi e a$$ettivi, la cui comparsa e modalit di espressione:evoluzione sono largamente varia#ili lungo lasse dei tempi nei singoli casi. &ome per i traumatismi cranici e i distur#i ad essi correlati, anc%e per il colpo di $rusta si assiste, in $ase acuta e nelle prime settimane, allo sviluppo di un complesso di sintomi molto simili . Fuesti sintomi sono nella maggior parte dei casi )il cosiddetto colpo di $rusta non-complicato* ri$eri#ili a distorsione cervicale QsempliceR, con esclusione, "uindi, dei "uadri clinici della protrusione discale traumatica, del danno spinale o radicolare diretto o indiretto, delle $ratture o dislocazioni verte#rali. Iltre ai sintomi strettamente cervicali, cervico-ce$alici e cervico-midollari sopra ricordati )complicazioni maggiori da colpo di $rusta*, vanno poi considerate altre sindromi )e altre diagnosiT* QeMtra-cervicaliR eventualmente associate al colpo di $rusta e relativamente indipendenti dalla severit del trauma, spesso a esordio pi tardivo o di$$erito, "uali1

A nevralgia occipitale, A dis$unzione dolorosa temporo-mandi#olare, A sindrome dello stretto toracico, A disordini articolari e periarticolari di spalla, A sindromi del "uadrante superiore e lom#algie, A $i#romialgia A distro$ia simpatica ri$lessa )assai rara*. 7el 1LL5, la pu##licazione della monogra$ia prodotta dalla Fue#ec 'asH 6orce on C%iplas%-associated /isorders %a contri#uito a ride$inire, sulla #ase di un ampio studio di popolazione e di una serie di &onsensus &on$erence, le linee guida e gli elementi essenziali del percorso valutativo, diagnostico e terapeutico di "uesta condizione, la cui de$inizione preliminare prevede cin"ue categorie in #ase alla crescente gravit del danno, e identi$ica#ili in #ase agli elementi clinico-anamnestici e o#iettivi di presentazione. 5olo tre su cin"ue categorie di C,/ sono ri$eri#ili al danno noncomplicato dei tessuti molli, compati#ile con la de$inizione di colpo di $rusta di nostro interesse. 8 casi in"uadra#ili nel I grado presentano sintomi isolati di coinvolgimento del collo, con dolore e rigidit&, senza contrattura muscolare, ri$eri#ili a lesioni microscopic%e dei tessuti molli, con edema $logistico di #reve durata e rapido recupero $unzionale )giorni*. 'ali pazienti si presentano spesso al medico dopo =; ore dallevento, stante anc%e la possi#ile presenza di intervallo li#ero. 7ei successi-i gradi 1II e III0 sono presenti, rispettivamente, sintomi e segni muscolo-sc%eletrici Uridotto range di movimento R'M#, tender points( e segni neurologici ipostenia, deficit di sensibilit&, iporeflessia osteo-tendinea*E sono sempre presenti spasmo e contrattura muscolare secondari al danno muscolo-legamentoso )stiramento con edema e piccole emorragie* e alla possi#ile lacerazione di capsule articolari, con eventuale ulteriore danno a carico delle strutture nervose di tipo diretto )meccanico* o indiretto )secondario a "uello dei tessuti molli*.. Le indicazioni della 'asH 6orce prevedono accertamenti radiologici per i gradi 88 e 888 e consultazioni specialistic%e nei casi con C,/ persistente dopo 6-1= settimane, mentre per i casi di grado 8 e 88 non viene considerato, in generale, laccesso a indagini '&:2M o neuro$isiologic%e )4M+:potenziali evocati*, salvo parere specialistico. Levoluzione in cronicit (!"# persistenti dopo $ mesi) 0 identi$ica#ile in #ase ad alcuni $attori di risc%io, $ra cui in primo luogo la persistenza di distur#i e disa#ilit dopo >' giorni$ elemento c%e deve $ar considerare laccesso a un parere specialistico. 7ella $ase cronica dolore e contrattura dei muscoli del collo vengono ri$eriti nella totalit dei casi con C,/ insieme a ce$alea presente in oltre il 50% dei casi. Le pro#lematic%e $isiopatologic%e relative alle interazioni $ra ce$alea e patologia del

collo sono note da tempo. La stimolazione di strutture algogene a livello del rac%ide cervicale 0 ritenuta essere lelemento necessario a$$inc%- un processo patologico a livello del collo possa indurre la comparsa di ce$alea1 lo stimolo algogeno pu( originare da patologie a carico del rac%ide, dei muscoli cervicali, delle radici nervose )Dono et al. =000E ,ntonaci et al. =001*. 7ella diagnosi di$$erenziale con la ce$alea a grappolo e con lemicrania parossistica cronica, elementi di rilievo sono la presenza di sintomi e segni vegetativi oculoce$alici, landamento temporale e la prevalenza di soggetti di sesso $emminile )rispetto alla ce$alea a grappolo*. .er "uanto riguarda l%emicrania continua, se##ene essa a##ia degli elementi in comune con la ce$alea cervicogenica, "uali landamento temporale )entram#e iniziano a episodi e possono successivamente evolvere in una $orma cronica* e la maggior $re"uenza nel sesso $emminile, la risposta completa allindometacina, propria della prima, consente generalmente di dirimere i pro#lemi di diagnosi di$$erenziale. P indispensa#ile un approccio sistematico alla valutazione dei singoli pazienti c%e %a come presupposto lallestimento di un protocollo multiparametrico in grado di considerare1 1. Le principali varia#ili socio-demogra$ic%e con ri$erimento a precedenti e:o concomitanti patologie, traumatismi, procedure c%irurgic%e e altre condizioni congenite o ac"uisite in grado di alterare lo stato di salute del soggetto, la sua omeostasi e le sue capacit di adattamento rispetto alle conseguenze dellevento traumatico, di ordine sia somatico sia psicologico. =. Lesatta ricostruzione dellevento lesivo e del contesto. 3.La descrizione e lanalisi dei sintomi principali )core s@mptoms*, dei segni e sintomi associati, delle rispettive complicanze locali e a distanza, e linsieme delle dis$unzioni )e menomazioni* a essi correlate. ;. Lesame o#iettivo neurologico e $isiatrico e linsieme delle valutazioni strumentali complementari alle "uali di seguito si $a ri$erimento. 5. La valutazione della tensione muscolare. .er la valutazione clinica e strumentale della tensione muscolare possono essere utilizzate diverse metodic%e. L8?5 suggerisce limpiego della palpazione manuale o dellalgometria a pressione o, in alternativa, la registrazione 4M+ra$ica a riposo e durante prove di attivazione. 6. Lanalisi del movimento. !. La valutazione neuropsicologica e psicologica. <. La valutazione della disa#ilit.

LA CEFALEA CER?ICO,ENICA 1CE30

IN(ROD4ZIONE

La ce$alea cervicogenica )&4?* 0 una sindrome, non una malattia o unentit sui generis, e costituisce la via $inale comune del dolore c%e origina da parecc%i disordini del collo. 5variate patologie c%e possono coinvolgere strutture come i nervi, le radici nervose, le $accette uncoverte#rali, i disc%i interverte#rali, le $accette articolari, i legamenti, i muscoli ecc. sono in grado di indurre una &4? )Mic%ler et al. 1LL1E 5Jaastad et al. 1LL<a*. 8l dolore pu( "uindi originare a diversi livelli, compresa la parte in$eriore della colonna cervicale )Mic%ler et al. 1LL1*. La &4? comprende tutte le ce$alee a partenza dal collo, con la possi#ile eccezione di speci$ic%e entit )un sottogruppo dellemicrania parossistica cronica con induzione meccanica degli attacc%i* )5Jaastad et al. 1LL<a*. @4ADRO CLINICO Bna ce$alea viene de$inita cervicogena )&4?* "uando 0 dovuta a un coinvolgimento di strutture osteocartilaginee o tessuti molli del collo . Fuesta $orma di ce$alea pu( essere lesito di un traumatismo cranio-cervicale, ma si pu( veri$icare anc%e in assenza di eventi traumatici. La &4? per de$inizione si presenta come una ce$alea unilaterale senza alternanza del lato del dolore. 7ella pratica clinica, si pu( ammettere lesistenza anc%e di pazienti con ce$alea #ilaterale )come Qlunilateralit su due latiR nel tic douloureuM*. .oic%- la &4? 0 una sindrome, il processo patologico pu(, pro#a#ilmente e non cos> di rado, riprodursi contro-lateralmente. 8n "uesti casi, una risposta positiva a un blocco anestetico propriamente e$$ettuato potre##e essere essenziale anc%e nella pratica clinica )e non solo a $ini di ricerca*, principalmente per escludere una ce$alea di tipo tensivo. ,nc%e nella situazione pi consueta di unilateralit , il dolore pu( in una $ase successiva irradiare contro-lateralmente, "uando la ce$alea diventa severa, rimanendo comun"ue pi intensa dal lato di origine )5Jaastad et al. 1LL<#*. Lunilateralit tipica pu( essere pro#a#ilmente pi c%iara allesordio dellattacco:esacer#azione. ,ltri criteri diagnostici ugualmente importanti sono i sintomi e segni di coinvolgimento del collo. Bn dolore indotto meccanicamente, simile a "uello spontaneo, pu( essere provocato dalla pressione sulle inserzioni tendinee nella regione occipitale. La pressione lungo il decorso del nervo grande occipitale, sul solco al davanti del processo mastoideo e sulla parte superiore del muscolo sternocleidomastoideo dal lato sintomatico, pu( parimenti scatenare un dolore analogo. Meccanismi di precipitazione intrinseca possono essere attivati da movimenti del collo e:o posture prolungate della testa durante il sonno o la veglia )come "uando si

lava il so$$itto, "uando si parla al proprio vicino di tavolo durante una cena, nel lavarsi i capelli dal parrucc%iere ecc.*. 8 sintomi al #raccio:spalla omolaterali al dolore possono essere anc%e pi $re"uenti di "uanto sem#rino inizialmente )6redriHsen 1L<L*. 5i incontrano in$atti, non di rado pazienti con dolore severo, irradiato al #raccio, pi o meno costante, di natura non radicolare )6redriHsen, 5Jaastad =000*. La durata degli attacc%i 0 varia#ile ) da poc%e ore a poc%e settimane *, con una tendenza verso la cronicitE la &4? non di rado 0 episodica nella $ase iniziale, per diventare, in seguito, cronica con intensit $luttuante. 8l dolore dellattacco inizia al collo e poi di$$onde alla regione oculo$rontotemporale dove allacme, pu( raggiungere unintensit simile o anc%e maggiore rispetto a "uella della regione occipitale )5Jaastad et al. 1LL<#*. La durata degli episodi di ce$alea 0 spesso pi lunga c%e nellemicrania senza auraE lintensit del dolore 0 moderata, non lancinante come nella ce$alea a grappolo e solitamente di natura non pulsante. 8l "uadro clinico della ce$alea cervicogenica pu( mimare alcune $orme di ce$alea primaria, come lemicrania senza aura, la ce$alea di tipo tensivo e l%emicrania continua. 3i sono tuttavia patologie secondarie c%e in tutto o in parte possono mimare una ce$alea cervicogenica. CRI(ERI DIA,NOS(ICI La presenza di attacc%i indotti meccanicamente 9 o un dolore simile a "uello degli attacc%i 9 spontanei o iatrogeni 0 un re"uisito o##ligatorio per una diagnosi certa:de$inita, come pure lo 0 leffetto positivo del blocco anestetico. 7ei criteri QrivisitatiR )5Jaastad et al. 1LL<#*, tra le Qaltre caratteristic%e di "ualc%e importanzaR, 0 stata introdotta anc%e la mancanza di risposta terapeutica completa a indometacina, sumatriptan ed ergotamina. 5e##ene la &4? non sia, in linea di principio, una ce$alea post-traumatica, una storia di trauma cranico e:o cervicale dovre##e essere tuttavia considerata potenzialmente importante dal punto di vista patogenetico, specialmente se di severit moderata-grave e con un meccanismo tipo colpo di $rusta )5Jaastad et al. 1LL<a, 1LL<#*. Bna storia di ce$alea di lunga durata e strettamente unilaterale 0 suggestiva di &4?, specie in soggetti di sesso $emminile. 8l pattern temporale, caratterizzato da un Qnon raggruppamento delle crisiR, %a un andamento cronico-$luttuante, e la severit e la natura non pulsante del dolore )solitamente moderato e non lancinante* distinguono la &4? da altre ce$alee unilaterali, come la ce$alea a grappolo e lemicrania parossistica. L%emicrania continua )?&* e lemicrania senzaura possono rappresentare un pro#lema nella diagnosi di$$erenziale. Bna dettagliata raccolta anamnestica e un accurato esame neurologico, c%e dimostrino un ridotto range di motilit del collo ),ntonaci et al. =000, =00=*, e la presenza di meccanismi di induzione della ce$alea sono elementi $ondamentali nel distinguere la &4? dalle altre ce$alee. La com#inazione di dolore avvertito prima al collo e poi di$$uso unilateralmente allarea $rontale dello stesso lato ra$$orza il sospetto c%e ci si trovi di $ronte a un caso di &4?. La sede e lirradiazione del dolore, il pattern temporale e la precipitazione meccanica degli attacc%i, sia iatrogeni sia spontanei, sono aspetti

importanti del "uadro clinico e possono aiutare a distinguere tra &4? da una parte ed emicrania e ce$alea tensiva dallaltra )3incent, Luna 1LLLE ,ntonaci et al. =003*. 8n pazienti con dolore #ilaterale, ma ancora con preponderanza dal lato usuale, i #locc%i anestetici diventano do##ligo anc%e nella pratica clinica di routine. ,llo scopo di distinguere il livello esatto della$$ezione, i #locc%i dovre##ero essere diretti al nervo o ai nervi dove pi pro#a#ilmente il dolore origina o 0 provocato, dal lato dove il dolore 0 prevalente )Dovim, 5and 1LL=* (RA((A)EN(O Bn trattamento e$$icace della &4? necessita di un approccio multidisciplinare, com#inando, secondo le esigenze individuali, terapia $armacologica, non $armacologica, terapie $isic%e, #locc%i anestetici e occasionalmente il ricorso alla terapia c%irurgica.

CEFALEA E DIS(4RAI 8SIC3IA(RICI 87'2I/BV8I74 8 legami tra ce$alea, caratteristic%e psicologic%e e psicopatologia sono certamente centrali nellam#ito della cosiddetta medicina psicosomatica nonc%- uno dei temi pi intricati del pro#lema del rapporto mente-corpo. La ce$alea viene considerata un sintomo dal /5M-83-'2 )ultima edizione del manuale diagnostico e statistico delle malattie mentali dell,merican .s@c%iatric ,ssociation c%e rappresenta lo standard "uasi universalmente accettato per la diagnosi in psic%iatria* ),., =00=*. 7umerosi studi %anno evidenziato unaumentata prevalenza di distur#i mentali in pazienti con ce$alea mentre sono pressoc%0 assenti studi c%e riguardano la prevalenza di ce$alea nei pazienti con distur#i psicotici e distur#i somato$ormi )2adat, 5Nendsen =005*. 4 opinione di alcuni ,utori c%e la presenza di una alta comor#ilit tra distur#i psic%iatrici e ce$alee sia da attri#uirsi a una sorta di arte$atto classi$icatorio1 in$atti molti sintomi della ce$alea, in particolar modo delle $orme cronic%e, sono comuni ai sintomi di distur#i psic%iatrici, specie "uelli depressivi. ,d esempio, diversi studi individuano nei pazienti con ce$alea cronica "uotidiana numerosi sintomi aspeci$ici )tra cui i dolori muscolo-sc%eletrici e precordiali, sintomi gastrici e intestinali, vertigini, nausea, insonnia, svenimento, dispnea*1 8n pi in "uesti pazienti si registrano alcuni comportamenti e sintomi come i distur#i del sonno, calo di energia, anedonia, di$$icolt di concentrazione, perdita della li#ido c%e rappresentano tutti sintomi da ricercare per la diagnosi di episodio depressivo maggiore )Dreslau et al. =000*. 5e "uesti sintomi de##ano essere presi in considerazione nella valutazione della depressione in "uesta tipologia di pazienti 0 un punto ancora in discussione. I8O(ESI S4I )ECCANIS)I DI ASSOCIAZIONE FRA DOLORE$ CEFALEA E DIS(4RAI 8SIC3IA(RICI 8 meccanismi di associazione $ra dolore, ce$alea e distur#i psic%iatrici sono ancora in studio1 alcune ipotesi sostengono c%e il dolore cronico causi il distur#o mentale )ipotesi della conseguenza*, altre c%e il distur#o mentale causi la sintomatologia dolorosa )ipotesi dellantecedenza*. Lipotesi della QcicatriceR, in$ine, sostiene c%e episodi depressivi $avoriscano linsorgenza di dolore cronico e viceversa. @4ADRO CLINICO &efalea secondaria a disturbo psicotico 8l concetto di QpsicosiR %a su#ito modi$ic%e, anc%e sostanziali, nel corso del tempo. La de$inizione pi ristretta, attualmente accettata di psicotico 0 limitata Qai deliri e alle allucinazioni pi rilevanti, "uando "ueste ultime si veri$icano senza consapevolezza da parte del soggetto della loro natura patologicaR. 8 distur#i psicotici sono inseriti in un capitolo speci$ico del /5M-83-'2, 5c%izo$renia ed altri distur#i

psicotici. 'uttavia, anc%e la depressione maggiore e i distur#i #ipolari, cos> come certe condizioni psic%iatric%e da cause organic%e )demenza* o da uso o sospensione di sostanze, possono essere responsa#ili di sintomatologia di tipo psicotico ),., =00=*. La diagnosi di ce$alea attri#uita a distur#o psicotico dovre##e limitarsi a "uei casi in cui la cefalea ' presente solo in presenza di un delirio e scompare con la sua remissione clinica. 8l "uadro clinico dipende dal "uadro psicopatologico con il "uale 0 in rapporto, ma anc%e considerando "uesta varia#ilit "uesta entit nosogra$ica 0 piuttosto du##ia. ,nc%e il criterio c%e prevede la scomparsa della ce$alea con la risoluzione del delirio 0 di di$$icile utilizzo nella pratica clinicaE esauritasi lesperienza delirante, in$atti, anc%e lesperienza soggettiva dellindividuo cam#ia, non o$$rendo punti di ra$$ronto certi1 linterpretazione di una sensazione somatica 0 per certo una a#ilit del giudizio c%e nel delirio pu( essere in parte o totalmente sconvolta. 7el paziente delirante, dun"ue, a##iamo la certezza unicamente di indagare ci( c%e il suo giudizio in "uella situazione etic%etta come ce$alea. Lesperienza psicotica, in "uesta condizione, 0 normalmente "uella c%e domina il "uadro e c%e guida il processo diagnostico e terapeutico del paziente. Lesperto ce$alologo, in "uesti casi, dovre##e limitarsi a individuare durante la visita gli elementi caratteristicamente diagnostici del distur#o psicotico di cui so$$re il proprio paziente )+entili et al. =005*. Cefalea secondaria a dis&ur*o di soma&i##a#ione 7el distur#o di somatizzazione il paziente )pi $re"uentemente di sesso $emminile* riporta molteplici lamentele $isic%e con esordio generalmente precedente ai 30 anni. Fueste sono spesso ri$erite a diversi organi e apparati e riguardano, in genere1 A il sistema gastrointestinale, A il sistema urogenitale, A il sistema cardiocircolatorio. 8l paziente lamenta spesso sintomi c%e mimano una condizione neurologica )conversione*, come ad esempio1 A alterazioni delle"uili#rio, A paralisi o ipostenia localizzate, A di$$icolt a deglutire $ino alla dis$agia, A convulsioni, A amnesia, A perdita della sensi#ilit tattile, A diplopia, cecit o sordit. &ompleta il "uadro clinico la presenza, attuale o dolorosa c%e generalmente coinvolge pi di un sc%eletrico, dolore durante il rapporto sessuale, minzione, dolore rettale o perineale*. La storia in anamnesi, di una sintomatologia distretto )ce$alea, dolore muscolodolori mestruali, dolori durante la di "uesti pazienti con distur#o di

somatizzazione si caratterizza dal $atto c%e "uesti sono stati visitati da diversi medici specialisti c%e %anno caratterizzato uno degli am#iti della loro variegata sintomatologia. ,nc%e a causa di "uesto, molto spesso ri$eriscono precedenti diagnosi di sindromi idiopatic%e o psicosomatic%e come, ad esempio, Qsindrome del colon irrita#ileR o Qsindrome da $atica cronicaR. 'ipicamente, in "uesto distur#o gli accertamenti clinico-strumentali non riescono a mettere in evidenza nessuna o#iettivit tale da spiegare il "uadro clinico. 7ella ricerca di una soluzione ai suoi numerosi "uanto apparentemente inspiega#ili e irrisolvi#ili pro#lemi, il paziente con distur#o di somatizzazione pu( approdare a un &entro &e$alee. 8n genere "uesto capita "uando la ce$alea costituisce lelemento dominante del suo complesso "uadro clinico, rappresentando il distur#o pi invalidante, o "uando si presenta come lunico sintomo signi$icativo in un determinato momento. Le caratteristic%e della ce$alea di "uesti pazienti non sono peculiari e pertanto non si distinguono da "uelle tipic%e delle ce$alee primarie1 solo unattenta anamnesi pu( indirizzare il medico verso lipotesi di una relazione tra il distur#o ce$algico e gli altri distur#i dolorosi e somatici presenti al momento della visita o riscontra#ili nella storia clinica remota. Aspe&&i psicopa&ologico+clinici del pa#ien&e con cefalea 8l clinico esperto dovre##e essere in grado di comprendere c%e spesso la ce$alea non 0 la causa delle lamentele del paziente, ma c%e semmai ce$alea e sintomatologia a$$ettiva rappresentano due aspetti diversi della so$$erenza depressiva. Bn altro aspetto c%e dovre##e essere indagato con regolarit nel paziente con ce$alea, in special modo "ualora si siano riscontrati distur#i dansia o di umore, 0 il sonno. Lesperienza clinica documenta come molto spesso la cefalea compaia al risveglio e come il sonno possa risolvere la crisi. .er "uanto riguarda il primo aspetto, in particolare, la ce$alea al risveglio colpisce il 6-<% della popolazione generale, tale percentuale triplica )arrivando al 1<%* nei pazienti c%e so$$rono di insonnia e arriva al =1% nei pazienti con depressione. 8n "uesto contesto, dun"ue, il distur#o del sonno dovre##e essere valutato, non solo in modo a se stante, ma anc%e come possi#ile sintomo di depressione e come distur#o c%e agisce sinergicamente alla depressione sulla gravit clinica della ce$alea )2ains et al. =00<*. La presenza di distur#i psic%iatrici, in particolare di depressione, dovre##e essere indagata non solo nei pazienti gravi,ad esempio con ce$alea cronica "uotidiana, ma pi in generale su tutti i pazienti con ce$alea. /ato lindu##io ruolo di $attore di risc%io per lo sviluppo di depressione e di ansia delle ce$alee, sare##e necessario valutare le"uili#rio a$$ettivo dellindividuo a ogni visita di $olloN-up, specie nei pazienti c%e non stiano rispondendo in modo adeguato alla terapia. .er la valutazione psicopatologica del paziente con ce$alea, il collo"uio clinico rimane senza du##io uno strumento irrinuncia#ile al "uale possono essere a$$iancate diverse scale di valutazione clinica utili per un primo screening. La maggior parte di "uesti test sono di auto-valutazione o possono essere $acilmente somministrati e interpretati dopo un training relativamente #reve.

(ERA8IA La presenza di psicopatologia nel paziente ce$algico %a importanti ricadute nella gestione terapeutica. Ivviamente la terapia sintomatica dellattacco non 0 dissimile da "uella tipicamente suggerita nei pazienti privi di distur#i psic%iatrici )considerando con cautela le possi#ili interazioni $armacologic%e nel caso di una terapia psic%iatrica in atto, ad esempio, con ini#itori delle monoaminossidasi*. .er "uanto riguarda, la ce$alea presente durante un distur#o psicotico, la terapia 0 essenzialmente di tipo psic%iatrico in "uanto non 0 ragionevole impostare un trattamento per una ce$alea c%e il paziente ri$erisce allinterno di un costrutto delirante. ,lla risoluzione dellepisodio psicotico, "ualora la ce$alea permanesse )e in "uesto caso perdere##e pro#a#ilmente lattri#uzione di secondaria* si potr pensare a una sua rivalutazione clinica. .i ragionata dovre##e invece essere la scelta della terapia di pro$ilassi delle ce$alee nel caso di comor#ilit con distur#i dansia e dellumore. Le attuali linee guida segnalano, in$atti, come altamente e$$icaci nella pro$ilassi della ce$alea gli antidepressivi triciclici )in particolare ami&rip&ilina* e alcuni antiepilettici )in particolare -alproa&o di sodio*, mentre non ci sono ancora su$$icienti evidenze sulle$$icacia delle classi di antidepressivi 5528 )ini#itori selettivi del reuptaHe della serotonina* e 5728 )ini#itori selettivi della noradrenalina e della serotonina*. ,nc%e le-osulpride, indicata per il trattamento della ce$alea tensiva, pu( essere considerata un presidio utile "ualora siano presenti aspetti evidenti di somatizzazione o un "uadro di depressione lieve o di distimia. &onsiderando dun"ue la $orte compenetrazione tra ce$alea e distur#i psic%iatrici c%e si estende dalla clinica alla psico$armacologia sare##e auspica#ile nella strutturazione della terapia, come nel processo di in"uadramento clinico, una gestione multidisciplinare c%e preveda la partecipazione di uno psic%iatra e di uno psicologo clinico )5mit%erman et al. =00<*. ,nc%e nei distur#i dansia la terapia antidepressiva 0 di prima scelta, eventualmente da integrare, in alcuni casi selezionati in genere "uando la comor#ilit riguarda il distur#o di panico, con acido valproico. Btili possono essere anc%e le #enzodiazepine c%e sono validamente usate nel controllo a #reve termine dei $enomeni ansiosi o dellinsonnia, e nella terapia pro$ilattica della ce$alea tensiva. ,pproccio da considerare in alternativa o ancor meglio in integrazione a "uello $armacologico 0 "uello psicoterapico.

CEFALEA E 4SO DI SOS(ANZE

IN(ROD4ZIONE

Le ce$alee secondarie alluso di sostanze o alla loro sospensione rientrano, in termini pi generali, tra le reazioni avverse ai farmaci. &onsiderato il crescente numero di persone c%e assumono sostanze, "uesto tema unito a "uello della sicurezza dei $armaci, 0 oggi di $ondamentale importanza. Le reazioni indesiderate ai $armaci sono di$atti unimportante causa di mor#ilit e mortalit, soprattutto nel mondo occidentale. La de$inizione di reazione avversa 0 una reazione nociva e non intenzionale c%e si presenta in rapporto con lassunzione di un $armaco, usato nelle giuste indicazioni, per la diagnosi, la pro$ilassi e la terapia, $atta eccezione per gli errori terapeutici. La ce$alea 0 in genere un e$$etto collaterale non graveE tuttavia, anc%e reazioni avverse non gravi possono essere molto distur#anti. 7ei pazienti in trattamento cronico )ad es., per ipertensione o depressione* pu( indurre ad una riduzione delladesione alla terapia $ino a provocarne la sospensione )'rontell =00;*. LE REAZIONI A??ERSE Le reazioni avverse si possono distinguere in diverse tipologie 1

Le pi importanti sono il tipo ,, dose-dipendente e il tipo D, non dose-dipendente. Mentre le reazioni avverse tipo , sono relativamente $acili da diagnosticare in "uanto sono prevedi#ili sulla #ase del meccanismo dazione del $armaco e sono #en caratterizzate gi durante lo sviluppo clinico, le reazioni avverse di tipo D sono di pi di$$icili identi$icazione sia per la loro natura complessa sia per limprevedi#ilit della loro comparsa. Lincidenza delle reazioni avverse di tipo D 0 in generale molto #assa )W 1:1000*, tuttavia "ueste possono essere molto gravi e potenzialmente $atali. ,nc%e la reazione avversa ce$alea pu( essere correlata allattivit $armacologica utilizzata in terapia, cio0 pu( essere di tipo , e $acilmente prevedi#ile, oppure pu( essere imprevedi#ile perc%- non dipendente dallazione $armacologica utile ai $ini terapeutici )tipo D*.

CEFALEE A((RIA4I(E ALL4SO DI SOS(ANZE O ALLA LORO SOS8ENSIONE 8 $armaci c%e pi $re"uentemente inducono ce$alea per esposizione acuta o cronica o in seguito alla loro sospensione appartengono a una grande variet di classi terapeutic%e c%e %anno meccanismi dazione del tutto diversi.

&lassicamente, i due principali meccanismi patogenetici della ce$alea come reazione avversa sono stati considerati la vasodilatazione e lipertensione endocranica. La prima, la vasodilatazione, spiega la ce$alea indotta dalla maggior parte dei $armaci cardiovascolari. La ce$alea associata allipertensione endocranica indotta da $armaci 0 invece reazione avversa di tipo D, imprevedi#ile sulla #ase delle propriet

$armacologic%e del $armaco )6errari =006*. DIA,NOSI Leventualit c%e il medico si trovi a diagnosticare e a trattare distur#i di origine iatrogena 0 oggi sempre pi pro#a#ile e la ce$alea come e$$etto collaterale di $armaci 0 estremamente comune. P pertanto necessario c%e il medico a##ia una #uona conoscenza di "uesto argomento per tentare di riconoscere le reazioni avverse nella pratica clinica. 8n generale lesistenza di una relazione causale tra un $armaco e le$$etto collaterale ce$alea 0 di di$$icile de$inizione data lenorme di$$usione di "uesto distur#o:sintomo nella popolazione generale. Fuindi ogni volta c%e il medico si trova a visitare un paziente c%e ri$erisce di una ce$alea di prima insorgenza o un peggioramento o un cam#iamento della ce$alea di cui so$$riva da tempo, nella diagnosi di$$erenziale dovr tenere in de#ita considerazione il $atto c%e "uesto distur#o, la ce$alea, possa essere causato da una reazione avversa a un $armaco. ,nc%e in "uesti casi unaccurata anamnesi c%e tenga conto anc%e dei $armaci di automedicazione, dei $itoterapici e degli integratori dietetici )spesso trascurati dal paziente perc%- non considerati $armaci* e dei trattamenti a lungo termine, ad esempio con $armaci antipertensivi, 0 $ondamentale, tenendo conto c%e il paziente molte volte dimentica di ri$erire "ueste annotazioni. La ce$alea, inoltre, pu( essere sintomo di intossicazione da numerose sostanze, comprese drog%e, come la cocaina, il cui uso 0 oggi molto di$$uso. La diagnosi di ce$alea da uso o sospensione di $armaci:sostanze pu( essere pi $acile per i $armaci di cui la capacit di indurre ce$alea. 8n tanti altri casi pu( essere davvero ardua. .er determinare la relazione causale tra $armaco e reazione avversa si deve analizzare la relazione tra tempo di comparsa della ce$alea e la somministrazione del $armaco, e si deve valutare se la ce$alea 0 compati#ile con le propriet $armacologic%e note della sostanza. La prova determinante di una relazione causale $armaco-ce$alea 0 rappresentata dalla scomparsa della reazione avversa ce$alea dopo un certo tempo dalla sospensione del $armaco e la sua ricomparsa alla riassunzione del $armaco. La ce$alea 0 il sintomo cardinale dell ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri) indotta dai farmaci , ma di solito sono presenti anc%e nausea, vomito, tinnito, papilledema o di$etti del campo visivo )progressivi se non trattati*, e paralisi del 38 nervo cranico. La pressione del li"uor 0 aumentata, ma la composizione c%imica e la cellularit sono normali. La prognosi 0 generalmente #uona, ma la progressiva perdita visiva e leventuale cecit sono il risc%io maggiore. La principale categoria di agenti causali 0 data dai farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici e anc%e immunoglobuline endovena. 7ella maggior parte dei casi la ce$alea come reazione avversa non %a caratteristic%e tipic%e1 il dolore 0 continuo, di$$uso e di intensit da moderata a severa. 8n alcuni casi la ce$alea 0 associata ad altri sintomi, come vertigini, a$$aticamento, sonnolenza o neuropatia peri$erica, convulsioni ed ence$alopatia. Fui la ce$alea pu( essere un segnale precoce di una condizione seria c%e, se riconosciuta, pu( essere risolta

interrompendo il $armaco in causa.

(ERA8IA 7on esistono al momento Linee +uida speci$ic%e dedicate al trattamento delle ce$alee attri#uite alluso di sostanze o alla loro sospensione. Bna diagnosi accurata e la valutazione della gravit del sintomo, del suo impatto sulle normali attivit "uotidiane, sono elementi c%iave per decidere il comportamento da tenere1 sospendere il $armaco, continuarlo o ridurre semplicemente il dosaggio. Linforma#ione e leduca#ione del pa#ien&e giocano un ruolo fondamen&ale ai fini di un &ra&&amen&o efficace " Se il medico e il pa#ien&e non 2anno du**i sulla diagnosi di cefalea secondaria$ indo&&a da un farmaco$ il pa#ien&e$ elimina&a la paura di una gra-e mala&&ia allorigine della cefalea$ puB acce&&are di con&inuare Cuel farmaco$ sopra&&u&&o se fondamen&ale per la sua salu&e e di &ollerare o ges&ire la cefalea con laiu&o di sin&oma&ici" Luso dei &rip&ani per il trattamento acuto 0 indicato solo se il $armaco scatena veri attacc%i emicranici o di cefalea a grappolo. 'uttavia occorre utilizzare cautela a non prescrivere "uesti $armaci a pazienti con patologie c%e ne controindic%ino limpiego, ad esempio a cardiopatici in trattamento con nitrati o calcio-antagonisti. /iversi $armaci inducono ce$alea alle prime somministrazioni, ma a "uesta reazione avversa si sviluppa tolleranza nellarco di alcune settimane. 8n$ormando accuratamente il paziente di "uesto andamento si pu( evitare c%e interrompa un trattamento a volte indispensa#ile. La maggior parte delle ce$alee come reazioni avverse a un $armaco 0 dose-dipendente

e "uindi il trattamento pu( essere semplice1 diminuire la dose del $armaco $ino alla scomparsa delle$$etto collaterale ce$alea e alla minima dose e$$icace. 5e riducendo la dose diminuisce o scompare anc%e le$$etto terapeutico occorre cam#iare tipo di $armaco, scegliendo allinterno della stessa classe "uello c%e induce con minor $re"uenza la reazione avversa ce$alea )la $re"uenza di e$$etti collaterali non 0 identica per tutti i $armaci di un gruppo* oppure utilizzare un $armaco di classe diversa, c%e non provoc%i ce$alea come e$$etto collaterale, ma ovviamente mantenga la medesima e$$icacia. 8l $armaco deve essere sospeso se induce ce$alea insieme ad altri sintomi e segni di neurotossicit grave, ad esempio meningite asettica da antivirali, come valaciclovir, ganciclovir, o pseudotumor cere#ri da anti#iotici, "uali doMiciclina, minociclina )6errari et al. =006*. .i lunga e intensa 0 invece la ce$alea o meglio l emicrania da sospensione di estrogeni 1 essa risulta anc%e pi disa#ilitante e pi resistente al trattamento rispetto agli attacc%i di emicrania c%e insorgono al di $uori del periodo mestruale. 8l trattamento di primo piano 0 individuato nei triptani. 5e "uesti $armaci non $unzionano si pu( usare una pro$ilassi di #reve durata, da due giorni prima a tre giorni dopo il periodo mestruale, con antin$iammatori non steroidei, come naprossene, o con triptani a lunga durata dazione. .er le $orme pi gravi e resistenti alla terapia sono stati sperimentati anc%e trattamenti con estrogeni aggiuntivi nella $ase di sospensione della pillola. Fueste strategie non sono di prima scelta in "uanto non esiste piena evidenza della loro e$$icacia e sicurezza )Loder =006*. Le ce$alee da sospensione rispondono prontamente alla riassunzione della sostanza come nel caso della ca$$eina. 5e la riassunzione non 0 indicata, come nel caso della ce$alea da sospensione di analgesici:antiemicranici dopo uso eccessivo e "uotidiano, possono essere gestite con $armaci sintomatici e in ogni caso tendono a estinguersi spontaneamente. Fuando la ce$alea 0 uno dei sintomi, di solito "uello di per s- meno grave,di una intossicazione, ad esempio da monossido di car#onio, da cocaina, da canna#is, da litio, la terapia 0 "uella della condizione di #ase, cio0 "uella speci$ica dellintossicazione. ,nc%e nel caso delle ce$alee da $armaci la migliore terapia 0 la prevenzione. 5e possi#ile, i $armaci c%e notoriamente provocano percentuali elevate di ce$alea dovre##ero essere evitati nei soggetti c%e gi ne so$$rono.