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GLI ASPETTI MULTIDISCIPLINARI DELLE CEFALEE E DEL DOLORE CRANIOFACCIALE NELLA PRATICA CLINICA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE:

INTRODUZIONE

Tra tutti i disturbi cefalalgici primari lemicrania stata maggiormente studiata relativamente ai meccanismi patogenetici, gli aspetti clinici e le implicazioni terapeutiche. Essa ritenuta una malattia complessa, in cui possibile individuare una componente poligenica e lintervento di fattori ambientali. La notevole variabilit dellespressione clinica che la caratterizza pu essere spiegata proprio dalla complessa interazione tra fattori genetici e ambientali. CARATTERISTICHE CLINICHE DELLEMICRANIA

Lemicrania senza a ra la forma pi fre uente !pi dell"#$ della patologia emicranica%. LEmicrania senza aura definita come &un disturbo cefalalgico ricorrente con attacchi della durata di '()* ore+. ,aratteristiche tipiche della cefalea sono la localizzazione unilaterale, il dolore pulsante, lintensit moderata o severa, laggravamento in seguito ad attivit fisiche di routine e lassociazione con nausea, vomito, fono( e foto( fobia. Lemicrania senzaura pi fre uente nel sesso femminile !prevalenza dell"',-$% che nel sesso maschile !prevalenza del -),)$% !.elman *//0a%.

1ellambito del singolo attacco emicranico si riconoscono - fasi2 3. la fase dei sintomi premonitori4 *. la fase del dolore cefalico e dei sintomi di accompagnamento4 -. la fase di recupero. 5engono definiti come sintomi premonitori o prodromici uelli che precedono di *( '" ore lattacco emicranico. Essi si manifestano prima dellaura nellemicrania con aura e prima della comparsa del dolore nellemicrania senza aura. La prevalenza dei sintomi premonitori, varia dal )$ fino all""$. 6ulla base delle loro caratteristiche possono essere suddivisi in sintomi di tipo eccitatorio e sintomi di tipo inibitorio.

La cefalea segue i sintomi premonitori entro )* ore nel )*$ dei casi4 nell"*$ dei pazienti i sintomi premonitori sono seguiti da un attacco di emicrania in pi del #/$

dei casi. Essa compare dopo pi di *' ore nel 37$ dei casi e tra le 0 e le *' ore nel 0"$. Fa!!"ri sca!enan!i ,on il termine &fattori scatenanti+ sintendono tutti uei fattori che sono in grado dindurre, da soli o in combinazione, un attacco emicranico. Essi possono variare da un soggetto emicranico allaltro, e, nellambito dello stesso paziente, da un attacco allaltro. 8ossibili fattori scatenanti lattacco emicranico2 Fa!!"ri am&ien!a$i 9 <attori climatici !vento, caldo o freddo eccessivi, variazioni del tempo, pioggia, cambiamento di stagione% 9 =ltitudine 9 Esposizione al sole e alla luce intensa 9 :umori 9 >dori forti !profumi, detergenti% 9 <umo di sigaretta

Fa!!"ri #sic"$"%ici 9 Emozioni 9 6tress 9 :ilassamento dopo un periodo stressante 9 ;odificazioni del tono dellumore

Fa!!"ri a$imen!ari 9 =lcool 9 ,ibi e bevande contenenti 1itrati2 insaccati o carne pretrattata !&cefalea da hot dog+%, peperoni ?lutammato2 carni e zuppe in scatola, sughi Fa!!"ri "rm"na$i di carne preconfezionati, patatine, condimenti 9 ;estruazioni per insalate 9 >vulazione e spezie !&cefalea da ristorante cinese+% 9 ,ontraccettivi orali Tiramina2 formaggi stagionati, fegato, p@tA, Bogurt, pane appena sfornato, fichi, banane <eniletilamina2 cioccolata 9 =ltri alimenti2 aceto, agrumi 9 T, caff, bevande a base di cola ecc. 9 =spartame A$!ri 'a!!"ri 9 Cnsonnia Farmaci 9 Eccesso di sonno 9 1itroglicerina 9 Cpoglicemia 9 :eserpina 9 <atica fisica 9 <enfluramina 9 <ebbre 9 Estrogeni 9 Lunghi viaggi 9 5iaggi aerei 9 Cl ritardare o non consumare un pasto

La 'ase ("$"r"sa (e$$emicrania senza a ra Cn genere graduale e spesso il paziente non in grado didentificare bene la localizzazione del dolore nA di definirne le caratteristiche2 per uesto motivo spesso ritarda lassunzione della terapia sintomatica. 1ellarco di circa unora, con variazioni notevoli da paziente a paziente e da un attacco allaltro, lintensit diventa severa e il paziente va incontro a una notevole limitazione nello svolgimento delle proprie attivit quotidiane. 1on infine infre uente Esordio lesordio durante il sonno2 il dolore cefalico pu svegliare il paziente uando la sua intensit moderata o grave. ?li attacchi di emicrania hanno una ricorrenza variabile da soggetto a soggetto, ma diversi studi riportano una maggiore fre uenza delle crisi durante le prime ore del mattino o a met giornata, senza significative differenze tra emicrania con e senza aura !=lstadhaug et al. *//)%. Di gran lunga superiore a uella dellemicrania con aura. ,irca la met dei pazienti con emicrania senza aura presenta almeno un attacco e il -#$ fino a tre attacchi alla settimana. 1el restante 3#$ dei casi gli attacchi si verificano con una fre uenza di uno o due al mese o anche meno !:asmussen 377-%. Cn <re uenza un recente studio di popolazione circa la met dei pazienti presentava da * a # degli attacchi, e il 3-$ circa pi di 3/ attacchi, in un periodo di osservazione di attacchi mesi !Eaha et al. *//"%. C dati ottenuti dagli studi di popolazione riportano percentuali di fre uenza degli attacchi minori rispetto agli studi clinici effettuati in strutture specializzate dedicate alle cefalee, dove si trovano pazienti con attacchi pi fre uenti e di intensit pi grave o che non traggono beneficio dalla terapia sintomatica eFo di profilassi Durata ?li attacchi durano, tipicamente, (a ) a *+ "re. La durata media del singolo degli attacco di *' ore4 nelle donne gli attacchi tendono a essere pi duraturi attacchi !.elman *//0a%. Cara!!eris!ic,e (e$ ("$"re Localizzazione unilaterale !circa #/$%. La localizzazione bilaterale pi fre uente nellemicrania giovanile !.ienbacher et al. *//0%. Cn genere il dolore inizia a livello della regione oculare e fronto(temporale per poi diffondere al resto del capo. ;eno spesso il dolore inizia a livello della Localizzazione regione occipitale e del collo. La tipica localizzazione unilaterale del dolore cefalico nel paziente emicranico permette una differenziazione con la cefalea di tipo tensivo !localizzazione bilaterale4 tipica localizzazione a cappa o a cerchio% e con la cefalea a grappolo !localizzazione del dolore orbitaria, periorbitaria e temporale% Dolore di tipo pulsante nel )-,#$, urente nel )-,"$, compressivo nel Guantit )#,'$ e trafittivo nel '*,0$ degli attacchi Gualit Cntensit moderata o severa negli attacchi di emicrania senza aura. 5iene

misurata con una scala verbale a ' punti. Disa&i$i!- c"rre$a!a a$$emicrania Lemicrania una dell */ patologie maggiormente disabilitanti dellet adulta !>;6%4 il livello di compromissione funzionale paragonabile a uello di molte patologie croniche uali la depressione maggiore, lartrite, il diabete, lipertensione e langina !Leonardi et al. *//#%. ,irca il *#$ dei pazienti emicranici riferisce uno o pi attacchi a settimana, della durata media di *' ore dintensit severa e fortemente disabilitanti, con un peggioramento della ualit della vita. H evidente il notevole impatto degli attacchi emicranici sulla vita familiare, sociale e lavorativa. 8er la valutazione della compromissione funzionale del paziente sono state messe a punto diverse scale !ad esempio ;CD=6, ICT(0%. Ris"$ zi"ne (e%$i a!!acc,i La fase di risoluzione di un attacco emicranico presenta una durata variabile ed tanto minore uanto pi precoce lassunzione del trattamento sintomatico. Talvolta il riposo o un episodio di vomito alleviano i sintomi dellattacco. C sintomi residui si riscontrano in circa l"/$ degli emicranici 6intomi generali !sensazione di spossatezza, debolezza, sonnolenza, difficolt di concentrazione% ;odificazioni del tono dellumore 6intomi sensoriali !fono( e fotofobia% 6intomi digestivi !modificazioni dellappetito% !Guintela et al. *//0% EMICRANIA CON AURA 8er Emicrania con aura sintende un &un disturbo ricorrente che si manifesta con attacchi caratterizzati da sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente in #(*/ minuti e durano per meno di 0/ minuti. La cefalea, con le caratteristiche dellemicrania senzaura, generalmente segue i sintomi dellaura. ;eno fre uentemente la cefalea non ha i re uisiti tipici dellemicrania o addirittura assente+. La fre uenza dellemicrania con aura nella popolazione generale di circa l"$, mentre la fre uenza dellaura nei soggetti emicranici del -),#$. Lemicrania con aura pi fre uente nel sesso femminile. Cl criterio dello sviluppo graduale dei sintomi in un arco di tempo superiore a 4 minuti essenziale4 particolare attenzione deve essere posta nel diagnosticare unaura emicranica a esordio acuto. 1ella maggior parte dei casi, la durata dei sintomi visivi, sensitivi e afasici inferiore a 0/ minuti e spesso laura visiva e sensitiva presenta una durata pari a -/ minuti. 07$ 0*$ '0$ -#$

Laura impone sempre unindagine attenta e la verifica di una differente eziologia. TIPOLOGIE DI AURA La tipica aura visiva inizia come una chiazza o come linee a zig(zag unilaterali !spettri di fortificazione% !"3$%, spesso tremolanti !")$%. Esse possono essere bianche !')$% o colorate !--$%, pi raramente gialle !-$% o addirittura nere !-$% o incolori !3'$%. Cl presentarsi dimmagini o di luci colorate infre uente2 in uesto caso necessario effettuare una diagnosi differenziale con unepilessia occipitale. Guesti fenomeni, negativi o positivi, si verificano pi fre uentemente al centro del campo visivo !0*$% e tendono a espandersi verso la periferia, fino =J:= a dare origine a uno scotoma centrale !#/$%. 8i raramente laura inizia alla 5C6C5= periferia del campo visivo !*"$%2 in tal caso la visione centrale pu risultare preservata !**$%. 1ella maggioranza dei pazienti !circa il 07$%, laura visiva caratterizzata dallo sviluppo graduale dei sintomi !entro #(-/ minuti nell"*$ dei casi, entro -3(0/ minuti nell33$ e in pi di 0/ minuti nel '$%. La localizzazione dellaura emicranica pi fre uentemente unilaterale !07$%4 nei casi in cui essa presente bilateralmente !-3$%, la cefalea che la segue pu essere sia uni( sia bilaterale. Cn genere, la progressione dellaura e la sua durata sono minori se essa puramente visiva, mentre sono maggiori se essa si accompagna a sintomi sensitivi e afasici Laura sensitiva coinvolge pi spesso la mano !7)$ dei casi%, il braccio !)"$ dei casi%, il volto !0)$ dei casi% e la lingua !0*$%, pi raramente le gambe e i piedi !*'$% e il resto del corpo !3"$%. La tipica aura sensitiva unilaterale !"'$ dei casi%, inizia a livello della =J:= mano per poi progredire al braccio e interessare uindi il viso e la lingua. 6E16CTC5= La durata dellaura sensitiva inferiore a -/ minuti nel 0'$ dei casi, dura -/(0/ minuti nel 3*$, mentre maggiore di 3 ora nel restante */$ dei casi. Jnaura sensitiva a esordio acuto registrata solo nel *$ dei casi. La progressione dellaura sensitiva e la sua durata sono in genere maggiori se si associano sintomi motori. =J:= Laura afasica caratterizzata da una compromissione del linguaggio con =<=6C,= presenza di parafasie !K )/$% o con una difficolt di comprensione del linguaggio !intorno al -/$%. C disturbi del linguaggio, nel corso di unaura emicranica, ricorrono in una percentuale di casi compresa tra il 7 e il 3)$. <re uentemente si associano ad altri disturbi deficitari, in particolare motori e sensitivi. C disturbi del linguaggio spesso sinstaurano uando uelli sensitivi coinvolgono il viso e la lingua. Cn alcuni casi difficile distinguerla da un disturbo esclusivamente disartrico. Cn genere, la durata inferiore a 0/ minuti !"-$ dei casi, di cui il #7$ di #(-/ minuti% e solo in una minoranza dei pazienti !3)$% laura afasica prolungata.

1ella figura mostrato un esempio di aura afasica sensoriale2 si tratta di una studentessa di scienze politiche che, durante laura, ha presentato una modificazione significativa della grafia, dellortografia e della sintassi della frase. Emicrania cr"nica H definita come una &cefalea di tipo emicranico che si manifesta per almeno 3# giorni al mese da pi di tre mesi, in assenza di uso eccessivo di farmaci+ Lemicrania cronica considerata una complicanza dellemicrania in uanto nella maggior parte dei casi insorge da una forma di emicrania senza aura episodica. ?li attacchi esordiscono in genere con le stesse caratteristiche delle tipiche crisi emicraniche sia con aura sia senza aura riferite dal paziente. 6ebbene lintensit possa essere maggiore, sono proprio la persistenza e la refrattariet al trattamento a definirne la peculiarit. A ra #ersis!en!e senza in'ar!" H un uadro clinico raro in cui i sintomi dellaura durano per pi di una settimana in assenza di evidenze neuroradiologiche dinfarto cerebrale In'ar!" emicranic" &Jno o pi sintomi neurologici dellaura si presentano associati a lesione ischemica in area congrua, evidenziata da indagini neuroradiologiche+. 6i tratta di pazienti con una precedente diagnosi di emicrania con aura in cui i deficit neurologici mimano esattamente i sintomi emicranici riscontrati nei precedenti attacchi. Tutte le altre cause di ictus devono essere escluse. E#i$essia in("!!a (a$$emicrania 6i tratta di una crisi convulsiva scatenata da unaura emicranica, che si pu manifestare durante la fase dellaura o entro lora successiva. H fre uentemente seguita da cefalea di tipo emicranico nel periodo post(critico. Emicrania ed epilessia hanno unelevata comorbidit e probabilmente condividono gli stessi fattori di rischio genetici. C fattori causali non sono noti, sebbene studi ormai datati abbiano suggerito un edema o iperemia cerebrale. Tra i fattori precipitanti sembrano ricorrere2 stress emotivo, depressione, abuso di farmaci, ansia, dieta e ormoni. Pr"&a&i$e emicrania

Le pi fre uenti condizioni sono2 un insufficiente numero di attacchi, una durata inferiore a ' ore e la presenza di un solo sintomo di accompagnamento. = uesto gruppo appartengono2 probabile emicrania senzaura, probabile emicrania con aura e probabile emicrania cronica . DIAGNOSI E DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLEMICRANIA Jn punto essenziale nelliter diagnostico dellemicrania, come di ogni cefalea primaria, lesclusione di una cefalea secondaria. Cause di cefalea che devono essere poste in diagnosi differenziale con lemicrania
9 attacco ischemico

9 Cctus 9 Ematoma intracranico 9 =neurisma intracranico ;alattie cerebrovascolari 9 Emorragia subaracnoidea 9 Dissecazione carotidea 9 Trombosi venosa 9 5asculiti 9 Cpertensione arteriosa 9 Cpertensione intracranica benigna 9 Cpotensione li uorale 9 1eoplasie endocraniche Disturbi intracranici non 9 ;alattie da ingestione o sospensione acuta e cronica di vascolari sostanze 9 ;alattie sistemiche 9 Traumi 9 Epilessia 1el caso in cui il paziente presenti unaura, si deve sospettare una natura secondaria se2 9 lesordio acuto, se si verifica cio in meno di # minuti4 9 la presentazione e la progressione della sintomatologia neurologica non rispecchiano uelle caratteristiche dellaura4 9laura si presenta sempre dallo stesso lato4 9 laura dura pi di 0/ minuti. Cn tal caso si deve valutare la possibilit di una forma di emicrania con aura prolungata4 9 si verifica un improvviso cambiamento del pattern temporale con incremento della severit delle crisi4 9lesordio si verifica in et avanzata TERAPIA

Jna premessa necessaria per il successo di ogni approccio terapeutico rappresentata dalla cosiddetta &alleanza terapeutica+, che consiste nel fornire al paziente adeguate informazioni sulla natura della patologia, sulle aspettative degli approcci terapeutici, sulla necessit di annotare su un apposito diario la fre uenza, lintensit, la durata delle crisi, gli eventuali fattori scatenanti, le caratteristiche dellaura !se presente%, leventuale consumo e le modalit di assunzione di farmaci. Lindividuazione di condizioni patologiche concomitanti fondamentale per la messa a punto di un approccio terapeutico razionale. TERAPIA SINTOMATICA STRATEG E Le strategie terapeutiche per il trattamento dellattacco emicranico si distinguono in2 approccio graduale !stepLise% e approccio stratificato !stratified%. Lapproccio graduale prevede il passaggio a strategie terapeutiche per tappe successive, nel caso dinefficacia delle precedenti. Lapproccio stratificato si basa sulla preliminare valutazione delle caratteristiche degli attacchi in un dato paziente, che consente, sin dallinizio, la scelta terapeutica presumibilmente pi adeguata, considerando il singolo paziente e i suoi attacchi separatamente !Lipton et al. *//3%. 1ei casi in cui il paziente in grado di riconoscere sin dallinizio uale sar levoluzione dellattacco, egli deve essere opportunamente istruito ad assumere il farmaco pi adeguato. Deve essere inoltre tenuta in considerazione la presenza di eventuali patologie concomitanti. Lapproccio stratificato ha dimostrato un pi vantaggioso profilo costo(beneficio nellapproccio iniziale del paziente emicranico, determinando un miglior out(come clinico senza costi aggiuntivi rispetto allapproccio graduale !Lipton et al. *//3%. Dopo losservazione di Eurstein et al. !*///% riguardo la scarsa risposta alla terapia sintomatica uando sinstaura, in corso di attacco, unallodinia cutanea, marMer clinico di sensitivizzazione centrale, stato dimostrato che lintervento farmacologico precoce, uando la cefalea ancora di grado lieve e non si instaurata allodinia, caratterizzato da una migliore risposta clinica e da un pi rapido recupero della compromissione funzionale. Jna volta che si instaurata allodinia la risposta risulta essere meno significativa o assente. PRINC.PI GENERALI SINTOMATICO DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

8rima di instaurare una strategia terapeutica sia sintomatica sia di profilassi deve essere compilato un apposito diario, della fre uenza e delle altre caratteristiche degli attacchi per almeno due mesi. >biettivo della terapia sintomatica risolvere lattacco o ridurre la sua intensit una volta che esso iniziato, in modo rapido e consistente, evitando la ricorrenza dellattacco e riportando il paziente a un normale stato funzionale.

Lutilizzo della sola terapia sintomatica deve essere limitato ai pazienti che presentano fino a * crisi al mese parzialmente o totalmente disabilitanti o che presentano cefalea per non pi di ' giorni al mese. 1ellapprontare una terapia sintomatica si deve tenere conto dei seguenti criteri generali2 a% usare preferibilmente un solo principio attivo in dosi adeguate e in forma facilmente assorbibile4 b% utilizzare formulazioni maneggevoli uali uelle per os. La disponibilit di formulazioni maneggevoli potrebbe contribuire anche a contenere la componente psicologica !in particolare lansia%, riducendo il rischio di sviluppare nuovi attacchi4 c% ricorrere alla via parenterale, intramuscolare o rettale solo in presenza di grave nausea e vomito4 d% associare un farmaco antiemetico solo se la nausea e il vomito sono prevalenti4 e% se possibile adottare, per attacchi di forte intensit, misure aggiuntive, uali il riposo a letto in ambiente buio e silenzioso ecc.4 f% non abusare di farmaci sintomatici per il dimostrato rischio di cronicizzazione della cefalea. FARMACI SINTOMATICI PER LEMICRANIA ?li analgesici e gli antinfiammatori non steroidei !<=16% sono indicati per =nalgesici, il trattamento sintomatico di crisi emicraniche dintensit lieve o <=16, inibitori moderata. <ondamentale per la loro efficacia la pronta somministrazione delle ,>N(* allesordio dellattacco =gonisti Cl dimostrato ruolo centrale della serotonina nella patogenesi selettivi dei dellemicrania ha portato allo sviluppo di agonisti selettivi, che agiscono recettori #( su specifici recettori #(IT3EF3D in grado dindurre una remissione della IT3DF3E2 sintomatologia dolorosa e di antagonizzare i sintomi associati. !ri#!ani C meccanismi alla base dellazione antiemicranica degli ergotaminici sono2 =gonisti non vasocostrizione arteriosa, chiusura delle anastomosi arterovenose, selettivi dei inibizione dellinfiammazione sterile, blocco della trasmissione recettori #( trigeminale verso il nucleo caudale. Luso dei derivati dellergot deve IT32 essere limitato a episodi di cefalea di forte intensit, lunga durata e bassa er%"!aminici fre uenza, nel caso in cui non siano efficaci i triptani o i <=16. ?li antiemetici sono considerati a(i /an!i della terapia sintomatica dellattacco emicranico. La nausea e il vomito sono disabilitanti uanto la cefalea e inoltre la stasi gastrica presente durante lattacco riduce lassorbimento dei farmaci assunti per via orale. La somministrazione <armaci degli antiemetici in associazione agli analgesici migliora il loro antiemetici assorbimento e permette il controllo di nausea e vomito. Lutilizzo del solo antiemetico per il trattamento sintomatico di crisi emicraniche deve essere limitato ad attacchi di lieve intensit e di breve durata, in cui sono prevalenti, tra i sintomi associati, la nausea e il vomito

PROFILASSI C principali obiettivi che sintendono raggiungere instaurando una terapia preventiva sono2 9 la riduzione di almeno il #/$ della fre uenza e dellintensit degli attacchi 9la riduzione delle disabilit associate alle crisi di cefalea 9laumento dellefficacia della terapia sintomatica. Jlteriori obiettivi consistono nellevitare linstaurarsi della cronicizzazione dellemicrania e dellabuso di farmaci sintomatici !DodicM, 6ilberstein *//)%. Jna terapia di profilassi deve essere raccomandata se il paziente presenta pi di due crisi parzialmente o totalmente disabilitanti al mese, per un totale di almeno uattro giorni con cefalea. 8i recentemente stata proposta lindicazione alla terapia di profilassi nei seguenti casi2
se la fre uenza degli attacchi di due o pi al mese ed essi interferiscono

significativamente con le attivit uotidiane del paziente e determinano disabilit per pi di uattro giorni al mese4 se la risposta alla terapia sintomatica scarsa o non soddisfacente4 in caso di fallimento, controindicazioni o eventi avversi alla terapia sintomatica4 in caso di utilizzo di farmaci sintomatici con fre uenza maggiore a due volte a settimana4 di fronte a particolari tipi di emicrania, incluse lemicrania emiplegica, lemicrania con aura prolungata o linfarto emicranico !LoO, 6olomon *//0%.

Princ0#i %enera$i (e$$a !era#ia (i #r"'i$assi 8er migliorare la compliance del paziente, il trattamento preventivo dovrebbe essere iniziato utilizzando un solo farmaco, non noto infatti se una terapia di combinazione sia pi efficace di una monoterapia. Cniziando il trattamento con le dosi pi basse del farmaco, che poi vengono aumentate progressivamente in un periodo di -(' settimane, si pu evitare che i pazienti presentino gli effetti collaterali prima che sinstaurino gli effetti terapeutici. ?eneralmente, il dosaggio del farmaco pi basso rispetto al suo utilizzo per lindicazione specifica. Cn caso di comparsa di resistenza alla terapia, si dovrebbe passare a un altro trattamento, dopo un periodo di Lashout. Luso concomitante di altri farmaci, potenzialmente responsabili del peggioramento della cefalea, dovrebbe essere evitato

uando possibile. 8articolare attenzione va rivolta inoltre alla possibile interazione tra diversi farmaci, assunti per differenti patologie, e tra farmaci e cibi !.elman *//0b%. D ra!a (e$$a !era#ia (i #r"'i$assi 1on esistono indicazioni univoche2 nella maggior parte dei casi il limite minimo di tre mesi, mentre uello massimo non sempre indicato. Talvolta il farmaco viene sospeso, sia dal paziente sia dal medico, solo dopo poche settimane, periodo non sufficiente per valutarne lefficacia o meno. C farmaci di profilassi possono essere lentamente sospesi solo dopo aver ottenuto la scomparsa o la significativa riduzione delle crisi e consolidato il benessere per almeno due mesi. ?eneralmente la durata del trattamento non mai inferiore ai 0(3* mesi. Tera#ia (i #r"'i$assi c"n!in a e in!ermi!!en!e La terapia profilattica pu essere continua o intermittente, nel ual caso la prevenzione riguarder un evento comun ue atteso, come nel caso dellemicrania da LeeM(end o di uella mestruale, per la uale il trattamento potr essere limitato al periodo compreso tra *(- giorni prima dellinizio delle mestruazioni e i tre giorni successivi. !alutazione della risposta alla terapia di profilassi 8er una corretta valutazione della risposta alla terapia di profilassi necessaria la compilazione del diario prima del trattamento !uno o due mesi% e poi per lintero periodo di trattamento. Jna risposta positiva alla terapia di profilassi identificata in una riduzione di almeno il #/$ della fre uenza eFo dellintensit della cefalea FARMACI DI PROFILASSI PER LEMICRANIA Eeta(bloccanti :appresentano un caposaldo della terapia preventiva in uanto efficace nel 0/("/$ dei casi nel ridurre la fre uenza della cefalea di almeno il #/$. Cl meccanismo dazione dei calcio(antagonisti nella profilassi dellemicrania non ancora del tutto chiaro. Tali farmaci sono indicati in presenza di ansia e dinsonnia

,alcio(antagonisti <armaci antidepressivi triciclici Cnibitori selettivi del reuptaMe della serotonina =ntagonisti selettivi dei recettori #(IT*

Efficacia nel ridurre la fre uenza mensile e lintensit degli attacchi di emicrania con e senzaura. Jn approccio alternativo rappresentato dalla somministrazione intramuscolare locale, a livello della muscolatura pericranica, della tossina botulinica di tipo =. La tossina botulinica determina una Tossina botulinica di paralisi muscolare transitoria mediante il blocco del rilascio di tipo = acetilcolina. C meccanismi dazione per cui la tossina botulinica efficace nella profilassi dellemicrania non sono ancora ben noti4 il rilassamento dei muscoli corrugatori non sembra essere lunica possibile spiegazione !6muts et al. *//'%. =nticonvulsivanti

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

LA CEFALEA DI TIPO TENSI1O2CTT3 La ce'a$ea (i !i#" !ensi/" 2CTT3 rappresenta la forma pi comune di cefalea e uella maggiormente disabilitante uando cronica. 1egli ultimi anni numerosi studiosi si sono concentrati sullimportanza di meccanismi neurobiologici alla base delle ,TT a differenza di uanto si pensava in precedenza attribuendo alle ,TT una semplice causa psicogena. Cl rilievo di una soglia di dolore pi bassa nei muscoli del pericranio rispetto a uelli di altri distretti corporei alla base dellimportanza di fattori muscolari nella patogenesi del dolore delle forme episodiche sporadiche e fre uenti. =l contrario, nelle forme croniche, la contrazione muscolare reiterata associata alliperstimolazione prolungata delle terminazioni nervose afferenti, che si associa ad aumentata eccitabilit del sistema nervoso centrale, possono rappresentare un fattore di trasformazione del dolore che si accompagna ad un ridotto controllo

discendente inibitorioP3Q . Guindi si pu ipotizzare che una sensibilizzazione del nucleo caudale del trigemino possa essere indotta da una serie di fattori che portano alla stimolazione dei muscoli pericranici. Jna volta sensibilizzato, il nucleo caudale invier stimoli ai centri motori con una fre uenza correlata allinibizione esercitata dai nuclei superiori che, a loro volta, sono influenzati dallo stato psicologico e emozionale. Lattivazione dei centri motori comporta un potenziamento dellattivit muscolare chiudendo il circolo vizioso di potenziamento dellentitit degli stimoli inviati verso il nucleo trigeminale dai terminali sensitivi periferici. Cnfine, vi sono alcune evidenze che dimostrano come lossido nitrico !1>% possa giocare un ruolo fondamentale nella fisiopatologia della ,TTP*Q, per cui un ruolo fondamentale nel trattamento delle ,TT potrebbe essere svolto dagli inibitori della 1> sintasi.
[1] Eendtsen, Rensen *//0 [2] =shina et al. *//#

CLINICA ,hi non ha mai avuto un episodio di Smal di testaT nel corso della vita, a testimonianza del fatto che la ,TT unesperienza molto comune e diffusa. La ,TT si caratterizza non per le caratteristiche del paziente uanto per le caratteristiche della crisi, in uanto lo stesso paziente pu presentare, nel corso della sua vita, esperienze di ,TT molto diverse. TIPOLOGIA DEL DOLORE La tipologia del dolore un elemento di non facile ac uisizione che non rappresenta di per sA un elemento discriminante. Cl dolore che viene descritto come Sun dolore che inizia come continuo, poi a volte pulsa, poi torna continuo come un peso alla testaT non facilmente interpretabile. Gual , uindi, lelemento caratterizzante della crisiU Cl fatto che il dolore" nella maggior parte del tempo" non pulsa# ,i che i pazienti riferiranno nella maggior parte dei casi 4 n ("$"re (i !i#" c"s!ri!!i/" riferito come Sun cerchioT o Sun peso alla testaT che si accompagna a perdita di lucidit mentale. Dal momento che nel 3"$ dei casi di ,TT il dolore pulsanteP3Q, va definito uale sia il carattere della pulsazione, attribuendola alla pulsatilit arteriosa oppure se debba essere considerata come unondulazione dellintensit del dolore !nel ual caso dovrebbe essere pi appropriatamente definito come ondulante piuttosto che pulsante%. C1TE16CT= DEL D>L>:E Lintensit del dolore, che viene riferita al momento di massima espressione della crisi, in genere lieveFmoderata. 8er poterla valutare si pu ricorrere al grado di inabilit che si accompagna, come descritto nella tabella di seguito2
C1TE16CT= DEL D>L>:E

3.Cntensit lieve *.Cntensit moderata

Cl dolore disturba ma non interferisce significativamente con le attivit uotidiane Cl dolore tale da interferire con le attivit uotidiane, ma il paziente sforzandosi riesce a fare tutto uello che deve Cl dolore di solito definito fortissimo, impedisce le normali attivit lavorative o ludiche e obbliga ad assumere farmaci per poter continuare, o impone riposo

-.Cntensit forte

LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE =nche in uesto caso si tratta di un elemento non discriminante in assoluto anche se utile allorientamento diagnostico. Durante larco di una crisi il dolore pu modificarsi e irradiarsi a varie parti del corpo traendo in inganno2 difatti unirradiazione al capo lungo del trapezio potrebbe mimare una lateralizzazione del dolore che, invece, rimane diffuso a tutta la zona occipitale.

[1] :asmussen et al. 3773

FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO 6ono un elemento indispensabile per la diagnosi differenziale e vanno ricercati con accuratezza 1"mi!": non $ mai presente in corso di episodi di ,TT An"ressia: circa il 3"$ dei pazienti riferisce anoressia che pu essere riportata come 1ausea 6enso di vomito <astidio alla vista o al pensiero del cibo <ono e fotofobia2 non dovrebbero essere mai presenti contemporaneamente sebbene in uno studioP3Q erano rilevati contemporaneamente di lieve intensit nel 3/$ circa degli intervistati =ltri sintomi descritti2 astenia, disturbi del sonno o un fastidio generale di modesta entit.

FRE5UENZA

6ono definite2
3. Episodiche sporadiche V

uando si registrano almeno 3/ episodi che si verifichino in media meno di un giorno al mese !per un totale di meno di 3* giorni allanno% *. Episodiche frequenti V si presentano con almeno 3/ episodi che si verifichino pi di uno, ma meno di 3# giorni al mese per almeno - mesi !cio tra 3* e 3)7 giorni allanno% -. Cronica V presente pi di 3# giorni al mese da pi di - mesi !cio pi di 3"/ giorni allanno%

DIAGNOSI DIFFERENZIALE C"n emicrania: la classificazione fornisce criteri abbastanza precisi per la diagnosi di emicrania, e uesti criteri devono essere ricercati con attenzione per poter escludere una forma emicranica. Cn uestottica non va dimenticato che dal lavoro di :asmussen et al. Emerge che nelle ,TT 2
,irca il *"$ dei pazienti ha un dolore che peggiora con i movimenti Cl 3"$ presenta anoressia eFo dolore pulsante Cl 3/$ presenta fotofobia o dolore unilaterale

Cl '$ presenta nausea C"n ce'a$ea cer/ic"%ena 2CEH32 si tratta di una cefalea prevalentemente unilaterale, con dolore di moderata intensit che parte dalla nuca e che pu essere scatenato da anomalie !vizi% posturali del collo o, clinicamente, evocato dalla digitopressione delle inserzioni tendinee in corrispondenza dellarea occipitale dellemilato interessato dal dolore, o anche dalla digitopressione lungo il decorso del nervo grande occipitale o della parte superiore del muscolo sternocleidomastoideo al suo punto di emergenza dal processo mastoideo. La riduzione della motilit attiva e passiva della muscolatura del collo e la comparsa del dolore di tipo radicolare o non radicolare che si estende omolateralmente alla spalla e allarto superiore rappresentano, insieme ai trigger points sopra indicati, i criteri diagnostici principali per individuare la ,EI. Guesta forma raramente si associa a fenomeni neurovegetativi, tranne la comparsa di fotofobia pi marcata allemilato dolente. La ,EI non risponde al trattamento con indometacina, sumatriptan o ergotamina. Jnaccurata anamnesi associata alla riduzione della motilit del collo, allesordio della crisi in seguito a eventi meccanici a carico della muscolatura del collo, ai sintomi neurovegetativi, che se presenti sono di intensit lieve, ci aiutano a differenziare la ,EI dallemicrania senzaura e dallemicrania continua.
[1]

:asmussen et al 3773

TERAPIA La valorizzazione dei fenomeni di sensibilizzazione periferica e centrale nella patogenesi della ,TT cronica indica la necessit di una terapia adeguata e precoce. C pazienti con ,TT tendono spesso ad automedicarsi, sviluppando patologie da effetti indesiderati da farmaci o una SdipendenzaT da analgesici. 6ebbene il dolore dellattacco di ,TT sia generalmente di intensit inferiore rispetto a uello dellemicrania e della cefalea a grappolo, e nonostante la scarsa rappresentazione di sintomi di accompagnamento, anche uesto dolore in grado di determinare disabilit. 1elle forme a bassa fre uenza e a bassa disabilit una terapia di attacco pu essere sufficiente, mentre nelle forme croniche ed in uelle episodiche fre uenti occorre impostare anche unadeguata terapia preventiva. 8er uanto riguarda i pazienti con ,TT cronica, la prima tappa consiste nellevidenziare i possibili fattori di cronicizzazione uali2 Luso eccessivo di analgesici Le modificazioni degli ormoni sessuali !pillola, cerotti con estrogeni, etc.% La presenza di una comorbilit psichiatrica rilevante Cn presenza di uesti elementi, il trattamento dovr essere indirizzato a rimuovere tali fattori. TRATTAMENTO DELLATTACCO DI CTT Lo schema generale di trattamento delle ,TT viene descritto di seguito2 8er uanto riguarda i <=16 uesti rappresentano una classe farmacologica eterogena dal punto di vista chimico ma con caratteristiche farmacodinamiche comuni. Cl meccanismo dazione principale consiste nellinibizione della ciclossigenasi riducendo la liberazione di prostaglandine e linput di tipo dolorifico dalle zone infiammate. Le principali interazioni farmacologiche dei <=16 sono riassunte nella tabella di seguito2 Cl paracetamolo non propriamente un <=162 pur prestando un meccanismo di azione similare non ha grande affinit per la ciclossigenasi indotta dallinfiammazione e uindi ha scarsa azione antinfiammatoria, mentre mantiene una buona attivit analgesica. La tabella di seguito elenca le molecole che ono state utilizzate nella terapia

dellattacco di ,TT in studi condotti secondo le norme di good clinical practice che ne hanno dimostrato lefficacia alle dosi riportate. 1ella gestione della terapia sintomatica opportuno evitare luso uotidiano dei sintomatici per periodi prolungati !pi di tre settimane%, per prevenire la cronicizzazione della cefalea e ridurre lincidenza di effetti indesiderati. Jna sessione a parte merita il trattamento dellattacco con combinazione farmacologiche2 Parace!am"$" 6 c"(eina: il paracetamolo alla dose di #//mg in associazione fissa con codeina si dimostrato pi efficace del placebo nel trattamento dellattacco della ,TT . La presenza della codeina, in relazione alla sua azione farmacologica V che ha un potenziale teorica ma non dimostrato di addiction V induce a riservare luso di tale composto alle forme episodiche, per evitare il rischio di cronicizzazione e di dipendenza Parace!am"$" 6 ca''eina: stato dimostrato che uesta associazione fissa !paracetamolo 3//mg W caffeina 3-/ mg% ha unefficacia superiore rispetto sia al placebo che ai singoli componenti, nonch superiore allassociazione di paracetamolo W =6= I& #r"'ene 6 ca''eina: uesta combinazione fissa di ibuprofene '//mg W caffeina *//mg mostra unefficacia superiore rispetto ai singoli componenti ed al placebo ASA 6 #arace!am"$" 6 ca''eina: Jno studio randomizzato in doppio cieco condotto nel *//# su una vasta casistica di pazienti con ,TT ha dimostrato la superiorit di efficacia della triplice combinazione fissa di =6= #//mg W paracetamolo '//mg W caffeina 3//mg rispetto ai singoli componenti con buona tollerabilit In("me!acina 6 #r"c$"r#erazina 6 ca''eina: La combinazione fissa di indometacina *#mg W proclorperazina *mg W caffeina )#mg risultata pi efficace rispetto alla nimesulide !alla dose di 3//mg% nella terapia dellattacco della ,TT. Cl confronto della tollerabilit ha dato risultati sovrapponibili. ,ombinazioni di ana$%esici c"n &enz"(iaze#ine2 E stato dimostrato che la combinazione di acido mefenamico *#/mg W etizolam /,#mg pi efficace rispetto al solo acido mefenamico nel ridurre lintensit dellattacco di ,TT, specie nelle donne giovani.
,ombinazioni di ana$%esici e &ar&i! rici: Cn una revieL di Ieadache

pubblicata nel *//3 le combinazioni di barbiturici V con o senza codeina V sono efficaci nella terapia sintomatica della ,TT, sebbene il loro uso vada limitato a casi resistenti agli analgesici semplici per il rischio di abuso, di cefalea da eccessivo uso e di sindrome da sospensione. Guesta combinazione deve essere somministrata sotto stretto controllo medico.

TERAPIA DI PROFILASSI Guali pazienti devono essere trattati con farmaci di profilassiU Guelli con cefalea episodica che presentano pi di uattro episodi di cefalea al mese Guelli con ,TT cronica C pazienti che non rispondono ai <=16 o che non possono usare <=16 C cicli di terapia devono avere una durata di circa tre mesi, possono essere ripetuti e i pazienti devono essere sotto stretto controllo medico per la possibile insorgenza di effetti collaterali propri dei singoli principi attivi utilizzati. Lami!ri#!i$ina rappresenta il farmaco pi studiato ed lunico che ha offerto risultati di efficacia in studi metodologicamente corretti e che pertanto costituisce il gold standard della terapia preventiva della ,TT. Lamitriptilina inibisce il re(uptaMe presinaptico della serotonina e della noradrenalina del 61, potenziando lattivit di uesti neurotrasmettitori. Cnoltre un potente bloccante dei recettori2 ,olinergici muscarinici Cstaminici I3 =drenergici a3 Di diversi recettori serotonergici Cl trattamento prolungato con amitriptilina agisce uindi2 Diminuendo lintensit dei recettori b(adrenergici e pu determinare doLn( o up(regolazione di diversi sistemi recettoriali 8otenziando gli effetti oppioidi endogeni

Tra le benzodiazepine il (iaze#am, utilizzato alla dose di 7m%8(ie risultato pi efficace del placebo nel ridurre il numero di attacchi di ,TT . Cl farmaco pu essere utile nei casi in cui sia presente una componente ansiosa, sebbene alle dosi indicate pu ridurre il livello di attenzione e presentare alcune interazioni farmacologiche potenzialmente pericolose se associato ad alcol o ad altri farmaci deprimenti il 61,.

LA CEFALEA A GRAPPOLO 2CG3 La ce'a$ea a %ra##"$" 2CG3 , o cluster headache, una forma di cefalea primaria che si manifesta con attacchi di dolore intenso unilaterale, localizzato in regione or%itaria" sovraor%itaria" temporale" con durata compresa tra i 97 e i 9:; min !i<

?li attacchi di dolore sono forse i peggiori che si possano provare e sono accompagnati da almeno uno dei seguenti segni omolaterali al dolore2

Cperemia congiuntivale Lacrimazione :inorrea ,ongestione nasale Edema palpebrale ;iosi 8tosi Crre uietezza o agitazione

Durante i periodi di malattia !che vengono definiti anche cluster% le crisi si possono manifestare con una fre uenza variabile da una ogni due giorni a otto al giorno. ?eneralmente le crisi si manifestano alla stessa ora. 1ella ,? viene distinta 2
3. Jna f"rma e#is"(ica, della uale soffrono circa l"#(7/$ dei pazienti *. Jna '"rma cr"nica, che viene diagnosticata dopo un anno privo di periodi di

remissione o con periodi di remissione inferiori a un mese. CLINICA La ,? caratterizzata da un profilo clinico tipico per cui la diagnosi pu essere posta in base ad una accurata anamnesi ed allesame obiettivo, relegando a eventuali esami laboratoristici o strumentali il ruolo di esclusione di forme secondarie. Durante la fase attiva !grappolo% gli attacchi si manifestano in genere una o due volte al giorno, spesso alla stessa ora" in peridi di durata compresa fra le 0 e le 3* settimane. 6tudi sulla popolazione affetta da ,? hanno rilevato che la maggior parte dei pazienti presenta uno o due grappoli lanno . LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE Cl dolore nella ,? !i#icamen!e ni$a!era$e ed estremamente intenso, e si accompagna a segni e sintomi tipici indicativi di disfunzione del sistema autonomico omolaterale alla sede del dolore. Cl dolore, nella maggior parte dei casi, insorge in sede orbitaria e paraorbitaria e puo irradiarsi2

=lla regione frontale =lla regione temporale =lla regione zigomatica =lla regione mascellare =l naso =llorecchio

= tutto lemicapo !raro% =l collo !raro% =lla spalla dello stesso lato !raro%

Durante gli attacchi e, talvolta, tra un attacco e laltro viene riferita uniperestesia dellarea interessata. La sede del dolore, durante gli attacchi, rimane sempre la stessa per tutto il periodo del grappolo, anche se alcuni studi una piccola porzione di pazienti !3#$% ha riferito una variazione della sede del dolore da un cluster allaltro o, pi raramente !#$% nel corso dello stesso grappolo . INTENSITA DEL DOLORE Lintensit del dolore si accresce con rapidit raggiungendo il picco in meno di &' minuti( la massima intensit dura circa -/ minuti e tende ad attenuarsi in '/ minuti, indipendentemente dal fatto che il grappolo si presenti durante le ore diurne o notturne del giorno. Cl dolore viene generalmente descritto come una sensazione lancinante trafittiva, di pressione, di bruciore. Cn una minoranza dei casi !-/$% come pulsanteFmartellante. Limmagine pi rappresentativa che descrive il dolore uella di S un chiodo conficcato nellocchio)# Durante la crisi il paziente irre uieto, tende a isolarsi, a camminare e a cambiare continuamente le posizioni del corpo. FRE5UENZA E DURATA La fre uenza generalmente di una o due attacchi nel corso delle *' ore, preferibilmente dopo i pasti principali o dopo poche ore dallinizio del sonno notturno. La durata varia da 3# minuti a - ore. Cn uno studio prospettico su )) attacchi la durata risultata2
inferiore ai -/ minuti nel *7$ dei casi inferiore ai '# minuti nel 0*$ dei casi inferiore allora nel )"$ dei casi 1ella ,? viene descritta una variazione stagionale con2 a men!" dellincidenza in 'e&&rai" e %i %n" diminuzione dellincidenza in agosto e novembre SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI

Tutti i segni ed i sintomi associati alla ,? vengono descritti sempre sul lato del dolore. Guesti segni sono tipici e sono ritenuti importanti ai fini di una corretta

diagnosi. La lacrimazione e liperemia congiuntivale sono i segni di accompagnamento pi fre uenti. La rinorrea, raramente bilaterale, pu precedere linsorgenza del dolore. 6olo nel -$ circa dei casi i segni ed i sintomi autonomici di accompagnamento non vengono riferiti.
FATTORI SCATENANTI E ALLE1IANTI

Lalcol, assunto anche in piccola uantit !e in particolare il vino rosso% viene descritto come fattore scatenante gli attacchi in circa il 00$ dei pazienti, tanto che il )7$ dei pazienti, durante una fase attiva di ,?, riduce il consumo di alcol . Luso di alcol ed il fumo di sigarette risultato maggiore nei pazienti con ,? rispetto ai controlli, per cui si consiglia di incoraggiare i pazienti a limitare luso di alcol ed a smettere di fumare anche se non stata dimostrata una differenza nella fre uenza degli attacchi di ,? dopo sospensione di alcol e fumo. 1essuna relazione stata invece dimostrata tra ,? e i fattori ormonali femminili . Tra i farmaci riconosciuti come fattori scatenanti durante il grappolo vengono descritti i vasodilatatori come istamina e nitroglicerina. DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi si basa sulla storia clinica del paziente, uindi2 se il paziente giunge allosservazione dopo un solo periodo attivo, viene posta la diagnosi di ,? in attesa che landamento successivo consenta di confermare la diagnosi se il uadro clinico soddisfa tutti i criteri per la ,? tranne uno, viene posta la diagnosi di Sprobabile ,?T La diagnosi differenziale si presenta pi comunemente con le altre forme di cefalea primaria, in particolare con2
lemicrania

la nevralgia del trigemino lhemicrania parossistica !pi raramente% Lemicrania si differenzia dalla ,? per2

incidenza familiarit sesso et dinsorgenza intensit durata e frequenza delle crisi comportamento del paziente durante le crisi

assenza di periodicit determinata

Ne$$emicrania il dolore pu insorgere e rimanere monolaterale, ma tipicamente nella storia del paziente si riscontra alternanza di lato del dolore. C sintomi di accompagnamento tipici dellemicrania !nausea, vomito, fonofobia, fotofobia, osmofobia% sono diversi da uelli che abbiamo visto caratterizzare gli attacchi di ,?, e nellemicrania con aura la cefalea preceduta da alterazioni visive tipiche o da parziali deficit focali che sono assenti nella ,?. La ne/ra$%ia (e$ !ri%emin" caratterizzata da attacchi di dolore di breve durata limitati al territorio di innervazione di una o pi branche del trigemino !generalmente CC o CCC%. Cl dolore viene descritto come una scossa elettrica, raggiunge rapidamente il picco di intensit e dura da pochi secondi a meno di due minuti La ,emicrania #ar"ssis!ica si manifesta con caratteristiche del dolore assai simili a uelle della ,? e con segni e sintomi di accompagnamento simili. La durata degli attacchi, compresa tra * e '# minuti, e la fre uenza che deve essere superiore ai # attacchi al giorno sono gli elementi di differenziazione fra le due patologie. TRATTAMENTO >gni paziente colpito da ,? richiede, in prima istanza, linterruzione dellattacco acuto2 lintensit del dolore arriva spesso a parossismi tali da essere considerato uno dei dolori peggiori che un individuo possa provare. TERAPIE DELLATTACCO Ossigeno: unanimamente riconosciuto come efficace per il trattamento dellattacco !>* al 3//$ a *$8min #er na ( ra!a (i 97-+; tramite maschera facciale%. C risultati si ottengono gi dopo # minuti in particolare nelle crisi di intensit medio(lieve Triptani: lintroduzione di triptani nella terapia dellattacco ha rappresentato una svolta fondamentale nella terapia della ,?. Cl capostipite stato il sumatriptan fiale per via sottocutanea2 uno studio a lungo termine condotto in aperto su oltre */// attacchi ne ha dimostrato lefficacia nell""$ dei casi, con il '*$ dei pazienti che hanno riferito scomparsa del dolore entro 3# minuti dalliniezione in pi del 7/$ degli attacchi . Le maggiori controindicazioni alluso dei triptani sono costituite da2 o ,ardiopatia ischemica o Cpertensione non controllata Ergotamina: ,onsiderato il farmaco di riferimento per gli attacchi acuti prima dellintroduzione dellossigeno e dei triptani. Le formulazioni disponibili per via

rettale e orale sono scarsamente efficaci. Cl farmaco oggi poco usato anche a causa degli effetti indesiderati e delle controindicazioni principalmente in rapporto allazione vasocostrittiva generalizzata. Diidroergotamina: Cn uno studio in aperto su #' pazienti ricoverati !*- ,? episodica, -3 ,? cronica% ripetute somministrazioni per via ev al dosaggio di /,# mg ogni ottto ore hanno portato alla completa risoluzione degli attacchi in due giorni nell"*$ dei casi, senza effetti indesiderati. = distanza di tre mesi il ''$ dei pazienti con ,? cronica risultava libero da crisi. Analgesici: Luso di analgesici, <=16 e narcotici hanno dimostrato uno scarso beneficio nella ,?. TERAPIA DI PROFILASSI La terapia di profilassi particolarmente importante nella cefalea a grappolo per ottenere la remissione degli attacchi che, verificandosi pi volte al giorno, potrebbero indurre un uso eccessivo del triptano impiegato per interrompere lattacco. 8er uesto motivo il trattamento deve iniziare il pi precocemente possibile, raccomandando al paziente di contattare immediatamente il medico curante allinizio di ogni grappolo successivo. La cura va continuata per almeno due settimane dopo la cessazione degli attacchi e deve essere sospesa con gradualit per evitare recidive . La scelta del farmaco deve essere personalizzata sul paziente valutando2

Let Le eventuali comorbidit La durata abituale del grappolo Lanamnesi farmacologica V in particolare efficacia ed effetti indesiderati sperimentati nei precedenti trattamenti i farmaci pi studiati2

Tra

S!er"i(i: il pi studiato il prednisone, con indagini in aperto che ne attestano la notevole efficacia riportando percentuali di beneficio del )-("0$ nella forma episodica. Cl dosaggio riportato di );-=;m% #er 7-9; %i"rni e successivamente in diminuzione graduale in una o due settimane. Le controindicazioni sono uelle tipiche degli steroidi 2 o o o Jlcera Diabete gastrica >steoporosi mellito

?li effetti indesiderati, tra cui ulcera peptica, osteoporosi, psicosi, cataratta,

glaucoma, ipertensione, iperglicemia, ipoMalemia, acne si hanno abitualmente solo per trattamenti prolungati. 1era#ami$2 attualmente considerato il 'armac" (i e$ezi"ne ne$$a #r"'i$assi . C riscontri positivi si percepiscono gi dopo la prima settimana di trattamento. C dosaggi sono piuttosto elevati e variabili, in media superiori ai -0/mgFdie !maggiori uindi di uelli abitualmente usati nella profilassi dellemicrania%. Le controindicazioni sono costituite da2 o Cnsufficienza cardiaca o Elocco di conduzione Leffetto indesiderato pi fre uente la stipsi, ma possono manifestarsi anche2 o 1ausea o 5ertigini o =stenia o 8arestesie Luso di beta bloccanti in associazione controindicato.

Li!i": 6u un totale di *" trial clinici lefficacia del litio stata riscontrata nel )"$ dei pazienti con forma cronica e nel 0-$ di uelli con forma episodica. 6ebbene i risultati di efficacia siano sostanzialmente paragonabili a uelli del verapamil, il litio carbonato viene considerato di seconda scelta a causa degli effetti indesiderati potenzialmente gravi V specie in caso di iperdosaggio V con necessit pertanto di monitoraggio plasmatico del farmaco. Cl dosaggio medio impiegato di =;;->;; m%8(ie con periodici controlli della litiemia che non deve superare &"*mEq+,# Le controindicazioni sono rappresentate da2 o Difetti di conduzione cardiaca o Cnsufficienza renale o ?ravidanza C principali effetti indesiderati sono2 o 1ausea o Tremore o 8olidipsia o Diarrea o ?ozzo o ;iXedema o =ritmie

o 6egni eXtrapiramidali

Piz"!i'ene2 uesto antagonista dei recettori #(IT* stato analizzato in pochi studi di limitata consistenza numerica con scarsi risultati di efficacia. Er%"!amina2 assunta la sera prima di coricarsi pu prevenire lattacco notturno e prolungare la durata del sonno. 8u essere consigliato come profilassi per un periodo massimo di due mesi, con assunzioni uotidiane che non superino i -.' mgFdie . T"#irama!"2 alle dosi di *#(*// mgFdie in uattro studi in aperto ha registrato miglioramenti significativi nel )/$ dei pazienti trattati . La dose raccomandata di 9;;m%8(ie da raggiungere gradualmente. E controindicato nella calcolosi renale. C principali effetti indesiderati sono2 o Disturbi cognitivi o 8erdita di peso o 8arestesie delle estremit Me!iser%i(e2 sembra efficace nella profilassi della ,? episodica ma non in uella cronica. E stata usata solo in studi in aperto a dosaggi di +-?m%8(ie. La metisergide viene tuttavia considerata di seconda scelta per i potenziali effetti collaterali in particolare la 'i&r"si re!r"#eri!"nea$e HEMICRANIA PAROSSISTICA 5engono trattate due cefalee essenziali di non fre uente riscontro2 $,emicrania #ar"ssis!ica 2HP3 e $a SUNCT 2s,"r!-$as!in%@ ni$a!era$@ ne ra$%i'"rm ,ea(ac,e a!!acAs Bi!, c"nC nc!i/a$ inCec!i"n an( !earin%3 che, insieme alla ,? costituiscono il gruppo delle cosiddette T=, !trigeminal(autonomic cephalgias V cefalee autonomico(trigeminali%. Guesta denominazione stata introdotta da ?oadsbB e Lipton per indicare un gruppo di cefalee primarie caratterizzate da dolore unilaterale, avvertito per lo pi nel territorio di distribuzione della branca oftalmica del nervo trigemino, accompagnato da segni autonomici craniali ipsilaterali. Le T=, sarebbero causate dallattivazione contemporanea delle fibre trigeminali afferenti !da cui origina il dolore% E DELLE <CE:E 8=:=6C;8=TC,IE ,:=1C=LC E<<E:E1TC!D= ,JC >:C?C1=1> C <E1>;E1C 5E?ET=TC5C%.

La connessione avverrebbe attraverso fibre assonali collaterali dei neuroni sensitivi di secondo ordine, che dal nucleo trigeminale si dirigono al nucleo salivatorio superiore, punto di partenza delle fibre parasimpatiche efferenti che vanno a innervare i dotti lacrimali e la mucosa nasale. Lemicrania parossistica una forma contigua alla cefalea a grappolo con cui condivide alcune caratteristiche, ovvero2
Lunilateralit del dolore, prevalente in sede orbitaria, sopraorbitaria o

temporale Lintensit intollerabile C segni neurovegetativi locali omolaterali al dolore Loccorrenza notturna degli attacchi =ltrettante per sono le differenze che la distinguono nettamente dalla ,?2
La pi elevata fre uenza e la minor durata degli attacchi La prevalenza nel sesso femminile Lassoluta risposta allindometacina

Cl dolore ha carattere pungente, pulsante o trafittivo e raggiunge lapice in meno di # minuti !sebbene con ampie oscillazioni inter e intra(individuali variando da * a -/ minuti%. La fre uenza varia molto da un periodo allaltro, potendo superare ampiamente i 3/ attacchi al giorno nei momenti peggiori !con range da 3 a '/ attacchi al giorno%. La lacrimazione ipsilaterale presente in pi della met dei casi, mentre gli altri segni autonomici sono congestione nasale, iniezione congiuntivale e rinorrea. =ltri fenomeni di accompagnamento fre uenti sono la fotofobia, la nausea o vomito. Lhemicrania parossistica si divide in due forme2 e#is"(ica e cr"nica< La forma episodica molto rara, mentre uella cronica di gran lunga la pi fre uente e tipica. 1ella forma cronica gli attacchi si presentano uotidianamente per mesi e anni, senza intervalli liberi. La diagnosi viene posta in seguito a ris#"s!a c"m#$e!a c"n in("me!acina, dal momento che le caratteristiche cliniche non sembrano in grado di differenziare in tutti i casi una I8 da una ,?. = tale proposito stato suggerito di somministrare a scopo diagnostico #/mg di indometacina per via intramuscolare !cosiddetto Cndotest%2 in caso si tratti di I8, lindometacina allontana la crisi successiva di "(3/ ore. Cn tutti i casi di sospetta I8 fondamentale effettuare una R- dellencefalo in uanto sono stati descritti diversi casi sintomatici di tumori cerebrali, malformazioni artero(venose o malattie infiammatorie, spesso con un uadro clinico indistinguibile da uello della I8 idiopatica. Cl trattamento della I8 solamente profilattico, dato che la breve durata delle crisi

non permette terapie sintomatiche. La !era#ia (i e$ezi"ne 4 $in("me!acina< 1el caso lindometacina non sia tollerata o debba essere sospesa per venti avversi seri, sono disponibili solo alternative di efficacia limitata o incostante. Tra i farmaci che sono stati impiegati con ualche successo si ricordano2

5erapamil ,elecoXib 8iroXicam Topiramato

Lin("me!acina deve essere testata per alcuni giorni, fino alla dose di **# mgFdie, se necessario, prima di concludere che inefficace. Di solito produce una remissione completa di sintomi entro '" ore, e comun ue non oltre # giorni . =lla sospensione del farmaco, la cefalea ricompare entro )(3' giorni. La dose di mantenimento varia inter(individualmente e anche intra(individualmente ma di solito compresa tra *# e 3// mgFdie. La 6J1,T una condizione molto rara dove i soggetti di sesso maschile vengono colpiti con prevalenza. La fisiopatologia sconosciuta. Lacronimo che denomina la malattia ne descrive le principali caratteristiche cliniche. 6i tratta, infatti, di attacchi di dolore nevralgico, unilaterale, di breve durata, accompagnato da marcata iniezione congiuntivale e lacrimazione omolaterali al dolore. La recente descrizione di una relativamente ampia casistica !'- pazienti% proveniente da un unico centro ha permesso alcune caratteristiche fondamentali della malattia, cosY riassunte2
Lato del dolore2 unilaterale nella maggior parte dei casi ma pu alternare di

lato in un uinto dei pazienti 6ede del dolore2 con maggior fre uenza il dolore viene avvertito nelle regioni2 o >culare o :etrorbitaria o <rontale o Temporale !prima branca del trigemino% Cn due terzi dei casi il dolore si irradia al naso o alla mascella !seconda branca del trigemino%
Cntensit del dolore2 la grande maggioranza dei pazienti riferisce un dolore

insopportabile !3/F3/ alla scala analogica visiva% Gualit del dolore2 viene descritto nei due terzi dei casi come trafittivo, ma pu essere anche Sa scossa elettricaT, urente o pulsante 6egni vegetativi locali2 per definizione devono essere presenti lacrimazione e iniezione congiuntivale omolaterali al dolore.

=ltri segni fre uenti sono2 o :inorrea !#-$% o 8tosi palpebrale !#3$% o Edema palpebrale !'7$% o ,ongestione nasale !'/$%
,arattere, durata e fre uenza degli attacchi2 sono stati dimostrati tre tipi di

attacchi2 o = singole fitte !della durata media di circa 3 minuto% o = raggruppamento di fitte !con durata media totale di 0() minuti% o = Sdente di segaT con dolore di fondo tra una fitta e laltra !con durata media totale di circa */ minuti% La fre uenza degli attacchi elevatissima, variando da * a 0// al giorno, con una media di circa 0/ nelle *' ore. Fa!!"ri sca!enan!i: nella maggior parte dei pazienti, gli attacchi sono in parte spontanei e in parte scatenati da vari fattori trigger, tra i uali ricordiamo2 o Toccare o lavarsi il volto o ;asticare o Lavarsi i denti o 8arlare
,omportamento durante le crisi2 di solito i pazienti sono agitati e si muovo. 5ariazione diurna degli attacchi2 nella met dei pazienti le crisi sono soltanto

diurne 1ella Tabella di seguito vengono descritti i criteri diagnostici per la 6J1,T La diagnosi differenziale con la I8 e la ,? pu essere resa difficile dalla presenza di pattern temporali a gruppi di fitte o Sa denti di segaT che impediscono una corretta determinazione della durata degli attacchi, portando a sovrastimarne la fre uenza. La terapia sintomatica della 6J1,T improponibile data la breve durata degli attacchi. E possibile invece tentare una terapia di profilassi a breve termine in particolar modo per offrire un rapido sollievo nelle fasi di maggior riacutizzazione con lidocaina ev. 6i tratta di un trattamento che va somministrato in ospedale dal momento che necessario un monitoraggio cardiaco continuo. La !era#ia #re/en!i/a vede come farmaco di scelta la $am"!ri%ina[1] alla dose di 3*#('// mgFdie che risultata efficace in circa il )/$ dei casi. 8ossono essere presi in considerazione anche topiramato !fino a '//mgFdie% e gabapentin !fino a -0// mgFdie%[2].
[1] D=ndrea et al. *//3 [2] ,ohen *//)

ALTRE CEFALEE PRIMARIE

Le cefalee trattate in uesta sessione, bench eterogenee, condividono alcuni aspetti2


La patogenesi misconosciuta La terapia basata su segnalazioni anedottiche o studi clinici non controllati La diagnosi richiede lesclusione di possibili cause organiche sottostanti

CEFALEA PRIMARIA TRAFITTI1A 6i presenta di fre uente in associazione con altre cefalee primarie e in particolare con lemicrania senza aura e con la ,TT . 6embra accertata una predominanza nel sesso femminile, con un rapporto <F; variabile da 3,'7 a 0,0. C caratteri peculiari della cefalea trafittiva primaria sono essenzialmente rappresentati dalla %revit del dolore e dalla fre uenza variabile degli episodi. Cl dolore spesso descritto come una stilettata di intensit moderata o forte. La durata media inferiore a *./ secondi, spesso riferito in sede unifocale con alternanza di lato, pi di rado multifocale e con andamento erratico. La localizzazione solitamente in regione orbitaria, ma anche temporale, parietale e occipitale. Le fitte dolorose possono presentarsi isolate o in se uenza e con fre uenza estremamente variabile. C segni o sintomi di accompagnamento sono assenti, cosY come fattori trigger tipici della nevralgia trigeminale. La diagnosi differenziale con altre forme di cefalea primaria di breve durata deve escludere possibili cause secondarie come2

;eningiomi Tumori pituitari Traumi cranici e oculari Cnfezioni erpetiche

Cn particolare la diagnosi differenziale va fatta con2


1evralgia trigeminale 6J1,T Iemicrania parossistica

= causa della brevit del dolore e della fre uenza irregolare raramente viene richiesto un trattamento specifico a cui si ricorre unicamente uando gli episodi sono pluri uotidiani e a fre uenza elevata. Cl farmaco maggiormente utilizzato $in("me!acina a dosaggi di *#(3#/ mgFdie con risposta completa o parziale in pi di due terzi dei casi.

CEFALEA PRIMARIA DA TOSSE Descritta per la prima volta nel 37-* da Tinel una forma poco fre uente a fisiopatologia poco conosciuta. Ia esordio generalmente tardivo !et media di insorgenza dopo la sesta decade di vita% ed pi fre uente nel sesso maschile che femminile. >ltre alla tosse anche altre situazioni possono provocare il dolore, come2

:idere 8iangere 6badigliare 6offiarsi il naso

La cefalea compare in stretta relazione temporale con il fattore scatenante. Lintensit moderata.forte, spesso %ilaterale, di durata variabile da pochi secondi a alcuni minuti. =nche la fre uenza variabile e gli episodi possono manifestarsi in modo irregolare con intervalli liberi pi o meno lunghi. 1on vi sono generalmente segni o sintomi di accompagnamento al dolore. ?li elementi distintivi che caratterizzano la forma primaria rispetto a secondaria sono2

uella

Esordio pi tardivo ;aggior fre uenza nel sesso maschile ;inor durata >biettivit generale e neurologica negativa :isposta a dosi adeguate di indometacina

Cl farmaco di scelta lin("me!acina a dosaggi di *#(3#/ mgFdie utilizzata a scopo preventivo data la breve durata e fre uenza degli attacchi, con efficacia generalmente soddisfacente. CEFALEA PRIMARIA DA ATTI1ITA FISICA ,efalea ad esordio giovanile di norma compare allacme dello sforzo, riducendosi progressivamente con la sua cessazione. Lelemento necessario per la diagnosi la stretta relazione temporale fra esecuzione dello sforzo e comparsa della cefalea. Cl dolore di norma pulsante talora accompagnato da sintomi caratteristici uali2 <onofobia <otofobia

1ausea 5omito

La durata variabile da alcuni minuti a due giorni. Landamento episodico. Tra i fattori favorenti descritti2

=ltitudine elevata Temperatura elevata =ssunzione di alcol o caffeina Cpoglicemia Jmidit eccessiva

6ebbene sembri non colpire atleti professionisti pu manifestarsi anche in persone allenate. La terapia varia in relazione alla fre uenza e disabilit degli attacchi. Cn caso di episodi poco fre uenti e scarsamente invalidanti, potrebbe essere sufficiente limitarsi a raccomandare la moderazione o levitamento del fattore causale. Cl ricorso ai farmaci viene preso in considerazione nei casi pi disabilitanti o con fre uenza elevata di attacchi ed i farmaci di maggior impiego come beta(bloccanti, #r"#ran"$"$" !'/(*'/ mgFdie%. CEFALEA PRIMARIA DA ATTI1ITA SESSUALE La ritrosia nellaffrontare tale argomento da parte dei pazienti non ha permesso unadeguata raccolta dati per definirne la sua epidemiologia. La fisiopatologia non chiara e si fonda su diverse ipotesi patogenetiche. Da un recente studio che ha coinvolto #3 pazienti consecutivi afferiti a due ,entri cefalee nel corso di sei e tre anni rispettivamente emerso che uesta forma interessa per lo pi il sesso maschile con un rapporto -('23 ed ha insorgenza mediamente nella uarta decade di vita. Cl dolore descritto come gravativo, pulsante o a coltellata localizzato per lo pi nella regione occipitale !)0$%, bilaterale !0)$%. >ccasionalmente il dolore si accompagna a nausea. La durata variabile da ualche minuto a *' ore, con una media di circa -/ minuti. Landamento temporale variabile2 nella maggior parte dei casi il pattern sporadico, con due attacchi durante almeno il #/$ dei rapporti e successivi periodi di remissione superiori alle due settimane. Cn un terzo dei pazienti vi invece un andamento pi cronico senza franchi periodi di remissione anche se la fre uenza degli attacchi in uesti casi risulta inferiore !Z*/$ dei rapporti%. La cefalea primaria da attivit sessuale pu accompagnarsi ad altre forme di cefalea primaria, in particolare a2
,TT ,efalea primaria da attivit fisica Emicrania

,TT cronica

Guesta cefalea va in uadrata come una diagnosi di esclusione di cause organiche, prima fra tutte di emorragia subaracnoidea !che nel '(3*$ dei casi pu manifestarsi durante lattivit sessuale%, dissecazione arteriosa, malattia cerebrovascolare ischemica. Cn assenza di studi clinici controllati, la terapia della cefalea da attivit sessuale basata su segnalazioni sporadiche. Tutti i pazienti vanno rassicurati sulla natura benigna della cefalea. 1ei pazienti con andamento sporadico, sono spesso sufficienti semplici accorgimenti per evitare il susseguirsi degli attacchi, in particolare levitamento di nuovi rapporti nei giorni seguenti un attacco. Lassunzione di analgesici dopo linsorgenza del dolore d spesso risultati deludenti, mentre pi efficace sembra lassunzione di in("me!acina !#/(3// mg% come prevenzione /'.0' minuti prima del rapporto . CEFALEA IPNICA <u descritta per la prima volta nel 37"" da :asMin. La sua fisiopatologia ancora sconosciuta. La peculiarit della cefalea ipnica sono rappresentate essenzialmente dalla modalit della sua comparsa e dallesordio solitamente in et superiore ai 0' anni# Cl soggetto si sveglia a causa della cefalea che si manifesta nella maggior parte dei casi a orari costanti# = differenza di uanto riscontrato in precedenza le segnalazioni recenti mostrano una maggior prevalenza della cefalea ipnica nel sesso femminile 0#$ vs -#$%. Cl dolore fre uentemente bilaterale, spesso descritto come gravativo o costrittivo ma pu essere anche pulsante !'/$%. Lintensit per lo pi moderata, meno fre uentemente forte e raramente lieve. La durata di circa due ore. 8oco fre uenti sono i sintomi di accompagnamento che, se presenti, sono nausea, fono o fotofobia. La cefalea causa tipicamente il risveglio del paziente che torna a coricarsi a distanza di tempo variabile. ,onsiderata inizialmente una forma di cefalea cronica, il folloL( up di diversi pazienti seguiti per due anni ha consentito di dimostrare che landamento in realt pu essere, oltre che cronico, anche episodico. La sua diagnosi essenzialmente clinica. Cn ragione dellesordio spesso tardivo necessario escludere cause secondarie. La comparsa notturna del dolore una caratteristica che ricorre in altre forme primarie di cefalea, in particolare2
1ella ,? 1ellemicrania

Tuttavia la descrizione degli attacchi rende generalmente agevole la diagnosi. 1ei casi dubbi il uadro potr essere chiarito chiedendo al paziente di registrare su un diario la fre uenza e caratteristiche della cefalea.

Cl farmaco pi utilizzato il car&"na!" (i $i!i" !-//(0// mgFdie% . Guesto trattamento necessita di periodici controlli della funzionalit tiroidea e renale, oltre che del dosaggio plasmatico. Cn alcuni casi risultata efficace una semplice !azzina (i ca''4 #rima (i c"ricarsi@ come terapia preventiva, o durante la cefalea, come terapia sintomatica . Lin("me!acina !*#()# mg% stata utilizzata con discreto beneficio soprattutto nelle forme unilaterali . CEFALEA PRIMARIA A ROMDO DI TUONO Lanalogia delle caratteristiche della cefalea primaria a rombo di tuono con altre cefalee causate da unalterazione dellattivit simpatica o da una risposta vascolare anomala alle catecolamine, uali la cefalea in corso di crisi ipertensiva, di feocromocitoma, o secondaria a ingestione di cocaina o amfetamina, ha portato a ipotizzare che vi possa essere un coinvolgimento diretto del sistema simpatico . 8er definizione, uesta forma di cefalea viene diagnosticata solo dopo lesclusione di cause secondarie. Cl dolore improvviso e raggiunge in tempi molto rapidi lacme di massima intensit. La durata variabile, ma generalmente persiste diverse ore per poi ridursi progressivamente e talora persistere per alcune settimane. C sintomi di accompagnamento , non infre uenti, sono nausea e vomito, che possono manifestarsi sin dallesordio del dolore. Landamento temporale variabile2 in alcuni pazienti si possono verificare episodi ricorrenti sia a riposo che scatenati da modesti sforzi fisici per periodi variabili da ) a 3/ giorni fino a un anno. =ttivit fisica o sessuale, iperventilazione, bagno caldo sono fra i fattori favorenti descritti . Esistono diverse patologie che possono manifestarsi allesordio con una cefalea molto intensa con raggiungimento dellacme in breve tempo2
Lemorragia subaracnoidea,

La trombosi dei seni venosi cerebrali, la dissecazione arteriosa, lapoplessia pituitaria, lencefalopatia ipertensiva, le vasculiti cerebrali, le malformazioni sanguinanti e no, langiopatia cerebrale benigna reversibile La terapia prevede luso di ana$%esici a$ &is"%n"@ suggerendo al paziente di evitare eccessivi sforzi fisici nei giorni seguenti lattacco per il rischio di una recidiva. HEMICRANIA CONTINUA

1on sono disponibili dati epidemiologici relativi ai tassi di prevalenza e incidenza per uesta forma di cefalea, ma si tratta di una forma rara con esordio generalmente nellet adulta anche se sono stati descritti casi pediatrici. E pi presente nel sesso femminile !rapporto *,'23% . La fisiopatologia non nota2 uno studio mediante 8ET ha dimostrato lattivazione dellipotalamo posteriore controlaterale e di strutture omolaterali del tronco encefalico , mentre altri lavori hanno valutato aspetti differenti uali il coinvolgimento di strutture vascolari craniali. Cl dolore in ueste forme unilaterale e colpisce sempre lo stesso lato !anche se sono stati descritti pazienti con cefalea bilaterale e un caso con alternanza di lato%, riferito come gravativo di intensit lieve(moderata avvertito generalmente nelle regioni anteriori. ,aratteristica di uesta cefalea la persistenza del dolore che continuo senza periodi di interruzione ma con esacerbazioni parossistiche di forte intensit e di durata variabile !da */(-/ minuti ad alcuni giorni% durante i uali compaiono i segni autonomici omolaterali al lato del dolore2
iperemia congiuntivale e lacrimazione congestione nasale eFo rinorrea ptosi palpebrale eFo miosi

Landamento temporale variabile, essendo cronico fin dallesordio nella maggior parte dei casi !#-$%, ma potendo anche avere un pattern episodico !')$% con !-#$% o senza !3*$% evoluzione della cronicit. <attori scatenanti o aggravanti non sono stati descritti. Elemento di fondamentale importanza, tanto da essere considerato uno dei criteri diagnostici pi importanti, la ris#"s!a a ("si a(e% a!e (i in("me!acina !)#(3// mg% che rappresenta il presidio farmacologico di prima scelta. Cl dosaggio, in caso di mancata efficacia dopo i primi tre giorni di terapia, pu aumentare fino a 3#/ mg, suddiviso in tre somministrazioniFdie per altri tre giorni. NEE DAILF PERSISTEN HEADACHE E stata descritta per la prima volta nel 37"0 ed stata poco studiata con conseguente mancanza di dati epidemiologici. Le caratteristiche cliniche ricordano uelle della ,TT cronica2 il dolore bilaterale, non pulsante, poco disabilitante, non aggravato dallattivit fisica e senza eclatanti sintomi di accompagnamento. Landamento cronico del dolore fin dallesordio, che spesso viene ricordato con precisione dal paziente, costituisce la caratteristica pi peculiare di uesta forma. Lin uadramento diagnostico prevede lesclusione di possibili cause secondarie, fra tutte la trombosi dei seni venosi cerebrali e lipotensione li uorale.

La scarsit dei dati in letteratura non consente di individuare un farmaco che possa essere considerato di prima scelta. Latteggiamento pi diffuso prevede lutilizzo di farmaci correntemente utilizzati per la prevenzione di altre forme di cefalea primaria uali lemicrania e la ,TT, sebbene in assenza di un razionale specifico LE CEFALEE CRONICHE C disturbi cefalalgici primari sono definiti cronici uando la sintomatologia cefalalgica #ersis!e #er a$men" !re mesi con un andamento temporale degli attacchi #er #iG (i 97 %i"rni a$ mese , con lunica eccezione rappresentata dalle cefalee autonomico(trigeminali dove lappellativo cronico si riferisce ad attacchi presenti da pi di un anno, in assenza di fasi di remissione o con periodi di remissione che durano meno di un mese. 5engono definite croniche le forme secondarie di cefalea che non migliorano o regrediscono entro il limite temporale previsto per la risoluzione dopo trattamento, remissione spontanea o rimozione della causa ritenuta responsabile, che in genere entro i tre mesi successivi ma pu essere anche pi breve in alcune forme. 6e la cefalea persiste dopo tale limite temporale doveroso riflettere sulla correttezza dellagente eziologico. 8arimenti, nelle condizioni in cui il disturbo ritenuto responsabile della cefalea non possa giovarsi di interventi terapeutici o essere eliminato, devono essere esclusi altri fattori causali, prima di affermare la cronicit della cefalea. Le cefalee croniche primarie seguono per fre uenza la ,TT e le emicranie episodiche. Esse interessano il '(#$ della popolazione generale. 8ur non avendo alcuna influenza sullaspettativa di vita dei soggetti affetti, hanno un elevato impatto sociale e individuale, sia in termini di costi diretti e indiretti V per la disabilit e la comorbilit a esse connesse ( sia per la difficolt di trattamento. EMICRANIA CRONICA C pazienti affetti generalmente riferiscono un progressivo peggioramento della fre uenza degli attacchi fino ad arrivare a un ("$"re c"s!an!e@ a( an(amen!" H "!i(ian". Cl processo di evoluzione a un pattern temporale di tipo uotidiano o uasi uotidiano pu avere la durata di mesi o anni. Cl progressivo peggioramento della fre uenza degli attacchi, in molti casi, si associa a modificazioni delle caratteristiche del fenotipo emicranico, con un miglioramento dellintensit del dolore e dei sintomi associati. ,i la rende difficilmente distinguibile dalla ,TT, sebbene in maniera intermittente possono verificarsi i tipici attacchi di emicrania o una cefalea di intensit pi severa rispetto a uella che ricorre uotidianamente. La forma pi comune caratterizzata da dolore costante, bilaterale, prevalentemente fronto(temporale, gravativo, di intensit moderata, accompagnato da lievi sintomi

neurovegetativi uali2 1ausea eFo <ono( foto e osmofobia Cn analogia allemicrania episodica, nella forma cronica possono essere presenti peggioramento della cefalea con il ciclo mestruale e lallodinia cutanea che, mentre nella forma episodica tende esclusivamente a manifestarsi durante gli attacchi, nel pattern cronico presente, nella maggioranza dei casi, durante e tra le esacerbazioni della sintomatologia emicranica. Jn efficace trattamento dellemicrania cronica mira non solo a stabilire un efficace controllo della sintomatologia dolorosa, ma anche a correggere fattori di rischio e disturbi comorbili implicati nella progressione del pattern episodico a uello cronico . 6ebbene lobesit sia stata correlata con la progressione dellemicrania, non al momento noto se la riduzione del peso corporeo si associ a un miglioramento della fre uenza degli attacchi. Jna modificazione del peso pu essere ottenuta con farmaci ipolipemizzanti, presidi dietetici e comportamentali. Luso di farmaci di profilassi per lemicrania che non determinano variazioni del peso corporeo ! uali beta(bloccanti, calcio(antagonisti% o che ne determinano una riduzione !ad es. topiramato% deve essere raccomandato e preferito alluso di farmaci che determinano sovrappoeso o obesit !come valproato di sodio e antidepressivi ciclici% anche nei soggetti normopeso. La sospensione dellapporto di caffeina ma importante2 la sospensione deve essere graduale per i soggetti sensibili a tale sostanza in cui si pu manifestare sintomatologia da privazione. Le indicazioni per la scelta del trattamento si basano su evidenze cliniche, uali2 Lefficacia Cl rapporto rischiFbenefici, la tollerabilit e la sicurezza del prodotto La presenza di patologie concomitanti Cl costo

CEFALEA DI TIPO TENSI1O CRONICA Guesta forma colpisce il -$ della popolazione generale, sin dalle fasce di et giovanili, con una lieve prevalenza nel sesso femminile, e persiste per la maggior parte della vita del soggetto. 6olo un uarto dei pazienti con una forma episodica di ,TT evolve verso la forma cronica. C pazienti affetti da ,TT cronica lamentano, pi spesso di uelli con forma episodica, una dolora%ilit dei muscoli pericranici" interessando fino al 0/$ dei pazienti affetti. Tale sintomo tende a aumentare con lincremento della fre uenza della cefalea .

Jnaccurata valutazione del paziente deve includere la palpazione manuale dei muscoli pericranici e del collo, utilizzando il secondo e il terzo dito con pressione decisa e mediante dei piccoli movimenti rotatori sopra i muscoli del capo, del collo e uelli implicati nella masticazione. La relazione tra i trigger point miofasciali e la ,TT cronica rimane controversa. La diagnosi di ,TT cronica basata su precisi criteri e la distinzione di tale forma da altre ad andamento temporale giornaliero fondamentale per approntare il trattamento pi adeguato. Jna precedente storia di lunga durata di ,TT episodica che aumenta in fre uenza fino ad assumere un andamento uotidiano o uasi uotidiano fortemente suggestiva di una diagnosi di ,TT cronica. Jna diagnosi differenziale, spesso difficile, uella con la 1D8I. Landamento continuo della cefalea dallesordio e il divenire persistente entro tre giorni dallinsorgenza sono fortemente suggestivi di uesta forma di cefalea e permettono di escludere una ,TT che evolve sempre da una forma episodica. 6tress psicosociali e conflitti emozionali sono descritti come fattori precipitanti pi fre uenti anche se la loro relazione non stata chiarita. 1umerose sono poi le evidenze di unalta fre uenza di depressione e di disturbi di ansia tra i pazienti con ,TT cronica . C pazienti affetti da un pattern cronico di ,TT generalmente afferiscono ai ,entri specializzati nella cura e nella gestione delle cefalee. La terapia sintomatica con analgesici risulta poco efficace nella risoluzione dellattacco nella ,TT cronica. Tra le terapie di prevenzione stato dimostrato il beneficio della somministrazione di ami!ri#!i$ina anche nella forma cronica, il cui effetto anticefalalgico sembra non essere esclusivamente mediato dallinibizione del reuptaMe della #(IT . Lutilizzo di un antidepressivo noradrenergico e serotonergico non selettivo, come mir!aza#ina, risultato essere efficace e ben tollerato al pari di amitriptilina .

TAC CRONICHE E HEMICRANIA CONTINUA Le T=, croniche , rappresentate dalla ,? cronica, dallhemicrania parossistica cronica, dalla 6J1,T e dalla hemicrania continua che condivide con esse caratteristiche cliniche, sono cefalee meno fre uenti rispetto allemicrania cronica e la ,TT cronica. La CG cr"nica la pi diffusa tra le T=,. Jno dei maggiori studi epidemiologici( osservazionali della cefalea a grappolo, durato -/ anni, ha evidenziato che la forma cronica si manifesta in una minoranza di pazienti . Jna cefalea a grappolo cronica pu esordire de novo come tale o evolvere da una forma episodica.

Lemicrania parossistica molto rara, mentre per la 6J1,T e lhemicrania continua non vi sono al momento sufficienti dati sulla loro prevalenza. Le T=, croniche sono caratterizzate da un dolore cefalico unilaterale ascessuale che segue la distribuzione prevalente della C branca trigeminale, con sintomi autonomici facciali omolaterali al dolore come2
Lacrimazione

Cniezione congiuntivale e nasale La ,?, sia nella sua forma episodica che in uella cronica caratterizzata da attacchi di pi lunga durata e da una bassa fre uenza degli stessi, rispetto alle altre sindromi cefalalgiche. La cefalea parossistica, sia nel pattern episodico che in uello cronico, ha una durata e una fre uenza intermedie. La 6J1,T delinea attacchi di brevissima durata che si presentano con alta fre uenza. Lhemicrania continua fa riferimento a un dolore cefalico continuo con esacerbazioni in cui si manifestano i sintomi autonomici che ne rendono tipico il fenotipo. ,aratteristiche distintive dellhemicrania continua sono la localizzazione del dolore generalmente %ilaterale# 8er uanto riguarda lin uadramento diagnostico il primo passo consiste nel confermare la natura primaria di ueste cefale. = tale scopo sono raccomandati un esame :; encefalo con uno studi particolareggiato dellipofisi e test di funzionalit ipofisaria. 8atologie piutuitarie, ipotalamiche e neuroendocrine possono presentarsi con una cefalea con caratteristiche simil(T=,. Devono inoltre essere esclusi2 Tumori della fossa cranica posteriore, malformazioni artero(venose, conflitti neurovascolari, patologie infettive, alterazioni dellarticolazione temporo(mandibolare, processi dentali, nevralgia trigeminale Jna volta esclusa una natura secondaria del disturbo, la diagnosi non comun ue facile. Cl test farmacologico allindometacina aiuta a discriminare lhemicrania continua e lhemicrania parossistica, mentre la mancata risposta al trattamento con indometacina e lefficacia della lidocaina ev. suggeriscono la diagnosi di 6J1,T. Limportanza dellaccuratezza diagnostica di ueste sindromi si riflette sulla gestione terapeutica di ueste forme . Cl trattamento di profilassi nelle T=, mira a sopprimere rapidamente linsorgenza degli attacchi e a mantenere la remissione della sintomatologia cefalalgica, cercando di limitare al minimo gli effetti collaterali . Lefficacia della terapia medica stata riscontrata in circa il )/("/$ dei pazienti affetti da cefalea a grappolo cronica. Cl /era#ami$ la terapia di profilassi di prima

scelta sia nella forma episodica che in uella cronica. Cl lisi dimostrato efficace nella profilassi della cefalea a grappolo, specialmente per le forme croniche, ma prima del trattamento necessario valutare la funzionalit renale e uella tiroidea. =lcuni farmaci sono controindicati durante somministrazione di litio perchA ne aumentano la tossicit, in particolare2
<=16 Diuretici ,arbamazepina

=ltri farmaci utilizzati pur senza essere stati testati in trial clinici sono2
Cl topiramato Lacido valproico ?abapentin

Cl trattamento dellemicrania parossistica cronica puramente di prevenzione, dal momento che ogni singolo attacco, sebbene molto intenso, talmente breve da non poter beneficiare di un trattamento farmacologico sintomatico. Cl trattamento di prevenzione delezione rappresentato dall in("me!acina !dosaggio raccomandato )# mg per tre giorni seguita, se necessario, da 3#/ mg pe#r altri tre giorni% . Lefficacia dellindometacina tende a diminuire con il tempo. Cl dolore generalmente si risolve nelle *' ore successive alla somministrazione con un intervallo che va da alcune ore a cin ue giorni. =llinterruzione della terapia medica spesso il dolore ricompare entro le 3* ore successive o dopo alcuni giorni, pertanto prolungare il trattamento per un periodo indeterminato preferibile nei pazienti con hemicrania parossistica cronica, sebbene siano stati osservati, in alcuni casi, lunghi periodi di remissione della sintomatologia alla sospensione del trattamento. 1ei casi che non rispondono allindometacina, i trattamenti alternativi sono rappresentati da2

<=16 inibitori della ,>N(* sumpatriptan verapamil <lunaraniza =cetazolamide 6teroidi

Dal momento che la 6J1,T caratterizzata da episodi di breve durata, la terapia dellattacco non una strategia utile dal punto di vista terapeutico. La 6J1,T stata considerata, fino a poco tempo fa, refrattaria al trattamento, ma recenti esperienze cliniche hanno evidenziato lefficacia di2
Lamotrigina Earbamazepina Topiramato

?abapentin

Cn particolare la lamotrigina !dosaggio -// mgFdie% ha mostrato una moderata efficacia nella maggior parte dei pazienti affetti da 6J1,T. C pazienti affetti dalla forma cronica mostrano, tuttavia, una maggiore resistenza al trattamento e pi fre uentemente richiedono un ricovero ospedaliero. Lhemicrania continua responsiva allindometacina al dosaggio di )#(3#/ mgFdie. =lcuni pazienti hanno mostrato risposta a piroXicam e ad altri <=16. Cl trattamento acuto con triptani non ha mostrato risultati soddisfacenti. CEFALEA IPNICA La cefalea ipnica esordisce generalmente intorno ai 0/ anni di et, ha una durata media di #() anni sebbene in molti casi presenta un andamento continuo della cefalea sin dallesordio. E una condizione rara. La cefalea ipnica sveglia il paziente durante il sonno sia di giorno che di notte ed generalmente caratterizzata da unelevata fre uenza degli attacchi che sono di breve durata e non si associano a sintomi autonomici. Cl dolore fre uentemente bilaterale, spesso descritto come gravativo o costrittivo, anche se in uasi il '/$ dei pazienti pu manifestarsi anche come pulsante. Lintensit per lo pi moderata e la durata di circa due ore. La sua diagnosi fondamentalmente clinica e, come primo passo, consiste nellesclusione di possibili cause secondarie potenzialmente responsabili del uadro clinico. Lapproccio diagnostico prevede la differenziazione da altre forme primarie che possono insorgere durante il sonno !T=,, emicrania%. Cl carbonato di litio alla dose di -//(0// mgFdie il farmaco pi utilizzato 2 si tratta di una terapia non maneggevole che necessita di periodi controlli delle funzionalit tiroidea e renale, oltre che del dosaggio plasmatico. Tuttavia bene ricordare che il paziente, se adeguatamente informato sulla benignit di uesta forma di cefalea, pu decidere di non assumere alcuna terapia. NEE DAILF PERSISTEN HEADACHE La caratteristica distintiva di uesta forma di cefalea cronica il suo andamento temporale uotidiano si dallesordio. Cn genere esordisce in pazienti che non hanno mai lamentat#o cefalea in precedenza. La durata pu essere di alcune ore al giorno o continua. 6i presenta con caratteristiche simili alla ,TT di tipo cronico dalla uale si distingue per lepisodio acuto. Le caratteristiche cliniche della cefalea, lesame obiettivo generale e neurologico e strumentale di neuroimaging devono confermare la natura primaria del disturbo. 5engono descritte in letteratura due distinte varianti di 1D8I2 luna con andamento benigno, laltra refrattaria a ualsiasi approccio terapeutico.

Cl dolore bilaterale, non pulsante, poco disabilitante, non aggravato dallattivit fisica e senza sintomi di accompagnamento. Landamento cronico del dolore fin dallesordio che spesso viene ricordato con precisione dal paziente costituisce una caratteristica peculiare di uesta forma. La non completa comprensione dei meccanismi fisiopatopenetici che sono alla base della 1D8I sai riflettono nella mancanza di presidi farmacologici adeguati, rendendo uesta forma una delle pi resistenti. Latteggiamento terapeutico pi diffuso prevede luso di farmaci correntemente usati nella profilassi di altre forme di cefalea primaria uali lemicrania e la ,TT, sebbene in assenza di un preciso razionale scientifico. CEFALEE CRONICHE SECONDARIE Le cefalee secondarie che hanno una durata superiore ai tre mesi sono di fre uente riscontro nella pratica clinica. ,i dedicheremo in particolare alla cefalea da uso eccessivo di farmaci !medication overuse headache, ;>I% che rappresenta un problema clinico rilevante per tutti coloro che operano presso i ,entri ,efalee per le considerevoli morbilit e disabilit associate e per la difficolt di trattamento. La ;>I rappresenta la terza forma di cefalea che pi fre uentemente giunge allosservazione presso tali strutture specialistiche, giustificando fino al )/$ delle cefalee croniche uotidiane che vi afferiscono . La ;>I il risultato di uninterazione tra un agente terapeutico assunto in maniera eccessiva e un paziente suscettibile. C pazienti affetti da tale forma hanno una storia pregressa di un disturbo cefalalgico primario episodico !pi fre uentemente unemicrania senza aura o una combinazione di emicrania e ,TT% che modifica nel corso delgi anni il suo andamento divenendo cronico come conseguenza dellabuso di utilizzo di farmaci sintomatici. C farmaci abusati includono2 =nalgesici semplici o di combinazione Triptani Ergotaminici <armaci contenenti barbiturici ,odeina ,affeina Tran uillanti

Cl loro uso eccessivo pu contrastare lefficacia dei trattamenti di profilassi e rendere la cefalea refrattaria alla terapia. La gestione della ;>I di difficile attuazione . Leducazione del paziente gioca un ruolo fondamentale. C pazienti sono generalmente trattati nei ,entri ,efalee o in cliniche specializzate con una sospensione dei farmaci abusati e il trattamento dei sintomi da sospensione e, solo in rari casi, con lunica raccomandazione di sospendere i farmaci abusati.

La sospensione, seguita da una fase di detossificazione di )(3/ giorni, pu indurre una cefalea cosiddetta SLithdraLalT da sospensione che di pi breve durata nei pazienti che abusano di triptano !',3 giorni% rispetto a uella riferita da pazienti che abusano di ergotaminici !0,) giorni% o analgesici !7,# giorni%. =ltri sintomi da sospensione includono2

1ausea 5omito Crre uietezza 1ervosismo Disturbi del sonno

Cl passo successivo alla sospensione e alla fase a breve termine di detossificazione ladeguato uso di un farmaco di profilassi, la cui scelta fondamentale. Tra i farmaci disponibili per il trattamento preventivo della cefalea, uelli antiepilettici rivestono un ruolo di primaria importanza nella gestione delle cefalee ad alta fre uenza e di uelle croniche incluso la ;>I. Cl valproato di sodio al dosaggio di 3/// mgFdie !nella forma a rilascio controllato% si rivelato efficace in una serie di pazienti selezionati in 3# centri affetti da ;>I con una riduzione significativa del numero di giorni con cefalea nei due mesi di trattamento . =nche per il topiramato vi sono evidenze nellemicrania cronica con o senza abuso di farmaci sintomatici . Jn recente studio controllato versus placebo in un numero limitato di pazienti ha dimostrato una riduzione significativa dei giorni con cefalea e dei farmaci abusati per un trattamento di tre mesi con topiramato nella ;>I da triptani, senza significative differenze in relazione al triptano usato.