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10. Anticoagulanti Anticoagulanti 10.

Tab. 10.5.1 Tab. 10.5.1

Indicazioni Indicazioni

Embolia polmonare (vedi cap 37) Embolia polmonare (vedi cap 37) Disostruzione di shunt per emodialisi Disostruzione di shunt per emodialisi Embolie o trombosi periferiche non trattabili chirurgicamente Embolie o trombosi periferiche non trattabili chirurgicamente (vedi cap 33 par 3) (vedi cap 33 par 3) Infarto miocardico (vedi cap 26) Infarto miocardico (vedi cap 26) Tromboflebite ileo-femorale (vedi cap 33 par 8) Tromboflebite ileo-femorale (vedi cap 33 par 8) Stroke (vedi cap 79 par 2) Stroke (vedi cap 79 par 2)

Tab. 10.5.2 Controindicazioni alla fibrinolisi Tab. 10.5.2 Controindicazioni alla fibrinolisi (Konstantinides NEJM 359, 2804; 2008) (Elliott, Current Therapy 2007) (Konstantinides NEJM 359, 2804; 2008) (Elliott, Current Therapy 2007) Assolute Precedente stroke emorragico Assolute Precedente stroke emorragico Altri strokes o eventi cerebrali negli ultimi 6 mesi Altri strokes o eventi cerebrali negli ultimi cerebrali 6 mesi o accidenti cerebrali negli Trauma cranico recente (< 3 sett) o tumori Trauma cranico recente (< 3 sett) o tumori cerebrali o accidenti cerebrali negli ultimi due mesi due mesi in atto 4) ultimi Sanguinamenti 4) in atto aortica 5) Sanguinamenti Sospetta dissecazione 5) Sospetta dissecazione aortica 6) Gravidanza 6) 7) Gravidanza Lesioni polmonari cavitarie 7) polmonari cavitarie 8) Lesioni Entro i primi 10 gg da interventi chirurgici, agobiopsie, fratture o contusioni, 8) Entro i primi 10 gg damassaggio interventi cardiaco chirurgici, fratture o contusioni, puntura di unarteria, di agobiopsie, oltre 10 min, puerperio o protesi puntura di unarteria, massaggio di oltre valvolari in dacron impiantate da cardiaco meno di tre mesi 10 min, puerperio o protesi valvolari in dacron impiantate da meno di tre mesi 9) Anomalie vascolari anatomiche intracraniche 9) Anomalie maggiore vascolari anatomiche 10) Chirurgia nelle ultime intracraniche 3 settimane 10) Chirurgia maggiore nelle ultime 3 settimane Relative Relative 1) Ipertensione grave (> 180/ 110 mmHg) (anche in anamnesi) 1) grave (> 180/ 110 mmHg) (anche in anamnesi) 2) Ipertensione Diatesi emorragiche 2) 3) Diatesi Traumi emorragiche nelle ultime 2-4 settimane 3) nelle ultime 2-4 settimane 4) Traumi TIA negli ultimi 6 mesi 4) TIA negli ultimi 6 mesi 5) Rianimazione cardiorespiratoria > 10 min nelle ultime 2-4 settimane 5) Rianimazione cardiorespiratoria > 10 min nelle ultime 2-4 settimane 6) Sanguinamenti interni nelle ultime 3 settimane 6) Sanguinamenti interni nelle ultime 3 settimane 7) Punture vascolari recenti in vasi non comprimibili 7) vascolari recenti in vasi non comprimibili 8) Punture Retinopatia diabetico-emorragica attiva 8) diabetico-emorragica 9) Retinopatia Ulcera peptica attiva negli ultimiattiva 3 mesi o altra patologia intestinale ad alto 9) Ulcera peptica attiva negli ultimi 3 mesi o altra patologia intestinale ad alto rischio di emorragia di emorragia 10) rischio BLS o ALS recenti 10) o ALS recenti 11) BLS Trattamento eparinico o dicumarolico (PT > 15 o INR > 1,7) (vedi sotto) 11) eparinico otipo dicumarolico (PT > o INR > 1,7) (vedi sotto) 12) Trattamento Allergie al fibrinolitico Streptochinasi o15 APSAC o loro impiego negli utimi 12) Allergie al fibrinolitico tipo Streptochinasi o APSAC o loro impiego negli utimi 2 anni anni 13) 2 Alterazione dello stato di coscienza 13) dello stato di 14) Alterazione Trombosi atriali sinistre ocoscienza fibrillazione atriale 14) Trombosi atriali sinistre o fibrillazione atriale 15) Endocardite batterica 15) Endocardite batterica 16) Gravi epato e/o nefropatie 16) e/o nefropatie 17) Gravi Storia epato di vasculopatia cerebrale, occlusione della carotide o della vertebrale da 17) Storia di (controindicazione vasculopatia cerebrale, occlusione della carotide o della vertebrale da un anno assoluta) anno (controindicazione assoluta) 18) un Trombosi di protesi valvolari cardiache (a volte unindicazione) 18) Trombosi di protesi valvolari cardiache (a volte unindicazione) 19) Pericardite 19) 20) Pericardite Gravidanza o 1 sett post partum 20) o 1 sett post partum 21) Gravidanza Et > 75 anni 21) Et > 75 anni 1) 1) 2) 2) 3) 3)

Se il il paziente paziente era era in in trattamento trattamento con con eparina eparina il il tempo tempo di di coagulazione coagulazione Se totale dovr essere < 18 min, il tempo parziale di tromboplastina < 45 45 totale dovr essere < 18 min, il tempo parziale di tromboplastina < min ed il tempo di trombina < 20 min; se il paziente era in trattamento min ed il tempo di trombina < 20 min; se il paziente era in trattamento

ch nel caso di impiego di fibrinolitici a dosaggi terapeutici lassociazione zione con con anticoagulanti anticoagulanti e/o e/o antiaggreganti antiaggreganti non non aumenta aumenta lefficacia lefficacia teterapeutica rapeutica ma ma aumenta aumenta notevolmente notevolmente ii rischi. rischi. Una Una volta volta sospesi, sospesi, si si concontinua tinua con con lEparina lEparina ma ma non non prima prima che che il il tempo tempo di di trombina trombina sia sia sceso sceso < < 2 volte il valore iniziale, il che richiede abitualmente 2-3h. 2 volte il valore iniziale, il che richiede abitualmente 2-3h.
Tab. 10.5.3 Tab. 10.5.3

Cause di risposte insoddisfacenti Cause di risposte insoddisfacenti

se i trombi chiudono completamente un vaso se i trombi chiudono completamente un vaso se i trombi datano da pi di 7 gg se i trombi datano da pi di 7 gg in caso di ipotermia o ipertermia elevata. in caso di ipotermia o ipertermia elevata. Effetti collaterali Effetti collaterali

Tab. 10.5.4 Tab. 10.5.4

Emorragie nell1-5% e cerebrali 0,5-1%: trattare con crioprecipitato + plasma freEmorragie nell1-5% e cerebrali 0,5-1%: trattare con crioprecipitato + plasma fresco congelato e piastrine sco congelato e piastrine Reazione febbrile (pi frequente con la Streptochinasi) Reazione febbrile (pi frequente con la Streptochinasi) Reazioni allergiche (specialmente con la Streptochinasi) Reazioni allergiche (specialmente con la Streptochinasi) Delirio (pi frequente con la Streptochinasi) Delirio (pi frequente con la Streptochinasi) Disturbi intestinali. Disturbi intestinali.

Limpiego Limpiego di di questi questi farmaci farmaci limitato limitato alla alla fase fase acuta acuta (72h) (72h) ed ed appena appena superata verranno sostituiti con gli anticoagulanti, eparina prima superata verranno sostituiti con gli anticoagulanti, eparina prima e e didicumarolici cumarolici o o antiaggreganti antiaggreganti dopo. dopo. Tra Tra ii pi pi impiegati impiegati ricordo: ricordo: Streptochinasi Streptase f ev 250.000- 750.000 U.I. Streptochinasi Streptase f ev 250.000- 750.000 U.I. Prodotta Prodotta dagli dagli streptococchi streptococchi emolitici. emolitici. Non Non agisce agisce direttamente direttamente ma ma dopo dopo formazione formazione di di un un complesso complesso molecolare molecolare con con il il plasminoplasminogeno. Emivita 18-83 min. Durata di azione 18-24h. Non geno. Emivita 18-83 min. Durata di azione 18-24h. Non trombotromboselettivo. selettivo. Costo Costo relativamente relativamente basso, basso, azione azione rapida rapida ma ma meno meno effiefficace cace rispetto rispetto a a certi certi prodotti prodotti pi pi recenti. recenti. Dosaggio Dosaggio nellinfarto nellinfarto miomiocardico: cardico: 1.500.000 1.500.000 U.I. U.I. in in 250 250 mL mL di di glucosata glucosata al al 5% 5% da da somminisomministrare strare in in 1h 1h ( (Wrigth, Wrigth, Current Current Therapy Therapy 2005 2005), ), nellembolia nellembolia polmopolmonare nare 250.000 250.000 U.I. U.I. in in bolo bolo seguiti seguiti da da 100.000 100.000 U/h U/h per per 24h 24h ( (Elliott, Elliott, Current Current Therapy Therapy 2007 2007). ). Effetti Effetti collaterali: collaterali: reazioni reazioni allergiche allergiche (1(12%) 2%) e e ipotensioni ipotensioni da da trattare trattare con con posizione posizione Trendelenburg Trendelenburg e e sospensospensione sione dellinfusione. dellinfusione. Non Non va va ripetuto ripetuto per per ii rischi rischi legati legati alla alla comparcomparsa di anticorpi bloccanti ( Wrigth, Current Therapy 2005 sa di anticorpi bloccanti (Wrigth, Current Therapy 2005). ). Per Per anaanalogo logo motivo motivo non non si si pu pu impiegare impiegare lAPSAC. lAPSAC. Non Non utile utile lassocialassociazione zione con con lEparina. lEparina. Urochinasi Urochinasi f ev 25.000-100.000- 1.000.000 U.I. Urochinasi Urochinasi f ev 25.000-100.000- 1.000.000 U.I. Inizialmente Inizialmente estratta estratta dalle dalle urine urine umane umane ma ma successivamente successivamente ottenuta ottenuta da colture di cellule renali embrionali umane. da colture di cellule renali embrionali umane. un un attivatore attivatore diretto diretto del del plasminogeno. plasminogeno. Lemivita Lemivita plasmatica plasmatica di di 14 14 min min ma ma lattivit lattivit si si protrae protrae per per oltre oltre 18h. 18h. I I vantaggi vantaggi rispetto rispetto alla alla precedente precedente sono sono lievi. lievi. Ha Ha minori minori reazioni reazioni allergiche. allergiche. Impiegabile Impiegabile nei nei casi casi di di allergia allergia alla alla StrepStreptochinasi o nei casi trattati con questultima negli ultimi sei tochinasi o nei casi trattati con questultima negli ultimi sei mesi. mesi. A A