Corso di Aggiornamento in BIOETICA ED ETICA MEDICA I edizione: La medicina nel rispetto della dignit della persona umana

organizzato da SPECCHIO BIANCO

patrocinato da: Fondazione Internazionale Giovanni Paolo II per il Magistero Sociale della Chiesa Segreteria di Stato alla Sanit della Repubblica di San Marino Istituto di Bioetica dellUniversit Cattolica del Sacro Cuore di Roma Universit degli Studi di Macerata

I concetti di salute e malattia

Dott.ssa Palma Sgreccia

REPUBBLICA DI SAN MARINO Castello di Serravalle (Via Elisabetta da Montefeltro n. 18 D-1) 18 aprile 2009

I concetti di salute e malattia

Dott.ssa Palma Sgreccia**

SOMMARIO 0. 1. Introduzione: vita, salute, malattia e cura come indicatori epistemologici La salute un concetto univoco, ma luso analogo 1.1. Concetti concernenti la salute 1.2. Approccio realista e nominalista 1.3. Prospettive olistica e analitica 1.4. Come definire la normalit? 1.5. Salute e natura 1.6. Equilibrio bio-psico-socio-spirituale Salute e malattia nellet antica 2.1. Il paradigma di Platone 2.2. Il Cristianesimo 2.1.1. Il rapporto salute/salvezza nel cristianesimo La salute nellet moderna e postmoderna Le immagini di salute e di malattia del postmoderno La percezione della malattia La medicina dei desideri e del possibile La salute: stato di completo benessere? La malattia come esperienza biografica Salute e disabilit secondo il modello biopsicosociale Dal bisogno alla cura Bibliografia essenziale.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

**

Dottore di ricerca presso lIstituto di bioetica dellUniversit Cattolica del S. Cuore di Roma; collaboratrice del Centro di Ateneo di Bioetica dellUCSC (Milano, Roma); docente di Filosofia presso lIstituto Teologico Camillianum di Roma. Recapito per la corrispondenza: palmasgreccia@libero.it

0. Introduzione: vita, salute, malattia e cura come indicatori epistemologici Lattenzione culturale sui temi della salute e della cura legata a quella sul tema della vita, interesse che ha portato a coniare il termine biopolitica, che risale allelaborazione di Michel Foucault: termine con il quale intendevo fare riferimento al modo con cui si cercato, dal XVIII secolo, di razionalizzare i problemi posti alla pratica governamentale dai fenomeni specifici di un insieme di esseri viventi costituiti in popolazione: salute, igiene, natalit, longevit, razze1 Secondo Foucault Per millenni, luomo rimasto quel che era in Aristotele: un animale vivente ed inoltre capace di unesistenza politica; luomo moderno un animale nella cui politica in questione la sua vita di essere vivente2. In questo modo la vita diventa un indicatore epistemologico caratterizzante lepoca moderna nella quale la vita della specie umana ha fatto il suo ingresso nella storia, del sapere e del potere. Lattuale riflessione antropologica concentra la discussione sulla salute, sulla malattia, sulla cura e sullinterdipendenza umana: La nostra concezione della vita morale dovrebbe fornirci un modo di rispettare e trattare giustamente gli altri. Per farlo, dobbiamo attribuire valore a ci che la maggior parte delle persone fa nel corso della propria vita: si occupa della cura di s, degli altri e del mondo3. La filosofia moderna, soprattutto Kant, ha identificato la persona umana con la sua autodeterminazione, quella contemporanea, in modo particolare quella femminista (Kittay), ha posto lattenzione sul bisogno e sulla dipendenza. In ambito di filosofia politica (Nussbaum) attualmente viene contestata la teoria del contratto sociale tra pari, tutti liberi e indipendenti, e si cerca di valorizzare il cosiddetto pensiero materno, maternal thinking, il quale sottolinea che lindipendenza si costruisce sulla interdipendenza e pone come centrali le questioni legate alla vita (salute, malattia, disabilit, cura). Da questo punto di vista, la dignit umana non tanto legata alla lucida razionalit, ma alla reciprocit, nellessere semplicemente inseriti in una rete di relazioni non sempre simmetriche, siamo tutti figli di una madre. Lessere tutti dipendenti, tutti bisognosi o, come suggestivamente afferma MacIntyre animali razionali dipendenti, dice non solo la nostra vulnerabilit, ma anche la nostra ricchezza, perch il bisogno rimanda alla capacit di cura, alla trascendenza tramite il bene che il bisogno chiede. Lessere bisognosi dice che siamo orientati, che abbiamo dei fini naturali, che cogliamo con la conoscenza e con la capacit di immaginare il futuro, immediato e non. proprio questa capacit di sperare che, secondo Wittgenstein tipicamente umana. 1. La salute un concetto univoco, ma luso analogo Il significato di salute univoco ed indica il modo dessere di un individuo. Nello stesso tempo per possibile fare di questo concetto un uso analogo e Aristotele lo ha utilizzato per mostrare il significato stesso dellanalogia. Esiste un corpo sano, un cibo sano, un colorito sano, ecc. Queste attribuzioni fanno tutte riferimento alla salute ma con sfumature differenti a seconda della relazione che hanno con la salute stessa, che pu essere, per esempio, di causa o di effetto. Un ambiente pu essere sano perch concorre a determinare la salute dellindividuo, un colorito viene detto sano perch manifesta uno stato di salute. un concetto esteso quanto quello di relazione che implica il rapporto della persona con lambiente, con se stessa, con gli altri. Nel linguaggio comune la salute viene identificata con la normalit. Non pu essere ricondotta per semplicemente ad una normalit statistica, che considera
Foucault M., Nascita della biopolitica, Feltrinelli, Milano 2005, p. 261 Id. La volont di sapere, Feltrinelli, Milano 2005, p. 127 3 Tronto J. C., Confini morali, un argomento politico per letica della cura, (a cura di A. Facchi). Trad. it. di N. Riva, Reggio Emilia, Diabasis 2006, p. 2.
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normale ci che maggiormente diffuso a livello statistico. Secondo questa impostazione, per esempio, un paese in cui la maggioranza degli abitanti fosse daltonica renderebbe il daltonismo non pi una malattia, ma appunto la normalit. Questultima devessere ricondotta piuttosto ad una norma, cio ad un parametro ideale di buon funzionamento dellorganismo. In questo senso, la salute un equilibrio dinamico, il buon funzionamento dellorganismo come un tutto che permette una relazione positiva con la realt. Fa riferimento sia agli aspetti biologico-funzionali sia a quelli relazionali. La categoria di salute strettamente connessa ad elementi culturali e sociali, per cui non oggetto di unidentica percezione in tutti i punti del globo, nelle diverse epoche storiche o nelle differenti et e situazioni della vita umana. Lo stare in buona salute di un abitante di un paese in via di sviluppo sar considerato al di sotto della soglia dellaccettabile da parte di un italiano o di un newyorkese; cos come lo stare in salute di un ottuagenario non gli consentir in nessun caso di condurre la stessa vita di un diciottenne in buona salute Nella considerazione ordinaria dei fenomeni della salute e della malattia c la tendenza a oscillare tra due prospettive diverse. C una prospettiva che concentra lattenzione sullessere umano nel suo insieme: prospettiva olistica. C poi una prospettiva analitica che pone lattenzione su parti dellorganismo. Queste due prospettive hanno entrambe posto nel nostro modo di pensare. La radice della prospettiva olistica evidente: ciascun essere umano si interessa soprattutto di fatti olistici, cio interessato allinsieme della sua persona. Il funzionamento di un organo particolare interessante solo se incide sostanzialmente, in senso positivo o negativo, sulla globalit della persona. La nozione di salute dellICF - lInternational Classification of Functioning, Disability and Health Classificazione Internazionale sul Funzionamento, la Disabilit e la Salute- fa riferimento al paradigma bio-psico-sociale, che ha ispirato la definizione dellOMS del 1948. Secondo tale definizione, la salute uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia. Questa definizione ha ricevuto numerose critiche, perch considerata utopistica e ingannevole per la stessa pratica medica. Essa pu essere interpretata infatti come una forma di medicalizzazione di tutti gli aspetti della condizione umana e questa interpretazione da rigettare. La definizione dellOMS pu essere letta in senso positivo perch non solo allarga il concetto di salute (con il rischio di rendendolo equivoco), ma mostra quanti elementi possano contribuire alla salute dellindividuo. Il concetto di benessere esplicita il fatto che la salute implica una dimensione fisica, psichica e sociale. Questo non significa ampliare la definizione di salute ma considerare i diversi aspetti con cui un individuo in relazione. La nozione di benessere per non va confusa con la nozione di felicit. Questa pi estesa e lidentificazione con la nozione di salute renderebbe questultima ingestibile, soprattutto a livello delle politiche sanitarie. LICF ha come scopo, infatti, quello di proporre una classificazione in grado di poter meglio gestire le politiche socio-sanitarie. Essa descrive lo stato di salute delle persone in relazione ai loro ambiti esistenziali (sociale, familiare, lavorativo) al fine di cogliere le barriere che nel contesto socio-culturale di riferimento possono causare disabilit. Il modello bio-psico-sociale di salute che fa da sfondo allICF considera le varie componenti dellessere umano. un modello olistico senza essere generico, perch, ricorrendo al concetto di capacit, cerca di definire le varie componenti della salute, evitando di ricorrere a nozioni ampie e non controllabili, come quelle di salvezza e felicit. La nozione di salute complicata e per fare chiarezza occorre porsi e rispondere ad alcune domande: essere sani semplicemente non avere malattie, o qualcosa di diverso e di pi complicato? La salute va definita facendo riferimento allassenza di malattia, oppure in base ad altre nozioni, come quella di soddisfazione dei bisogni vitali? E quelle di malattia o di bisogno vitale sono nozioni chiare o sono forse ancora pi confuse ed ambigue della nozione di salute che si vuole definire? Secondo il linguaggio comune la salute il buon funzionamento dellorganismo come un tutto, che permette una relazione favorevole con lambiente circostante. Il concetto di salute non univoco, 3

ma analogo, per cui si connette con le nozioni di benessere, integrit, pienezza, felicit e salvezza. Inoltre, lidea di salute appare logicamente connessa con quella di malattia. Al concetto di salute4 stata dedicata una certa attenzione dalla ricerca filosofica recente, in connessione con i suoi risvolti medici, psicologici e sociali. Sembra che quando la filosofia moderna-contemporanea ha negato il concetto di natura umana normativa, enfatizzando la sua autonomia intesa come autodeterminazione, sia diventato problematico anche il concetto di salute che un equilibrio che si rapporta con la natura umana. Se prima ristabilire la salute aveva come criterio la natura umana (con le sue inclinazioni, ovviamente non solo biologiche, ma volte alla ricerca della verit e dellinfinito), oggi la salute va progettata, in autonomia dalla natura umana. Ci sono teorie che si limitano a descrivere e riconducono la salute a elementi avalutativi (value free), come la normalit biostatistica della specie. Poi ci sono teorie normativistiche che connettono la salute allidea di norma, intesa come un parametro ideale del buon funzionamento dellorganismo. Tipicamente normativistica la definizione di salute proposta dallOrganizzazione Mondiale della Sanit (1946): uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente lassenza di malattia o infermit. Le interpretazioni normativistiche hanno il problema di chiarire se e in che senso i valori cui si connette la salute possano essere obiettivamente riconosciuti. Sono state proposte interpretazioni relativistiche, secondo cui salute e malattia dipendono essenzialmente dai modelli dellumano imposti dalla cultura dominante (Engelhardt5). Secondo alcuni la salute dipende strettamente dal vissuto individuale e dalla concezione personale della felicit, dalla capacit di realizzare i propri scopi vitali (Nordenfelt6). Sul piano biologico, la salute una condizione normativa nel senso che costituisce la capacit di un organismo di imporre la propria finalit nellambiente (Calguilhem7); sul piano esistenziale, come suggerisce H.G. Gadamer, la salute non precisamente un sentirsi, ma un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente dai compiti particolari della vita8. La salute fisica e psichica appare come un fattore che consente alla vita di dispiegarsi nelle ulteriori possibilit di bene che essa pu offrire. Il legame della salute con le dimensioni della pienezza, della felicit e della salvezza allora a un tempo quello di una condizione di possibilit e di una sorta di anticipazione di un compimento auspicato e atteso9. 1.1. Concetti concernenti la salute C un campo di concetti interrelati, concetti concernenti la salute, che hanno tra loro certi rapporti logici di cui occorre determinare la natura. Oltre la salute, ne fanno parte, vitalit, infermit, malattia, menomazione, lesione, difetto, incapacit, disabilit. Una teoria sulla salute devessere in grado di dire, in particolare, se a un medesimo soggetto si possa attribuire contemporaneamente il concetto di salute e un concetto negativo concernente la salute come quello di malattia. Pu una persona nello stesso tempo essere sana e avere una malattia? La questione pi cruciale se esistano un solo concetto di salute e un solo concetto di malattia.
Cfr. Mordacci R., Salute, in Enciclopedia filosofica, Bompiani, Milano 2006, pp. 10038-9. Cfr. Engelhardt H.T. jr., The concept of Health and Disease, in Engelhardt H.T. jr., Spicker S. (eds.), Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, Reidel Publishing Company, Dordrecht and Boston 1975, pp. 125-142. 6 Cfr. Nordenfelt L., La natura della salute. Lapproccio della teoria dellazione, Zadig, Milano 2003 (tit. orig. On the Nature of Health. An Action-Theoretic Approach, Kluwer/Reidel, Dordrecht,1987, 1995). 7 Cfr. Canguilhem G., Il normale e il patologico, Guaraldi Editore, Rimini 1975 (tit. orig. Le normal et le pathologique, Presses Universitaires de France, Paris 1966). 8 Gadamer H.G., Dove si nasconde la salute, Cortina, Milano, p. 122 (tit. orig., ber die Verborgenheit der Gesundheit, Frankfurt am Main 1993). 9 Mordacci R., Salute, in Enciclopedia filosofica, op. cit., p. 10039.
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Secondo la filosofia aristotelica, la definizione il processo mediante il quale si rivela lessenza delle cose. Lessenza di un oggetto costituita da quelle sue propriet che determinano la sua appartenenza a una specie particolare. Tutte le cose del mondo, non solo le creature biologiche, appartengono a specie e tutte le specie hanno la propria essenza. Perci in generale il processo di definizione consiste nella caratterizzazione dellessenza delle cose. 1.2. Approccio realista e nominalista Secondo Aristotele, luomo in grado di esplorare la natura, di trovare lessenza delle cose e, grazie a questa sua capacit, di formulare definizioni. Questa impostazione corrisponde alla cosiddetta visione realista. A questo approccio realistico si contrappone lapproccio nominalistico. Il nominalista non crede n nelle essenze reali n in alcuna gerarchia naturale dei fenomeni, ma ritiene che possiamo strutturare il mondo in molti modi (senza vincoli strutturali). Secondo questa prospettiva, definire concetti come salute o malattia non significa trovare la natura reale di questi fenomeni (giacch tale natura reale di fatto non esiste), ma determinare una modalit particolare di usare il linguaggio. Tale modalit pu essere o accettata correntemente o stipulata ex novo. Occorre anche distinguere tra definizioni e teorie che caratterizzano entrambi i fenomeni, ma dal punto di vista teorico lo fanno in due modi distinti. Una definizione caratterizza un concetto, una teoria caratterizza il fenomeno rappresentato dal concetto, per esempio specificando quali possano esserne le cause. Due persone possono avere teorie empiriche differenti sui fenomeni della salute e della malattia, ma nello stesso tempo condividere lo stesso concetto. Secondo Nordenfelt non esiste una nozione vera di salute, ma ci sono usi coerenti che permettono una spiegazione. Nella considerazione ordinaria dei fenomeni della salute e della malattia c la tendenza a oscillare tra due prospettive diverse. 1.3. Prospettive olistica e analitica C una prospettiva che concentra lattenzione sullessere umano nella sua globalit: prospettiva olistica. Uno studio condotto da questo punto di vista user concetti presi a prestito dal linguaggio ordinario, dalla psicologia, dallantropologia e dalla sociologia. Esempi di tali concetti sono benessere, dolore, depressione, capacit, adattabilit, incapacit o disabilit. C poi una prospettiva analitica che pone lattenzione su parti dellorganismo. Uno studio condotto da questo punto di vista user principalmente concetti biologici, chimici e statistici, e consister nellosservazione di organi e tessuti, nello studio del loro funzionamento, nella misurazione del loro ritmo di cambiamento e nel calcolo della frequenza relativa dei valori ottenuti. Queste due prospettive hanno entrambe posto nel nostro modo di pensare. La matrice della prospettiva olistica evidente: il comune essere umano si interessa soprattutto di fatti olistici, cio gli sta a cuore la globalit della sua persona. Il funzionamento di un organo particolare interessante solo se incide sostanzialmente, in senso positivo o negativo, sulla globalit della persona. Secondo la prospettiva analitica, la medicina ha il compito di sconfiggere la malattia e restituire la salute a coloro che le chiedono aiuto e per far fronte a questo compito deve acquisire conoscenze sui meccanismi che stanno alla base dei fenomeni della salute e dellinfermit. Il medico deve compiere ricerche estremamente particolareggiate che investono anche le pi piccole parti accessibili del corpo umano. Ma chiaro che una seria teoria della salute e della malattia deve tener conto di entrambe le prospettive.

1.4. Come definire la normalit? In molte concezioni contemporanee la salute viene identificata con la struttura normale e con il normale funzionamento del corpo umano. Rimane da definire la normalit biologica. una normalit descrittiva o normativa? Nella teoria biostatistica di Boorse la norma lo standard di specie. Secondo Boorse, salute e malattia sono concetti fondamentalmente statistici, la determinazione di uno stato di salute dipende dalla condizione statisticamente normale della popolazione, quindi, se un difetto genetico statisticamente normale, non si potrebbe considerare malattia. In questottica il discorso sulla salute puramente biologico e biostatistico. La teoria olistica dellazione di Nordenfelt considera lessere umano come un agente socialmente integrato che compie un gran numero di attivit quotidiane ed implicato in molte relazioni. Da questo punto di vista una persona sana se sta bene ed in grado di funzionare nel suo contesto sociale. Questa idea non sembra presentare forzature perch intuitivamente colleghiamo la salute con il benessere e con lesercizio delle nostre capacit, e la malattia con la sofferenza e con limpedimento delle capacit. La visione olistica trova conferme anche nella storia delle idee mediche. Gi Galeno definiva la salute come lo stato in cui siamo esenti da mali e non siamo impediti nellesercizio delle funzioni della vita quotidiana. Anche il filosofo medico Canguilhem afferma che la salute la sicurezza della propria vita, mentre la malattia impotenza. In questa prospettiva il concetto di salute strettamente connesso con quelli di capacit e felicit. Si tratta di vedere quali sono i fattori incapacitanti che impediscono alla persona di raggiungere i propri scopi vitali e, quindi, la propria felicit. Il compito pi difficile quello di specificare la serie di azioni che una persona sana devessere capace di compiere. Gli scopi vitali sono pratici o anche spirituali? Ovviamente per sapere come si realizza luomo occorre dire chi luomo e lunico possibile terreno di indagine quello della stessa condizione umana. Unaltra domanda importante : che rapporto c tra salute e felicit in una teoria olistica? La definizione di salute dellOMS (salute come completo benessere) caratterizza lo stato ideale di un essere umano, uno stato che non viene quasi mai raggiunto da nessun essere umano al mondo. Cos intesa una definizione utopistica che difficilmente potrebbe usarsi nel contesto dellassistenza ordinaria. Secondo Nordenfelt bene tenere separati i concetti di salute e felicit, che sono tenuti separati nel linguaggio ordinario secondo il comune modo di vedere salute e felicit sono due cose diverse. Un uomo sano pu essere infelice, per esempio a causa di difficolt finanziarie o della perdita di una persona amata. E una persona non sana pu essere molto felice. Perfino di una persona morente possibile pensare che sia felice se tutta la sua famiglia le sta attorno e lei fermamente convinta che ben presto incontrer il suo Dio. Ma allora nella mia concezione esiste un rapporto concettuale tra salute e felicit? S, e secondo me anche questo collima con il comune modo di vedere. evidente che la salute normalmente favorisce la felicit. Se una persona possiede le capacit che fanno tuttuno con la salute, se pu fare gran parte delle cose che vuole, allora molto probabile che avr una vita felice. Al contrario, se una persona soffre che ha capacit molto limitate, allora molto probabilmente sar alquanto infelice. Tutto ci discende dalle definizioni standard di felicit, dove per felicit si intende unemozione dovuta alla consapevolezza che le proprie condizioni di vita sono quelle che si desiderano. Secondo me ci vero non solo in unottica di considerazione empirica. Credo infatti che la salute debba essere definita come uno stato di cose che tende a condurre a un certo grado di felicit10.

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Nordenfelt L., La natura della salute. Lapproccio della teoria dellazione, Zadig, Milano 2003, p. 254.

1.5. Salute e natura Se la salute un equilibrio dinamico ha bisogno di un criterio per il suo ristabilirsi e questo per secoli stato identificato nella natura, nozione attualmente molto problematica. Gli aggettivi naturale, artificiale, volontario, ragionevole si sono rivelati molto pi resistenti dei sostantivi da cui derivano: natura, arte, volont, ragione. Se esaminiamo queste coppie di termini, colpisce innanzi tutto il fatto che la parola naturale compare sempre con un duplice significato. Quella di naturale per un verso una nozione genetica, che rimanda ad una determinata relazione di origine, ma per un altro verso una nozione normativa, che indica un criterio di giudizio per tendenze, azioni o situazioni. Considerando per esempio lantitesi di naturale e artificiale: i denti artificiali sono quelli che a differenza dei denti naturali non sono cresciuti da s. Lobiettivo di chi li produce per che essi siano il pi possibile naturali, ovvero che siano il pi possibile simili a quelli cresciuti da s, oppure addirittura migliori dei denti naturali. Ma il criterio per giudicare che cosa significhi migliore in questo caso specifico deve essere preso dalla natura, cio dalla funzione naturale che ci permette di distinguere i denti buoni dai denti cattivi. Lautoorganizzazione per Aristotele il fattore decisivo di cui tenere conto per distinguere ci che naturale da ci che non lo , come si vede quando egli scrive che, se larte di costruire le navi fosse nel legno, la nave sarebbe qualcosa di naturale11. Lopposizione tra le parole naturale e artificiale sembra riconducibile allopposizione tra le espressioni dallesterno e dallinterno. Questo potrebbe identificare lantitesi naturale artificiale con lantitesi naturale violento. Violento per i Greci il movimento che non segue dalla natura di ci che mosso. La fisica moderna non conosce pi questa differenza. Noi continuiamo per a usare le parole nel senso che avevano per gli antichi quando distinguiamo la morte naturale dalla morte violenta. Per il leone che divora luomo naturale causare questa morte, ma per luomo che divorato la morte violenta. Lopposizione naturale e violento presuppone un appetito, un istinto o una volont, in relazione al quale soltanto si pu dire che qualcosa violento. Va precisato che mentre ci che artificiale riproduce la natura o collabora con essa, ci che violento la distrugge. Come possono le nozioni di naturale e artificiale formare unantitesi, se lartificiale tanto pi compiuto quanto pi si avvicina al naturale? Di qui si vede lambiguit di questi termini, il cui significato in certi casi genetico, mentre in altri normativo. Nelluso attuale artificiale ha un significato prevalentemente genetico. Nelluso normativo artificiale ha un significato prevalentemente peggiorativo. Significa che il prodotto dellarte non cos perfetto, cos funzionale, cos quasi ovvio, come si desidererebbe. Le cose non stanno diversamente nel caso dellantitesi volontario naturale. Ci sforziamo di far dimenticare la volontariet, di far apparire naturale il volontario. Soltanto l dove ci che non naturale appare naturale lobiettivo raggiunto. Soltanto allora infatti il volere ci appare daccordo con se stesso. E questo accordo del volere con se stesso gli Stoici lo chiamavano accordo con la natura. Vivere in armonia per loro equivaleva a vivere in armonia con la natura. E appunto questo era secondo loro ci che secondo ragione. Ma precisamente questa homologia te physei non si physei, non per natura. Non si produce da s. Ne deriva il paradosso che soltanto l dove il volere si totalmente distaccato dal naturale in senso genetico esso naturale nel pieno senso normativo di questa parola. questa naturalit indiretta definibile come ragionevole. Quindi troviamo due diversi modi di intendere il concetto di physei on, di naturale. Naturale pu per un verso indicare lorigine e quindi significare per natura. Naturale pu daltra parte stare ad indicare un criterio di ci che conforme a natura; e allora a seconda del punto di vista e degli interessi in gioco che qualcosa viene definito naturale o innaturale. Per il leone che divora luomo naturale causare questa morte.
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Cfr. Aristotele, Physica, II, 8, 9, 199b 28-29.

La nozione di naturale si sdoppia quindi nelle nozioni di ci che allo stato naturale e di ci che conforme a natura. La ragione per cui noi non conosciamo per natura, cio da s, ci che bene per noi, sta nel fatto che il rapporto che la nostra natura ha con s stessa essenzialmente indiretto. Lesempio che Platone fa spesso quello della salute. Noi tutti abbiamo un interesse naturale a conservarla, ma tuttavia il medico possiede una conoscenza di quali siano le condizioni che permettono di conservarla superiore a quella che ha il profano. Ma, cos naturale?12 Secondo Spaemann nel regno della materia inanimata non esiste alcun momento definibile come normale o naturale. Nel regno dei viventi accade diversamente: benessere e dolore di un essere vivente non sono conseguenze di uno stesso genere di eventi. La crescita di un albero e il suo spezzarsi sotto la furia di un temporale sono movimenti tra loro opposti. Anche solo percepire un essere vivente come tale presuppone la distinzione tra normalit e deviazione. Lassunzione di liquidi da parte di chi assetato e la non assunzione di essi non sono stati di cose fisici e neutrali, ma hanno un significato in relazione alla condizione normale del vivente: quello del bere e del morire di sete. Vi significato soltanto in presenza di qualcosa come una normalit13. Ma nelluomo, oltre alla natura-data, c la natura-cultura-costume, una seconda normalit che viene mediata dalleducazione. Questa seconda natura pu essere messa in discussione a partire dalla natura-data. Ad esempio, quando nel V secolo in Grecia il nomos vigente, il costume vigente, fu sottoposto a una critica di principio, si rivendic che il nomos dovesse essere misurato su un criterio che esprimesse una normalit pi originaria ed elementare: la physis, cio il naturale . importante rilevare che il naturale e il razionale non possono essere concepiti come opposti: la ragione appartiene costitutivamente alla nostra dotazione naturale, ci permette di riconoscere ci che necessario e ci fa aderire alle convenzioni sociali. La separazione tra natura e ragione sostenuta da chi assolutezza la libert, cio la concepisce come liberazione da tutto ci che non stato posto dalla libert stessa, quindi anche dalla natura. Lemancipazione radicale dalla natura sarebbe concepibile esclusivamente come suicidio, quindi come quellazione che, annullando la condizionatezza della nostra esistenza, annienta se stessa. Bisogna sottolineare, per, che la natura non va concepita solo dal punto di vista fisico o come istinto, perch luomo non definito dai suoi istinti. Questo modo riduttivo di concepire la natura sorto soprattutto con il pensiero moderno a partire dal XVI secolo che ha tentato di eliminare il concetto di natura, il concetto di physis, e di sostituirlo con quello di meccanismo. Nella filosofia greca physis non significa, infatti, la pura oggettivit di una materia passiva, ma unidentit pensata in analogia con lesperienza che luomo fa di se stesso. Essa stabilisce la delimitazione di un essere da tutti gli altri, di un vivente da un ambiente. Physis , secondo Aristotele, lessenza di tutto ci che ha in se stessa un principio, un inizio di movimento. In questo senso physis , fin dallorigine, un concetto che serve a fare delle distinzioni. Nel Corpus Hippocraticum esso aiuta a discernere il sano in quanto normale dal malato in quanto anomalo. Qui la normalit non serve da concetto statistico: se il 90% degli uomini avesse il mal di testa, essi non sarebbero quel modello di sanit al quale laltro 10% dovrebbe conformarsi, ma sarebbe il contrario. Il mal di testa, infatti, si oppone a quella naturale tendenza propria di ogni essere naturale alla propria conservazione e allo star bene. Ed proprio per il fatto che i costumi umani, il nomos umano in quanto costituzione della societ umana, possono corrispondere oppure no a quelle tendenze naturali elementari, che sofisti come Archelao, Antifonte e Ippia di Elide poterono opporre tra loro physis e nomos. Soprattutto, per, essi poterono definire innaturale il nomos della tirannide14. Il libero movimento di un essere il movimento conforme alla sua natura. Esso si differenzia da quello violento che, contro la propria natura, costretto ad accettare dallesterno. Ad esempio, noi
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Spaemann R., Felicit e benevolenza, Vita e Pensiero, Milano 1998, pp. 203-221. Ib., p. 204. 14 Ib., p. 210.

diciamo che qualcuno morto di morte naturale se la causa di questa morte stata la debilitazione dovuta allet e non una causa esterna e violenta. Nel medesimo senso anche il crescere di un albero rappresenta per esso un movimento naturale, mentre lessere abbattuto da un temporale o da un taglialegna un movimento violento. Ancora: lessere mangiato innaturale per unantilope, mentre il mangiare altri animali , per il leone, naturale. La fisica moderna ha rimosso la distinzione tra movimento naturale e movimento violento poich ha eliminato il concetto di natura come concetto di un principio interno di movimento. Luomo interagisce con lambiente perch non la monade senza finestre di Leibniz. Questo scambio non si basa sulle leggi puramente meccaniche, ma sul movimento di spontaneit del vivente. Non subisce semplicemente influssi meccanici, bens reagisce a un mondo interpretato e solo lessere razionale interpreta listinto. Se ho fame, non devo mangiare perch posso avere motivi per non farlo. La fame, tuttavia, non neanche uno stato neutrale di cose che necessita di unulteriore premessa per diventare la ragione di unazione. Listinto si distingue dagli altri stati di cose perch ha gi di per s un carattere vettoriale: muove, ci rende disposti a qualcosa (inclinatio). Linterpretazione dellistinto ci che noi chiamiamo il razionale. Solo nella ragione la natura si manifesta in quanto natura. Lanimale sente fame, ma non gli si svela il fine naturale della fame, cio lautoconservazione. Il senso dellistinto si palesa solo laddove esso, in quanto tale, perde la sua forza immediatamente determinante e viene compreso come qualcosa di traducibile in linguaggio. Lautoconservazione di esseri liberi in generale assicurata non solo da un istinto potente, ma legata ad un atto libero, al mangiare e al bere, ad atti cio che, a differenza del respirare, non si fanno per natura, da s. Inclinatio non est necessitas. Che cosa ne consegue? In quanto azioni libere, in quanto actus humanus come affermavano gli scolastici riprendendo Aristotele mangiare e bere rientrano in un contesto culturale; essi vengono coltivati e plasmati a opera della cultura. Come ha mostrato Claude Lvi-Strauss, il cuocere i cibi rappresenta, in molte culture, il paradigma tout court della cultura. Mangiare e bere diventano banchetto, banchetto in famiglia, banchetto tra amici, banchetto nuziale. Il finis primarius, lo scopo naturale e primario dellassunzione di cibo, diviene, in queste trasformazioni culturali e in queste nuove funzioni del mangiare e del bere, quasi invisibile. Non sempre per luomo si eleva su i suoi istinti: quando i Romani nel tardo Impero prolungavano i loro banchetti per poter vomitare in un vomitarium e poi riprendere a mangiare, il distacco della funzione culturale del mangiare da quella naturale che essi manifestavano con questa pratica non li elevava su un piano superiore, pi umano, ma li faceva sprofondare pi in basso. La cultura natura umanizzata, non abolita, per questo originariamente cultura significava agricoltura. Spaemann precisa che naturale per luomo ci che rispetta la sua dignit e, per spiegarlo, fa lesempio della fecondazione artificiale: immaginabile, infatti, che in futuro la sopravvivenza del genere umano verr assicurata dallo Stato attraverso la produzione di uomini in provetta. La parola del famulus Wagner del Faust di Goethe ha gi acquistato uninsospettata attualit: Il costume con il quale andava di moda generare, noi lo diciamo futile e sciocco. Bisogna soltanto chiarire che la produzione in provetta si distingue dalla generazione per il fatto che essa unazione razionale orientata a un fine, una poiesis, e non la conseguenza naturale di un rapporto umano. Non pensiate afferma Gottfried Benn che pensavo a voi quando facevo lamore con vostra madre. Nel momento dellamore i suoi occhi erano sempre cos belli!. Un bambino messo al mondo, fatto mediante una poiesis, una creatura dei suoi genitori, del medico, dello Stato, qualitativamente diversa da un bambino che deve la propria esistenza alla natura. Questo bambino potrebbe, di fatto, un giorno chiedere a coloro che lo hanno costretto a esistere come possono giustificare ci. Che cosa si dovrebbe rispondergli? Nessuno pu essere responsabile per la vita o per la morte di un altro uomo. Si possono infatti avere motivi sufficienti per non generare figli, ma non si possono avere motivi sufficienti per generarne uno. Lesistenza di un esser-s lesistenza di un essere le cui ragioni sono fondamenti: lesistenza non pu a sua volta venire fondata da altri soggetti. Senza 9

entrare nella casistica, possiamo riassumere dicendo: naturalit e dignit delluomo sono indissolubilmente unite tra loro, e lumanizzazione dellistinto naturale non consiste nel suo snaturamento ma nella sua cosciente integrazione in un complesso umano e sociale di vita15. Contro il concetto di un giusto di natura o di una legge morale naturale si obiettato che luomo per natura un essere razionale. Non la natura, quindi, ma la ragione costituirebbe per lui il criterio di misura per lagire. Ma si deve ribadire che non c opposizione, proprio perch la natura umana non fisica e dominata dallistinto. Il giusto per natura non consiste nellimitazione della natura extraumana, dove esistono molteplici tipi di comportamento parassitario e di sfruttamento. La ragione umana non prende il posto della natura, ma recettiva. Anche Kant presuppone che luomo possieda qualcosa come una natura, la quale non il semplice strumento della sua libert ma costituisce la rappresentazione della sua personalit nel mondo fenomenico. Se luomo deve essere rispettato, ci deve essere fatto anche in questa sua natura, perch in essa egli e la sua dignit possono essere lesi: non si pu sputare in faccia a un uomo e aggiungere che non lo si voleva offendere come persona. Agire sul corpo delluomo significa sempre agire sulluomo. Luomo non una soggettivit che ha a sua disposizione un organismo naturale: il corpo umano luomo stesso. Tuttavia, la natura-data non conduce da se stessa ad un dovere; essa contiene soltanto tendenze. Solo dove opera la riflessione la natura pu divenire fonte di visioni morali. In base a quanto detto Spaemann esprime un giudizio negativo sulla manipolazione genetica delluomo. Per sostenere lapprovazione si fa leva sul fatto che luomo, come attualmente, costituisce il risultato di una storia evolutiva naturale e che lattivit umana pianificata non rappresenta, in fin dei conti una causa di minor qualit delle cieche mutazioni dovute alle radiazioni cosmiche. Perch lhomme de lhomme dovrebbe essere peggiore dellhomme de la nature? Noi non abbiamo alcun criterio che ci permetta di distinguere tra una parte di noi stessi, non contingente chiamata persona o soggettivit, e una parte contingente disponibile a essere ricostruita a piacimento. Al servizio di quali scopi dovremmo porre questa ricostruzione? Un tale mutamento della natura umana, al fine per esempio di migliorarne lidoneit al soggiorno nello spazio, significherebbe degradare gli uomini futuri a semplici mezzi per la soddisfazione degli scopi degli odierni manipolatori, per esempio per appagare la loro fantasia creativa o la loro idea di ci in cui consiste la felicit umana. La dignit delluomo, quindi, inseparabilmente legata alla sua naturalit. Certo, la sua natura contingente, ma ogni ricostruzione coscientemente pianificata della natura umana non servirebbe a far diminuire tale contingenza quanto piuttosto ad accrescerla fino a farla diventare insostenibile16. Si pu concludere ribadendo che la natura per luomo non solo fisica, ma anche ragione e libert, intese per non come autonome, ma ragione e libert della persona umana che unitotalit di corpo e spirito. Naturale ci che realizza il bene della persona e quindi ci che rispetta la sua dignit, cio il suo essere sempre fine e mai mezzo. Naturale anche riconoscere la fragilit umana e tentare di fronteggiarla, senza per pensare di scavalcarla: per luomo naturale ammalarsi e morire, ma naturale anche curare, assistere e attivare la solidariet nelle situazioni di male e privazione. Il negativo rientra nella condizione umana, ma naturale cercare il bene.

1.6. Equilibrio bio-psico-socio-spirituale Se intendiamo sinteticamente la salute come equilibrio bio-psico-socio-spirituale, cio se sottolineiamo che anche il rapporto con leterno e lassoluto parte integrante della nostra salute, non diciamo comunque che la salute coincide con la felicit perch la felicit ha una connotazione trascendentale e non empirica, mentre la salute legata anche ad elementi fisici.
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Ib., p. 216. Ib., pp. 220-221.

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La salute si pu dire a vari livelli perch c un equilibrio organico, relazionale e spirituale, ma ogni aspetto connesso con gli altri proprio perch riferito alla persona umana che sostanza relazionale, unitotalit di corpo e spirito. Anche la felicit riferita alla persona, ma la persona felice non pi legata allo spazio e al tempo; per questo la felicit non uno stato duraturo. Inoltre, la salute non pu essere la salvezza definitiva proprio perch la nostra condizione esistenziale fragile, ma si pu dire che la salute anticipa la salvezza; con questa precisazione: la salute anticipa la salvezza quando un equilibrio disposto a sacrificarsi per un bene superiore, cio per il bene dellaltro e dellAltro. In questo senso la salute penultima. La salute un equilibrio dinamico, un continuo ristabilirsi della persona che unit psico-fisica in rapporto con gli altri e lambiente. 2. La salute e malattia nellet antica17 Il pensiero classico concepisce la salute come uno stato fisico di armonia con la natura: la salute uno stato di naturale equilibrio nella miscela (complexio) delle qualit primarie del corpo umano. Secondo linsegnamento di Aristotele e, successivamente di Galeno, il corpo umano formato da quattro elementi: terra, acqua, aria e fuoco. Da tali elementi derivano le quattro qualit primarie: caldo e freddo, umido e secco. La salute viene concepita come corretto equilibrio tra le rispettive qualit primarie di un particolare corpo umano. Quando una qualit prevale sullaltra si genera la malattia. La possibilit di ammalarsi appare come una propriet difettiva, perch si manifesta come una carenza, come negazione di quellelemento positivo costituito dalla salute. Malato colui che manca di qualcosa e che non solo soffre questa mancanza, il che accomuna luomo allanimale, ma soffre a motivo di questa mancanza, perch ne consapevole, la percepisce come un limite e ne cerca la cura. Malattia dunque una nozione complessa, che va ben al di l della nozione di guasto, di cui si parla nel caso di una macchina, o di alterazione o difetto, che si attribuisce genericamente a qualsiasi sostanza organica. Le molteplici designazioni con cui il fenomeno della malattia umana viene indicato nelle lingue classiche riflette tale complessit. Designano aspetti diversi: una deficienza (la asthneia dei Greci o la infirmitas dei Latini), un danno oggettivo (nsos o morbus), un danno soggettivo (pthos, aegrolatio, dolentia). Con Ippocrate si assiste alla nascita della vera e propria tchne iatrick, ossia la scienza medica. La malattia era considerata unalterazione dellequilibrio naturale. Siccome la physis, la natura, fa sempre ci che meglio fare, il medico sar solo un servitore della natura. Egli deve proporsi di raggiungere tre scopi principali: la salute, il sollievo delle sofferenze e il decoro visibile del malato. Ci possibile solo osservando tre principi basilari: a) favorire o almeno non pregiudicare, sintetizzato nel detto latino primum non nocre; b) astenersi dallimpossibile; c) attaccare la causa del male.

2.1. Il paradigma di Platone Con Platone, il medico possiede una sapienza teoretica e pratica, affine alla scienza etica pi che alle scienze naturali: egli deve considerare la totalit della natura, che non solo la totalit unitaria dellorganismo, ma lintera situazione esistenziale in cui si trovano tanto il paziente quanto il
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Russo M.T., Corpo, salute, cura. Linee di antropologia biomedica, Rubbettino, Soveria Mannelli (Catanzaro) 2004, pp. 173-180.

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medico. H. G. Gadamer18 ha posto lattenzione sul passo del Fedro, in cui Platone paragona la retorica, che deve comprendere la natura dellanima per condurla alla virt, alla medicina, che ha bisogno di conoscere la natura del corpo per produrre la salute: entrambe, per, non possono prescindere dalla natura del tutto. Secondo Platone la malattia una perdita dellequilibrio, non ha solo una valenza medico-biologica, ma anche biografica e sociale, pertanto la medicina deve costituirsi come un sapere di quella totalit vivente che luomo. Giovanni Reale19 condivide con Gadamer linteresse verso Platone, per il quale Creare condizioni di salute significa far s che le parti di un corpo dominino o siano dominate in conformit alla natura; invece creare malattie vuol dire farle reciprocamente comandare oppure ubbidire contro natura20. Giovanni Reale riprende la definizione di salute data da Gadamer: Sappiamo approssimativamente in cosa consistono le malattie, in quanto sono per cos dire caratterizzate dalla rivolta del guasto. Si manifestano come oggetto, come qualcosa che oppone resistenza e quindi va spezzato. un fenomeno che si pu osservare attentamente, giudicarne il valore clinico, e farlo con tutti i metodi messi a disposizione da un sapere oggettivante fondato sulla scienza moderna. La salute, invece, si sottrae curiosamente a tutto ci, non pu essere esaminata, in quanto la sua essenza consiste proprio nel celarsi. A differenza della malattia, la salute non mai causa di preoccupazione, anzi, non si quasi mai consapevoli di essere sani. Non una condizione che invita o ammonisce a prendersi cura di se stessi: infatti implica la sorprendente possibilit di essere dimentichi di s21. La risposta che Gadamer d al problema della salute si ispira a Platone, la cui definizione di salute deriva non solo dalla medicina ippocratica, ma anche dalla sua metafisica. Da Ippocrate deriva la nozione di giusto mezzo: n maggiore n minore del necessario, n troppo poco temperati22. Il non troppo n il troppo poco, ossia la misura e la proporzione conveniente, sono il fulcro attorno a cui ruota il concetto di salute. Il compito del medico di restaurare la proporzione nascosta, quando sia stata turbata dalla malattia. Nello stato di buona salute la natura stessa che la ristabilisce o, se si vuole, essa stessa la giusta proporzione. La salute il giusto equilibrio delle forze dellorganismo, proporzione e simmetria. Questi concetti di proporzione, di simmetria, cos come quelli di pi e di meno, si connettono strettamente con il concetto di misura, anzi di giusta misura: questo il concetto chiave della metafisica platonica, da cui dipende quello di salute. La salute dipende dalla giusta misura , ma il pi e il meno, leccesso e il difetto possono essere stabiliti in funzione di due differenti rapporti e quindi collocati su due differenti piani: procedendo secondo un criterio aritmetico, si possono commisurare fra di loro reciprocamente; procedendo secondo un pi complesso metodo ontologico e assiologico, si possono commisurare in funzione del giusto mezzo. Il primo tipo di rapporto di carattere quantitativo, invece, il secondo tipo di rapporto di carattere qualitativo, assiologico, ossia implica un rapporto di valore. in funzione di questo secondo tipo di rapporto che la realt strutturata e gli uomini distinguono ci che buono e ci che cattivo, ci che vale e ci che non vale, ci che conveniente e ci che doveroso. Si tenga presente che lammissione di una misurazione del pi e del meno rispetto al giusto mezzo costituisce una vera e propria rivoluzione teoretica operata da Platone rispetto al modo di misurare in senso aritmetico imposto da Pitagora e dai pitagorici: in effetti, si tratta di una forma di

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Gadamer H.G., Dove si nasconde la salute, Raffaello Cortina Editore, Milano 1994. Cfr. Reale G., Corpo anima e salute. Il concetto di uomo da Omero a Platone, Vita e Pensiero, Raffaello Cortina Editore, Milano 1999. 20 Platone, Repubblica, IV 444 D. 21 Gadamer H.G., Dove si nasconde la salute op. cit., p. 107 i corsivi sono di Reale che riporta il brano in Reale G., Corpo anima e salute. Il concetto di uomo da Omero a Platone, Vita e Pensiero, Raffaello Cortina Editore, Milano 1999, pp. 223-224. 22 Ippocrate, Antica medicina, 5.

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misurazione non aritmetica, ossia quantitativa, ma appunto onto-assiologica. E proprio su questo tipo di misurazione si fondano le arti, nel nostro caso la medicina23. nel Politico che Platone presenta questa sua dottrina, che vale anche per la medicina: il pi e il meno si misurano non solo nel loro rapporto reciproco, ma altres in rapporto alla produzione del giusto mezzo [] Ne consegue che potremo distinguere larte del misurare nel modo che stato detto, dividendola cos in due parti: ponendo, cio, da una parte di essa, tutte le arti che misurano il numero, la lunghezza, laltezza, la larghezza e la velocit rispetto ai loro contrari e, dallaltra parte, tutte quelle arti che misurano in rapporto col giusto mezzo, col conveniente, con lopportuno, col doveroso e con tutto quello che rifugge dagli estremi e tende al mezzo24. Dunque, la salute quella giusta proporzione, quellarmonia naturale, quellintrinseco accordo dellorganismo con se stesso e con ci che gli sta al di fuori. una prospettiva lontana dal riduzionismo moderno capace di cogliere solo i rapporti matematici. Reale riporta laffermazione di Gadamer: Dobbiamo chiederci: cos la misura? Tengo in gran conto i pensieri di Platone, che consiglio vivamente di leggere con attenzione a tutti coloro che vogliono comprendere ci che sembra mancare al mondo della scienza moderna. Nel Politico, ad esempio, si discute su una questione attualissima, ossia sulle qualit che differenziano un vero statista da un vero funzionario della societ. Platone distingue due misure: la prima si ottiene quando si misura un oggetto accostandosi dallesterno, laltra invece insita nella cosa stessa. Le voci greche suonano cos: metron, che significa misura, e metrion, che indica ci che misurato, oppure adeguato. Ma che cosa vuol dire adeguato? Evidentemente designa la misura interiore di una totalit vivente. Consideriamo quindi la salute come unarmonia, come la giusta misura, cos come la vedevano anche i Greci. Al contrario, in caso di malattia viene percepito il turbamento della cooperazione, dellequilibrio tra il sentirsi bene e laprirsi al mondo esterno. Ponendo il problema in questi termini il metrion, la giusta misura, appare solo limitatamente accessibile mediante la semplice misurazione25. Gadamer prende come modello la giusta misura, ma aggiunge che questa non la si pu definire: Nel frattempo la scienza moderna giunta per a considerare tutti i risultati delle misurazioni come dei reali dati di fatto, da raccogliere scrupolosamente. Ora, queste misure dipendono da un criterio fissato per convenzione, che viene accostato ai fenomeni. Lo si sovrappone a ci che viene misurato. Siamo abituati ad usarlo continuamente. Anche il medico lo utilizza quando ha di fronte un paziente, ma per se stesso non se ne avvale. Quando domandai a un mio amico medico che si era ammalato quanta febbre avesse, questi fece solo un gesto sprezzante con la mano. Per s non adoperava il termometro, non lo interessava. In effetti, oltre la sfera di quanto misurabile in tal modo, esiste un altro concetto di misura. questo il tema del Politico, nel quale si discute sullesistenza insita nella cosa stessa, e non imposta dallesterno. Parafrasando potremmo dire che oltre a ci che viene misurato in un dato modo abbiamo anche ci che adeguato in s. Non si possono verificare le misure delladeguatezza. Naturalmente si pu misurare la temperanza, valutandola secondo norme prestabilite, il che costituisce una grossolana standardizzazione. Quindi la somministrazione di medicine al fine di ristabilire i valori normali pu anche rivelarsi inadatta per qualcuno. Il vero significato delladeguatezza, della giusta misura, risiede nel fatto che non la si pu definire26. In un passo chiave del Fedro la salute viene definita come equilibrio della vita umana in rapporto con il tutto: Socrate Il modo di proceder dellarte medica lo stesso di quello dellarte oratoria. Fedro E come? Socrate In tutti e due si deve dividere una natura: nelluna quella del corpo, nellaltra quella dellanima, se tu intendi, non solo per pura pratica e in maniera empirica, procurare salute al corpo e
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Reale G., Corpo anima e salute op. cit., p. 225. Platone, Politico, 284 E. 25 Gadamer H. G., Dove si nasconde la salute op. cit., p. 109. 26 Ib., p.141.

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forza, offrendo medicine e nutrimento, e infondere allanima quella convinzione che tu desideri e la virt, offrendo discorsi e attivit rispettose delle leggi. Fedro verosimile che sia cos, Socrate. Socrate E ritieni che sia possibile conoscere la natura dellanima in modo degno di menzione, senza conoscere la natura dellintero? Fedro Se si deve credere a Ippocrate, che della stirpe degli Asclepiadi, non possibile conoscere neppure la natura del corpo, se non si segue questo metodo. Socrate Allora esamina che cosa dicono intorno alla natura Ippocrate e il discorso vero. O non si deve ragionare in questo modo sulla natura di qualsiasi cosa? Prima di tutto bisogna vedere se semplice o se include pi forme ci di cui vogliamo possedere larte e vogliamo essere capaci di fare essere tali anche altri. Poi, qualora sia semplice, bisogna esaminare la sua potenza, vale a dire la sua potenza dagire e su che cosa, e quale sia la sua potenza di patire e da che cosa. E se, invece, da molteplici forme, dopo averle enumerate, bisogna vedere per ciascuna di esse quello che si vede quando ununit, ossia per che cosa possa per natura agire essa stessa, o per quale patire, e da che cosa27. Platone descrive il metodo di Ippocrate: analisi accurata della natura, scansione dei vari tipi e delle caratteristiche di ciascuno di essi. Si tratta di un metodo che corrisponde perfettamente a quello che Platone stesso ha fondato e ha applicato, con straordinari approfondimenti a livello ontologico, mediante la sua dialettica. La medicina empirica, per intima necessit di cose, cominci a vedere insieme in tipi o forme (eide), casi singoli di carattere uguale verificarsi attraverso una lunga serie di osservazioni. Questa parola eide usata nella letteratura medica ogni volta che si tratta di un certo numero di tali tipi da distinguere luno dallaltro. Quando si vuole rilevare il senso dellunit nella molteplicit, si introduce il concetto di idea (idea), cio di un unico aspetto o vista. Le stesse espressioni eidos e idea si trovano in Platone, usati in ambito etico ed ontologico. Secondo Gadamer, il passo del Fedro rappresenta un monito contro la tendenza di certa medicina contemporanea, che tende a eliminare la dimensione del naturale con lartificiale. La vera medicina dovrebbe rimanere fedele allantico presupposto dellidea della natura come regola di base. Scrive Gadamer sempre in riferimento al passo del Fedro: La natura del tutto, di cui in questo dialogo si discute, non indica soltanto la totalit unitaria dellorganismo. Possediamo una vasta raccolta di materiale, proveniente dalla medicina greca, che illustra come il tempo atmosferico, la stagione, la temperatura, lacqua e lalimentazione, in breve come tutti i possibili fattori ambientali e climatici convergano nel determinare la concreta condizione esistenziale di colui che necessita di essere curato. Nel contesto nel quale figura, il brano trattato permette per anche unulteriore conclusione. Nella natura del tutto rientra lintera situazione della vita del paziente e persino quella del medico28. Naturalmente, queste ultime osservazioni sono solo implicite nel testo, ma si possono comunque inferire correttamente da esso. Gadamer sottolinea che la malattia, ossia la perdita dellequilibrio, non si riferisce soltanto ad un fatto medico-biologico, bens anche ad un avvenimento biografico e sociale. Il malato non pi la stessa persona di prima. Si trova escluso dalle normali condizioni di vita. Se lequilibrio naturale viene ristabilito, allora il prodigioso fenomeno della guarigione restituisce allindividuo risanato anche lequilibrio vitale, nel quale egli era attivamente se stesso. Non c da meravigliarsi se viceversa la perdita di un equilibrio compromette sempre in pari tempo anche laltro, poich si tratta in fondo soltanto di un unico grande equilibrio, che mantiene la vita umana o la fa oscillare e che costituisce la sua salute. Per Platone la parte del corpo non si pu curare se non in funzione dellintero del corpo, e il corpo non si pu curare senza lanima (ossia lintero delluomo), nellottica dellunit del Tutto.
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Platone, Fedro, 270 B-D. Gadamer H.G., Dove si nasconde la salute op. cit., p. 50.

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Platone si serve del concetto di giusta misura per spiegare le malattie, intese appunto come una rottura di questa. E nel caso delluomo la giusta misura pi importante, da cui dipende in senso ultimo la salute, quella che deve instaurarsi fra corpo e anima, e dalla mancanza di misura fra queste due componenti derivano grandi malattie. Scrive Platone: Sano la parola giusta per indicare lordine del corpo: di qui nasce la salute nel corpo e ogni altra virt fisica29. Secondo Platone la cura del corpo si attua con la ginnastica e luso corretto delle medicine. Sembra privilegiare la ginnastica alla medicina: la ginnastica previene le malattie, mentre la medicina interviene solo dopo che le malattie sono scoppiate e luomo deve preoccuparsi molto pi della prevenzione che non della cura. Anzi, secondo Platone, le malattie nascono, in prevalenza, quando si trascura proprio la loro prevenzione (che si ottiene mediante la ginnastica, e se si segue un corretto regime di vita). Ecco come operano i maestri di ginnastica (che si occupavano anche delle diete oltre che della ginnastica) e i medici: Luomo buono il quale parla, avendo come scopo il meglio, parler forse a cosa? E cos anche tutti gli artefici, ciascuno alla propria opera, si applicano, non scegliendo a caso i materiali, ma in modo che ci che essi producono [] una certa forma. Per esempio guarda i pittori, gli architetti, i costruttori di navi e tutti gli artefici, o chiunque tu voglia di loro: noterai che ciascuno mette ciascuna cosa in un dato ordine e fa in modo che luna cosa si adatti allaltra, fino a che il tutto risulti qualcosa di perfettamente ordinato. E come gli altri artefici, cos [] coloro che si dedicano alla cura del corpo, i maestri di ginnastica e i medici, regolano e rendono armonico il corpo30. Nella Repubblica, dove Platone affronta il problema della formazione dei custodi dello Stato, propone la regola di base: gli esercizi ginnici, cos come il regime alimentare, devono evitare ogni forma di complicazione e di sofisticazione. Come la musica non giova ma di danno allanima, se non si ispira alla semplicit, e quindi alla giusta misura in modo rigoroso, cos avviene nel caso della ginnastica e della dieta. La musica complessa e sofisticata produce nellanimo intemperanza; la ginnastica e la dieta sofisticate producono malattie, e quindi comportano la necessit di ricorrere ai medici. Occorre fare uso della ginnastica e della dieta con cautela (ossia in giusta misura); e a maggior ragione bisogna far uso in modo bene misurato delle medicine. Nel Timeo Platone afferma anche che i farmaci andrebbero usati con moderazione, in quanto, in certi casi, sono pi di danno che di vantaggio: Infatti le malattie, qualora non comportino gravi pericoli, non si devono molestare con farmaci. In effetti, ogni decorso di malattia ha una somiglianza con la natura degli animali, in quanto anche la costituzione di questi si produce avendo in s tempi determinati di vita per tutto quanto il genere animale, e anche ciascun animale nasce ricevendo da natura un tempo di vita stabilito dal destino []. E il medesimo carattere proprio anche della costituzione delle malattie. Quando qualcuno, al di fuori del tempo destinato, cerca di eliminarle, mediante le medicine, allora da piccole malattie di solito ne derivano grandi, e da poche molte31. Queste osservazioni, nota G. Reale, possono avere una loro verit contro labuso delle medicine che fa luomo doggi, nella convinzione errata, ormai imperante, che la salute dipenda in prevalenza dallassunzione di farmaci che sarebbero in grado di eliminare quasi tutte le forme di mali. Per concludere sulla cura del corpo, conviene ricordare che Platone ha in vario modo spiegato e ribadito che si pu curare adeguatamente il corpo solo curando lanima. In particolare, la cura del corpo con la sola ginnastica senza la musica renderebbe duri di cuore, cos come la cura dellanima con la sola musica senza la ginnastica renderebbe deboli e molli di carattere. Ma pi che essere la musica alle dipendenze della ginnastica, deve essere la ginnastica alle dipendenze della musica, in giusta misura. Colui che sa fondere insieme nella migliore proporzione la ginnastica e la musica e riesce a trasferirle nella sua anima in misura equilibrata, questo s lo potremmo chiamare con tutte
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Platone, Gorgia, 504 C. Gorgia, 503 D 504 A. 31 Timeo, 89 B-C.

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le ragioni musico perfetto e perfettamente accordato, assai pi dellaltro che accorda fra loro gli strumenti32. Secondo la teoria platonica, lanima che capace di conoscere le realt immutabili ed eterne si distingue in tre forme: la concupiscibile, lirascibile, la razionale; viene ribadito il nesso strutturale dellunit e della molteplicit. Come il corpo con i sensi coglie le cose sensibili per affinit con esse, si deve ammettere che lanima pu cogliere quelle realt di altra natura rispetto alle sensibili solo per il motivo che essa ha una natura affine a esse. Esaminando il Fedone, Reale annota che in Platone lanima, in quanto essenzialmente connessa allIdea di vita, per ragioni strutturali non pu accogliere in s la morte, in quanto Idea di vita e Idea di morte si escludono a vicenda. Lespressione anima morta sarebbe una assurdit, come neve calda o fuoco freddo. In quanto lanima vita e d vita, non pu, per sua stessa natura, corrompersi33. Nella Repubblica Platone presenta un altro argomento per limmortalit dellanima: il male di una cosa, quando raggiunge i suoi limiti estremi, distrugge la cosa stessa. Ma se i mali del corpo, raggiungendo i limiti estremi, lo fanno morire, non cos avviene per lanima: anche oppressa lanima continua a esistere. Il che significa che non distruttibile. Nel Fedro viene presentato un ulteriore argomento incentrato sul concetto di anima come automovimento e quindi principio di ogni movimento. Il concetto di anima come automovimento e principio di movimento si connette strettamente con il concetto di anima come vita e principio di vita, in quanto vita e movimento sono strutturalmente connessi. Platone sinteressa soprattutto dellanima razionale: Per quanto riguarda la forma di anima che in noi la pi importante, bisogna rendersi conto di questo, ossia che il dio lha data a ciascuno di noi come un dmone. questa la forma di anima che noi diciamo che abita nella parte superiore del corpo e che dalla terra ci innalza verso la verit che ci congenere nel cielo, in quanto noi siamo piante non terrestri ma celesti. E questo che diciamo giustissimo. Infatti, tenendo sospesa con la testa la nostra radice, proprio l da dove lanima ha tratto la sua prima origine, la divinit erige tutto quanto il nostro corpo34. In questottica, la vita delluomo raggiunge il suo fine ultimativo curando, oltre che il suo corpo, e pi ancora di esso, la sua anima. Luomo si deve impegnare nelle virt e lessenza delle virt coincide con la conoscenza, e precisamente con la conoscenza del Bene e con la sua attuazione. Siccome il Bene la misura di tutte le cose, la virt , dunque, la mediazione fra leccesso e il difetto, ossia quella giusta misura fra il troppo e il troppo poco. Poich lanima tripartita, ossia razionale, irascibile e concupiscibile, e poich ciascuna di queste parti ha una propria specifica funzione, allora la virt di ciascuna di queste parti consister nellassolvere nel modo migliore possibile il compito che le compete. Le virt di base, di conseguenza, risultano tre: la sapienza, la fortezza (o coraggio) e la temperanza, pi una quarta, ossia la giustizia, che regola i nessi fra le funzioni dellanima nei rapporti reciproci. La sapienza la scienza del Bene, in funzione di cui si operano le giuste scelte e si compie in modo conveniente ci che si deve fare, ed quindi laret dellanima razionale per eccellenza. Il coraggio consiste nel saper mantenere con fermezza fedelt alle cose che (sempre in base alla conoscenza del Bene) si devono fare e si devono evitare, in ogni condizione in cui uno si venga a trovare, ed quindi laret dellanima irascibile. Nella temperanza si manifesta in modo particolare la natura dellaret come armonia ed equilibrio, attuazione del giusto mezzo, in quanto consiste nella subordinazione degli istinti alle parti superiori dellanima e in specie alla ragione, e quindi nella subordinazione dellanima concupiscibile allanima irascibile e, soprattutto, allanima razionale. La giustizia, infine, consiste in unarmonia delle forze dellanima: La giustizia non riguarda lazione esterna delle facolt dellindividuo, ma quella interiore che concerne lui stesso e le cose
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Repubblica, III 411 E. Cfr., Reale G., Corpo anima e salute op. cit., p. 253. 34 Timeo, 90 A-B.

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che gli competono. In tal modo non permette che ciascuna parte compia uffici che sono propri di altre, o che le differenti specie dellanima invadano luna il campo dellaltra, ma, disponendo in buon ordine le proprie cose e prendendo il comando di s, dandosi un equilibrio e interiormente rappacificandosi, ovvero raccordando le varie parti dellanima come se fossero tre suoni di una armonia: laltro, il basso e il medico e altri ancora intermedi, se mai ce ne fossero; e legando insieme tutti questi elementi e diventando interamente uno di molti, temperato ed equilibrato, cos dora innanzi operi, quando decida di operare, o per lacquisto di ricchezze o per la cura del corpo, o per qualcosa riguardante la vita pubblica, o per i commerci privati35. Platone intende la virt come salute dellanima: Ma creare condizione di salute significa far s che le parti di un corpo dominino o siano dominate in conformit alla natura. Invece, creare condizioni di malattia vuol dire farle reciprocamente comandare oppure ubbidire contro natura. La virt, dunque, a quanto risulta, sarebbe una specie di salute, di bellezza, di buona forma dellanima; il vizio, al contrario, sarebbe la malattia, la bruttezza e la fiacchezza36. Il criterio generale che Platone propone per curare i corpi e le anime la giusta misura, che il fondamento generale del pensiero platonico. La proposta terapeutica di Platone si potrebbe riassumere con la massima latina mens sana in corpore sano: Dunque, chi ricerca il sapere oppure esercita molto lattivit razionale bisogna che procuri anche al corpo il suo movimento, prendendo dimestichezza con la ginnastica. E, a sua volta, colui che plasma il corpo in modo accurato, bisogna che procuri, in compenso, le corrispettive attivit della sua anima, facendo uso della musica e della filosofia tutta quanta, se veramente dovr essere chiamato uomo bello e ad un tempo buono, a giusta misura37. Secondo Platone avere un corpo sano senza mente sana non in alcun modo possibile: la salute dellanima condizione necessaria per la salute del corpo: Non mi risulta che un corpo in buona forma possa rendere buona lanima in grazia della propria virt; viceversa, unanima buona, per la sua stessa virt, pu perfezionare il corpo in misura straordinaria38. Il Bene come Uno e Misura suprema il fondamento della giusta misura, principio di mediazione fra il troppo e il troppo poco: Il Bene la misura esattissima di tutte le cose39. Per Platone essere vigorosi, sani e belli fisicamente importante, ma non basta, se non c anche la salute dellanima, e la temperanza. Il fine supremo delluomo dovrebbe essere, dunque, quello di raggiungere la salute del corpo e quella dellanima in perfetta armonia. Luomo che raggiunge questa meta diventa vero musico, e raggiunge la pace e lautentica felicit40. 2.2. Il Cristianesimo Con il cristianesimo si rompe il legame stretto tra malattia e peccato, tra male fisico e male morale, che era stato caratteristico anche della visione biblica arcaica. Il giusto non escluso dalla malattia, che ha carattere di prova e che del resto una situazione inevitabile dellesistenza. Alla capziosa domanda farisaica sul cieco nato: chi ha peccato, lui o i suoi genitori?, Ges risponde con estrema chiarezza: N lui ha peccato, n i suoi genitori; la malattia non dipende dal peccato. Ma subito aggiunge che essa comunque non mai priva di significato per luomo che ne afflitto: la gloria di Dio che si fa strada attraverso di essa. Bench la malattia non vada intesa come pena del male che noi o altri possiamo commettere, non per questo non veicola un significato radicale per luomo, poich la dialettica strettamente materiale malattia/guarigione corrisponde a quella tipicamente spirituale schiavit/liberazione ed la
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Repubblica IV 443 C-E. Ibidem. 37 Timeo 88 B-C. 38 Repubblica III 403 D. 39 Politico fr. 2. 40 Cfr. Reale G., Corpo anima e salute op. cit., p. 310.

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premessa per il riconoscimento definitivo della verit da parte delluomo: non a caso alla guarigione del cieco nato fa subito seguito, nel testo evangelico, il riconoscimento della verit dellazione del Cristo come azione salvifica. La speranza che come siamo guariti oggi da quel singolo male che affligge il nostro corpo, si possa essere guariti domani, e integralmente, da quellaltra forma di male, che avvertiamo radicata nel carattere finito di questa nostra vita temporale41. 2.1.1. Il rapporto salute/salvezza nel cristianesimo Il modello cristiano un modello che si pu definire come realismo duale: vi una distinzione reale tra salute e salvezza, nel senso che non vi nessun rapporto causale tra luna e laltra, anche se la distinzione non una separazione. La salute non un pegno della salvezza, un sacramentum, ma un bene finito. La salute pu diventare, paradossalmente, sacramentum della salvezza, quando viene vissuta nella disponibilit, orientata ad un bene superiore come la vita buona, e allora si connota come salute penultima. Occorre ricordare che la salute non un fatto statico o una misura perfetta: la salute un equilibrio dinamico fra i diversi organi e le diverse funzioni dellunit dellorganismo, fra il soma, la psiche e lo spirito (che ci permette di attingere alleterno e di esserne autoconsapevoli), e tra lindividuo e lambiente. Lambiente non soltanto lambiente sociale ma anche ecologico, proprio per quella unit di interscambio che esiste fra lorganismo umano e lambiente biofisico che lo circonda. Secondo il realismo cristiano c una distinzione, non separazione, tra naturale e soprannaturale tanto che dalla relazione, tra Dio e la libert delluomo, pu scaturire il miracolo. Lautonomia di questi ambiti per sempre riconosciuta. Il creazionismo pone unincolmabile differenza tra il piano dellumano e del divino, nel senso che lumano (la creatura) infinitamente distante per natura dal divino (il Creatore), ma la trascendenza della Causa prima garantisce lautonomia delle cause seconde. Attraverso la sapienza e la preghiera si pu incidere, ma senza alcun vincolo costrittivo o automatico, sulla malattia. Nel cristianesimo la salvezza opera dellazione di Dio (Incarnazione, Grazia), ma non un diritto o un attributo della natura umana, acquisibile per rivelazione interiore come per lo gnosticismo. Nel cristianesimo luomo non per natura salvato, ma lo per grazia. Nel cristianesimo la nozione di peccato originale consente di risolvere la presenza del male e della malattia evitando lo scoglio di un dualismo manicheo (che vede nellatto creativo di Dio la presenza del male). La colpa originaria, una frattura tra lumano e il divino, ha introdotto nella vita degli uomini una ferita (lagostiniana natura lapsa, caduta) attraverso la quale il male, e con esso la malattia e la morte, diventato una condizione dellesistenza umana e sociale, bench redento dal Mistero di Cristo. Il sapere medico e quello metafisico cercano di alleviare gli effetti del dolore e della sofferenza derivanti da una natura ferita (malattia, morte), ma questa ferita sar curata definitivamente in uno spazio e in un tempo escatologico. Salute e salvezza rimangono incommensurabili anche se, da un punto di vista teologico, il loro nesso si avverte nella dinamica del gi e non ancora della salvezza, nella compassione divina attualizzata dalla Chiesa. Il dolore e la sofferenza, se sono vissuti nella solidariet con gli altri e con Dio diventano il perno di rotazione dal negativo al positivo (Pareyson) perch Cristo stato solidale con luomo nella Croce. La salute pu essere sacramentum della salvezza se viene vissuta nellapertura a ci che salva, cio la carit. Non si tratta di sacrificare la salute fisica per la salute spirituale, perch il concetto di salute fa riferimento a tutta la persona che unitotalit di corpo e spirito ( un equilibrio psicofisico), ma si tratta di vivere la salute in vista della beatitudo, della felicit del rapporto con Dio. Limmagine di felicit perfetta che rechiamo in noi non si lascia di principio realizzare in modo appropriato allinterno di condizioni empiriche. Essa unidea che trascende ogni esperienza,
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Cfr. DAgostino F., Bioetica, Giappichelli, Torino 1997, p. 23.

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tuttavia non possiamo non pensare ad essa, fonte di pienezza, ma anche di lacerazione (il gi e il non ancora). una posizione diversa da quella olistico-immantentistica per la quale la salute la salvezza realizzata. Pertanto nel dibattito culturale attuale, che procede fuori dalle categorie teologiche o in opposizione a queste (etsi Deus non daretur), occorre unattenta analisi del linguaggio, una vera e propria terapia, affinch i concetti teologici non vengano snaturati e non si confonda il piano esistenziale con quello metafisico, occorre recuperare le nozioni di analogia e partecipatio che evidenziano le distinzioni, ma non le separazioni e sottendono la visione teleologica del reale, inteso come ordo amoris.

3. La salute e la malattia nellet moderna e postmoderna La nascita della clinica, con la sua adesione allevidenza dei fatti, porta ad una radicale trasformazione della medicina. In questottica si rifiuta qualsiasi considerazione di tipo biografico o, pi genericamente, umanistico nellanalisi della malattia, considerando la medicina come vera e propria scienza della natura. A fine Ottocento sinsegnava agli allievi di medicina che il tempo impiegato dal medico per fare una buona intervista al paziente tempo perduto per fare una buona diagnosi. In questa prospettiva, la malattia viene considerata sempre pi come unalterazione quantitativa rispetto a una norma, da ricondurre in ogni caso a una disfunzione fisiologica. Secondo Foucault42 stata la nascita della clinica ad influire sullo statuto della medicina moderna, pi che non luso del metodo matematico-sperimentale galileiano. Il medico non si rivolge pi a un malato cercando la cura necessaria a ristabilire un equilibrio naturale perduto, ma ad un complesso di organi e tessuti affetti da lesioni o disfunzioni morbose, che grazie alla dissezione anatomica non hanno ormai pi nessun segreto. Il metodo anatomico ha reso la scienza medica dominatrice di uno spazio che esso stesso ha creato: quello dellorgano o tessuto, i cui segni non vanno letti pi entro una grammatica della malattia, dellessenza patologica, ma considerati come semplici tracce visibili di lesioni e disfunzioni. una medicina che non pensa la malattia a partire della salute, ma a partire dalla morte43. Mentre per la medicina ippocratica era importante la relazione nella prassi medica, la modernit ha formulato un modello non relazionale di medicina, organizzata attorno allattenzione unilaterale di un soggetto, il medico, su un oggetto, il corpo malato. Questo ha contribuito ad una trasformazione ontologica: Luomo si sempre percepito come finito, ma assieme a questa consapevolezza della finitudine si anche riconosciuto come chiamato alla trascendenza e aperto verso linfinito. Ora la nuova medicina viene a ribaltare esattamente la struttura antropologica: spiegando luomo a partire dal finito, ossia la vita a partire dalla morte, lo rinchiude nella finitudine, ridurcelo al suo esserecorpo44. Il pensare la vita a partire dalla morte, la cadaverizzazione della vita, porta ad un rapporto ambiguo con la morte. La morte detta e ridetta ma al contempo scongiurata da una medicina che promette la salute alla stregua della salvezza. Ai primi del 900 c una reazione alla visione della vita del positivismo, che considera la malattia un semplice deficit funzionale. - Nella visione struttural-funzionalista, laccento posto sul sistema sociale nel quale ogni persona occupa un determinato ruolo e una specifica funzione, che la malattia altera in maggior o minor misura, minacciando la stabilit del sistema. La medicina, dunque, viene a rappresentare unattivit di controllo sociale per ricondurre tale deviazione alla norma. Questa visione conserva comunque il paradigma bio-organico nella comprensione della malattia.
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Cfr. Foucault, Nascita della clinica. Il ruolo della medicina nella costituzione delle scienze umane, Einaudi, Torino 1969 citato da Russo M.T., La ferita di Chirone, op. cit., pp. 20-21 43 Russo M.T., La ferita di Chirone, Vita e Pensiero, Milano 2006, p. 21 44 Ibidem, p. 22.

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- Il modello nominalista, definito anche radicale, ribalta invece totalmente quello positivista, perch considera la malattia una semplice costruzione arbitraria, frutto di uno sguardo che crea il suo oggetto, per cui il confine tra il normale e il patologico, tra il sano e il malato, sarebbe culturale. - Il paradigma fenomenologico considera il binomio salute/malattia come unesperienza umana di cui il soggetto cerca il significato. Anche se non si negano i fattori oggettivi che costituiscono una patologia, laccento posto sullinterpretazione che il soggetto d della propria situazione, sul cambiamento del rapporto con la propria immagine corporea, sullalterazione della capacit comunicativa, sulla diversa percezione dello spazio e del tempo45. - Lermeneutica sottolinea non solo gli aspetti soggettivi della salute/malattia, ma anche limpossibilit di una definizione oggettiva. Il testo di Gadamer, Dove si nasconde la salute, esplicativo di questa prospettiva. Possiamo parlare della salute solo in modo dialettico, cio constatando ci di cui ci priva: Dobbiamo ammettere che solo a partire dallalterazione della situazione complessiva che noi diveniamo realmente consapevoli della salute, su cui poi il nostro pensiero si sofferma. So bene che la malattia, questo fattore di disturbo di qualcosa che in condizioni di tranquillit ci si sottrae quasi completamente, ci rende consapevoli del nostro corpo fino allinopportunit. Abbiamo a che fare con un primato metodico della malattia nei confronti della salute. Ad essa si contrappone senza dubbio lanti-primato ontologico della condizione di salute, la naturalezza dellessere in vita, per la quale, nella misura in cui viene percepita, si pu parlare di benessere. Ma in cosa consiste il benessere se non proprio nel fatto di non costituire il centro dellattenzione, permettendoci di essere liberamente aperti e pronti a tutto?46. Gadamer sottolinea limpossibilit di definire gli standard di salute: Il fatto essenziale resta che la malattia e non la salute a manifestarsi come ci che si oggettiva da s e che ci viene incontro, in breve ci che ci invade. Per descrivere la sua essenza userei quasi la parola caso. In effetti si pu dire: un caso di malattia . [] il vero mistero si trova nel carattere nascosto della salute. La salute non si d a vedere. Naturalmente per definirla si possono fissare dei valori standard. Se per volessimo assegnare tali valori a una persona sana, ne faremmo un malato. proprio dellessenza della salute conservarsi secondo i suoi stessi criteri e non lasciarsi imporre dei valori standard, non conformi ad essa, i quali vengono accostati al caso singolo secondo una media statistica. Utilizzo di proposito lespressione non conforme per rendere consapevoli del fatto che non naturale lapplicazione delle regole basate su valori di misura. Le misurazioni, i loro criteri e i rispettivi procedimenti si servono di una convenzione, grazie alla quale ci avviciniamo alle cose e le misuriamo. Ma esiste anche una misura naturale insita nelle cose stesse. In verit non possibile misurare la salute, proprio perch essa rappresenta uno stato di intrinseca adeguatezza e di accordo con se stessi, che non pu essere superato da nessun altro tipo di controllo. Perci continua ad avere senso domandare al paziente se si sente male47. La salute per Gadamer, corrisponde a ci che adeguato, al ritmo della vita: Nonostante il suo carattere segreto, essa si percepisce per come una specie di senso di benessere e ancora di pi quando, in presenza di tale sensazione, siamo intraprendenti, aperti alla conoscenza, dimentichi di noi e quasi non avvertiamo neppure gli strapazzi e gli sforzi: questa la salute. La salute non consiste in una sempre crescente preoccupazione per se stessi, nel timore che le proprie condizioni fisiche oscillino, e nemmeno nellinghiottire pillole amare. [] La salute non precisamente un sentirsi, ma un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente dai compiti particolari della vita. per nelle esperienze contrarie che viene alla luce ci che nascosto. [] Il modo pi chiaro per raffigurarsi la salute consiste nel concepirla come uno stato di equilibrio. Lequilibrio come unassenza di gravit, in quanto i pesi si annullano reciprocamente. Il disturbo dellequilibrio pu essere eliminato solo per mezzo di un

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Cfr. Russo M.T., Corpo, anima e salute op. cit., pp. 176-178. Gadamer J.-G., Dove si nasconde la salute, Raffaello Cortina Editore, Milano 1994, p. 82. 47 Ib., pp. 117-118.

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contrappeso. [] In questo modo ci avviciniamo sempre di pi a quello che in realt la salute: il ritmo della vita, un processo incessante in cui lequilibrio si ristabilizza sempre48. - Il pi recente paradigma relazionale della salute adotta un modello interpretativo biopsicosociale di malattia, piuttosto che quello esclusivamente biomedico, di cui respinge il riduzionismo. La salute una condizione vitale complessiva, che consiste in una relazione sociale adeguata di un soggetto con il suo ambiente, mentre la malattia lalterazione dellequilibrio di queste relazioni. Il confine tra normale e patologico sar dunque basato su parametri oggettivi, ma anche su come il soggetto comprende se stesso in rapporto al proprio sistema di relazioni. La medicina non pi da intendersi soltanto come cure, ma soprattutto come care, ossia non semplice prescrizione e terapia, ma relazione curativa vera e propria, nella quale il malato anche agente-in-relazione-con, costituendo con il medico e i propri familiari una comunit discorsiva49. Il rischio di questo paradigma postmoderno, imperniato su una nozione liquida di salute, di rendere incerto il compito della medicina, trasformandola in una cura della salute, che si propone lo scopo utopistico di ottenere una normalit in base a una norma costantemente revisionabile. 4. Le immagini di salute e di malattia del postmoderno Lambiguit segna tutti gli atteggiamenti postmoderni, per cui possibile che coesistano un atteggiamento e simultaneamente il suo esatto contrario, si presentano veri e propri ossimori, com il caso del dovere del piacere o delle malattie del benessere. La postmodernit, una volta dissolto il soggetto, ha invece concentrato la sua attenzione sul corpo in senso assoluto, un corpo che occupa tutta la scena dellio e che simultaneamente un tiranno al quale dovuta cieca obbedienza, cura premurosa e ossessiva. Nella costruzione della propria immagine il dovere principale costituito dalla cura del proprio corpo; essa diviene, allo stesso tempo, motivo di soddisfazione, ma anche una forma laica di ascesi, per le rinunce che comporta. La nuova colpa di cui provare vergogna, nella postmodernit, dunque quella di un corpo poco curato, colpa che va rimproverata fondamentalmente al soggetto. Il corpo, allora, da amico, ossia da messaggero della propria identit presso gli altri, diventa un nemico da sottoporre a sorveglianza. Con il declino della nozione di una teleologia naturale del corpo, ecco che la cura del fisico non pi solo nella direzione di favorire la natura, bens di modificarla o addirittura di correggerla. Il corpo non pi un dato, ma un compito da realizzare, da sottoporre a building, a costruzione o anche decostruzione. Secondo M.T. Russo, per capire la concezione post-moderna di salute, fondamentale distinguere lhealth dalla fitness, la salute dallessere-in-forma. Salute fa riferimento a una norma che, pur con una certa flessibilit, si stabilisce in base a parametri costanti e misurabili. Stare in salute significa essere in grado, per la propria situazione psicofisica, di assolvere in modo adeguato ai propri compiti sociali e professionali. Per quanto si tratti di un equilibrio dinamico, suscettibile di aggiustamenti, la nozione di buona salute risponde pur sempre a dei criteri oggettivi, che possibile descrivere dallesterno in modo preciso. Essere in forma, invece, non ha queste caratteristiche perch fitness una nozione liquida, una sorta di fuzzy health, com stata giustamente definita, nel senso che non n precisa n misurabile dallesterno. una nozione carica di soggettivit che indica un poter-essere, proiettata verso il futuro, ossia sempre in fieri e mai pienamente realizzabile. Stare in forma significa avere un corpo flessibile e adattabile, pronto a vivere sensazioni mai provate. Se la salute una condizione del tipo niente di pi e niente di meno, la forma fisica resta costantemente aperta dalla parte del pi: non si riferisce ad alcuno stato di capacit corporea, bens al suo potenziale (preferibilmente illimitato) di espansione. Fitness significa essere pronti ad affrontare linsolito, il non standard, lo straordinario e soprattutto il nuovo e il sorprendente.
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Ib., pp. 122-123. Cfr. Russo M.T., Corpo, salute, cura op. cit., p. 180.

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La salute attiene alladesione alla norma, la forma fisica la capacit di infrangere le regole e lasciarsi alle spalle qualsiasi standard gi raggiunto50. Gli amanti della fitness sanno di non essere ancora abbastanza in forma e di dover continuare a darsi da fare51. Essa si presenta, dunque, con le caratteristiche di un bene di consumo, cos a portata di mano da poter essere acquistato da chiunque, ma, allo stesso tempo, non posseduto pienamente da nessuno. Anche i ritmi di lavoro di una societ altamente competitiva rappresentano una continua sfida per la fitness: lessere in forma sempre pi una necessit per professioni dove al primo posto troviamo la capacit di adattarsi al nuovo, il look e le competenze comunicative. Ma i livelli di tensione degli ambienti professionali rappresentano una minaccia anche per i fisici pi robusti: la fitness, perentoriamente richiesta e simultaneamente minacciata, diventa ancora una volta fonte di ansia crescente. La nozione di qualit della vita un codice specifico inventato proprio dalla sensibilit postmoderna, che in stretta relazione con la fitness. Il termine stesso fa riferimento non allassenza del fatto episodico della malattia, ma ad una situazione che consenta certi livelli di benessere. Il benessere pi dello star-bene: con esso sintende anche lequilibrio psicologico, la soddisfazione emotiva, la capacit di assolvere alla propria vita di relazione. Laffermarsi della nozione di qualit della vita mette in luce quanto la cultura postmoderna sia sensibile agli aspetti emotivi e relazionali dellesistenza, di contro allimpostazione rigidamente intellettualistica o positivistica di epoche precedenti. In questo senso si tratta di un elemento positivo, soprattutto se si tiene conto che ha spinto la medicina a superare in molti casi il paradigma strettamente biomedico e a porsi nuovi traguardi, come quello di curare anche nellimpossibilit di guarire, ossia di assicurare una qualit della vita migliore a un malato cronico o terminale. Ma la nozione di qualit della vita ha il suo polo negativo, mette in discussione il valore della vita stessa. In nome di una pretesa qualit della vita, si pu, allora, mettere in dubbio che unesistenza segnata da un handicap valga la pena di essere vissuta o negare che una malattia cronica renda ugualmente possibile una vita felice. La mentalit post-moderna spostando laccento dallaristotelica vita buona, fondata sulla pratica delle virt, alla buona vita, che si colloca tra ledonismo e il salutismo, finisce per confondere i fini con i mezzi. Il nodo centrale quello di saper distinguere i mezzi dai fini: lo scopo dellesistenza non il benessere; il benessere il mezzo per raggiungere uno scopo ulteriore.

5. La percezione della malattia La percezione della malattia diventa sempre pi legata alla sfera del virtuale: da una parte vissuta attraverso i media e dallaltra vissuta come probabile, come malattia possibile (vedi test genetici predittivi) che ci fa penare prima di essere. M. T. Russo scrive che mentre la malattia virtuale pubblicizzata dai media, la malattia autentica, quella vera, resta un fatto privato, che non trova accoglienza nella rete dei rapporti professionali, impostati sulla logica della competitivit e dellefficienza, ma spesso non neanche adeguatamente non consentono di elaborarla in modo profondo. Accade cos che nei rapporti professionali la malattia non ha spazio per essere ospitata e comunicata, mentre in quelli familiari non ha spazio per essere elaborata. Il peso psicologico della malattia aumenta, perch la si vede sotto laspetto dellinabilit e della perdita; ne risulta aggravato anche il peso morale, in quanto essa appare esclusivamente come un limite alla propria libert di volere e di potere, un evento sgradevole che descritto come un fatto, ma che resta non compreso nel suo significato52. Di fronte alle epidemie del passato, abbiamo le malattie tipiche della modernit e del postmoderno, sempre pi addebitate alle abitudini e agli stili di vita: il cancro al fumo, le malattie cardiovascolari
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Cfr. Bauman Z, Il disagio della postmodernit, Mondadori, Milano 2002, p. 190. Id., La modernit liquida, Laterza, Bari 2002, p. 81. 52 Cfr. Russo M. T., Corpo, salute, cura, Rubbettino, Soveria Mannelli (CZ) 2004, p. 32.

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allo stress sul lavoro o alla vita sedentaria, lAids ai costumi sessuali, ecc. O anche le cosiddette malattie relazionali, ancora pi caratteristiche della postmodernit, che non rientrano nel modello biomedico: malattie psicosomatiche, disturbi somatici dovuti a stress, a condizioni di dipendenza, di relazionalit debole o di alienazione. Ma va sottolineato, che in ambito della gestione della salute, la logica non ferrea: pur praticando uno sport, non fumando e cercando di osservare delle sane abitudini alimentari, siamo irrimediabilmente vulnerabili; il sillogismo fallisce nella sua applicazione e le certezze scricchiolano. La domanda che allora nasce spontanea, come stato possibile?, di fatto potrebbe scuotere da un atteggiamento tecnico-utilitaristico, ma purtroppo non sempre ci accade. La risposta rimane sul piano tecnico: il mancato uso di un farmaco, una strategia di prevenzione poco accurata o unerrata somministrazione di una terapia. Si omette di riflettere sulla vulnerabilit che sempre limita lessere umano e sullincapacit di dominare totalmente il corso naturale delle cose. Si tralascia la questione antropologica. Il dolore era in passato un rito di passaggio: segnava inevitabilmente alcuni eventi, come la maternit oppure era il transito obbligatorio verso una guarigione. Oggi esso viene temuto pi della malattia stessa, in quanto la societ analgesica, offrendo soltanto mezzi per sopprimerlo, lo esclude dallorizzonte della vita umana come un evento senza senso, un assurdo. Spesso si teme di sopportare il dolore perch si pi soli di fronte ad esso. Anche atteggiamenti come il rispetto o la compassione hanno cambiato segno. Il rispetto viene interpretato pi come estraneit che come prossimit, un tenersi a distanza per timore di intromettersi in una privacy che sempre pi desertificata, senza relazioni forti. La compassione viene declassata a tecnica empatica, dove il parlare e il tacere hanno semplice funzione strategica e non sono espressione di condivisione autentica 53. Per operare uninversione di tendenza nel comune modo di intendere la salute e la malattia, occorre recuperare un maggiore spessore etico: con esso sintende sia la capacit di interrogarsi sul senso, sul perch profondo delle proprie esperienze, sia una pi profonda consapevolezza del rapporto che queste hanno con la propria libert. indispensabile, allora, affiancare allapproccio clinico della malattia, e allapproccio psicologico anche un approccio antropologico e morale. importante recuperare un approccio antropologico alla malattia, per valutarla nel suo spessore di esperienza biografica, nonch un approccio morale, che la consideri dal punto di vista del malato. proprio la povert della riflessione antropologica a portarci a vivere situazioni paradossali: per stare bene, finiamo per vivere da malati, vogliamo cogliere lattimo, ma diventiamo schiavi di calcoli probabilistici sul futuro. La medicina predittiva ci proietta sempre di pi sul virtuale e perdiamo il senso della concretezza e del presente con la sua ricchezza e i suoi legami.

6. La medicina dei desideri e del possibile Se per secoli la medicina ha rappresentato un modo attraverso il quale luomo ha combattuto contro la malattia, avendo come criterio le strutture vitali della natura, ora si trova a doversi confrontare con i desideri e i calcoli delle probabilit (medicina predittiva). Oggi siamo immersi in una religione della salute: non Dio, ma la salute, la salute individuale, assurge a indiscusso bene massimo. Salvezza e redenzione non sono pi attese in un qualche al di l, ma qui ed ora. La religione della salute ruota attorno allantichissimo tema della religione: il superamento del contingente e soprattutto il superamento dellesperienza di morte. Per, questa nuova religione induce gli uomini a perdere se stessi nella lotta contro la morte. Ci sono uomini che vivono per arrivare sani alla morte; si potrebbe dire che, per evitare la morte, si prendono la vita, cio lirripetibile tempo di vita.

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Cfr. Ib., p.36.

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Prima della definizione dellOMS il concetto di salute era di natura tipicamente medica perch definiva la salute come assenza di malattia e prendeva come punto di partenza la malattia intesa come deviazione dalle condizioni ideali di funzionamento e di integrit dellorganismo. Nel secolo XX si imposta una visione nuova che allargava la comprensione della salute alle strutture sociali, lavorative, ricreative, educative, abitative, alimentari. In questottica la promozione della salute pi della rimozione delle patologie o il ripristino di una ideale normalit organica, ma promozione di comportamenti e condizioni di vita che permettono alla persona il conseguimento di un pieno benessere psichico, fisico e relazionale. A ben guardare, la definizione dellOMS della salute come stato di completo benessere, pur presentando il pregio di proporre una visione multidimensionale od olistica della salute e di sottolineare laspetto soggettivo della salute come percezione di una esistenza che si esplica con pienezza nelle sue varie articolazioni, rivela per anche i limiti derivanti dal terreno culturale nella quale essa sorta. Prima di tutto questa definizione, assunta nel contesto di una cultura della prestazione, favorisce una lettura crudamente efficientista della salute per lo stretto legame che tende ad instaurarsi tra benessere personale e capacit di rispondere alle attese sociali. In secondo luogo, la concezione della salute come completo benessere implica una visione secolarizzata della salvezza nella persuasione illusoria che luomo pu procurarsi e raggiungere con i suoi mezzi la pienezza del benessere in questa vita. Questo, come conseguenza, concorre a creare attese irrealistiche sulla possibilit della medicina di rispondere a tutti i bisogni e i desideri delle persone. Nella medicina dei desideri la dimensione soggettiva della salute viene enfatizzata al punto di confondere il diritto alla salute con il diritto a vedere soddisfatti i propri desideri e si pretende che la medicina procuri le condizioni per realizzarli. La medicina dei desideri, incentivata dal mercato della salute, incrementa la richiesta di prestazioni farmacologiche e medico-chirurgiche, assorbe risorse pubbliche oltre ogni ragionevolezza e dilata, sino ad estenuarla, la categoria di terapeuticit. La concezione di salute come completo benessere pu portare ad un aumento del potere della medicina sulluomo, la cosiddetta medicalizzazione dellesistenza, che finisce per trattare come malattie anche situazioni di disagio normali nellesistenza umana: linsoddisfazione delladolescenza e la mancanza di energie della vecchiaia. Attualmente la medicina non pi soltanto finalizzata come in passato ad alleviare le sofferenze quanto piuttosto allottimizzazione. Il confine tra normale e patologico, per una medicina perennemente insoddisfatta delle sue conquiste, si sposta continuamente alla ricerca di standard sempre pi elevati, destinati comunque a sembrare inadeguati alla generazione successiva. La promessa di ottimizzare indefinitamente la qualit e la durata della vita spinge la medicina a trasformare i desideri in bisogni e a proporsi dei traguardi, che hanno il sapore dellutopia. Ma in questo modo si genera una sofferenza supplementare e totalmente indotta: la sofferenza di essere normali e dunque mortali, soggetti allinvecchiamento e alla decadenza. Nella civilt occidentale contemporanea la medicina ha unestensione che travalica la semplice dimensione della cura e si fatica a stabilirne i limiti. Il rischio che gli unici limiti riconosciuti siano soltanto quelli dettati dalleconomia, e che le questioni etiche siano ricondotte soltanto al problema dellallocazione delle risorse. Infine, la medicina del possibile cio la medicina predittiva pu essere percepita come una sorta di alchimia della vita un modo per guadagnarsi leterno, facendo perdere il senso del reale, caratteristica tipica della medicina. Questo evidente nella pratica dei test genetici: a differenza dei test diagnostici, tutti gli altri indicano un rischio malattia, quindi il primo effetto dei test predittivi quello di trasformare pesantemente lesistenza delle persone che si trovano collocate nella categorie a rischio. Si tratta di persone che non sono malate (unpatient), ma che, nella misura in cui credono al potere predittivo della scienza, vivranno il tempo della salute con langoscia di perderla.

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In linea di principio, il cittadino ha sia il diritto di sottrarsi ai test genetici, sia il diritto alla riservatezza, ma questo diritto come potr essere esercitato se si crea una campagna culturale che indica i test genetici come una sorta di dovere verso se stessi e verso gli altri. 7. La salute: stato di completo benessere?54 Da pi parti la definizione di salute dellOMS (1946), che giudica la salute come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia ha ricevuto numerose critiche, perch considerata utopistica e, in definitiva ingannevole per la stessa pratica medica. Cosa significa stare in buona salute? La salute, come anche la malattia scrive E. Sgreccia, commentando la definizione dellOMS non possono interessare semplicemente lorganismo fisico, n possono definirsi in senso puramente organicistico: Anzitutto ben difficile concepire la salute come un fatto statico o una misura perfetta: la salute risulta pi comprensibile come equilibrio dinamico: allinterno del soma fra i diversi organi e le diverse funzioni dellunit dellorganismo, fra il soma e la psiche a livello individuale, e tra lindividuo e lambiente. Altro punto da integrare in questa definizione appunto la concezione dellambiente da intendere non soltanto come ambiente sociale ma anche ecologico, proprio per quella unit di interscambio che esiste fra lorganismo umano e lambiente biofisico che lo circonda55. M. T. Russo sostiene che non si pu ignorare che la categoria di salute strettamente connessa ad elementi culturali e sociali, per cui non oggetto di unidentica percezione in tutti i punti del globo, nelle diverse epoche storiche o nelle differenti et e situazioni della vita umana. Lo stare in buona salute di un abitante di un paese in via di sviluppo sar considerato al di sotto della soglia dellaccettabile da parte di un italiano o di un newyorkese; cos come lo stare in salute di un ottuagenario non gli consentir in nessun caso di condurre la stessa vita di un diciottenne in buona salute. Infine, se stare bene diventa sinonimo di benessere, tutte le situazioni transitorie di disagio, di stress, di tristezza andrebbero trattate come mancanze di salute. La concezione di salute come completo benessere porta ad un aumento del potere della medicina sulluomo, la cosiddetta medicalizzazione56 dellesistenza, che finisce per trattare come malattie anche situazioni di disagio normali nellesistenza umana: linsoddisfazione delladolescenza e la mancanza di energie della vecchiaia. I progressi della tecnologia applicata alla medicina (in grado di sostituire le funzioni di diversi organi) inducono il malato a considerare la malattia sempre meno sua e sempre pi di quella parte dellorganismo. Questo senso di estraneit non facilita quel lavoro di appropriazione della malattia, che indispensabile per accettarla e anche per reagire di fronte ad essa. La scienza e la tecnologia tendono a dividere e separare, mentre la malattia induce domande di senso; una visione unitaria della vita aiuta a confrontarla. Cosa rientra, dunque, nella nozione di salute e cosa di troppo? possibile darne una definizione oggettiva o bisogna ammettere che la salute uno stato soggettivo, che impossibile ricondurre a parametri universalmente condivisibili? Si tentato di correggere la definizione dellOMS, opponendo alla nozione di salute come stato, la salute come processo dinamico o come equilibrio e alla nozione di completo benessere, quella di capacit relativa. La salute , pertanto, quella condizione di equilibrio dinamico, per cui un soggetto, inserito in un determinato contesto naturale e sociale, ha le capacit di realizzare i propri rapporti e progetti vitali in modo adeguato. In questa prospettiva, una situazione che riduca la capacit di lavoro, come la maternit, non una malattia, perch non annulla la capacit di un
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Cfr. Russo M. T., Corpo, salute, cura.. op. cit., pp. 180-186. Sgreccia E., Manuale di Bioetica, vol. 1, Vita e Pensiero, Milano 20074, p. 160. 56 Illich I., Nemesi medica. Lespropriazione della salute, Emme Edizioni, Milano 1976.

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progetto vitale pi ampio; mentre una condizione di denutrizione generalizzata, che rende incapaci di assolvere i propri compiti, non pu essere tollerata come normale, per quanto diffusa possa essere in una determinata zona geografica. Non possibile comprendere il contenuto della nozione di salute, se non combinando i criteri oggettivi, quelli soggettivi e quelli socioculturali. Se si utilizzano esclusivamente i criteri oggettivi, ossia quello morfologico dellassenza di lesioni, quello eziologico della mancanza di tare genetiche e di agenti patogeni, quello funzionale della normoreattivit e quello comportamentale dellintegrazione sociale, se, in definitiva, si terr conto solo della norma e non del ruolo o delle relazioni, si sottovaluteranno tutti quegli aspetti soggettivi che sono determinanti nel sentirsi in buona salute57. Come sostiene Richard Siebeck, esponente della medicina antropologica tedesca, essere sani diverso da non essere malati, perch nella determinazione della nozione di salute sono importanti anche gli elementi soggettivi: la consapevolezza della propria validit (io posso); il silenzio degli organi o linconsapevolezza del proprio corpo, che comporta la netta percezione della libert rispetto al proprio corpo. Va rilevato che se si assumono unicamente i criteri soggettivi per determinare la nozione di salute, da un lato si finirebbe per escludere a priori le malattie silenti, che non danno luogo a nessuna sensazione soggettiva di malattia, dallaltro si lasciano irrisolti molteplici interrogativi: un ignaro portatore di germi patogeni totalmente sano? Un ipocondriaco che si sente assediato da mille patologie gravemente malato? Anche la nozione di guarigione si presenta come complessa: non significa soltanto ricondurre alla norma biologica, ma anche reintegrare nel ruolo e nelle relazioni, il che messo in evidenza dalla differenza che esiste tra lessere guarito e il sentirsi guarito. Daltra parte, talvolta la guarigione clinica pu non comportare il recupero totale delle proprie funzioni o dello stile di vita di un tempo: significa che si ancora malati? La nozione di salute possiede, dunque, una complessit che sfugge alla riduzione a uno solo degli aspetti, oggettivi, soggettivi, sociocultuali, che la compongono: una nozione integrale, che inoltre, sul piano della vita concreta, si pu riscontrare solo in grado relativo58. Bisogna distinguere tra salute perfetta e salute relativa: la prima un semplice concetto-limite cui ci si pu soltanto approssimare, risultante dalla coincidenza tra il sentimento soggettivo di benessere e la normalit morfologica, eziologica, funzionale e comportamentale. La seconda consiste nella capacit fisica di realizzare con il minimo fastidio, con il minimo danno e, se possibile, con un certo benessere i progetti vitali. La salute delluomo non equivale, pertanto, alla sua perfezione, anche se rappresenta una condizione favorevole per raggiungerla. Efficace a questo proposito la precisazione di Richard Siebeck: Il concetto di salute non completo senza la domanda: salute, a che scopo? In fin dei conti, non viviamo per stare sani, ma siamo e vogliamo essere sani per vivere e per agire. La salute non un bene che ci stato affidato soltanto per determinate funzioni e capacit. La salute non un fine ultimo, ma determinata e limitata dal significato della vita stessa. E il significato della vita disposizione, donazione e sacrificio. Il senso della salute oltre la salute, si trova in quel progetto di vita buona che ciascuno si propone di realizzare, per il quale la salute condizione necessaria, ma non indispensabile. Non soltanto la malattia non rende necessariamente vano un progetto di vita buona, ma viceversa, si pu dire che senza tale progetto la stessa salute non abbia alcun valore. Per questo Platone affermava che prima viene la virt e poi seguono la salute e la saggezza, cos come un dio seguito dal suo corteo. La salute, infatti, non una propriet dellorganismo, ma della persona intera, per cui sar subordinata a ci che per la persona rappresenta lautentico bene59.

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Russo M. T., Corpo, salute, cura op. cit, pp. 183-184. Ib., pp. 185 59 Siebeck R., Medicina en movimento: interpretaciones clnicas para mdicos, Editorial Cientfico-Mdica, Barcelona 1953, p. 514 originale: Medizin in Bewegung: Klinische Erkenntnisse rtzliche Ausgabe, Thieme, Stuttgart 1949.

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8. La malattia come esperienza biografica60 Susan Sontag sostiene che occorre smettere di considerare la malattia come una metafora o come il riflesso di uno stato danimo, secondo unimpostazione letteraria che ha trasfigurato o addirittura esaltato certi situazioni patologiche. Secondo la Sontag solo la conoscenza oggettiva della malattia non colpevolizza il malato e lo sprona a proporsi seriamente la guarigione; la malattia va affrontata come puro fatto. Ma pu un fatto cos umano come lammalarsi rimanere soltanto fatto e non rivestire allo stesso tempo un significato? Separare il mondo dei fatti dal mondo dei significati unoperazione che rischia di affidare esclusivamente alla tecnica i primi, lasciando tuttavia senza risposta i secondi. Significa ignorare che la malattia una questione complessa, che non si pu semplicemente spiegare e descrivere, ma che occorre comprendere nel suo significato umano. La ricchezza semantica racchiusa nel termine malattia viene espressa dalla lingua inglese in tre parole: disease indica lentit nosologica, il fatto oggettivo di avere una malattia; illness indica la percezione soggettiva della malattia, lessere malato; sickness esprime lessere riconosciuto dagli altri come tale, lessere un malato. La malattia, assieme al suo correlato, la salute, ha evidenti implicazioni antropologiche. Luomo ha un modo assolutamente specifico di vivere questa realt, che riguarda non soltanto la componente somatica, ma anche quella spirituale. Ammalarsi per un animale un semplice fatto biologico, ma per luomo, anche un fatto psichico e spirituale, infatti si colloca di fronte alla sua malattia e la colloca di fronte agli altri. Per questo, il binomio salute/malattia si ricollega necessariamente alla realt della cura, che la risposta tipicamente umana alla richiesta di aiuto che lammalarsi porta con s. Vi una malattia vissuta, sperimentata, elaborata individualmente, e una malattia osservata dal di fuori, fatto sociale e culturale, oggetto di analisi e dinterpretazioni. Il significato della malattia sta proprio nel suo essere oggetto di appropriazione da parte delluomo, che si pone di fronte ad essa, attraverso laccettazione o il rifiuto. C sempre uninterpretazione della malattia, un significato soggettivo, che risulta dal modo in cui lessere umano si pone di fronte ad essa. Proprio in quanto esperienza biografica, la malattia insegna, rivela alla persona qualcosa circa il suo essere: gli manifesta, in un certo senso, degli aspetti che altrimenti passerebbero sotto silenzio. Ad esempio, la malattia gli rende evidente la consistenza del suo essere corporeo, perch, a differenza della salute, essa proclama la presenza del corpo; in un certo senso, da trasparente lo rende opaco, bisognoso dattenzione e di cura61. La malattia viene inoltre a ricordare alluomo la sua natura di essere limitato; gli rende palese la sua vulnerabilit, la sua dolorabilit e, correlato di questa, la necessit dellaiuto degli altri. Lessere malato si configura essenzialmente come uno stato di bisogno che si esprime in una richiesta di aiuto. Per Lan Entralgo la malattia si accompagna ad un impegno, per il quale il soggetto, che non stato libero di sceglierla, se ne appropria liberamente e, grazie a questo processo, giunge ad una pi profonda e completa conoscenza di se stesso; la malattia , oltre che pthos (passio), anche rgon (labor) e hermenia (intepretatio). La malattia, inoltre, ricorda alluomo che la vita, come la salute, non sono un possesso pacifico e intangibile, ma hanno il carattere quasi di una promessa; per questo rivolge alla coscienza un interrogativo al quale rispondere: quello sulla qualit della speranza che sostiene la propria vita. Lequazione salute=salvezza pu, infatti, condurre alla disperazione di fronte alla prospettiva di una malattia cronica o mortale; la consapevolezza invece che la salute un bene penultimo, cio relativo, pu esser favorita proprio dalla scoperta che, anche in una situazione di evidente limitazione come quella della malattia, si capaci di, ossia si conserva la possibilit di volere e di
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Russo M. T., Corpo, salute, cura op. cit,., pp. 186-195. Ib., p. 190.

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amare, ad esempio nellintenzione di assumere o meno il dolore come compito o nel cercare o meno la condivisione. Concretamente la comparsa della malattia in una famiglia sar devastante se le relazioni non reggono al contraccolpo, ma pu anche diventare unoccasione di crescita per i componenti o addirittura lopportunit per risolvere antichi conflitti, fattore di coesione e davvicinamento tra le generazioni62. La malattia appare essenzialmente come lo strumento rivelativo della struttura della persona, perch attraverso di essa lessere creatura appare in tutta la sua evidenza. La malattia, allora, si configura come una sorta di precetto, un autentico compito da svolgere, una prova da accogliere, della quale si comprende il senso solo alla luce di tale creaturalit. Essa dice qualcosa alluomo non solo sulla sua condizione, ma anche sul suo destino, perch lo proietta in un orizzonte trascendente: non si pu parlare di scopo della malattia senza parlare di scopo ultimo dellesistenza. In tal modo la malattia, pur rimanendo in se stessa un mistero e proprio perch rimane tale, pu illuminare la realt non solo fisica, ma anche metafisica delluomo63.

9. Salute e disabilit secondo il modello biopsicosociale Il paradigma relazionale della salute adotta un modello interpretativo biopsicosociale di malattia, piuttosto che quello esclusivamente biomedico, di cui respinge il riduzionismo. La salute una condizione vitale complessiva, che consiste in una relazione sociale adeguata di un soggetto con il suo ambiente, mentre la malattia lalterazione dellequilibrio di queste relazioni. Il confine tra normale e patologico sar dunque basato su parametri oggettivi, ma anche su come il soggetto comprende se stesso in rapporto al proprio sistema di relazioni. La medicina non pi da intendersi soltanto come cure, ma soprattutto come care, ossia non semplice prescrizione e terapia, ma relazione curativa vera e propria, nella quale il malato anche agente-in-relazione-con, costituendo con il medico e i propri familiari una comunit discorsiva64. Il rischio di questo paradigma postmoderno, imperniato su una nozione liquida di salute, di rendere incerto il compito della medicina, trasformandola in una cura della salute, che si propone lo scopo utopistico di ottenere una normalit in base a una norma costantemente revisionabile. Il modello biopsicosociale si pu considerare anche il fondamento epistemologico della nuova concezione della disabilit 65 che trova espressione nello standard internazionale per misurare e classificare salute e disabilit., lInternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF Classificazione Internazionale sul Funzionamento, la Disabilit e la Salute), presentato per la prima volta nel 1998 dallOMS (i lavori erano iniziati nel 1993), approvato dallAssemblea Mondiale della Sanit nel maggio 1991, in sostituzione dellICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) del 1980. LInternational Classification of Functioning, Disability and Health ha contribuito a fare importanti distinzioni e chiarificazioni terminologiche: deficit che allude ad un disturbo, ad es. motorio, della vista, delludito, del linguaggio, dellapprendimento; disabilit che allude a qualsiasi riduzione od assenza della capacit ad eseguire attivit ed quindi leffetto che un deficit comporta per lindividuo in termini di perdita funzionale e lhandicap che riguarda invece laspetto sociale, in quanto risvolto sociale, ossia la mancata integrazione nel tessuto sociale, patita da un soggetto a causa del proprio deficit. In altre parole, lhandicap non altro che linsieme dei luoghi e delle attivit sociali dai quali una persona si trova esclusa a causa di un deficit. Nel determinare la gravit dellhandicap influiscono soprattutto due fattori: le difficolt dellambiente fisico (ad esempio le barriere architettoniche, legate a problemi di organizzazione politico-sociale) e le difficolt allatteggiamento che gli altri esseri umani hanno nei confronti della disabilit (lemarginazione del
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Ib, p. 194. Ib. 195. 64 Cfr. Russo M.T., Corpo, salute, cura.. p. 180. 65 Leonardi M., Raggi A., Molinari E., Disabilit e riabilitazione, in Enciclopedia filosofica, op. cit., p. 2986.

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diverso)66. Viene chiarito che la disabilit qualsiasi limitazione o perdita della capacit di compiere attivit nel modo o nellampiezza considerati normali per un essere umano. In questo senso la disabilit fa riferimento non solo al corpo (strutture anatomiche e funzioni fisiologiche e psichiche), ma anche allattivit individuale (azione e comunicazione), alla partecipazione nella vita sociale (coinvolgimento e interrelazione) e a fattori ambientali (caratteristiche del mondo fisico, sociale e degli atteggiamenti, che possono avere impatto sulle prestazioni di un individuo in un determinato contesto). Quindi la disabilit non pi lindicazione di un gruppo minoritario ma diviene una condizione universale, un concetto dinamico ed evolutivo: ogni essere umano, in diversi momenti della vita, pu essere disabile, essendo la disabilit una condizione che limita linterazione tra la persona e lambiente, rendendo lindividuo meno autonomo nello svolgere le normali attivit sociali quotidiane. La disabilit la condizione di debolezza o condizione sfavorevole che consegue ad una complessa relazione tra lo stato di salute di un individuo, i fattori personali, sociali e ambientali che rappresentano le circostanze di vita, a causa delle limitazioni e ostacoli che la persona incontra. Il concetto di funzionamento abbandona la vecchia teoria della abilit residua per promuovere una visione positiva: funzionamento indica gli aspetti positivi dellinterazione tra un individuo (in un certo stato di salute) e i fattori contestuali (fattori personali e ambientali)67. La nuova definizione di disabilit non produce solo un cambiamento terminologico e semantico, ma dovrebbe provocare una modificazione degli atteggiamenti nei confronti della disabilit. LICF intende descrivere ci che una persona malata o in qualunque condizione di salute pu fare e non ci che non pu fare. Il punto centrale non pi la disabilit, ma la salute e le capacit. In altre parole si pu dire che mentre prima, con lICIDH, quando incominciava la disabilit la salute finiva o anche che quando una persona era disabile si trovava automaticamente in una categoria separata (etichettata come disabled), oggi, con lICF, si cercato di elaborare uno strumento che rovesci quasi radicalmente questo modo di pensare, misurando le capacit sociali. LICF prende in considerazione gli aspetti sociali della disabilit con la correlazione fra stato di salute e ambiente, situandosi da un punto di vista positivo, ha il suo focus, piuttosto che sulla disabilit, sul funzionamento e sulla salute, vale a dire, non si considera ci che la persona non in grado di fare, ma come essa funziona nel suo ambiente di vita. In questottica si evidenzia il ruolo specifico dellambiente: differenti ambienti, a parit di condizioni di salute, producono livelli diversi di disabilit68. LICF codifica lesperienza della disabilit, riconoscendola come universale, e nel suo spostare il fuoco dalla causa allimpatto, intende collocare tutte le condizioni di salute su un livello di parit, consentendone una comparazione, basata su un metro comune. Inoltre, lICF pone tutte le patologie sullo stesso piano, indipendentemente dalla loro causa: ha poca importanza se la causa per la quale una persona non riesce a lavorare sia di origine fisica, psichica o sensoriale, occorre intervenire sul contesto sociale, costituendo una rete di servizi di qualit che consentano di ridurre la disabilit. LICF stata anche loccasione per una chiarificazione concettuale, necessaria per unadeguata riflessione sulla cultura della disabilit, che si pone in continuit con la cultura dellhandicap. La cultura sullhandicap69, costruita dagli anni '70, innovativa nei confronti della cultura dellesclusione e del disinteresse degli anni precedenti, dopo oltre un ventennio di esistenza apparsa come una barriera concettuale, un limite da valicare. Occorre ricordare che il termine handicap (mano sul cappello) nasce dal sistema di penalizzazione dei cavalli troppo forti per equilibrare le possibilit di vittoria dei concorrenti; si fa
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Cfr. Ugolini S., Vocaturo R.I., Bioetica e handicap, Aracne, Roma 2005. DAgostino F., Palazzani L., Bioetica. Nozioni fondamentali, La Scuola, Brescia 2007, p. 147. 68 Leonardi M., Raggi A., Molinari E., Disabilit e riabilitazione, in Enciclopedia filosofica, op. cit., p. 2986. 69 Si veda Scuotto S., Il passaggio dalla Classificazione Internazionale delle Menomazioni, delle Disabilit e degli Handicap (I.C.I.D.H) alla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilit e della Salute (I.C.F) dellOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS), in www.mediausers.it/ artic%5B1%5D.%20ausilioteca%20da%20ICiDH%20a%20ICF.doc

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riferimento ad uno svantaggio imposto in partenza, per equilibrare il rapporto fra lindividuo ed il contesto, che pone un limite alla possibilit di correre liberamente. Nel 1980 lOMS usava handicap, deficit e disabilit in modi risultati impropri tanto che nel 1999 la stessa OMS ridefiniva lhandicap come svantaggio partecipativo alle attivit sociali. I ripensamenti di un cos autorevole organismo discendono da varie polarizzazioni scientifiche e culturali che sottolineano ora laspetto propriamente organico ora quello psico-sociale70. Persona con handicap considerata chi ha una menomazione e/o disabilit che lo situa in rapporto relazionale di svantaggio sociale, rispetto alle persone con capacit complessive integre, che limita o impedisce ladempimento di un ruolo normale in funzione di et, sesso, e fattori culturali e sociali. Lapproccio medico-scientifico allo studio delle conseguenze delle modifiche permanenti delle condizioni di salute, relativo alla c.d. ICIDH, caratterizzato dalla giusta preoccupazione di stabilire una corretta diagnosi della malattia (menomazione) e una valutazione funzionale ed obiettiva della disabilit, tendendo a trascurare, e in alcuni casi ad escludere, il valore contestuale cui sottoposta la persona con disabilit. Lapproccio di tipo sociale, invece, mette in risalto gli aspetti funzionali degli individui all'interno di una comunit. Comunemente una persona con disabilit viene definita handicappata, disabile, portatore di handicap, ecc. con modalit di denominazione che usano la parte per il tutto; evidente che balza in primo piano, e forse esclusivamente, il difetto, la mancanza e non emerge il richiamo alla complessit della persona, che ha invece un numero indefinito di altri attributi degni di considerazione. Lo sguardo va troppo spesso alla carrozzina totalizzando tutta la persona, che diventa cos il disabile. Molte persone che sono state definite prima handicappati, poi disabili, ora sostengono con forza che il termine da usare sia quello di diversabilit: Ecco il termine che vorremmo utilizzare sempre di pi al posto di disabile: diversabile. Claudio Imprudente, presidente del Centro Documentazione Handicap di Bologna, dice spesso che i termini utilizzati per indicare chi ha un deficit hanno poco a che fare con la fiducia (in-valido, dis-abile, ecc.). Diversabile un termine propositivo e positivo, che ci suona bene perch mette in evidenza lessere diversamente abili di molte persone con deficit. Nel cammino della cultura dellhandicap riteniamo che il termine diversabile provenga da unidea storicamente necessaria. Siamo convinti che iniziare a usarlo possa aiutare a vedere le persone con deficit in una prospettiva nuova, meno immediata nella constatazione del deficit, meno medica, pi attenta a una storia, a un cammino acquisitivo di abilit. Giustamente si potr obiettare che noi tutti siamo diversabili (basta vedere il modo di camminare di ognuno): certamente, chi ha un deficit lo di pi. Il termine diversabile contiene imprecisioni, almeno quanto il termine disabile. Queste imprecisioni per hanno almeno il pregio di infondere un po di ottimismo in pi, senza per questo cadere nellerrore di dimenticarsi del deficit e dellhandicap71. NellICF la valutazione di uno stato di salute non si pu pi effettuare ignorando i complessi rapporti esistenti tra corpo, mente, ambiente, contesti e cultura72. LICF non pi una classificazione delle conseguenze delle malattie (ICIDH) ma diventata invece una classificazione delle componenti di salute. Le componenti di salute identificano gli elementi costitutivi della salute, mentre le conseguenze si focalizzano sullimpatto delle malattie o di altre condizioni di salute che ne possono derivare. Si parla delle condizioni di salute in rapporto alle funzioni e strutture corporee (ex menomazione), alle attivit (ex disabilit), alla partecipazione (ex handicap), in rapporto a fattori contestuali (ambientali e personali). Anche la Convenzione ONU sui Diritti delle Persone con Disabilit, approvata alle Nazioni Unite nel dicembre del 200673 in linea con il nuovo approccio alla disabilit, di stampo sociale e legato

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Larocca F., Handicap, in Enciclopedia filosofica, op. cit., p. 5129. Ghezzo R., Diversabilit, in Lintegrazione scolastica e sociale, vol. 1, n. 3, 2002, pp. 265 267. 72 Lanes D., Banal S., LICF e la conoscenza del soggetto, in Lintegrazione scolastica e sociale, vol. 1, n. 5, Erickson, Trento 2002, pp. 422 433.

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al rispetto dei diritti umani delle persone. La Convenzione, con i suoi 50 articoli, elabora in dettaglio i diritti delle persone con disabilit: diritti civili e politici, accessibilit, partecipazione, diritto alleducazione, alla salute, al lavoro e alla protezione sociale. Soprattutto riconosce che un cambiamento di atteggiamento nella societ indispensabile per consentire alle persone con disabilit di raggiungere la piena eguaglianza. Secondo la Convenzione la persona con disabilit non il malato, degno solo di terapie, di piet e, superando il modello medico della disabilit, distingue chiaramente tra diritto alla salute e diritto alla abilitazione/riabilitazione, aspetti contenuti in due aspetti diversi del documento ONU.

10. Dal bisogno alla cura In Heidegger il bisogno pu ritenersi parte costitutiva della cura (Sorge), ossia del modo stesso di essere dellesistente, assumendo il significato ontologico-esistenziale della possibilit74. Per Ricoeur75 sbagliato far corrispondere il bisogno a un mero stato di privazione e di abbandono. Esso include il riferimento a ci che, come slancio, tende al suo completamento. In questo senso, ripetendo la lezione di Kierkegaard, si potr dire che qui si esprime la pi profonda povert e la pi alta ricchezza76. Nel bisogno si attesta la connessione col valore e il legame con la trascendenza, che valgono a caratterizzare la stessa condizione finita delluomo nel suo rapporto con lassoluto. Il bisogno corrisponde a una mancanza e tuttavia lartista pu affermare che per lui creare opere darte un bisogno. Secondo E. Anscombe77, il bisogno dice limpossibilit di separare lessere dal dover essere (la cosiddetta legge di Hume) perch il bisogno segnala la verit, la finalit della realt. Si pu contrapporre ci del quale si ha bisogno con ci che si ha, come la contrapposizione tra ci che de facto e ci che de iure, non si pu considerare il bisogno meno di una verit. C un collegamento necessario tra ci di cui si pensa di aver bisogno, e quello che si vuole, perch impossibile non volere qualche cosa che uno giudica di aver bisogno. Ma non mai possibile volere qualsiasi cosa che uno giudica di aver bisogno. La riflessione filosofica sul bisogno si intrecciata in modo sempre pi deciso con i diversi approcci della sociologia, della psicologia, delleconomia e della politica. Il linguaggio dei bisogni si misura con quello dei diritti e con problemi come la gestione di risorse, il confronto interculturale, lequit dei rapporti sociali e dellordine internazionale. Il bisogno rimanda alla cura. La parola italiana cura78 ricalca il latino cura e abbraccia due significati: preoccupazione per qualcosa o qualcuno (il curarsi); occuparsi di qualcosa o qualcuno (il curare). Nel mondo latino il termine cura fu usato da Orazio e soprattutto da Seneca, subendo una singolare personificazione da parte del poeta Gaio Giulio Igino. Nelle sue Fabulae (n. 220) racconta che Cura, nel momento in cui attraversava un fiume, scorse del fango argilloso: si ferm pensosa e cominci a modellare un uomo. Mentre considerava tra s e s ci che aveva fatto, sopraggiunse Giove. Cura lo preg affinch infondesse lo spirito nelluomo, Giove acconsent. Ma allorch Cura
La Convenzione non stata sottoscritta dalla Santa Sede a motivo di una locuzione presente nellarticolo 25 in cui si menziona la salute sessuale e riproduttiva che, dalla Conferenza Internazionale su popolazione e sviluppo del Cairo (1994), pu includere anche laborto. Secondo la Santa Sede tragico che la Convenzione creata per proteggere le persone con disabilit possa, di fronte ad una situazione di imperfezione del feto, avallare un aborto. 74 Cfr. Sein und Zeit, Halle 1927, tr. it. di P. Chiodi, Milano 2000, cap. 6, 42 75 Cfr. Filosofia della volont, Genova 1990. 76 Cit. in Masi G., Semplici S., Bisogno, in Enciclopedia filosofica, a cura della Fondazione Centro Studi filosofici di Gallarate, Bompiani, Milano 2006, p. 1311. 77 Cfr. Anscombe G.E.M., Modern Moral Philosophy, in Human life, action and ethics, edited by Mary Geach and Luke Gormally, St Andrews Univesity, Exeter UK, Charlottesville USA 2005, pp. 169-194. 78 Badocco C., Cura, in Enciclopedia filosofica, Fondazione Centro Studi Filosofici di Gallarate, Bompiani, Milano 2006, pp. 2490-2494.
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pretese di dargli il proprio nome, Giove lo imped e disse che invece bisognava dargli il suo. Mentre Cura e Giove disputavano sul nome, si fece avanti anche la Terra: sosteneva che bisognava imporgli il suo nome, giacch essa aveva offerto il proprio corpo. Allora scelsero come giudice Saturno e a loro sembr che Saturno, dopo aver fra s deliberato, avesse deciso giustamente: Tu Giove, poich infondesti lo spirito, dopo la morte delluomo, riceverai la sua anima; la Terra che forn il corpo, riprender il corpo. Cura, giacch per prima lo ha modellato, lo posseder finch egli vivr. Ma, in quanto esiste una disputa a proposito del nome, sar chiamato uomo, visto che fu creato dallhumus. Questa personificazione della cura stata ripresa nellet classica tedesca da J.W. Goethe e rielaborata nella seconda parte del suo Faust. In seguito il tema stato ripreso da Lessing che ha evidenziato che la cura presenta due aspetti: la paura (Furcht) e la speranza (Hoffnung). Nella cultura contemporanea, con Heidegger, il termine diventa un vero e proprio concetto filosofico, assumendo un ruolo centrale nellanalitica esistenziale dove indica lessere dellesserci. Lesserci cura (Sorge) poich rapporto, apertura. Il fenomeno della cura riunisce i caratteri fondamentali dellesserci (gli esistenziali): il sentirsi situato, il comprendere e il discorso79. Sia la voce poetica che quella filosofica presentano la cura come un archetipo, come una struttura fondamentale dellhumanum, rivelativi della nostra costitutiva dipendenza e vulnerabilit. La relazione di cura80 sempre una relazione difficile, perch una relazione asimmetrica dettata dal bisogno e dalla malattia. Oggi questa relazione di cura spesso garantita da prassi impersonali, attraverso interventi o farmaci che riducono lo spazio e il tempo della relazione allo stretto necessario. Di fatto, chi oggi si rivolge a una struttura ospedaliera entra allinterno di un processo, nel quale ha poco senso usare la nozione del prendersi cura, intesa come preoccupazione per laltro, attenzione alla sua persona o condivisione delle sue aspettative. La cultura contemporanea ha spesso denunciato i limiti del paternalismo medico in nome dellautonomia del paziente. Rispondere ai possibili abusi del paternalismo medico ricorrendo soltanto al principio di autonomia non serve a riequilibrare la relazione medico-paziente, ma anzi sembra condannarla alla conflittualit, nella quale si confrontano due autonomie e due prospettive sulla malattia. N auspicabile percorrere una linea puramente contrattualistica: limpossibilit di tradurre immediatamente la relazione di cura nei termini del contratto tra lo specialista e il malato deriva dallo spessore esistenziale della malattia, dal suo significato etico e antropologico. Nella malattia, infatti, emergono non soltanto il dolore fisico, la disfunzione e la disabilit, ma si fa strada anche lesperienza della sofferenza come domanda di senso sullesistenza. La malattia esiste soltanto come astrazione: ci che concretamente esiste il malato e nel processo di cura entrano in gioco valori relazionali che non si esauriscono nella cura dellorgano o della disfunzione. Senza voler sovraccaricare la figura del medico di esigenze e di competenze che trascendono la sua professionalit, resta il fatto che nella cura del corpo umano ci si prende cura, piaccia o no, di una persona umana, di un essere umano. La corporeit umana, infatti, segna la continuit della vita personale di ciascuno e ogni violenza fatta al corpo umano sempre anche una violenza fatta alla persona umana. Affinch un atto medico, esercitato sul corpo altrui, non si trasformi in un atto di violenza, sempre necessario che questo avvenga allinterno di una relazione moralmente qualificata81. Inoltre il concetto del rispetto dellautonomia del paziente non pu essere ridotto al rispetto dellesercizio dellautonomia altrui. Riconoscere lautonomia significa riconoscere il valore del soggetto dellautonomia, cio lesser umano, la persona umana. Spesse volte si dimentica che le condizioni di esercizio dellautonomia, limitate nel tempo, rimandano alle condizioni ontologiche dellautonomia, cio al fatto che siamo uomini, persone umane.
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Cfr. Heidegger M., Essere e tempo, trad. di Piero Chiodi, Longanesi, Milano 197614 (orig. Sein und Zeit, 1927), pp. 227-282. 80 Cfr. Pessina A., Operatori sanitari come agenti morali, in Spagnolo A.G., Sacchini D., Pessina A., Lenoci M., Etica e giustizia in sanit, McGraw-Hill, Milano 2004, pp. 21-37. 81 Ib., pp. 28-29.

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Non si pu parlare della cura senza riflettere adeguatamente sulla corporeit, errore commesso da Heidegger, come ha giustamente rilevato Jonas: Il Dasein (lesser-ci) in quanto cura e in quanto mortale, ben pi vicino alla dimensione naturale del nostro esserci di quanto non lo sia la coscienza pura di Husserl. In particolare il predicato mortale rinvia necessariamente allesistenza del corpo nella sua nuda e bisognosa materialit. E il mondo pu essere utilizzabile solo per quellessenza che possieda mani. Ma come viene chiamato in questo contesto, il corpo? La cura viene ricondotta al corpo, in quanto preoccupazione di nutrirsi per esempio, o in generale come necessit fisica? Prescindendo da ogni interiorit, come si manifesta e si esprime quella parte della nostra essenza grazie alla quale, del tutto esteriormente, apparteniamo al mondo animale, del quale siamo pur sempre una componente? Niente che io sappia. In un modo o nellaltro la filosofia tedesca dipende innanzitutto dalla sua tradizione idealistica. Anche Heidegger perci non pone lespressione ho fame nellorizzonte della filosofia e, in ultima analisi, una mortalit estremamente astratta quella che ci propone nella sua opera allo scopo di rappresentare il lato serio dellesistenza 82. Unadeguata cura presuppone una conoscenza profonda, una conoscenza per connaturalit. C una conoscenza della verit indifferente e una conoscenza per connaturalit. Secondo la filosofia del linguaggio inglese, ma gi da Hume, la verit indifferente e la ragione non ha competenza sui fini. La conoscenza per connaturalit non la conoscenza scientifica, ma la conoscenza dei fini e delle inclinazioni. Secondo E. Anscombe83, la conoscenza non-indifferente nasce dallesperienza di vita, dalla sofferenza e dalle pratiche morali. Quella che si chiama conoscenza (Knowledge) semplicemente serve a garantire i cosiddetti beni di fortuna, mentre la conoscenza per connaturalit (connatural) un modo di guardare alle cose, un dono dello Spirito Santo, un modo di riconoscere la dignit dellessere umano. Per la Anscombe, la mancanza di rispetto per la dignit della natura umana cos meravigliosamene creata da Dio, mancanza di riguardo per luguaglianza di tutti gli esseri umani. La dignit umana legata proprio a questo nesso umano (Human ness)84, alla reciprocit, alla fratellanza rispetto ad unorigine comune. La cura dovrebbe essere rivolta a sollecitare ci che pi proprio delluomo, cio la sua capacit di ipotizzare un futuro migliore, la capacit di sperare. Wittgenstein scrive: Un animale (Tier) possiamo immaginarlo arrabbiato, terrorizzato, triste, allegro, spaventato. Ma possiamo immaginare un animale che spera? E perch no?85. E prosegue mettendo in luce che un cane pu credere che il suo padrone sia alla porta, ma non che il suo padrone giunger dopodomani. importante che lessere umano sia in grado di prospettarsi futuri pi prossimi e pi lontani e che sappia calcolare la probabilit dei risultati futuri dellagire in un modo piuttosto che in un altro, anche se solo in modo approssimativo. Per questo sono necessarie sia la conoscenza sia limmaginazione. Come con le altre abilit e capacit di cui abbiamo bisogno, lo sviluppo del tipo di immaginazione richiesto esposto a una serie di contingenze minacciose. Ai bambini si possono offrire delle prospettive eccessivamente ridotte e anguste circa il proprio futuro. qualcosa che pu capitare a qualsiasi bambino, ma un tipo di danno al quale pu essere pi particolarmente esposto chi gi afflitto da un qualche grado di disabilit. Ci che in questo caso si trascura quanto la possibilit di superare o aggirare gli ostacoli causati dalle limitazioni non dipende soltanto dalle risorse del disabile che possono variare molto da individuo a individuo ma anche dal contributo degli altri, le cui carenze possono essere mancanze di immaginazione rispetto a possibilit future. Le dimensioni della disabilit, in altre parole, dipendono non solo dallindividuo disabile, ma dai gruppi dei quali quellindividuo fa parte.
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Jonas J., La filosofia alle soglie del Duemila. Una diagnosi e una prognosi, Il melangolo, Genova 1998, p. 37. Cfr. Anscombe G.E.M., Kwowledge and Reverence for Human Life, in Id., Human life, action and ethics, edited by Mary Geach and Luke Gormally, St Andrews Univesity, Exeter UK, Charlottesville USA 2005, pp. 59-66. 84 Cfr. Anscombe G.E.M., The Dignity of the Human Being, in Id., Human life, action and ethics, op. cit., pp. 67-73. 85 Wittgenstein L., Ricerche filosofiche, II, n. 174.

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In ogni caso, ci non vero soltanto del disabile. Anche altri possono essere soggetti a unincapacit di immaginare alternative future realistiche, perch non sono stati aiutati da uneducazione sufficientemente adeguata a immaginare possibilit alternative. Se la cura stata sempre oggetto della riflessione morale, oggi diventata oggetto di quella politica. Soprattutto secondo la riflessione femminista86, non ci dovrebbe essere il confine tra la morale e la politica perch la morale e la politica dovrebbero essere considerate non separabili, come voleva Aristotele nellEtica Nicomachea

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