Pneinews 5 2012 Web

rivista della societ italiana di psico - neuro - endocrino - immunologia diretta da Francesco Bottaccioli
I NUOVI SAPERI DELLA SCIENZA E DELLA SALUTE

PNEI - rivista bimestrale - n. 5 - anno VI - Settembre Ottobre 2012
LE CHIAMAVANO
LE PILLOLE
DELLA FELICIT
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PNEINEWS
scienticamente conclusa lepoca
della monoterapia farmacologica
della depressione: va aperta
lera della cura integrata
PNEINEWS. Rivista bimestrale della Societ Italiana
di Psiconeuroendocrinoimmunologia.
Direttore Responsabile
Francesco Bottaccioli - bottac@iol.it
Hanno collaborato a questo numero
Francesco Bottaccioli, Marianna Cannav,
Paola Emilia Cicerone, Alberto Chiesa,
Manuela Fumagalli, Irving Kirsch, David Lazzari,
Carlo Marchetti, Mauro Mario Mariani,
Maria Antonietta Pizzichini, Alberto Priori
Illustrazioni di copertina
Margherita Allegri - www.margheallegri.com
Impaginazione e graca
Argento e China - www.argentoechina.it
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SOMMARIO
PNEINEWS - n 5 Anno 2012
www.sipnei.it
EDITORIALE
3 DEPRESSIONE, SI CAMBIA David Lazzari
INTERVISTA A colloquio con Jospeh Ledoux
4 RIPENSARE IL CERVELLO EMOTIVO Paola Emilia Cicerone
Tra i pi apprezzati neurobiologi contemporanei, ma anche celebre divulgatore e voce e chitarra
degli Amygdaloids, un complesso musicale davvero singolare, in questa esclusiva intervista
ci spiega gli ultimi interessanti cambiamenti del suo punto di vista sulle emozioni.
DOSSIER Depressione, si cambia
6 IL RE NUDO. IL CROLLO DEL MITO
DELLE PILLOLE DELLA FELICIT Irving Kirsch
Il noto ricercatore terr una lectio magistralis il 24 Novembre a Milano al Convegno SIPNEI
sulla Depressione. Qui racconta come arrivato a concludere che gli antidepressivi sono poco pi
che placebo.
8 IL LATO NASCOSTO DEGLI ANTIDEPRESSIVI Alberto Chiesa
Uno degli effetti collaterali pi frequentemente associati agli antidepressivi lelevato tasso
di disfunzione sessuale. Ma se questo effetto collaterale cos frequente, come mai no ad anni
recenti non se n quasi mai parlato?
10 LA DEPRESSIONE
UNA QUESTIONE DI STILE Stefano Berti - Maria Antonietta Pizzichini
Luso di droghe e di sostanze voluttuarie, nel contesto di condizioni sociali e lavorative non a misura
duomo, appaiono determinanti importanti nellinsorgenza di disturbi depressivi.
13 QUANDO IL CORPO CURA LA MENTE M.Cannav - C. Marchetti - M. M.Mariani
Uninteressante esperienza di trattamento integrato dei disturbi dellumore condotto in un piccolo gruppo
di pazienti sulla base del cosiddetto Programma 4D, Depurare, Drenare, Disintossicare, Dimagrire.
NEUROSCIENZE Cervello e circuiti della morale
17 LE BASI NEUROLOGICHE
DEL COMPORTAMENTO MORALE Manuela Fumagalli e Alberto Priori
Alla ricerca delle tracce neurobiologiche del complesso e ancora parzialmente conosciuto circuito
cerebrale coinvolto nel comportamento morale, che include strutture corticali e sottocorticali e che
modulato da neurotrasmettitori e sistemi ormonali.
LIBRI
21 IL CERVELLO DEL PAZIENTE
E QUELLO DEL TERAPEUTA Francesco Bottaccioli
Una breve riessione a partire da alcuni libri.
22 LO STRESS E LA VITA Francesco Bottaccioli
...E LA SUA GESTIONE: IL METODO PNEIMED
PNEI NEWS | n. 5 Settembre Ottobre 2012 2
EDITORIALE
Depressione, si cambia
Con il Convegno del 24 Novembre a Milano si avvia il programma Scienza della Cura Integrata
David Lazzari - Presidente SIPNEI
S
e fosse possibile racchiudere in un solo concetto la visione della salute
che ci ha consegnato la PNEI in questi anni utilizzerei la parola
integrazione: la realt umana come una rete integrata di fenomeni
biologici, psicologici e sociorelazionali. Non casualmente le ricerche
sullo stress hanno mostrato che una dose ottimale favorisce un
aumento dellintegrazione psicosiologica e della performance
dellindividuo, mentre un eccesso o una carenza
si traducono in diminuzione della capacit del
sistema-individuo di funzionare in modo
integrato. E apparso quindi ovvio che se la
salute, e tutte le sue perturbazioni (disturbi,
sindromi, malattie) hanno queste
caratteristiche, la cura deve essere in grado
di cogliere questa integrazione senza negarla
ma, al contempo, senza perdersi in essa.
E questo uno snodo decisivo.
Perch lapproccio PNEI fa pensare
a molti alla dicolt o impossibilit di
fare delle sintesi e quindi di essere operativi
ed ecienti nella cura. Ritengo che il signicato
delle parole pu aiutarci a dare una risposta.
I termini semplice, complicato e complesso hanno una
comune radice indoeuropea (plek) che sta per parte, piega,
intreccio. Cos abbiamo: sim-plex: senza pieghe o parti nascoste,
semplice; cum-plicatus: con pieghe o parti nascoste; e cum-plexus: con
intreccio, complesso. Quindi dobbiamo essere in grado di spiegare, cio di
aprire le pieghe dei fenomeni complicati usando un approccio analitico, ma
dobbiamo avere uno sguardo sistemico, dinsieme, per cogliere lintreccio
della complessit.
Questo il valore aggiunto della PNEI, che pu fornirci quella cornice
che ci aiuta ad arontare problemi complessi in modo incisivo, utile
per noi e per coloro che vogliamo aiutare. Ed per dare gambe a questa
prospettiva che dal congresso di Orvieto abbiamo lanciato il programma ICS
(Integrated Care Science) per promuovere un approccio integrato alla cura
nei diversi ambiti. Alcune tappe sono state lavvio del Master per Gestione
Integrata dello Stress in ottica PNEI presso lUniversit di Perugia sede
di Terni (del quale a gennaio-febbraio 2013 uscir il bando per il
I e II livello), la messa a punto del progetto di ricerca sullo stress
DI-PNEI (sul quale avrete presto maggiori informazioni ed
al quale tutti siete invitati a partecipare) ed il primo dei
convegni sullintegrazione delle cure nelle diverse
patologie. Stiamo parlando dellappuntamento
di Milano del 24 novembre sulla depressione,
al quale questo numero in gran parte
dedicato, e che ha visto un lavoro
preparatorio a cui hanno contribuito
tutte le sezioni Sipnei disponibili.
Della depressione vogliamo cogliere
appunto lintreccio, per consentire di
personalizzare la cura e di utilizzare la gamma
di risorse terapeutiche realmente ecaci.
Quanto ci sia importante ce lo dicono i dati
che vedono crescere, anno dopo anno, sia luso
di antidepressivi che la diusione di stati depressivi:
non come un circolo virtuoso bens come una spirale
priva di prospettive. Il tema non prendere partito per
la psicoterapia contro i farmaci o per questa o quella cura, bens
andare al di l delle etichette per cogliere i diversi fattori causali e le
dinamiche che possono condurre un individuo a vivere una condizione
(pi o meno importante) di depressione.
Situazioni legate agli eventi di vita ed ai vissuti che li accompagnano, alla
vulnerabilit genetica-epigenetica e psicologica, si intrecciano secondo regole
sempre pi conosciute e generalizzabili ma con modalit speciche nel singolo
individuo. E solo questo sguardo pu orirci quel senso che costituisce
il lo dArianna che pu condurre lindividuo fuori dalla depressione.
Ci vediamo a Milano!
LA MORTE DI MARCELLO CINI, UN GRANDE FISICO E FILOSOFO DELLA SCIENZA
Ho conosciuto Marcello Cini personalmente molto tardi, ma intellettualmente lo conoscevo da decenni, dai suoi scritti sul quotidiano Il Manifesto, che lo vide
tra i fondatori e, soprattutto, dal suo libro LApe e larchitetto, pubblicato nel 1976 assieme ad altri sici teorici dellUniversit di Roma. Con quel libro, come
giustamente ricorda Marco DEramo sul Manifesto, per la prima volta in Italia, da sinistra si metteva in discussione la neutralit della scienza e a farlo erano
scienziati professionisti. Loccasione dellincontro con il prof. Cini stata il seminario che, per la SIPNEI, ho organizzato nel gennaio dellanno scorso. Cini ha
cordialmente risposto al mio invito a confrontarsi con biologi, psicologi, medici, siologi, antropologi, economisti sui Mutamenti nelle basi delle scienze.
E stata una giornata di studio di alto livello e, come sempre in questi casi, di serenit e cordialit tra persone interessate solo al progresso della conoscenza.
Da quel seminario uscito un libro che ho curato e che porta il titolo dellincontro (Tecniche Nuove 2011), nel quale Marcello Cini racconta la storia
intellettuale della sua vita: dagli studi di sica teorica no agli incontri con Gregory Bateson e Stephen J. Gould che lo hanno incamminato sulla via della
epistemologia. il suo testamento spirituale che mostra un intellettuale di altissimo livello, la cui lezione fondamentale di critica della supremazia della
sica, di affermazione di una visione sistemica delluomo, di coraggio nella proposizione delle proprie idee e, al tempo stesso, di insofferenza verso
il pressapochismo largamente diffuso ieri come oggi, viva e guida il nostro lavoro.
Francesco Bottaccioli
3 PNEI NEWS | n. 5 Settembre Ottobre 2012
Ripensare il cervello emotivo
A colloquio con Joseph LeDoux, neuroscienziato
dalle molte vite
Paola Emilia Cicerone - giornalista scientica
J
oseph Joe Ledoux un uomo dalle molte vite. Per il grande
pubblico soprattutto il divulgatore che ha scritto veri best seller sulle
basi neuronali delle emozioni come Il cervello emotivo Alle origini delle
emozioni (Baldini e Castoldi 1998) o Il se sinaptico, come il nostro cervello
ci fa diventare quello che siamo (Raaello Cortina 2002).
Studio gli aspetti quanticabili della mente, spiega LeDoux. Unanalisi
dellemozione vista come processo piuttosto che come esperienza, che
gli ha consentito di proseguire i suoi studi sugli animali. E, infatti, per
la comunit scientica LeDoux oggi soprattutto lautore di importanti
ricerche sulla relazione tra emozione e memoria. Ma anche la voce
degli Amygdaloids, originale ensemble musicale che propone canzoni
a tema neurologico.
Il cervello come lo conduttore
E proprio linteresse per il cervello dunque a fare da lo conduttore
nelle tre vite dello scienziato. Ma anche il desiderio di fare chiarezza,
in un terreno dicile come quello delle basi biologiche dei nostri
comportamenti. Desiderio legittimo, visto che quelle che studia LeDoux
non sono le emozioni nel senso comune del termine.
Quando ho cominciato a occuparmi di questi temi negli anni 70
lapproccio cognitivo andava per la maggiore, e non si prestava molta
attenzione alle emozioni che erano considerate un lascito della parte pi
antica del nostro cervello, il sistema limbico, spiega il ricercatore, che
andato contro corrente decidendo di tenersi lontano dalle denizioni
e di concentrarsi sulle reazioni del cervello animale. Forse non esiste
neanche un sistema delle emozioni, esistono sistemi responsabili
delle varie funzioni biologiche che etichettiamo come emozioni.
Si tratta di concetti non facili da denire, ma possiamo far progredire
in modo ecace lo studio delle emozioni distinguendole correttamente
dai sentimenti, qualcosa che non fa parte dellhardware del cervello
ma che entra in gioco quando acquisiamo coscienza di quanto sta
avvenendo, spiega Ledoux. Che recentemente ha sentito lesigenza di
precisare le sue idee, con un articolo intitolato appunto Rethinking
the emotional brain (Ripensando il cervello emozionale). In realt,
aerma lo scienziato, ad essere cambiato non il mio punto di vista, ma
i termini che uso per spiegarlo: ho chiarito pi volte che il meccanismo
di riconoscimento e reazione a uno stimolo signicativo, per esempio
una minaccia, diverso dalla paura intesa come emozione, ma le persone
continuano a pensare che io mi occupi di questo.
Cos LeDoux ha scelto di cambiare terminologia, seguendo la sua
inclinazione a rimanere estraneo alle complicazioni semantico
losoche: ho preferito focalizzarmi sui fenomeni biologici che fanno
dellemozione un argomento interessante, piuttosto che sul dibattito
semantico su cosa voglia dire emozione aerma. In passato avevo
usato questo termine per denire il meccanismo inconscio di reazione
a uno stimolo, e il termine sentimento per denire invece la reazione
consapevole. Ma noi tendiamo a parlare di emozione in entrambe
i casi, e quindi si generava confusione. Ho quindi deciso di chiamare la
parte inconscia circuiti di sopravvivenza. Non dunque la paura come
la possiamo vivere noi, ma la reazione biologica elementare che induce
qualsiasi creatura vivente a sfuggire al pericolo. Proseguendo nelle
ricerche mi sono reso conto che questi circuiti di sopravvivenza non
sono presenti solo negli umani, ma in tutti gli animali, anche nei pi
semplici, in modo molto simile anche se magari si esprimono in modi
diversi, spiega il ricercatore. Organismi unicellulari come i batteri
sono in grado di avvicinarsi al cibo e di allontanarsi quando qualcosa
li minaccia. Non provano certo paura come faremmo noi, ma sono
in grado di rilevare la presenza di sostanze utili o nocive, e di agire di
conseguenza. chiaro quindi che non stiamo parlando di emozioni ma
di meccanismi elementari di sopravvivenza che fanno parte della vita
stessa.
Qualcosa dunque di ben diverso da quelli che deniamo sentimenti
che secondo LeDoux non possono essere misurati: per valutarli
Tra i pi apprezzati neurobiologi contemporanei, ma anche celebre divulgatore e voce e chitarra degli
Amygdaloids, un complesso musicale davvero singolare, in questa esclusiva intervista ci spiega gli ultimi
interessanti cambiamenti del suo punto di vista sulle emozioni.
INTERVISTA
Per evitare confusioni interpretative tra emozioni e sentimenti,
ho deciso di cambiare terminologia e di denire le emozioni come
i circuiti della sopravvivenza
dobbiamo basarci su dichiarazioni soggettive sostiene
il ricercatore, per il quale comunque questi sentimenti
sono appannaggio esclusivo degli esseri umani. Anche
se molti di noi quando parlano tendono ad attribuire
dei sentimenti agli animali, non probabile che si
tratti di unesperienza consapevole, come quella che
viviamo noi. E in ogni caso gli strumenti che abbiamo
per studiarli non sarebbero ecienti. Il che non toglie
che gli studi sulla paura di LeDoux siano basati su
modelli animali: Ma in realt, precisa il ricercatore
quello che chiamiamo sistema cerebrale della paura
probabilmente precede dal punto di vista evolutivo la
fase in cui il cervello stato capace di sperimentare
quello che noi oggi deniamo paura, spiega LeDoux
se le cose stanno cos, studiare i sistemi neuronali
che orono la risposta evolutiva ai problemi
di sopravvivenza ci pi utile che inseguire gli elusivi
meccanismi cerebrali del sentimento che chiamiamo
paura. In questo modo possiamo cercare di capire
la quota rilevante di disturbi psichiatrici circa il
50% del totale negli Usa - che sono legati alla paura:
come fobie, attacchi di panico, disturbi da stress
post traumatico, disturbo ossessivo compulsivo fobie
o ansia. Il che non signica, chiarisce lo scienziato,
che il sentimento della paura non abbia una sua
importanza, ma per capirlo dobbiamo fare un passo
indietro rispetto alla sua espressione nella nostra
mente cosciente, e cercare di capire come funziona
il cervello quando viviamo questa esperienza.
E gli Amygdaloids? Sono cresciuto in Louisiana e ho cominciato
a strimpellare la mia prima chitarra allet di dodici anni, spiega Ledoux.
Sognavo di diventare un cantante folk, poi ho scoperto i Beatles.
Molti anni pi tardi, quasi per caso, LeDoux ha cominciato a suonare
con un amico, il biologo Tyler Volk. Cos sono nati gli Amygdaloids,
(www.amygdaloids.com) il complesso di cui LeDoux voce e chitarra
- oltre che autore della maggior parte delle canzoni - e cui fanno parte
anche Roseanne Cash, glia del famoso Johnny Cash, e in qualche
occasione speciale anche il neurologo inglese Simon Baron Cohen. Ogni
giorno ho la chitarra in mano almeno per qualche minuto, a meno che
non sia in viaggio e lontano dalla mia copertina di Linus sonora. bello
avere un modo per rilassarsi, osserva LeDoux ma la musica non solo
divertimento, anche un grande strumento comunicativo per avvicinare
la gente a queste tematiche, come lo sono stati in passato i miei libri.
In futuro potrebbe studiarne gli aspetti neurobiologici?
LeDoux smentisce decisamente ho troppo da fare con le mie ricerche
per occuparmi anche di musica.
Peccato.
Riferimenti bibliograci
Le Doux J., Rethinking the Emotional Brain, Neuron 2012; 73: 653-676
LeDoux J., Music and Brain, literally, Frontiers in Human Neuroscience
2011; 5: (49) 1-3
DISCENDENTE DEI COLONI FRANCESI
Joseph LeDoux cresciuto
nel sud della Louisiana, nel
territorio occupato dagli
Acadiani, i discendenti dei
coloni francesi provenienti
dal Canada. Si laureato
allUniversit della Louisiana
per poi trasferirsi alla Cornell
University e dal 1989 alla
New York University, dove
ancora oggi insegna, oltre a
dirigere, dal 2007, lEmotional
Brain Institute, una struttura
nata dalla collaborazione
tra luniversit e il Nathan
Kline Institute for Psychiatric Research, con lobiettivo di studiare le
neuroscienze delle emozioni e il loro impatto sulla salute umana. Oltre
ai saggi che lhanno reso famoso presso il grande pubblico ha pubblicato
oltre 300 articoli scientici, saggi e capitoli di libri. Naturalmente,
fa parte del board di varie importanti riviste scientiche.
La cover dellultima produzione musicale del neuroscienziato
Irving Kirsch - Professore di psicologia, Harvard Medical School e Plymouth University
C
ome la maggior parte delle persone, pensavo che gli antidepressivi
funzionassero. In qualit di psicologo clinico adavo clienti depressi
in psicoterapia ai colleghi psichiatri per la prescrizione di farmaci, credendo
che potessero servire. A volte il trattamento antidepressivo sembrava
funzionasse, altre volte no. Quando funzionava, ritenevo che fosse il
principio attivo contenuto nellantidepressivo che stesse aiutando i miei
clienti a superare la loro condizione psicologica.
Secondo le case farmaceutiche, pi dell80% dei pazienti depressi possono
essere trattati con successo dagli antidepressivi. Aermazioni di questo
genere hanno reso questi farmaci tra i pi prescritti a livello mondiale,
con un business di vendite globali che ammonta a 19 miliardi di dollari
allanno. Articoli su giornali e riviste li hanno proclamati farmaci miracolosi
che hanno cambiato la vita a milioni di persone. Ci stato detto che la
depressione una malattia, una patologia del cervello che pu essere
curata con medicine. Non ero cos sicuro che la depressione fosse davvero
una malattia, credevo tuttavia che le medicine funzionassero e che
fossero un utile complemento alla psicoterapia per pazienti gravemente
depressi. Ecco perch adavo questi pazienti agli psichiatri che potevano
prescrivere antidepressivi da prendere durante la psicoterapia mentre
si lavorava sui fattori psicologici che li avevano portati alla depressione.
Leetto placebo
Ma era veramente il farmaco a far sentire meglio i miei pazienti?
Forse avrei dovuto sospettare che il miglioramento poteva non essere
collegato alleetto del farmaco. La gente ottiene beneci da molti
medicinali cos come prova sintomi di miglioramento solo per il fatto che
sa di essere curata. Questo si chiama eetto placebo. Come ricercatore
presso lUniversit del Connecticut avevo studiato leetto placebo per
molti anni. Ero ben consapevole del potere della convinzione nellalleviare
la depressione e sapevo che questa era una parte importante del trattamento
sia psicologico che farmacologico. Ma credevo anche che gli antidepressivi
aggiungessero qualcosa di sostanziale al di l e oltre leetto placebo. Come
scrissi nel mio primo libro i confronti tra cure con antidepressivi e pillole
placebo indicano che i primi hanno un eetto maggiorei dati esistenti
suggeriscono uno specico eetto farmacologico dellimipramina nella
depressione. Come ricercatore credevo a questi dati cos come venivano
presentati nelle pubblicazioni. Credevo che gli antidepressivi come
limipramina fossero farmaci altamente ecaci e mi riferivo ad essa usando
questi termini la comprovata superiorit dellimipramina sul trattamento
con placebo.
Quando cominciai la ricerca che descrivo in questo libro, non ero
particolarmente interessato a investigare gli eetti degli antidepressivi.
Tuttavia ero interessato a investigare eetti placebo tutte le volte che li
avessi trovati e la depressione sembrava essere proprio il posto adatto per
cercarli. Perch mi aspettavo di trovare un gran numero di eetti placebo
nel trattamento della depressione? Se si chiede alle persone depresse di dirci
quale sia la cosa pi deprimente nella loro vita, molte di queste rispondono
che la depressione. La depressione clinica una condizione debilitante.
Persone aette da grave depressione si sentono tristi e ansiose in modo
talmente insopportabile che, a volte, considerano il suicidio come unico
mezzo per liberarsi di questo peso. Possono essere tormentati dalla
disperazione e sensi di colpa. Molti sorono di insonnia, altri invece
dormono troppo e hanno dicolt ad alzarsi dal letto alla mattina.
Alcuni hanno dicolt nella concentrazione e hanno perso ogni interesse
nelle attivit che prima davano loro piacere e un senso nella vita.
Peggio ancora, non hanno la speranza di uscire fuori da questo stato terribile
e questo senso di disperazione pu portarli a pensare che la vita non sia
degna di essere vissuta. In poche parole, la depressione deprimente.
John Teasdale, un eminente ricercatore sulla depressione delle Universit
di Oxford e Cambridge, ha denito questo fenomeno come depressione
riguardo alla depressione e ha aermato che trattamenti ecaci contro la
depressione funzionano almeno in parte modicando questo senso di
disperazione che si verica quando si depressi per la propria depressione.
Mentre la disperazione la caratteristica principale della depressione,
la speranza al centro delleetto placebo. Il placebo infonde speranza nei
pazienti promettendo sollievo dalle loro pene. Anche autentici trattamenti
medici infondono speranza e questa la componente placebo della loro
ecacia. Quando la promessa di sollievo infonde speranza, contrasta un
attributo fondamentale della depressione. davvero dicile immaginare
una qualsiasi cura che tratti con successo la depressione senza ridurre
il senso disperazione provato dai depressi. Daltra parte, ogni cura che riduce
la disperazione potrebbe anche attenuare la depressione.
In questo modo un placebo convincente dovrebbe ridurre la depressione.
Il noto ricercatore terr una lectio magistralis il 24 Novembre a Milano al Convegno SIPNEI sulla Depressione.
Qui racconta come arrivato a concludere che gli antidepressivi sono poco pi che placebo.
Il re nudo
Il crollo del mito delle pillole della felicit
I farmaci: poco pi che placebo con molti eetti collaterali
Fu con questo in mente che, assieme a un mio studente specializzando, Guy
Sapirstein, mi misi a investigare leetto placebo nella depressione uno
studio che descrivo nel primo capitolo di questo libro e che ha prodotto la
prima di una serie di sorprese cambiando la mia opinione sugli antidepressivi
e sul loro ruolo nel trattamento della depressione. In questo libro vi invito
a condividere questo viaggio in cui sono passato dallapprovazione al
dissenso, per giungere a un riuto totale della visione convenzionale sugli
antidepressivi.
Le case farmaceutiche aermavano e lo aermano tuttora che
lecacia degli antidepressivi stata provata negli studi clinici pubblicati
che dimostrano che i farmaci sono sostanzialmente migliori di qualsiasi
placebo (pillole nte senza alcun principio attivo). Tuttavia i dati esaminati
da me e Sapirstein raccontavano tutta unaltra storia. Sebbene alcuni
pazienti depressi migliorino quando gli viene somministrata una medicina,
la stessa cosa succede a molti altri quando gli viene somministrato un
placebo e la dierenza tra risposta al farmaco e risposta al placebo non
grande per niente. Ci che gli studi pubblicati indicano realmente che la
maggior parte dei miglioramenti mostrati da persone depresse in cura con
antidepressivi dovuta alleetto placebo.
La nostra scoperta che la maggior parte degli eetti degli antidepressivi
poteva essere spiegata come eetto placebo stata solo la prima di una serie
di sorprese che hanno cambiato il mio punto di vista sugli antidepressivi.
In seguito a questa ricerca, appresi che gli studi clinici pubblicati che avevamo
analizzato non erano gli unici che valutavano lecacia degli antidepressivi.
Scoprii che circa il 40 per cento degli studi clinici condotti non era stato
dato in pubblicazione dalle case farmaceutiche che li avevano sponsorizzati.
Nel complesso, si trattava di studi che non erano riusciti a dimostrare un
benecio signicativo dallassunzione del farmaco.
Quando analizzammo tutti questi dati sia quelli che erano stati pubblicati
sia quelli che erano stati tenuti nascosti i miei colleghi ed io ci trovammo
di fronte allinevitabile conclusione che gli antidepressivi sono poco pi che
un placebo attivo, farmaci con pochissimo benecio terapeutico specico,
ma con molti eetti collaterali gravi.
Come possibile che succeda tutto questo?
Prima che un nuovo farmaco venga immesso nel mercato, viene sottoposto
a una sperimentazione rigorosa. Le case farmaceutiche sponsorizzano
costosi studi clinici in cui alcuni pazienti vengono trattati col farmaco
e altri col placebo. Il farmaco considerato ecace solo se i pazienti cui
viene somministrata la vera medicina migliorano in modo pi signicativo
dei pazienti cui viene somministrato il placebo. I rapporti di questi studi
vengono poi inviati alle riviste mediche dove sono sottoposti a rigorose
valutazioni da parte di revisori scientici prima di essere pubblicati.
Vengono anche inviati alle agenzie che regolano la commercializzazione dei
farmaci come la Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti,
lAgenzia Regolatoria per le Medicine e Prodotti per la Salute (MHRA) nel
Regno Unito e lAgenzia Europea per i Medicinali (EMEA) per lUnione
Europea. Queste istituzioni riesaminano attentamente i dati sulla sicurezza
e lecacia prima di decidere se immettere il farmaco nel mercato. Devono
esserci quindi prove fondate che avvalorino lecacia di qualsiasi farmaco
che sia stato immesso nel mercato.
Tuttavia rimango della convinzione che gli antidepressivi non siano
trattamenti ecaci e che lidea della depressione come squilibrio chimico
nel cervello sia un mito. Quando cominciai a scrivere questo libro, le
mie convinzioni erano pi moderate. Credevo che lecacia clinica degli
antidepressivi non fosse stata dimostrata per la maggior parte dei pazienti
cui erano stati prescritti, ma ammettevo anche che questi farmaci potevano
essere ecaci per un sottogruppo di pazienti depressi.
Durante la raccolta e lelaborazione di tutti i dati, sia quelli che avevo
analizzato negli anni passati sia quelli pi nuovi, mi accorsi che la situazione
era peggiore di quanto pensassi. La convinzione che gli antidepressivi
possano curare chimicamente la depressione semplicemente sbagliata.
In questo libro condivider con voi il processo attraverso cui sono giunto
a tale conclusione e le prove scientiche su cui si basa.
(dalla Introduzione a I farmaci antidepressivi: il crollo di un mito, Tecniche
Nuove, Milano 2012)
NUOVO PARADIGMA
Collana diretta da Francesco Bottaccioli
Irving Kirsch
Dalle pillole della felicit alla cura integrata
I FARMACI ANTIDEPRESSIVI:
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NUOVO PARADIGMA
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Alberto Chiesa - Psichiatra psicoterapeuta, Istituto di Psichiatria, Universit di Bologna-Centro Medico Arcadia, Fano
I
l trattamento maggiormente impiegato per la cura della depressione
maggiore e di numerosi disturbi dansia consiste ad oggi nella
somministrazione di farmaci antidepressivi. Tali farmaci includono un
insieme piuttosto eterogeneo di molecole che, attraverso la modulazione
di specici neurotrasmettitori quali serotonina, dopamina e noradrenalina,
sembrano essere ecaci per un largo numero di pazienti nel ridurre
la sintomatologia acuta e nel prevenire future ricadute
1
. Sebbene tali
farmaci siano ad oggi largamente impiegati, le evidenze che mostrano
i limiti e i potenziali rischi degli antidepressivi stanno, negli ultimi anni,
acquistando crescente robustezza. In primo luogo, infatti, vi ad oggi
crescente consenso sul fatto che lecacia degli antidepressivi sia solo
debolmente superiore rispetto a quella di un semplice placebo, quantomeno
nelle forme depressive pi lievi
2
. In secondo luogo, crescenti evidenze
stanno evidenziando in maniera sempre pi consistente come, sebbene
gli antidepressivi di nuova generazione non siano signicativamente
associati ad eetti collaterali gravi per la salute, quali tossicit cardiaca e
rischi immediati per la sopravvivenza, tali farmaci si associno ad un largo
numero di eetti collaterali pi modesti che possono ridurre la qualit
della vita di chi li assume e minare laderenza al trattamento
3
. In particolar
modo, uno degli eetti collaterali pi frequentemente associati agli
antidepressivi sembrerebbe essere lelevato tasso di disfunzione sessuale,
anche in soggetti che allinizio del trattamento non lamentavano sintomi
in questa sfera. Ma se un eetto collaterale legato agli antidepressivi cos
frequente, come mai no allultimo decennio non se ne quasi mai parlato?
Come potuto rimanere nascosto allattenzione dei clinici e dei media?
Le ragioni che possono dare risposta a tali domande sono innumerevoli.
Una delle principali ragioni consiste nel fatto che la disfunzione sessuale
sembrerebbe essere pi frequente nei soggetti aetti da disturbi psicologici
quali depressione maggiore e disturbi dansia che in comparabili controlli
sani, anche quando tali soggetti non stanno assumendo alcuna terapia
4
.
In secondo luogo, degno di nota il fatto che diversi disturbi psicologici
sono frequentemente associati a fattori di rischio di disfunzione sessuale
quali sedentariet, tabagismo, assunzione di alcol, malattie cardiache e
diabete che possono di per s causare un certo grado di disfunzione sessuale
indipendente dal trattamento
4
. Inne, no ad anni recenti, la scarsit e il
basso impiego di specici questionari volti ad investigare la disfunzione
Uno degli effetti collaterali pi frequentemente associati agli antidepressivi lelevato tasso di disfunzione
sessuale. Ma se questo effetto collaterale cos frequente, come mai no ad anni recenti non se n quasi
mai parlato?
Il lato nascosto degli antidepressivi
Gli effetti negativi dei farmaci pi utilizzati per ansia
e depressione sulla funzionalit sessuale
sessuale in ambito medico ha fatto s che ci si basasse primariamente su
quanto riportato spontaneamente dai pazienti. Tuttavia, evidenze pi
recenti hanno mostrato come i pazienti, se non esplicitamente interrogati
riguardo la propria funzionalit sessuale, tendono spesso a non riferire
eventuali disfunzioni, probabilmente per un senso generale di vergogna
o perch tendono a confondere la disfunzione insorta assieme allo
specico disturbo per il quale si rivolgono al medico con una pre-esistente
disfunzione mai trattata
5
.
I tassi di disfunzione sessuale nel trattamento con serotonergici
raggiungono l80% e tendono a persistere nel tempo
Il desiderio di comprendere meglio quale fosse il tasso di disfunzione
sessuale specicamente legata agli antidepressivi ha condotto il nostro
team di ricerca ad analizzare i tassi di disfunzione sessuale legati agli
antidepressivi nei soli studi in cui i pazienti, prima del trattamento, non
riportavano alcun decit della funzionalit sessuale
6
.
Per evitare di sottostimare il reale tasso di disfunzione sessuale legata agli
antidepressivi che si osserva negli studi che si basano su quanto riportato
spontaneamente dai pazienti, la meta-analisi ha incluso soltanto lavori
che investigavano la disfunzionalit sessuale attraverso domande dirette
oppure attraverso lutilizzo di specici questionari.
I risultati di tale lavoro hanno mostrato come oltre i due terzi degli
antidepressivi correntemente utilizzati si associasse a tassi di disfunzione
sessuale signicativamente superiore rispetto a quelli osservati nei
soggetti trattati con placebo. Tali eetti erano evidenti soprattutto nei
soggetti trattati con farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico, un
neurotrasmettitore fortemente coinvolto nella modulazione della risposta
sessuale, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, la
venlafaxina e alcuni antidepressivi triciclici di vecchia generazione come
limipramina e la clomipramina. I tassi di disfunzione sessuale indotta
da tali farmaci raggiungevano una percentuale dell80%. Inoltre, essi
sembravano colpire in maniera generalizzata tutte le diverse fasi della
funzionalit sessuale che includono, secondo la divisione attualmente
utilizzata, la fase del desiderio, delleccitazione e dellorgasmo.
Allopposto, meno di un terzo dei farmaci antidepressivi, caratterizzati
dalla mancanza di azione sul sistema serotoninergico, non sembrava
essere associata a tassi di disfunzione sessuale signicativamente superiore
rispetto a quelli osservati col placebo. Tra questi vi erano il buproprione,
unantidepressivo che agisce primariamente sul sistema dopaminergico
e noradrenergico, e lagomelatina, un antidepressivo che agisce
primariamente sul sistema della melatonina.
da notare inoltre il fatto che, al contrario di altri eetti collaterali quali
nausea, cefalea e irritabilit, che tendono di solito a scomparire dopo i
primi giorni di trattamento, le evidenze attuali suggeriscono che meno del
30% degli eetti collaterali sessuali insorti dopo linizio dellassunzione
dellantidepressivo tende a scomparire spontaneamente entro sei
mesi dallinizio del trattamento
7
. Pertanto, sebbene alcune strategie si
siano dimostrate ecaci nel ridurre la disfunzione sessuale legata agli
antidepressivi, in particolar modo a quelli che agiscono sul sistema della
serotonina, quali laggiunta di bupropione e lutilizzo di farmaci che
favoriscono lerezione, risulta ragionevole chiedersi in quali circostanze
valga la pena proseguire la terapia antidepressiva e in quali circostanze sia
maggiormente indicato indirizzare il paziente ad altre forme di trattamento
come la psicoterapia, la meditazione o lesercizio sico.
Tutto questo signica che gli antidepressivi andrebbero sempre evitati?
Ovviamente la risposta a questa domanda non cos semplice come
potrebbe apparire a un primo sguardo.
Per forme severe di depressione, ad esempio, per le quali lantidepressivo
sembra signicativamente pi ecace del placebo e in cui risulta molto
dicile lavorare da un punto di vista psicoterapeutico, lantidepressivo
potrebbe essere lopzione migliore. Tuttavia, linvito rimane quello di
considerare sempre il paziente nella sua globalit e la cura della malattia
come la cura complessiva della persona che ne aetta, non solo come
la riduzione di un sintomo. Prendere in considerazione la funzionalit
sessuale del paziente che richiede il trattamento antidepressivo rientra
certamente in questo tipo di cura.
Bibliograa
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agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin
Psyc 2001;62 Suppl 3:10-21.
TRATTAMENTO
EFFICACIA
RIDUZIONE SINTOMI
Combinato (farmaci e psicoterapia) 52%
Psicoterapia 47%
Terapie alternative 47%
Farmaci 46%
Placebo 38%
Lista dattesa (controllo) 13%
Fonte: Khan A, Faucett J, Lichtenberg P, Kirsch I, et al. (2012) A Systematic
Review of Comparative Efcacy of Treatments and Controls for Depression.
PLoS ONE July 30. Risultati da studi controllati in cieco
IL GRADO DI EFFICACIA DEI VARI
TRATTAMENTI DELLA DEPRESSIONE
Stefano Berti - Sociologo e psicologo responsabile Ufcio Promozione della Salute Dipartimento di Prevenzione Area
Vasta 2 Ancona ASUR Marche
Maria Antonietta Pizzichini - Medico esperto in Promozione della Salute
C
oniato nei primi anni del secolo da Max Weber (1903 e 1904), il
concetto di stile di vita, inizialmente utilizzato per caratterizzare
i comportamenti comuni di un certo gruppo sociale, ha assunto connotati
di tipo psicologico con Alfred Adler (1927) indicando il principio
unicante che organizza, nellindividuo, la direzione dellazione, la meta,
le tendenze e le aspirazioni in un modello unico. In questo modo, n
dal momento della nascita lindividuo-uomo inizierebbe, nellambito
dello scambio relazionale con lambiente, a strutturare il proprio stile di
vita, come risposta alle richieste provenienti dallesterno. Ne derivano
comportamenti individuali e collettivi che assumono signicati importanti
nella costruzione del benessere e della salute personale.
Nel 2002 lOrganizzazione Mondiale della Sanit nel Rapporto sulla
Salute nel Mondo dal titolo Reducing Risks, Promoting Healthy Life,
considerando gli stili di vita come modelli comportamentali complessi
caratterizzati dallassociazione tra comportamenti beneci da un lato
e a rischio per la salute dallaltro, identica quelli che ancora oggi
rappresentano i principali fattori di rischio in grado di inuenzare
concretamente e in modo negativo la durata della vita di un uomo.
Nella Regione Europea cui apparteniamo, la tabella mostra i fattori di
rischio che incidono maggiormente nella costruzione della salute della
popolazione.
Tra di essi possibile osservare come i comportamenti legati al consumo
di sostanze voluttuarie (fumo, alcol, droghe) siano causa di un numero
altissimo di morti premature ed anche responsabili di una quota
considerevole di patologie (global burden of diseases).
Oltre che ai danni direttamente prodotti dal loro consumo, lutilizzo
di queste sostanze sembra essere spesso associata ad una concomitante
insorgenza di disturbi depressivi, a conferma di quanto pi sopra
aermato, dellesistenza cio di un signicato del dolore psichico
profondamente radicato nelle aspettative e nella costruzione della vita dei
singoli, intimamente connesso quindi con le scelte e i vissuti quotidiani.
Alcuni studi eettuati negli anni 90 e nei primi anni del 2000 hanno
dimostrato lalta frequenza di associazione tra depressione maggiore
e abuso/dipendenza da alcol, cannabis e cocaina. In particolare:
e Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) riporta che
almeno un terzo degli individui con depressione presenta un coesistente
comportamento di consumo di sostanze in un certo momento della
propria vita (Regier et al., 1990);
e National Comorbidity Survey ha riscontrato che uomini con
dipendenza da alcol hanno un tasso di depressione tre volte pi alto
che la popolazione generale; le donne dipendenti da alcol hanno tassi di
depressione quattro volte pi alti (Kessler et al, 1997);
Studi clinici di popolazione hanno mostrato alti tassi di dipendenza
e depressione combinati (Salloum, Daley & ase, 2000; Daley & Moss,
2002).
I comportamenti di consumo hanno, nel corso dei secoli, modicato
i loro signicati e il loro impatto sugli stili di vita delle popolazioni.
Nelle societ tribali il consumo di sostanze era incastonato allinterno
di un rigido calendario rituale. Solo durante precisi cerimoniali e solo
per seri scopi soprannaturali era consentito lutilizzo di psicostimolanti.
Gi dal tardo periodo repubblicano romano per, secondo il De Divinatione
di Cicerone, tramonta completamente lidea che la divinazione possa essere
Luso di droghe e di sostanze voluttuarie, nel contesto di condizioni sociali e lavorative non a misura duomo,
appaiono determinanti importanti nell insorgenza di disturbi depressivi.
La depressione una questione
di stile
I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO PER LA SALUTE
FUMO DI TABACCO 12,1%
IPERTENSIONE ARTERIOSA 8,3%
OBESIT 6,9%
ALCOL 6,6%
IPERCOLESTOROLEMIA 6,3%
SCARSA ATTIVIT FISICA 2,8%
BASSO CONSUMO DI FRUTTA E VERDURA 2,2%
DROGHE 2,1%
RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI 0,6%
CARENZA DI FERRO 0,6%
svolta sotto linuenza di droghe e con Tito Livio si arriva a parlare del
vino come timetum, probabile derivazione da Temptare Mentem (Nencini,
2002). Accade per che allesclusione delle sostanze dalla dimensione
rituale si contrapponga la loro introduzione nella sfera ludico-ricreativa
e le sostanze psicoattive, oggi, vengono ormai gestite individualmente
in persone che hanno spesso consapevolezza dei loro diversi eetti
e delle possibili conseguenze sulla salute. Pertanto il consumo, nel tempo,
diventato per buona parte regolato e associato a setting appropriati in
base alle sostanze, perfettamente inserito e funzionale al ruolo ricoperto dal
singolo e codicato come rischio, perdendo cos loriginale associazione
droga uguale pericolo (Mori, 2004).
La depressione inuenza il modo in cui una persona mangia e dorme,
la maniera in cui pensa, percepisce se stessa e aronta la vita quotidiana
Lassociazione con la depressione appare pertanto ricca di elementi di
riessione. La depressione coinvolge il corpo e la mente. Inuenza il modo
in cui una persona mangia e dorme, la maniera in cui pensa, percepisce
se stessa e aronta la vita quotidiana. E una soerenza psichica che
pervade ogni momento del giorno e della notte e non lascia mai soli pur
condannando alla solitudine.
Si sperimenta la disperazione, la resa davanti allimpotenza, la constatazione
dellesaurimento delle proprie forze, lo sprofondamento negli incubi, la
percezione di inuenze maleche che inibiscono la vita, il dolore acuto
della perdita, la crudelt della morte, la pena per ci che si vorrebbe e non
avviene (Coppo, 2005). Il numero dei soggetti depressi attualmente nei
paesi occidentali tre o quattro volte superiore rispetto agli anni 70 e tale
da congurare un fenomeno sociologico non pi riconducibile solo ad
una somma di disadattamenti, ma strettamente correlato ad un sistema
di vita e di lavoro non a misura duomo. Essa radicata in aree sociali
sempre pi estese e straticate e sembra strettamente correlata al vivere
e convivere in una societ nella quale crescono vertiginosamente le tensioni e le
contraddizioni di una vita risucchiata nel gorgo di una rovente competitivit
e di una crudele selezione che esclude, o almeno marginalizza, ogni esistenza
tematizzata dalla fragilit e dalla insicurezza (Bonomi e Borgna, 2011).
Appare evidente che la condizione sociale qui sopra collegata a condizioni
di depressione risulti connotata da elementi di stretta attualit:
la situazione di crisi economica tuttora in atto in ambito nazionale,
ma anche internazionale, riporta infatti alla ribalta aspetti sociali
ed epidemiologici secondo cui il consumo di droghe una reazione
al disagio sociale e, allo stesso tempo, un importante fattore che aggrava
le conseguenti disparit sul piano della salute, accentuando in realt la
condizione di fragilit/insicurezza personale e sociale e favorendo vissuti
depressivi. La dipendenza dallalcol, il consumo di droghe illegali e il
fumo sono strettamente correlati agli indicatori delle situazioni sociali
ed economiche svantaggiate come riportato da Wilkinson e Marmot nel
rapporto sui determinanti sociali della salute (2008).

Il circolo vizioso tra disturbi mentali, condizioni sociali e uso di sostanze
Daltro lato anche la condizione di depressione appare correlata al disagio
sociale. Vikram Patel e Jaime Miranda della London School of Hygiene
and Tropical Medicine
11
sostengono che esistono prove indiscutibili del
fatto che, nei paesi in via di sviluppo, i disturbi mentali sono fra le cause
pi importanti di malessere, disabilit e, in alcune fasce di et, di mortalit
prematura. La povert e i disturbi mentali - aermano Patel e Miranda
- sono collegati. La povert un fattore di rischio per i disturbi mentali,
mentre questi ultimi sono essi stessi causa di povert per il costo elevato
dei trattamenti e la perdita di impiego. Altri determinanti psico-sociali
correlati sono il gradiente sociale, il lavoro, la disoccupazione, lo stress.
Gli stili di vita, quindi, che possono essere collegati alla depressione nelle
sue forme cliniche, sono mediati dalle condizioni ambientali e sociali di
vita e di lavoro e, se pure con motivazioni e signicati diversi nel tempo
e nello spazio, si osserva spesso, come gi detto, lassociazione con il
consumo di sostanze.
Edwards et al. in uno studio per il WHO (1981) hanno evidenziato come
tra disturbi mentali e uso di sostanze possano incorrere tre diversi tipi di
associazione logica:
- i disturbi mentali causano lassunzione di sostanze,
- i disturbi mentali conseguono alluso di sostanze,
- tra disturbi mentali e uso di sostanze esiste solo unassociazione casuale.
Infatti se ormai noto che numerose sostanze dabuso possono indurre
modicazioni dello stato dellumore con successivi eetti depressivi
soprattutto in fase di astinenza, dal punto di vista psico-patologico
sempre necessario analizzare i possibili legami etiopatogenetici:
- una sostanza pu indurre una sindrome psicopatologica ex novo,
- una sostanza pu evidenziare un disturbo psicopatologico latente,
- una sostanza pu causare la ricaduta in un preesistente disturbo mentale,
- il quadro psicopatologico pu indurre allassunzione pi o meno
frequente della sostanza,
1 www.giulemanidaibambini.org . Notazioni su un male sociale: la depressione.
Dal libro verde dellUnione Europea alla situazione italiana di: Paolo Roberti
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4
Alcol
massimo livello
di ricchezza
Condizione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, nicotina e droghe
Fonte: Wardle J et al., eds. Smoking, drinking, physical activity and screening
uptake and health inequalities. In. Gordon D et al, eds. Inequalities in health. Bristol,
The Polict Press, 1999:213-239
GRADO DI
DEPRIVAZIONE
massimo livello
di povert
Nicotina
Droghe
- la relazione tra quadro psicopatologico e la sostanza spurio (cio
ad esempio un quadro psicopatologico pu essere precedente alluso di
sostanza ma in conseguenza di esse subire una patomorfosi),
- pu non esservi relazione tra quadro psicopatologico e assunzione della
sostanza.
Lassociazione quindi tra sintomatologia depressiva e assunzione di
sostanze psicoattive, pur essendo numericamente rilevante, di fatto poco
chiara nei suoi meccanismi, anche perch deve tenere in considerazione
fattori legati al senso, al signicato e alla funzione dei vari stili di vita e di
consumo scelti dai singoli.
Infatti la percezione della perdita di controllo, insieme ad alti livelli di
stress, reti sociali immiserite, bassa auto-stima, ansiet, insicurezza,
impattano sulla qualit della vita favorendo comportamenti a rischio
e comportamenti di addiction alla base dellinsorgenza delle malattie
cronico-degenerative e lasciano spazio allemergere di condizioni di
insoddisfazione e di profonda soerenza interiore che si manifestano negli
stati depressivi.

Bibliograa
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ADLER A., La psicologia individuale, 1927
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Marina Cannav - Psichiatra, Psicoterapeuta; Carlo Marchetti Psicologo; Mauro Mario Mariani - Angiologo,
Nutrizionista, Universit di Bologna
I
l Programma 4D, ideato da Mauro Mario Mariani, nasce
dallesigenza di riproporre lorganismo con nuove abitudini alimentari
e comportamentali anch si possa ripristinare, mantenere e possibilmente
potenziare uno stato di benessere.
Il Programma 4D comprende i seguenti esami: la valutazione del peso
corporeo e dellaltezza, la valutazione dellindice di massa corporea, la
valutazione della funzionalit epatica, renale, pancreatica e generale
con esami serici ed urinari, la valutazione dellesistenza di eventuali
intolleranze alimentari, la valutazione delleventuale presenza di metalli
tossici con il Mineralogramma e lo studio dello stato dello stress ossidativo
con il D-ROMs Test.
Il Programma si esplica in 4 fasi: la prima fase della durata di sette giorni,
consiste in un vero e proprio reset per sbloccare lorganismo da una
tossicit diusa, minimizzando la funzione del fegato, pancreas e reni
e riattivando una corretta funzione intestinale.
Nella seconda fase di 14 giorni, nella terza di 21 giorni ed inne nella
quarta di 28 giorni, si innescano e si attuano i processi che danno il nome
al Programma 4D: Depurare, Drenare, Disintossicare, Dimagrire.
Per tutta la durata del trattamento sono stati associati farmaci integratori
naturali quali gli aminoacidi, gli acidi grassi insaturi omega-3: acido
linolenico, omega 6: acido linoleico, omega-9: acido oleico, di derivazione
vegetale dai semi del baobab, con vitamina B6 e acido folico, sali minerali,
oligoelementi, gli estratti vegetali di melissa, tiglio e nocchio, con eetto
sedativo e drenante.
Il campione
Lo studio considera un campione di 4 persone aette da ansia e
depressione, diagnosticate secondo i criteri del DSM IV, prevalentemente
di sesso femminile, di et compresa tra i 40 e i 70 anni. Tre di essi hanno
un livello di scolarit media, una paziente si laureata qualche settimana
prima di iniziare lo studio.
I pazienti sono stati selezionati in base ai seguenti criteri di inclusione:
diagnosi di ansia e depressione secondo il DSM IV (1 paziente con
Disturbo Bipolare Tipo I, Pi Recente Episodio Depressivo, 1 paziente
con Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente, 2 pazienti con Disturbo
Distimico, sovrappeso/obesit di grado moderato/grave, et superiore a
18 anni) accordo tra paziente e medico nel partecipare allo studio, forte
motivazione a sottoporsi al Programma 4D.
Tre pazienti erano in terapia con psicofarmaci e una paziente anche in
psicoterapia individuale.
Lintervento
Lo studio stato eettuato nel periodo Giugno/Agosto 2009 per un
periodo totale di 10 settimane. E stato poi eseguito un follow-up a tre
mesi per vericare i risultati ottenuti a distanza. Sono stati somministrati
ai pazienti da uno psicologo clinico esperto i test di HAM-D a 21 items
per valutare la gravit della depressione e lHamilton Anxiety Scale per
valutare la gravit dellansia al tempo zero, alla ne della seconda fase, alla
ne della quarta fase e al follow-up a 3 mesi.
La Hamilton Depression Rating scale (HAM-D) una scala che misura la
prevalenza e lintensit di specici sintomi depressivi.
Include 21 items. I punteggi cut-o sono: 0-7 assenza di sintomi depressivi,
8-15 depressione moderata, 16 depressione da moderata a grave.
LHamilton Anxiety Scale (HAS) include 14 items, ciascuno con un
punteggio da 0 a 4. La valutazione della presenza e dellintensit dei
dierenti items si basa sulle condizioni del paziente negli ultimi 14 giorni.
Il punteggio totale presenta un range tra 0 e 56.
Un punteggio 5 indica assenza di ansia, tra 6 e 14 ansia moderata e 15
ansia clinicamente signicativa.
Allinizio dello studio, sono stati eseguiti gli esami di laboratorio di routine,
il Test per le intolleranze alimentari, il Mineralogramma e il D-Roms Test.
Lo studio ha previsto, laddove necessario, un supporto psicologico.
I pazienti sono stati seguiti in gruppo, per consentire un confronto delle
esperienze, delle eventuali dicolt e soprattutto una condivisione dei
risultati positivi ottenuti.
Risultati
Alla ne dello studio alla scala HAM-D si evidenziato un miglioramento
del 69,25% di tutti gli items. Al follow-up si evidenziato un
miglioramento dell86,1%
Uninteressante esperienza di trattamento integrato dei disturbi dellumore condotto in un piccolo gruppo di
pazienti sulla base del cosiddetto Programma 4D, Depurare, Drenare, Disintossicare, Dimagrire
Quando il corpo cura la mente
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
P. M. W. C.
HAM-D
tempo zero
2 fase
4 fase
follow up a 3 mesi
In particolare:
!"allitem relativo allumore depresso, il miglioramento stato del 70,5%
al termine dello studio e al follow-up ha raggiunto il 100%.
!"allitem che valuta i sentimenti di colpa (autoaccusa, pensa di aver deluso
la gente, idee di colpa o ripensamenti su errori passati), il miglioramento
stato del 91,5% e al follow-up dell88%.
!"allitem che riguarda il suicidio (pensa che la vita non valga la pena di
essere vissuta, vorrebbe essere morto o pensa alla possibilit di suicidarsi),
il miglioramento stato del 50% e al follow-up del 100%.
Per quanto riguarda i disturbi del sonno, si valuta un miglioramento
generale no ad arrivare al 100% al follow-up. In particolare:
!"nellitem dellinsonnia iniziale, i risultati sono stati positivi nel 75% no
ad arrivare al 100% al follow-up
!"nellitem dellinsonnia centrale il miglioramento stato del 50% e del
100% al follow-up
!" nellitem dellinsonnia ritardata, il miglioramento stato del 22,3%
e del 100% al follow-up.
E interessante segnalare il miglioramento nellitem del lavoro e interessi
dove si ottenuto un miglioramento del 33% alla ne dello studio e del
100% al follow-up.
Nellitem dellansia psichica il miglioramento stato del 79% e dell88,6%
al follow-up.
Nellitem dellansia somatica il miglioramento del 91,5% e dell88,6%
al follow-up.
E da notare che una paziente ha ottenuto notevoli miglioramenti,
nonostante la scoperta durante la met della quarta fase della presenza di
una cisti ovarica dx per la quale dovr operarsi.
Ha arontato il problema con tranquillit e riferisce che senza questa cura
avrebbe avuto pensieri negativi.
Unaltra paziente alla ne della terza fase stata ricoverata per sepsi e
questo ha determinato un peggioramento dei risultati della quarta fase,
che tuttavia sono di nuovo migliorati al follow-up.
Un paziente migliorato nonostante la presenza di importanti
problematiche aettive e sebbene si sia dovuto sottoporre a due interventi
chirurgici per papilloma corneo e cheratosi seborroica iperplastica.
I risultati ottenuti allHamilton Anxiety Scale hanno messo in evidenza
un miglioramento del 68% rispetto ai valori basali in tutti gli items nei
pazienti valutati e del 94% al follow-up.
In particolare:
!" nellitem n. 1 dellansia che valuta le preoccupazioni, le previsioni
pessimistiche, la paura del futuro e lirritabilit, si ottenuto un
miglioramento del 41,5%, mentre al follow-up si raggiunto addirittura
un miglioramento del 100%
!" nellitem 6 dellumore depresso che riguarda la perdita di interessi,
lincapacit a trovare piacere negli hobby, la depressione, il risveglio
precoce, lalternanza diurna, c stato un miglioramento del 75% che al
follow-up arrivato al 100%
!" nellitem 5 che riguarda la sfera intellettiva (dicolt a concentrarsi,
riduzione della memoria), sia alla ne dello studio che al follow-up si
ottenuto un miglioramento del 100% in tutti i pazienti
!"negli items che riguardano lansia somatica, quali i sintomi cardiovascolari
(tachicardia, palpitazioni, dolore al petto), si ottenuto un miglioramento
del 77,6% e al follow-up del 100%, nei sintomi respiratori (senso di
peso o di costrizione al torace, senso di soocamento) si conseguito un
miglioramento dell83,3% e al follow-up del 100%
!" nei sintomi gastrointestinali (dicolt a deglutire, dolori addominali,
pirosi, nausea) si ottenuto un miglioramento del 75% e al follow-up
del 100%.
Tutti i pazienti dalla seconda fase hanno eliminato i cibi ai quali sono
risultati intolleranti.
I pazienti sono dimagriti dai 5 ai 10 kg. alla ne dello studio e al follow-
up hanno continuato a perdere peso. Lunica paziente che ha interrotto la
cura, ingrassata di 2 kg. ed ha avuto un peggioramento in tutti gli items
di entrambe le scale.
Tutti e tre i pazienti sono riusciti a ridurre la terapia farmacologica gi
dalla seconda fase no ad arrivare alla sospensione dellantidepressivo
e delle benzodiazepine alla ne dello studio. La paziente che non assumeva
farmaci comunque migliorata in tutti gli items che riguardano i sintomi
ansiosi e lumore depresso.
DISCUSSIONE
Il Programma 4D si presenta come uno strumento terapeutico valido, che
si pu facilmente associare alla terapia farmacologica standard, per una
cura integrata che consideri non solo i sintomi psichici ma anche i disturbi
sici del malato di ansia e depressione.
Infatti questo metodo il punto di partenza che consente ai pazienti di
superare uno stato di tossicit diusa donando una sensazione di benessere
sico e psichico.
Lassociazione di farmaci integratori naturali inoltre consente di
supportare lorganismo in maniera costante garantendo il giusto apporto
di minerali, vitamine, acidi grassi essenziali ed aminoacidi essenziali per il
miglioramento dellansia e della depressione.
E stato accettato con entusiasmo dai pazienti sia perch un metodo
innovativo sia perch ha dato loro lopportunit di migliorare anche la
propria salute sica e di conseguenza il loro aspetto sico.
Tutti i sintomi dellansia e della depressione, i disturbi del sonno, i disturbi
cognitivi, sono migliorati, consentendo la riduzione e poi la sospensione
dei farmaci antidepressivi e delle benzodiazepine, in tempi rapidi.
La riduzione dei farmaci molto importante perch spesso i pazienti
hanno eetti collaterali quali laumento ponderale, la presenza di nausea,
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P. M. W. C.
HAM-A
tempo zero
2 fase
4 fase
follow up a 3 mesi
le disfunzioni sessuali, la stipsi, ecc. che determinano una scarsa compliance
farmacologica e comunque peggiorano la qualit della vita.
Questo studio, per la casistica limitata, non permette di giungere a
conclusioni denitive sullecacia del Programma Quattro D nei pazienti
psichiatrici. Sono auspicabili pertanto ulteriori studi su campioni pi ampi
per validare il Programma 4D, come importante strumento terapeutico
anche nei disturbi dello spettro ansioso e depressivo.
In conclusione, il Programma 4D associato ad un trattamento
psicoterapeutico e alloccorrenza farmacologico pu essere lo strumento
che permette agli psichiatri di curare la persona, consentendo di intervenire
sia sulla mente che sul corpo del paziente.
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Si ringrazia la Dott.ssa Cristina Romiti per la gentile collaborazione
Manuela Fumagalli e Alberto Priori Dipartimento di Scienze Neurologiche, Fondazione IRCCS Ca Granda,
Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
P
rima di comprendere quali sono le regioni del cervello maggiormente
implicate nel giudizio morale, necessario precisare da un punto
di vista pratico che cosa esso sia e quali sono le sue manifestazioni
comportamentali. Mentre su un piano teorico e losoco non semplice
dare una denizione univoca ed esaustiva di morale (il dibattito losoco
dura ormai da secoli), da un punto di
vista comportamentale gli studi si sono
focalizzati sul comportamento umano di
fronte a situazioni problematiche, note
come dilemmi morali, che chiedono
di giudicare lappropriatezza di una
violazione morale, quale, per esempio,
uccidere una persona per ottenere un
grande bene come salvare altre vite
(Fig. 1). Gli studi su pazienti si sono
invece focalizzati su alcune forme di
comportamento aggressivo e violento
(in assenza di altre grossolane alterazioni
psichiche o cognitive) che pu essere
considerato amorale.
La presenza di disturbi mentali
e neurologici (es. schizofrenia, disturbi
aettivi, traumi cranici, lesioni cerebrali),
fattori ambientali (es. scarso successo
lavorativo e personale, condizioni socio-
economiche, storia di abusi familiari,
separazione dei genitori) e genetici
(es. familiarit per disturbi psichiatrici
e abuso di sostanze) contribuiscono
a determinare il comportamento violento:
tali elementi sono anche responsabili
dello sviluppo di psicopatia, sociopatia e del disturbo antisociale di
personalit. Nel contesto delle anomalie del comportamento morale si
possono includere anche i disturbi del comportamento sessuale, come la
pedolia e le paralie. In tali patologie il denominatore comune infatti
lincapacit di conformarsi alle norme e alle regole sociali manifestando
comportamenti immorali.
Sebbene sia noto che il nostro cervello a determinare il comportamento,
solo negli ultimi anni vanno chiarendosi le speciche strutture anatomiche
cerebrali pi direttamente implicate nel comportamento e nel giudizio
morale.
Il lobo frontale: alle origini del
comportamento morale
La prima evidenza clinica di un legame
tra personalit, comportamento, moralit
e lobo frontale rappresentata dal caso di
Phineas Gage, loperaio che nel 1848 sub
un incidente in cui una sbarra di ferro
attravers la parte anteriore del suo cranio
provocando una lesione di entrambi
i lobi frontali
2
. Il paziente dopo lincidente
cambi personalit divenendo intrattabile,
incapace di perseguire uno scopo, di
umore variabile, irriverente e blasfemo.
In virt della stretta connessione tra lobo
frontale e comportamento, nel 1936
il neurologo portoghese Egas Moniz
propose di trattare alcune malattie mentali
resecando chirurgicamente le connessioni
tra corteccia frontale e talamo. Dopo essere
stata praticata per circa un decennio, questa
tecnica fu gradualmente abbandonata
quando iniziarono a comparire i primi
psicofarmaci e quando ci si rese conto
che i risultati non sempre erano positivi,
e che in una piccola percentuale di casi
(circa il 14%) si manifestavano epilessia,
alterazioni del comportamento, dellumore
e delle funzioni cognitive. Tra gli eetti collaterali, si annovera anche
la disinibizione del comportamento, e la tendenza ad atti violenti e
criminali
3
. A parte la variabilit dei risultati, spiegabile con tecniche
chirurgiche al tempo ancora molto rudimentali e prive di strumenti
tecnologici di neuroimaging, ci che risulta chiaro dalle esperienze
Alla ricerca delle tracce neurobiologiche del complesso e ancora parzialmente conosciuto circuito cerebrale
coinvolto nel comportamento morale, che include strutture corticali e sottocorticali e che modulato da
neurotrasmettitori e sistemi ormonali.
Le basi neurologiche
del comportamento morale
Figura 1. Esempio di dilemmi morali. a) Nel dilemma, i soggetti devono decidere se
abbandonare una persona ferita al bordo della strada o fare tardi ad un importante
appuntamento di lavoro per accompagnarla in ospedale. b) Nel dilemma, i soggetti
devono decidere se donare 200 dollari ad una associazione per i poveri o tenerli
per s (Riproduzione autorizzata da MacMillian Magazines ltd.).
psicochirurgiche che lesioni del lobo frontale possono indurre alterazioni
del comportamento morale.
Pazienti con lesioni acquisite della corteccia ventromediale prefrontale
presentano un comportamento disinibito, caratterizzato da impulsivit
e mancata considerazione delle conseguenze delle azioni, con tendenza
allaggressivit. Tali pazienti mantengono una conoscenza astratta delle
norme sociali, ma non sono in grado di applicarle nelle situazioni sociali
in cui si trovano. Posti di fronte a dilemmi morali sono freddi calcolatori,
privi di empatia.
Talvolta il comportamento deviante da un punto di vista sessuale:
la riduzione della sostanza grigia nella corteccia frontale orbitale riportata
in pazienti pedoli
4
, inoltre in letteratura descritto il caso di un paziente
con un tumore orbitofrontale destro che presentava pedolia, risoltasi
in seguito alla rimozione chirurgica del tumore. La corteccia prefrontale
coinvolta anche nello sviluppo morale, infatti studi lesionali su pazienti in
et evolutiva con lesioni acquisite in tale regione mostrano unalterazione
del comportamento morale.
In pazienti antisociali e psicopatici, in assenza di lesioni cerebrali,
la corteccia prefrontale mostra una riduzione di sostanza grigia e dal punto
di vista funzionale una ridotta attivazione
5
.
La morale nel triangolo delle cortecce: ventromediale-dorsolaterale-
giro del cingolo
Anche studi di neuroimaging in soggetti sani riportano lattivazione di tale
area durante decisioni morali. Uno studio condotto dal nostro gruppo ha
impiegato una tecnica di neurostimolazione non invasiva, la stimolazione
transcranica a correnti dirette o transcranial direct current stimulation
(TDCS) per studiare il ruolo della corteccia ventromediale prefrontale nel
giudizio morale e ha dimostrato che il passaggio di correnti anodiche nel
cervello delle donne le rende meno morali, ovvero meno altruiste rispetto
ad una condizione basale, mentre ci non si verica nel cervello maschile.
Lipotesi che la stimolazione anodica riduca lattivit prefrontale durante
la valutazione emotiva di una situazione morale, tale riduzione risulta
signicativa nel cervello femminile che sarebbe pi propenso a mettere in
atto un comportamento altruistico e di aiuto
6
. Questo studio suggerisce
la possibilit della neurostimolazione non invasiva di interferire con la
capacit di giudizio e decisione e apre possibilit future di applicazione
anche in ambito clinico. Attualmente si ipotizza che nel complesso la
corteccia ventromediale prefrontale sia coinvolta nel processamento
emotivo di contenuti morali.
La corteccia prefrontale dorsolaterale sarebbe invece la sua controparte

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razionale: tale regione coinvolta in compiti di problem-solving
e decision-making ed in competizione con la corteccia ventrale
prefrontale nel controllare e reprimere reazioni emotive a situazioni
sociali
7
. La corteccia cingolata anteriore media il conitto tra le componenti
emotive e razionali del ragionamento morale
7
. In conclusione quindi il
lobo frontale ampiamente implicato nel controllo del comportamento
morale, particolarmente con tre aree corticali: la corteccia prefrontale
ventromediale, la corteccia prefrontale dorsolaterale e la corteccia
cingolata.
Il lobo temporale
ancora una volta la psicochirurgia ad aprire la strada allo studio della
relazione tra lobo temporale e comportamento violento: nel 1891,
Burckhardt rimosse il lobo temporale in 5 pazienti con disturbo psichiatrico
e aggressivit. La rimozione del lobo temporale una tecnica impiegata
anche per il trattamento di pazienti con epilessia del lobo temporale, che
spesso presentano disturbi psichiatrici, cognitivi e comportamentali.
Nei soggetti sani si dimostrato che il solco temporale superiore interviene
nellelaborazione dei dilemmi morali ed implicato nel processamento
emotivo e sociale delle informazioni (Greene et al., 2004). La giunzione
temporo-parietale invece coinvolta nella teoria della mente (la capacit
di comprendere i pensieri, le credenze e le intenzioni altrui). Studi con
la stimolazione magnetica transcranica (TMS) durante compiti morali
hanno mostrato che tale regione implicata nel giudizio sullammissibilit
morale di azioni dannose per gli altri.
Il ruolo del lobo temporale nel comportamento amorale dimostrato anche
dal riscontro di una ridotta attivazione funzionale, da alterazioni strutturali
e riduzione del volume del lobo temporale in pazienti psicopatici
5
. Inne
lippocampo ha un ruolo importante nelle emozioni e nel comportamento:
uno studio ha riportato una correlazione negativa signicativa tra il volume
ippocampale e il grado di psicopatologia in criminali violenti, mentre un
altro lavoro ha riscontrato una morfologia ippocampale anomala in tali
soggetti. Inne la stimolazione dellippocampo nelluomo genera reazioni
di rabbia.
Il lobo parietale
Vi sono poche evidenze che documentano il coinvolgimento del lobo
parietale inferiore nel giudizio morale in soggetti sani, tuttavia attribuito
a funzioni quali la working memory e il controllo cognitivo
7
. In soggetti
criminali violenti solo alcuni studi di neuroimaging funzionale riportano
unalterazione del metabolismo cerebrale nella corteccia parietale. Tale
area potrebbe non avere un ruolo primario ma essere attivata solo per
assistere il funzionamento di altre regioni cerebrali pi direttamente
implicate nel giudizio morale.
Strutture sottocorticali: lAmigdala lavora le emozioni morali
Diversi studi hanno evidenziato lattivazione dellamigdala durante la
valutazione di giudizi morali e durante la violazione di norme morali in
soggetti sani
7
. Anomalie strutturali, perdita di sostanza grigia e riduzione
di volume dellamigdala caratterizzano pazienti psicopatici e criminali
violenti. Un ridotto volume dellamigdala soprattutto di destra si evidenzia
anche in pazienti pedoli
8
. Studi di neuroimmagine funzionale in pazienti
psicopatici riportano dati contrastanti: alcuni documentano unaumentata
attivit durante compiti di elaborazione di emozioni negative, altri invece
riportano una riduzione dellattivit in compiti analoghi.
In generale, gli studi su sani e su pazienti concordano nellattribuire
allamigdala un ruolo chiave nel processamento delle emozioni
morali. Lamigdala rappresenta quindi una sorta di interruttore tra il
processamento cerebrale delle emozioni morali e la traduzione in azione
eventualmente aggressiva o violenta. Unaltra struttura strettamente
connessa al comportamento aggressivo la regione posteromediale
dellipotalamo. Una riduzione del volume di questa struttura si associa a
pedolia
8
, e la sua stimolazione con elettrodi di profondit in pazienti
con malattia di Parkinson ha indotto comportamento aggressivo, mentre
in pazienti aggressivi ha migliorato il quadro comportamentale. Questa
regione inoltre mostra un attivit neuronale tipica in casi di aggressivit
patologica
9
. In studi di stimolazione in pazienti con malattia di Parkinson,
si evidenziato che il nucleo subtalamico, quando stimolato, pu provocare
comportamento disinibito, ipersessualit e variazioni di umore.
In uno studio condotto nel nostro laboratorio, abbiamo registrato lattivit
del nucleo subtalamico in pazienti con malattia di Parkinson durante un
compito di giudizio di frasi a contenuto socio-morale. Gli esperimenti
hanno rivelato che tale struttura coinvolta in processi decisionali
riguardanti contenuti morali e in particolare quando il soggetto chiamato
ad esprimere un giudizio su frasi morali conittuali (ovvero contenenti
argomenti sui quali non c completo accordo tra le persone come per
esempio aborto, pena di morte, etc.)
10
. Inne, le paralie e lipersessualit
possono essere conseguenza di lesioni nel talamo, nellipotalamo, nel setto
e nei gangli della base. Quindi, in conclusione, il cervello morale include
anche strutture logeneticamente antiche e localizzate nella profondit
del cervello.
Il ruolo di geni degli ormoni e dellambiente: allo stato attuale delle
conoscenze non esiste alcun gene che sia direttamente responsabile del
comportamento
Sebbene Cesare Lombroso e la sua teoria sullesistenza di caratteristiche
fenotipiche speciche dei criminali sia ormai un lontano ricordo, ancora
oggi vivo linteresse sullesistenza di un nesso tra alterazioni genetiche,
anormalit cerebrali e comportamento criminale.
In seguito agli importanti avanzamenti nel settore della genetica e della
biologia molecolare, si sta facendo strada il tentativo di localizzare geni
specici associati a tratti comportamentali e di comprendere la complessa
interazione che esiste tra geni e ambiente. Studi osservazionali che
prevedono il confronto tra gemelli e fratelli comuni, sia biologici che
adottivi, cresciuti nello stesso ambiente o in ambienti diversi hanno
evidenziato che sia i geni che lambiente svolgono un ruolo chiave nello
sviluppo di anomalie del senso morale e della psicopatia e, sebbene il loro
peso sia oggetto di ampio dibattito, studi recenti sostengono che i geni
possono essere pi importanti dellambiente.
Negli ultimi anni gli studi in tale ambito iniziano a fornire risposte pi
precise sui geni coinvolti
11
. La prima evidenza quella del gene che
codica lenzima monoamino ossidasi A (MAO-A), enzima centrale
nel metabolismo della serotonina, neurotrasmettitore coinvolto nella
regolazione dellumore e nella modulazione del comportamento.
La tendenza a manifestare comportamento violento si associa alla presenza
della variante del gene che codica per una ridotta attivit enzimatica
in individui che sono cresciuti in un ambiente psico-sociale sfavorevole
caratterizzato da abusi e maltrattamenti. Allo stesso modo, un polimorsmo
del gene COMT che codica per una ridotta attivit enzimatica aumenta
la probabilit di comportamento aggressivo. Un recente studio ha inne
dimostrato una diretta connessione tra la presenza di un polimorsmo del
gene del recettore dellossitocina (OXTR) e la tendenza a ritenere colpevole
chi commette accidentalmente unazione dannosa e immorale
12
.
Sebbene questi ed altri polimorsmi siano oggetto di studio, allo stato
attuale delle conoscenze non esiste alcun gene che sia direttamente
responsabile del comportamento: possedere una specica combinazione
allelica non probabilmente condizione suciente n necessaria per lo
sviluppo di un comportamento deviante
13
.
Le nuove prospettive oerte dallepigenetica
Una nuova prospettiva per spiegare la relazione tra geni e comportamento
rappresentata dallepigenetica1*. In uno studio sui topi sono stati valutati
gli eetti delle cure materne sul comportamento della prole in termini
di modiche epigenetiche. Linadeguatezza delle cure parentali alla nascita
determina nel cucciolo un comportamento ansioso e timoroso, e una volta
adulto diventer un genitore passivo e distratto. Ci dovuto al fatto che
le cure di una madre passiva e timorosa inducono un eccesso dei processi di
metilazione delle sequenze del DNA regolatrici di un gene che codica per
il recettore di una proteina che media la risposta dellanimale al cortisolo.
Leccesso di metilazione induce le cellule nervose a produrre meno
recettore e poich lattivazione di questi recettori segnala allorganismo di
rallentare la produzione di cortisolo, la riduzione epigenetica del numero
di recettori peggiora la risposta allo stress nei topi, rendendoli pi ansiosi
e timorosi
14
. noto che un topo esposto a deprivazione dalle cure materne
mostra maggiore aggressivit: se la scienza dimostrer che tali meccanismi
possono inuenzare anche il comportamento aggressivo umano
si apriranno nuove prospettive di ricerca, prevenzione e trattamento per
alcuni disturbi comportamentali.
1 *Lepigenetica quella branca della biologia molecolare che descrive i fenomeni
ereditari in cui il fenotipo determinato non tanto dal genotipo ereditato in s,
quanto dalla sovrapposizione al genotipo stesso di unimpronta data dallambiente
e dallesperienza
Il rapporto testosterone/cortisolo
Inne, anche gli ormoni possono inuenzare il comportamento
e le funzioni cognitive interferendo con il metabolismo cerebrale
e il funzionamento neuronale. Molte delle aree cerebrali coinvolte
nel processamento di informazioni sociali ed emotive sono connesse
al sistema endocrino. Come gi visto sopra, il cortisolo svolge un ruolo
chiave nellapprendimento modulato dallemozione e nel comportamento
sociale e si associa a sintomi ansiosi. Il ridotto funzionamento dellasse
ipotalamo-iposi-surrene in bambini ed adolescenti si associa ad una
maggiore probabilit di sviluppo di psicopatia e bassi livelli di cortisolo
caratterizzano spesso pazienti psicopatici e adolescenti con disturbo
della condotta. Il testosterone anchesso coinvolto nel comportamento
aggressivo. Alti livelli di testosterone aumentano lattenzione verso
stimoli aggressivi (es. facce con espressione arrabbiata), riducono la
sensibilit verso segnali aettivi e comportamenti empatici e si associano
a comportamento aggressivo. Il rapporto testosterone/cortisolo stato
proposto come marker endocrinologico per il rischio di comportamenti
aggressivi: quando il testosterone alto e il cortisolo basso, il soggetto
ad elevato rischio di aggressivit e pu essere socialmente pericoloso.
Conclusione
Nel cervello umano esiste uno specico, quanto complesso e ancora solo
parzialmente conosciuto, circuito, coinvolto nel comportamento morale
che include strutture cerebrali corticali e sottocorticali ed modulato da
neurotrasmettitori e sistemi ormonali (Figura 2). Tale complesso circuito
interagisce con lambiente in tutte la fasi della vita umana anche in
relazione al patrimonio genetico dellindividuo.
Una prima considerazione che la morale un processo complesso che
coinvolge strutture cerebrali implicate anche nelle emozioni, nel controllo
Figura 2. Rappresentazione delle strutture cerebrali coinvolte nel comportamento
morale e loro funzioni. vmPFC: corteccia prefrontale ventromediale;
DLPFC: corteccia dorso laterale prefrontale.
(Riproduzione autorizzata da Oxford University Press)
del comportamento e nella comprensione delle intenzioni altrui quali il
lobo frontale, il lobo temporale e lamigdala.
La seconda considerazione che vi una sovrapposizione tra le strutture
cerebrali coinvolte nellesecuzione di compiti specici di giudizio
e decisione morale nel soggetto normale, quelle la cui lesione determina
alterazioni comportamentali e, inne, quelle che risultano disfunzionali
in pazienti psichiatrici con psicopatia, disturbo antisociale di personalit,
pedolia o paralie.
Inne, sebbene le neuroscienze in questo settore siano ancora in fase
iniziale, gli studi sottolineano sempre pi il ruolo fondamentale svolto dai
geni, dagli ormoni e dai fattori ambientali nel comportamento.
Comprendere il cervello morale ha importanti potenziali implicazioni
cliniche, forensi e legali. Da un punto di vista clinico, la diagnosi
precoce di disturbi neurologici che possono generare alterazioni del
comportamento morale o violento consentirebbe la migliore gestione
di tali patologie e la possibilit di prevenirne le conseguenze sociali
e familiari. Conoscere meglio tali disturbi permetterebbe di promuovere
lo sviluppo di trattamenti specici, dai farmaci alla neuromodulazione
alla psicoterapia, per favorire la neuroplasticit cerebrale che potrebbe
ripristinare un corretto funzionamento del circuito cerebrale morale.
In campo forense, inne si prola una questione importante: il criminale
il cui comportamento spiegato da anomalie biologiche pu essere
considerato pienamente responsabile dellatto criminale?
In Italia, sono gi due le sentenze che sulla base dei dati provenienti dalla
genetica, dallimaging funzionale e dalla valutazione cognitiva e psichiatrica
hanno riconosciuto un vizio parziale di mente a due soggetti accusati di
omicidio. Questo costituisce un importante passo verso lintegrazione
dei dati neuroscientici con quelli ricavati dalle valutazione psicologiche
e psichiatriche ai ni del giudizio in ambito forense e render lapproccio
neuroscientico allo studio del comportamento un aspetto determinante
nella prevenzione dei comportamenti antisociali o devianti in soggetti
a rischio e nel giudizio di soggetti che hanno commesso atti criminali.
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LIBRI
Francesco Bottaccioli - Presidente onorario SIPNEI
L
a scienza deve includere lo studio del cervello del paziente e del
terapeuta perch ci parte fondamentale della cura. Questa appare
la motivazione di fondo che anima i due libri che Fabrizio Benedetti,
neuroscienziato dellUniversit di Torino, ha pubblicato di recente: luno,
Il cervello del paziente, (traduzione italiana di e Patients Brain, Oxford
University Press) pi ampio e pi denso di ricerca, laltro, Leetto placebo.
Un breve viaggio tra mente e corpo, rivolto a un pubblico pi largo e meno
interessato a seguire il percorso della ricerca scientica lungo la via degli
studi sperimentali. Se questa la motivazione, il presupposto scientico
esplicitato in entrambi i volumi: oggi, scrive Benedetti, tramite la
Psiconeuroendocrinoimmunologia possibile porre basi scientiche
e dare credibilit a vecchi concetti che erano in attesa di convalida scientica
(Il cervello, pp. 42-43). Quali?
Il riconoscere che lo stato psicologico del paziente possa inuenzare fattori
biologici signica porre il paziente, con le sue esperienze emotive cognitive
e motivazionali, al centro della pratica medica, cosa non scontata, anzi
avversata dalla medicina moderna.
In secondo luogo signica comprendere che gli aspetti psicosociali
inuenzano il risultato della terapia. E questo loggetto del libro sul
Placebo i cui dati di fondo sono presentati anche nel Cervello del paziente.
Lanalisi di Benedetti ci porta dentro le modicazioni cerebrali e mentali
che si vericano in una persona malata e nellaltra persona che la cura.
Ma come si diventa malati?
Qui lAutore mette bene in risalto la centralit della coscienza di essere
malati e che quindi non basta qualche valore di laboratorio sballato per
sentirsi tali.
Diventare malati signica sentirsi malati, sviluppare sentimenti
di preoccupazione, di paura e alla ne di ricerca di qualcuno che possa
risolvere il problema e quindi passare da sentirsi malati a pazienti.
La neurobiologia di questi sentimenti sempre pi chiara, come
illustra nel dettaglio Benedetti descrivendo i circuiti fondamentali che
recepiscono e traducono in consapevolezza quelle sensazioni, dolorose
e non, che diventeranno sintomi. LAutore ricapitola con accuratezza anche
le evidenze sui mediatori chimici e nervosi che possono modulare i sintomi,
aumentadone la percezione o diminuendola. Lazione del terapeuta,
il suo potenziale positivo (placebo) o negativo (nocebo) si basa proprio
su questa capacit del cervello del paziente di interagire con il proprio
disordine, di interpretarlo, di modularlo. Anche se possibile un eetto
placebo (condizionamento) inconscio, come dimostrano studi sullanimale,
laspettativa del paziente certamente lo strumento pi potente di cui il
sistema terapeuta-paziente dispone per inuenzare landamento della
malattia. In questo nucleo relazionale di fondo, non c molta dierenza tra
uno sciamano e un medico moderno, fatta salva la dierenza, non piccola,
degli strumenti farmacologici e chirurgici.
E questo perch i diversi stati psicologici e gli
stimoli sociali possono attivare neurotrasmettitori
e neuromodulatori che si legano agli stessi recettori
sui quali si legano i farmaci (Il cervello, p.223).
Quindi il paziente davvero un protagonista
della propria cura, n dallinizio, n dalla scelta
del proprio medico. Jerome Groopman e Pamela
Hartzband, professori di medicina della Harvard
Medical School, nel loro Your Medical Mind,
attingendo sia alla letteratura scientica sia allo
loro esperienza medica, si addentrano nellanalisi
dei vari tipi di paziente e delle aspettative che
ognuno coltiva. Ci sono i pazienti creduloni
(believers) e quelli scettici, quelli che si
aspettano grandi cose (i massimalisti) e quelli
che invece hanno scarse aspettative dallincontro
col terapeuta (i minimalisti), quelli orientati
alla natura e quelli orientati alla tecnologia.
ovvio che questi tratti di personalit del paziente
selezioneranno medici loro adeguati.
Ma che accade nella testa del terapeuta?
Groopman, qualche anno fa, ha scritto un libro
davvero molto interessante e a tratti avvincente su
Come pensano i dottori, applicando alla medicina
le insuperabili analisi di Daniel Kahneman, ora
riassunte e illustrate in Pensieri lenti e veloci, sulle
euristiche e cio sulle scorciatoie che prende
il nostro cervello per ridurre la complessit
cognitiva e sugli inevitabili errori e cantonate che
prendiamo tutti, terapeuti compresi.
F. Benedetti, Il cervello del paziente, Fioriti, Roma
2012, pp. 288, 32
F. Benedetti, Leetto placebo, Carocci, Roma 2012,
pp. 127, 12
J. Groopman, Come pensano i dottori, Mondadori,
Milano 2008, pp. 349, 17
J. Groopman, P. Hartzband, Your medical mind,
Penguin, London 2011, pp. 308, 12
D. Kahneman, Pensieri lenti e veloci, Mondadori,
Milano 2012, pp. 548, 22
Il cervello del paziente
e quello del terapeuta
Una breve riessione a partire da alcuni libri
LIBRI
Q
uesto volume il frutto di un
lavoro collettivo, realizzato dai
relatori al Congresso Internazionale di
Psiconeuroendocrinoimmunologia Stress
e Vita che si celebrato a Orvieto alla ne
del 2011.
Il titolo del congresso e di questo volume
nasce da una suggestione di Hans Selye,
il padre della ricerca sulla neurobiologia
dello stress: uno dei suoi libri pi famosi si
intitola Stress of Life. Noi abbiamo pensato
di correggere una possibile immagine
negativa che potrebbe venire dalla locuzione
Lo Stress della vita rimarcando invece
come lo stress non di per s negativo,
anzi, come diceva lo stesso Selye, lessenza
della vita, permea la vita n dalla cellula.
Per questo, troverete raccolti, in questo
ricchissimo volume, saggi e comunicazioni
che spaziano dallo stress cellulare no allo
stress da lavoro, da terremoto, da malattia,
nonch qualicate esperienze di gestione
dello stress realizzate con il metodo
scientico. Troverete anche studi sul buon
stress, quello che Selye chiamava eustress
e che George Chrousos in questo volume
chiama eustasi, buon equilibrio.
Gli Autori di questo libro provengono da tradizioni scientiche
e professionali molte diverse tra loro: medici e ricercatori di varia
specializzazione, psicologi di vario orientamento, sociologi, loso,
studiosi della complessit. Eppure il lettore potr facilmente rintracciare
il lo rosso che unisce i numerosi contributi, che talvolta presentano
anche un notevole spessore di approfondimento tecnico.
Il lo rosso lintenzione di rivedere la scienza dello stress, unicando
le due grandi tradizioni di ricerca: quella neurobiologica che parte da
Selye e giunge no a Hugo Besedovsky, George Chrousos e Claudio
Franceschi (tutti in questo volume) e quella psicologica che parte da
Richard Lazarus e che qui rappresentata da studiosi italiani (Lazzari,
Bertini) e stranieri (Stan Maes).
In sintesi, mi pare si possa dire che Selye aveva ragione nellaermare che
gli stressors possono essere di varia natura - sica, biologica, psicologica
- e che tutti attivano lasse dello stress. Al tempo stesso Lazarus aveva
ragione nel sottolineare laspetto cognitivo, lappraisal, il ltro emozional-
cognitivo che individualizza la ricezione degli stressors psicosociali e che
ci rende diversi di fronte allo stesso stimolo stressante. Pensiamo che oggi
questa sintesi sia disponibile nella Psiconeuroendocrinoimmunologia
che, con il suo modello a network, che
contempla la psiche come dimensione
emergente dal livello biologico ma con
una sua relativa autonomia in grado di
retroagire sul cervello modicandolo,
ci consente una lettura integrale
dellorganismo sotto stress, apprezzando
le specicit psicologiche e/o siche con
cui si manifesta, senza perdere di vista
lintero.
Sono queste le nuove basi per
rispondere alla domanda: possibile
una scienza della salute? Oppure la
scienza deve necessariamente occuparsi
di malattie perch altrimenti si cade nel
soggettivismo?
In eetti la salute un attributo
del soggetto. una condizione di
intrinseca adeguatezza, per dirla
con il losofo Hans-Georg Gadamer
o di autoecacia, per usare le parole
dello psicologo Albert Bandura,
o di equilibrio adattativo per dirla
con il medico sperimentale Hans
Selye. La medicina contemporanea non
contempla questo orizzonte essendo basata su una siopatologia e una
nosologia che non prevede la persona in temporaneo disequilibrio, n
lattivazione delle risorse individuali come fattori di salute e di guarigione
e che invece fonda la salute allesterno della persona, condando
essenzialmente nel potenziale farmacologico del medico.
Questo volume dimostra che in corso un cambio generale di paradigma
di riferimento delle scienze della cura, per rimettere in primo piano
il soggetto, senza abdicare alla spiegazione scientica e tantomeno ai
presidi pratici che essa ore.
Il losofo della scienza omas Kuhn, delineando il superamento
degli specialismi e dei micro-paradigmi che li sostengono, invocava
la comparsa di scienziati bilingue, esperti cio dei diversi linguaggi
scientici e quindi per questo capaci di abbattere le barriere disciplinari.
Questo volume un esempio che il progetto di unit della conoscenza
e di sinergia tra specialisti possibile.
Francesco Bottaccioli (a cura di)
Stress e vita. La scienza dello stress e la scienza della salute alla luce della
Psiconeuroendocrinoimmunologia, Tecniche Nuove, Milano 2013
Lo stress e la vita...
Sar possibile acquistare il libro in anteprima al Convegno di Milano del 24
Novembre e poi in libreria ai primi di gennaio 2013.
...e la sua gestione: il metodo Pneimed
L
a prima edizione di questo libro
uscita nel settembre 2003. A nove
anni esatti di distanza ecco la seconda
edizione, che appare dopo diverse ristampe
della prima. questo un libro davvero
fortunato, perch stato letto da molte
migliaia di persone. Appena uscito, per
alcune settimane si collocato tra i libri pi
venduti nel reparto salute delle maggiori
librerie online.
Ma non stato solo un successo di vendite,
ci pare che questo libro abbia contribuito
decisamente alla svolta che si realizzata in
questi anni nella percezione che i cittadini,
gli operatori sanitari e i ricercatori italiani
hanno della meditazione, che passata
dallessere vista come una innocua e naif
pratica alternativa a un ecace e universale
strumento di mantenimento della salute
e di cura. Per questo abbiamo pensato
che fosse doveroso rivedere questo testo,
anandolo, in base allesperienza di questi
anni di insegnamento, nella prima parte
e aggiornandolo nella seconda, in base alla
copiosa letteratura scientica nel frattempo
pubblicata a livello internazionale.
Questa nuova edizione illustra anche il nostro metodo, il metodo
PNEIMED, Meditazione a indirizzo psiconeuroendocrinoimmunologico,
nelle sue premesse, intenzioni e dierenze con altri metodi. Presentiamo
anche i risultati di una sperimentazione su un campione ampio
dei partecipanti ai corsi PNEIMED, che si mostrano signicativi
e molto incoraggianti per noi e per tutti coloro che seguono il cammino
della consapevolezza che, come insegna lattuale Dalai Lama, non pu
prescindere dalla verica scientica.
Sono ormai quindici anni che, nelloerta didattica della nostra Scuola
di medicina integrata (SIMAISS), abbiamo introdotto corsi specici
di meditazione rivolti ai professionisti della salute e a tutte le altre
persone interessate. I nostri corsi hanno somiglianze con altri analoghi
insegnamenti, ma hanno anche delle peculiarit forti che conferiscono loro
un carattere originale, non assimilabile ad altri. Una nalit comune a tutti
gli insegnamenti di meditazione laumento della consapevolezza di s. Nei
nostri corsi si raggiunge questo ne anche con lo studio di come siamo fatti,
in unottica scientica avanzata e che vede lorganismo umano nella sua
interezza, nelle reciproche interrelazioni tra la dimensione psichica e quella
biologica, secondo cio la scienza della Psiconeuroendocrinoimmunologia.
Per questo abbiamo chiamato il nostro metodo PNEIMED, meditazione
a indirizzo psiconeuroendocrinoimmunologico.
Si tratta di una sintesi originale, che
combina linsegnamento delle basi
scientiche della visione sistemica
dellorganismo umano secondo la
Psiconeuroendocrinoimmunologia e la
trasmissione dei principi losoci e delle
pratiche meditative e di gestione dello
stress della tradizione buddista mahayana,
integrata con altre tradizioni orientali
(induismo, con riguardo a Bhagavad-Gita
e Upanishad; taoismo con riguardo a Yi
Jing) e con moderne elaborazioni come la
Psicosintesi di Roberto Assagioli.
Gli obiettivi dellinsegnamento
PNEIMED sono gli stessi della
meditazione antica, che parte integrante
di fondamentali tradizioni della losoa
indiana, cinese e greca
1
. In particolare,
il metodo si rif alla tradizione
buddista mahayana e agli importanti
sviluppi contemporanei derivanti
dallinsegnamento di Tenzin Gyatso, il
XIV Dalai Lama.
Questo non signica avere un approccio
religioso e deistico verso questa
tradizione sia perch il dogma e il
principio di autorit sono contrari allinsegnamento buddista sia perch le
nalit dellinsegnamento meditativo buddista non sono di tipo religioso.
Come viene ripetutamente aermato nei testi buddisti classici e in quelli
di Tenzin Gyatso, la nalit della via meditativa quella della liberazione
dalla soerenza che ha molteplici cause, le quali per essere identicate
e arontate richiedono un lungo e paziente addestramento: di controllo
della mente e dei suoi automatismi ma anche di costruzione di nuovi punti
di vista sulla realt. Nella tradizione meditativa buddista forte quindi la
componente di analisi losoca che potremmo anche chiamare, se si vuole
usare unespressione contemporanea, analisi cognitiva.
Questo approccio spiega anche il grande interesse che la tradizione buddista
e lattuale Dalai Lama in particolare pongono verso la scienza, che vista
non in antagonismo alla via meditativa, ma anzi come uno strumento
essenziale per incrementare la consapevolezza e quindi la liberazione
dellessere umano contemporaneo.
(Antonia Carosella e Francesco Bottaccioli)
Carosella A., Bottaccioli F., Meditazione, Psiche e Cervello,
II edizione, Tecniche Nuove, Milano 2012
1 Bottaccioli F. (2010) Filosoa per la medicina. Medicina per la losoa. Grecia
e Cina a confronto, Tecniche Nuove, Milano
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Depressione,
si cambia
Dal mito delle pillole della felicit
alla cura integrata
24 Novembre 2012 CONVEGNO NAZIONALE - Centro Congressi Le stelline - Milano, Corso Magenta 61
Medici e loso in Cina e in Grecia, a partire da 2500 anni fa e per diversi secoli, hanno lavorato insieme. Il dialogo stato tto perch la cura degli altri non
poteva prescindere dalla cura di s. Poi la rivoluzione scientica in occidente ha aperto un nuovo mondo che ci ha divaricato dalloriente, ma anche dalle nostre
radici antiche. Loriente appare opposto alla mente occidentale, che negli ultimi quattrocento anni ha costruito le sue eccellenze nella visione meccanicistica e per
parti dellessere umano, e in interventi fondati sulla sempre maggior estensione delle specializzazioni e delle tecniche. Il convegno vuole portare un contributo
per guardare i due mondi attraverso un dialogo in cui le pratiche della cura occidentale non siano svilite e quelle della cura orientale non siano tradotte in tecniche
o specializzazioni, ma tutte vengano considerate come un aiuto prezioso al superamento della sofferenza e alla crescita della conoscenza.
INFORMAZIONI E ISCRIZIONI Maria Rosa Zigliani - mariarosazigliani@gmail.com - tel: 393 1523343 dal luned al venerd ore 10-13 - Lucia Milloschi - lumilloschi@yahoo.it
Per leggere il programma dettagliato e iscriversi al convegno andare sul sito www.orienteoccidente.areasoci.it
Promosso dalle sezioni toscane della Societ Italiana di Psiconeuroendocrinoimmunologia e della Societ Italiana di Medicina Psicosomatica, dallIstituto di Formazione Psicosomatica
con la collaborazione della Scuola di Agopuntura di Firenze.
PROGRAMMA
I SESSIONE. Il cambiamento.
Presidenti: Marina Risi e Gianangelo Palo
9,00-9,30 David Lazzari, La depressione nel Programma ICS, Integrated
Care Science
9,30-10,15 Irving Kirsch, Antidepressivi, il crollo di un mito
II SESSIONE. Depressione e patologie.
Presidenti: David Lazzari e Andrea Minelli
10,15-10,45 Marina Risi, Depressione, inammazione e malattie autoimmuni
10,45-11,00 Pausa
11,00-11, 30 Adriana Roncella, Depressione e malattie cardiovascolari
11,30-12,00 Tullio Giraldi, Depressione e cancro
12,00-12,30 Giuliana Mazzoni, Decit di memoria e depressione: realt o
mito?
12,30-13,15 SESSIONE POSTER
III SESSIONE. La cura integrata.
Presidenti: Tullio Giraldi e Adriana Roncella
15,00-15,20 Anna Marigliano I determinanti psicosociali
15,20-15,40 Antonella Palmisano I ritmi circadiani
15,40-16,00 Andrea Delbarba Il ruolo dellalimentazione
16,00-16,20 Vidheya Del Vicario Il ruolo dellattivit sica
16,20-16,40 Franco Cracolici Il ruolo delle terapie naturali
16,40-17,00 Raffaella Cardone Il ruolo delle psicoterapie e delle tecniche
meditative
CONCLUSIONI. SIPNEI Statement on Depression
17,00-17,30 Francesco Bottaccioli. Depressione, la SIPNEI la pensa cos.
17,30-17,45 Pausa
17,45-18,15 Dibattito
8,15-18,45 ECM
RELATORI E MODERATORI
Francesco Bottaccioli, Presidente onorario SIPNEI, Universit di Siena e di
Perugia - Raffaella Cardone Psicoterapeuta, co-coordinatrice SIPNEI Emilia-
Romagna - Franco Cracolici Direttore Scuola di Agopuntura della citt di
Firenze, coordinatore SIPNEI Toscana - Andrea Delbarba, Endocrinologo,
SIPNEI Lombardia - Vidheya Del Vicario Psicoterapeuta, SIPNEI Lombardia
Tullio Giraldi, Responsabile relazioni internazionali SIPNEI, Universit di
Trieste Irving Kirsch, Harvard University, University of Hull - David Lazzari,
Presidente SIPNEI, Ospedale S. Maria di Terni, Universit di Perugia - Anna
Marigliano Sezione di Igiene, Medicina Preventiva e Sanit Pubblica,
Universit Politecnica delle Marche, SIPNEI Marche - Giuliana Mazzoni,
University of Hull - Andrea Minelli, Responsabile ricerca SIPNEI, Universit
di Urbino - Antonella Palmisano, Ricercatrice IRPPS-CNR, Coordinatrice
Sezione Campania SIPNEI - Gianangelo Palo, psicoterapeuta, SIPNEI
Lombardia - Marina Risi, Vicepresidente SIPNEI, Universit di Siena e di
Perugia - Adriana Roncella, Ospedale S. Filippo Neri, Roma, SIPNEI Lazio
DIREZIONE SCIENTIFICA
Francesco Bottaccioli, David Lazzari, Andrea Minelli , Marina Risi
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Patrizia Rosa Rosa - segreteria.sipnei@gmail.com - Tel: 333 9716707
ISCRIZIONI
Il costo delliscrizione ( IVA inclusa ) di:
Soci SIPNEI 50 - Non soci SIPNEI 70
Studenti, dottorandi, specializzandi alla prima specializzazione e tirocinanti
usufruiranno della tariffa agevolata prevista per i soci SIPNEI Saranno richiesti
ECM per medici, psicologi, biologi, farmacisti e altri operatori sanitari.
Per iscriversi occorre fare un bonico intestato a:
SIPNEI Intesa San Paolo Ag.16 viale Parioli, 16/E, Roma
IBAN: IT 90 B 03069 05077 100000000203, specicando nella causale:
Iscrizione convegno Milano novembre 2012
LEVOLUZIONE DELLA CURA
TRA ORIENTE E OCCIDENTE
FIRENZE - Sabato
1 dicembre 2012
Auditorium Ente Cassa
di Risparmio di Firenze

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rivista della societ italiana di psico - neuro - endocrino - immunologia diretta da Francesco Bottaccioli

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