Amiloidosi

Lamiloide una proteina patologica, che si deposita negli spazi interstiziali di organi e tessuti e che caratterizza un'ampia variet di quadri clinici. La deposizione di amiloide inizia in modo insidioso e a volte misterioso e quindi la diagnosi clinica si basa essenzialmente sull'identificazione istologica di materiale proteico con la tipica struttura amiloide in specifiche biopsie. Lamiloide appare come una sostanza extracellulare amorfa, eosinofila e ialina, che accumulandosi progressivamente comprime le cellule adiacenti provocando l'atrofia da compressione. La colorazione pi utilizzata la colorazione al Rosso Congo, che al microscopio ottico colora lamiloide in rosso-rosa. Questa proteina non un'identit chimicamente distinta. Esistono tre forme biochimiche principali di amiloide e varie forme minori. Queste si depositano nei tessuti con meccanismi diversi e quindi lAmiloidosi non va considerata un'unica malattia, ma un gruppo di patologie accomunate dall'accumulo di depositi proteici di aspetto simile. Propriet delle proteine amiloidi Al microscopio elettronico lamiloide formata da fibrille continue, non ramificate, di circa 7,5-10 nm di diametro. La conformazione indipendente dal quadro clinico dalla composizione chimica ed responsabile della caratteristica colorazione rossa e della birifrangenza verde dellamiloide colorata con il Rosso Congo. Il 95% circa dellamiloide formato da fibrille proteiche e il restante 5% dalla componente P e da altre glicoproteine. Dalle otto alle 20 proteine amiloide identificate, tre sono le pi frequenti: Lamiloide da catene leggere (Amiloidosi AL): derivata dalle catene leggere delle Ig prodotte dalle plasmacellule. La maggior parte sono catene , ma possono essere anche catene . Questo tipo di Amiloidosi si associa a determinate neoplasie plasmacellulari. La sieroamiloide A (associata all'amiloide o Amiloidosi sistemica reattiva o Amiloidosi AA): derivata da un'unica proteina non immunoglobulinica prodotto dal fegato. La produzione di SAA aumenta nelle infiammazioni e fa parte della risposta di fase acuta; quindi associata alla flogosi cronica ed perci detta Amiloidosi secondaria. -amiloide: derivata dal precursore proteico della -amiloide presente nelle lesioni cerebrali tipiche della malattia di Alzheimer. il costituente principale delle placche cerebrali e dei depositi presenti nei vasi cerebrali caratteristici della malattia di Alzheimer. Molte altre proteine biochimicamente diverse sono state identificate nei depositi di amiloide associati a varie forme cliniche: La transtiretina (TTR): una normale proteina sierica che trasporta la tiroxina e il retinolo. Sono state identificate varie mutazioni della proteina TTR che contribuiscono al suo accumulo tissutale sotto forma di amiloide. La microglobulina: la subunit fibrillare dellAmiloidosi associata all'emodialisi cronica. Le proteine prioniche: in una minoranza dei casi di encefalopatia da prioni, si aggregano nell'interstizio acquisiscono le caratteristiche strutturali e di colorazione dellamiloide. Patogenesi LAmiloidosi deriva da un errato assemblaggio delle proteine che si depositano sotto forma di fibrille negli spazi interstiziali distruggendo la normale funzione dei tessuti. Le proteine amiloidi sono classificate in due categorie: 1. Proteine normali con tendenza intrinseca all'assemblaggio improprio, all'aggregazione e alla formazione di fibrille e che quindi si aggregano se prodotti in eccesso. 2. Proteine mutate, strutturalmente instabili, inclini all'assemblaggio aberrante e alla conseguente aggregazione. Normalmente, le proteine mal assemblate sono degradate. Sembra che nellAmiloidosi, questi meccanismi di controllo di qualit siano difettosi causando un accumulo di proteine mal assemblate all'esterno delle cellule. Classificazione Amiloidosi primaria: discrasie immunologiche non Amiloidosi. In questa categoria la distribuzione dell'amiloide di solito sistemica di tipo AL. la forma pi comune negli Stati Uniti, con circa 1275-3200 nuovi casi all'anno. LAmiloidosi incide nel 5-15% dei pazienti con mieloma multiplo, un tumore plasmacellulare con lesioni osteolitiche multiple diffuse a tutto l'apparato scheletrico. Recentemente si stabilito che i pazienti con Amiloidosi non associata a mieloma multiplo classico e linfomi dimostrabili, sono classificati come Amiloidosi primaria poich il quadro clinico deriva solo dagli effetti dell'accumulo di amiloide in assenza di altre malattie associate.

Amiloidosi sistemica reattiva. I depositi di amiloide in queste forme hanno una distribuzione sistemica e sono formati da proteine AA. Attualmente essa una complicanza dell'artrite reumatoide, di altre connettiviti, come la spondilite anchilosante, delle malattie infiammatorie intestinali, come la malattia di Crohn e la colite ulcerosa. La patologia pi frequentemente associata l'artrite reumatoide. LAmiloidosi sistemica reattiva pu occasionalmente associarsi a tumori non immunologici, i due pi frequenti sono il carcinoma renale il morbo di Hodgkin. Amiloidosi da emodialisi. Gli emodializzati cronici con insufficienza renale sviluppaono una Amiloidosi causata dalla deposizione di microglobulina. Essa non viene filtrata dalle membrane di dialisi e quindi resta in circolo e i livelli sierici salgono. Questi pazienti sviluppano spesso la sindrome del tunnel carpale causata da depositi di microglobulina. Amiloidosi ereditaria. Sono per lo pi malattie rare a distribuzione geografica ben definita. La forma pi comune e pi studiata la febbre familiare mediterranea, una malattia autosomica recessiva. Si tratta di una sindrome autoinfiammatoria associata a iperproduzione di IL-1, con un quadro clinico caratterizzato da attacchi febbrili associati a sierositi. Amiloidosi localizzate. Talvolta i depositi di amiloide sono limitati a un singolo organo o tessuto senza coinvolgimento sistemico. I depositi possono produrre masse nodulari macroscopiche o visibili solo all'esame istologico. I depositi nodulari si osservano pi frequentemente a livello polmonare, laringeo, cutaneo, vescicale e nella regione orbitale. Amiloidosi endocrina. Depositi localizzati di amiloide si osservano all'esame istologico di alcuni tumori endocrini, come il carcinoma midollare della tiroide, linsulinoma, il feocromocitoma e il carcinoma gastrico indifferenziato e nelle isole di Langerhans dei pazienti con diabete di tipo 2. Amiloide senile. Varie forme documentate di amiloide si associano all'invecchiamento. LAmiloidosi sistemica senile consiste nel deposito sistemico di amiloide negli anziani (generalmente tra i 70 e gli 80 anni di et). Questa forma interessa prevalentemente il cuore e si associa a cardiomiopatia. Lamiloide formata da TTR normale o da una forma mutata. Il 4% circa degli americani di razza nera portatore dell'allele mutato e la cardiomiopatia colpisce sia omozigoti che eterozigoti, ma la prevalenza della cardiomiopatia sintomatica nei pazienti portatori della mutazione non nota. Caratteristiche cliniche I sintomi dipendono dall'entit dei depositi, dalla sede e dagli organi colpiti. Il quadro clinico iniziale spesso aspecifico, con astenia, calo ponderale, vertigini o sincope. Sintomi pi specifici compaiono pi tardi, spesso associati all'interessamento renale, cardiaco o gastroenterico. Amiloidosi renale: proteinuria, insufficienza renale e uremia. Amiloidosi cardiaca: pu presentarsi come SCC a esordio insidioso. Disturbi di conduzione e aritmie che possono essere fatali. Pu causare una cardiomiopatia restrittiva che pu essere scambiata per una pericardite cronica costrittiva. Amiloidosi gastroenteriche: pu essere completamente asintomatica o pu avere una sintomatologia molto variabile. Se colpisce la lingua pu causare una tumefazione e una rigidit tali da produrre afasia e ostacolare la deglutizione. Pu esserci malassorbimento, diarrea e disturbi digestivi. Gli esami pi comuni sono: la biopsia renale o rettale e gengivale (sospetto di Amiloidosi sistemica); ago aspirato del grasso addominale. Segue esame istologico. Il test abbastanza specifico, ma poco sensibile. La scintigrafia con sieroamiloide P radiomarcata un test rapido e specifico, perch la SAP si lega all'amiloide rilevandone la presenza. La scintigrafia fornisce anche informazioni semiquantitative sull'estensione dellAmiloidosi, utili per monitorare i pazienti in trattamento. La prognosi dellAmiloidosi sistemica e infausta.