LIBERATORIA DI UTILIZZO DELLE IMMAGINI

Io sottoscritto/a ______________________________________________
nato/a a_______________ in provincia di ( ___ ),
il _____ / _____ / _____
residente a ________________________________________________
AUTORIZZO il/la prof/prof.ssa (Cognome Nome), o i suoi avente causa, alla
realizzazione in forma gratuita di foto/video ritraenti il suddetto/a minorenne
per la.s 20xx/20xx.
NE AUTORIZZO la pubblicazione, la distribuzione e la messa in onda sulle
televisioni pubbliche e private, su internet e nelle sale cinematografiche ed in
ogni altro possibile e nuovo mezzo di comunicazione tramite pellicola, nastro, e
supporti digitali e non, presenti e futuri.
IN NESSUN CASO potr rivalermi sullautore per il risarcimento di eventuali
danni morali e materiali causati da soggetti terzi o derivati da utilizzi non
previsti nella seguente Liberatoria.
In fede:
_________________________________

(firma tutore legale)

Data: ____ / ____ / ________

Informativa per la pubblicazione dei dati

Informativa ai sensi dellart. 13 del D. Lgs. n. 196/2003.

L A.S.D. Lions Amaranto, nella persona del presidente, quale responsabile del trattamento dei
dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati
con modalit cartacee e telematiche dalla Societ stessa nel rispetto della vigente normativa e
dei principi di correttezza, liceit, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi
incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno utilizzati per le finalit
strettamente connesse e strumentali alle attivit come indicate nella su estesa liberatoria. Il
conferimento del consenso al trattamento dei dati personali facoltativo. In qualsiasi momento
possibile esercitare tutti i diritti indicati dallarticolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in particolare la
cancellazione, la rettifica o lintegrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando
comunicazione scritta.
presto il consenso
nego il consenso
Luogo e data ,
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firma (Il tutore legale)

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