La terapia nelle cefalee

Stefania Battistini
Dipartimento di Neuroscienze
Universit di Siena
Esame obiettivo
generale e neurologico
Esami laboratoristici
e/o strumentali
Raccolta dei dati
anamnestici
Diagnosi di Cefalea
Primaria
Inquadramento terapeutico
Esclusione di forme
secondarie
Rassicurazioni e spiegazioni
Molte persone con cefalea ricorrente temono erroneamente
che la loro cefalea sia il sintomo di qualche altra malattia.
necessario non dimenticare di rassicurare adeguatamente il
paziente.
La spiegazione rappresenta un elemento cruciale
nel trattamento preventivo nei pazienti con emicrania o
cefalea di tipo tensivo episodico frequente che sono a rischio
di un progressivo aumento del consumo di farmaci
sintomatici.
Obiettivi realistici del trattamento
Le cefalee non possono essere guarite, ma possono essere
efficacemente curate nella maggior parte dei casi.
In genere regrediscono con lavanzare dellet.
Aspetti generali del trattamento
delle cefalee
Nonostante i pazienti vogliano conoscere la causa della
loro cefalea, questo pu non essere possibile. Sia
fattori genetici che ambientali contribuiscono a
processi che non sono ancora ben chiariti.
Molti pazienti cercano aiuto per identificare i fattori
scatenanti. I loro effetti si sommano,contribuendo
insieme ad arrivare ad una "soglia oltre la quale si
scatena lattacco. I fattori scatenanti, anche quando
vengono identificati, non sono sempre evitabili.
Contrariamente alla credenza popolare, non esiste una
"dieta emicranica. Gli unici fattori scatenanti
alimentari su cui sono disponibili dati certi sono alcool
e la feniletilamina.
Cause e fattori scatenanti
Tutti i pazienti sottoposti a trattamento o il cui
trattamento viene modificato, devono essere
seguiti nel tempo, in modo da essere certi che
sia stato instaurato il trattamento migliore.
Si raccomanda luso di un apposito diario della
cefalea e di un indice di valutazione dei risultati
ottenuti con il trattamento.
Controlli clinici
Luso di un apposito diario raccomandato
per:
registrare sintomi e andamento temporale della cefalea
rilevare associazioni con il ciclo mestruale
rilevare associazioni con fattori scatenanti
incoraggiare ladesione alle terapie di prevenzione
monitorare luso e il consumo eccessivo di farmaci
sintomatici
valutare leffetto del trattamento
Il diario della cefalea
A
A
B
B
1 1) ) Quanti giorni Quanti giorni negli ultimi 3 mesi negli ultimi 3 mesi si assentato si assentato
da da scuola o dal lavoro scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA? a causa della CEFALEA?
2) Quanti giorni 2) Quanti giorni negli ultimi 3 mesi negli ultimi 3 mesi il suo il suo rendimento rendimento a scuola o al a scuola o al
lavoro era lavoro era ridotto della met ridotto della met o pi a causa della CEFALEA? o pi a causa della CEFALEA?
3) Quanti giorni 3) Quanti giorni negli ultimi 3 mesi negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere non ha potuto svolgere
i lavori di casa i lavori di casa a causa della CEFALEA? a causa della CEFALEA?
4) Quanti giorni 4) Quanti giorni negli ultimi 3 mesi negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello il suo rendimento nello
svolgere i lavori di casa era svolgere i lavori di casa era ridotto della met ridotto della met o pi a causa o pi a causa
della CEFALEA? della CEFALEA?
5) Quanti giorni 5) Quanti giorni negli ultimi 3 mesi negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad ha dovuto rinunciare ad
attivit familiari, sociali o di svago attivit familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA? a causa della CEFALEA?
Indice HALT
Headache-Attributed Lost Time
I: disabilit minima o assente 0-5
II: disabilit lieve 6-10
III: disabilit moderata 11-20
IV: disabilit grave 21+
Totale
Strategia a lungo termine
Miglioramento della qualit della vita del paziente cefalalgico
EMICRANIA
Lobiettivo del trattamento acuto la risoluzione del
dolore o la riduzione della sua intensit e dei sintomi
associati, con rapido ritorno al benessere.
La terapia sintomatica indicata quando il paziente
presenta fino a due attacchi al mese disabilitanti o
quando la cefalea sia presente per meno di quattro
giorni al mese.
Lassunzione regolare di farmaci sintomatici ad alta
frequenza (> 2 giorni/settimana) rischia di provocare
una cefalea da uso eccessivo di farmaci.
Trattamento sintomatico
dell'emicrania
A tutti i pazienti dovrebbe essere proposto un
approccio "a gradini che prevede il passaggio a
strategie terapeutiche per tappe successive, nel
caso di inefficacia delle precedenti.
Questa strategia, se seguita correttamente,
permette di ottenere una cura individualizzata pi
efficace e con miglior rapporto costo-beneficio.
Trattamento dell'attacco
emicranico
Trattamento farmacologico
Trattamento dell'attacco
emicranico
Farmaci sintomatici
non specifici
Primo gradino
Analgesici e FANS
Antiemetici
Primo gradino: farmaci non specifici
Semplice analgesico.
Se necessario, aggiungere un antiemetico.
Alcune linee guida raccomandano di provare pi di
un analgesico del primo gradino prima di procedere
al livello successivo.
Il paracetamolo non il trattamento di prima scelta.
(indicato in gravidanza e allattamento).
Primo gradino: farmaci non specifici
Regole del primo gradino
Assumere lanalgesico il pi precocemente possibile,
a dose adeguata
Utilizzare analgesici solubili, o formulazioni effervescenti
Un antiemetico procinetico inibisce la stasi gastrica,
manifestazione precoce dellemicrania, e aumenta la
biodisponibilit dei farmaci assunti per via orale.
In presenza di vomito:
preferibile somministrazione per via rettale:
- analgesici in supposte (diclofenac 100 mg, ibuprofene
400mg, ketoprofene 100-200mg, naprossene 500-1000 mg)
- antiemetici in supposte (domperidone 30 mg,
metoclopramide 20 mg)
Trattamento dell'attacco
Emicranico
Secondo gradino
Farmaci anti-emicranici
specifici
(Ergot-derivati)
Triptani
Lergotamina ha una biodisponibilit molto bassa ed
imprevedibile che limita la sua efficacia, una farmacologia
complessa ed una lunga durata dazione, che portano ad una
scarsa tollerabilit.
Ergot-derivati
Secondo gradino: Farmaci anti-emicranici specifici
Secondo gradino: Farmaci anti-emicranici specifici
I TRIPTANI
Regole del secondo gradino
A tutti i pazienti con inefficacia del primo gradino devono
essere suggeriti i Triptani, a meno che non siano
controindicati.
I triptani differiscono lievemente tra loro , ma esistono ampie
variazioni della risposta individuale.
La dose iniziale di tutti i triptani orali di 1 cp (eccetto in
qualche caso Eletriptan).
Una seconda dose, in caso di mancata risposta alla prima, non
raccomandata da molte case produttrici di triptani, ma
assunta non meno di 2 ore dopo la prima dose, in alcuni casi
pu essere efficace.
I triptani sono pi efficaci quando assunti mentre la cefalea
ancora lieve.
In presenza di nausea, possono essere aggiunti domperidone
20 mg o metoclopramide 10 mg
In presenza di vomito, possono essere preferibili sumatriptan
in supposte, spray nasale (che viene assorbito
attraverso la mucosa nasale) o in fiala sottocute.
Quando tutti i triptani risultano inefficaci, deve essere preso in
considerazione il sumatriptan in fiala sottocute 6 mg.
I triptani non dovrebbero essere assunti regolarmente pi di
10 giorni al mese per evitare il rischio di una cefalea da uso
eccessivo di farmaci sintomatici.
Regole del secondo gradino
Trattamento delle recidive
I triptani sono associati ad una recidiva di crisi
emicranica entro 24 ore fino al 40% dei pazienti che
hanno risposto inizialmente al trattamento.
Una seconda dose del triptano di solito efficace.
Questa seconda dose pu portare ad unulteriore
recidiva (quando ci si verifica ripetutamente si
deve cambiare triptano).
I FANS possono essere unalternativa efficace.
Evitare la recidiva
Vi sono delle evidenze che ciascuna delle seguenti
strategie possono prevenire le recidive in certi casi:
uso contemporaneo di un triptano e di un FANS
uso di un triptano seguito da un FANS dopo 6-
12 ore.
Tutti i Triptani e gli ergotaminici devono essere evitati in
pazienti con:
- ipertensione arteriosa non controllata
- malattia coronarica, patologia cerebrovascolare e malattia
vascolare periferica
- multipli fattori di rischio per malattia coronarica o
cerebrovascolare
Senso di pressione/costrizione toracica, astenia, sonnolenza,
nausea, senso di caldo/freddo, parestesie, instabilit/vertigini
Controindicazioni
Effetti collaterali
Triptani
Triptani
Triptani
Triptani
Uso in gravidanza
Uso in bambini ed adolescenti
Attualmente controindicato
Finora non sicuro rischio teratogeno
Allattamento ad almeno 24 ore dallassunzione del farmaco
Non raccomandato luso al di sotto dei 18 anni
Uso sopra i 65 anni
Attualmente controindicato
Ogni paziente la cui qualit di vita limitata
dallemicrania pu aver bisogno oltre alla terapia
sintomatica di una terapia di prevenzione.
Lobiettivo del trattamento profilattico di ridurre la
frequenza e lintensit degli attacchi per migliorare la
qualit di vita del paziente.
Una riduzione di almeno il 50% nella frequenza o
gravit dellemicrania considerato parametro di
efficacia del trattamento di profilassi.
Trattamento di prevenzione
dell'Emicrania
La terapia di prevenzione pu essere aggiunta quando:
gli attacchi provocano disabilit per pi di 4 giorni al
mese e
la terapia dellattacco, anche se ottimale, non riesce a
prevenirla e
il paziente disponibile ad assumere una terapia
giornaliera.
Altre indicazioni per la prevenzione sono:
rischio di assunzione di farmaci sintomatici troppo
frequente, anche quando efficaci.
Indicazioni per la prevenzione
Farmaci per la prevenzione dell'emicrania
- Topiramato 50-100 salire gradualmente con il dosaggio
Prevenzione dell'emicrania: Criteri di scelta
Nei bambini possono essere utilizzati betabloccanti o flunarizina ( dose in base al peso)
Topiramato Glaucoma - Nefrolitiasi Obesit
Ogni paziente in terapia di prevenzione dovrebbe tenere un calendario
per valutare lefficacia della terapia e favorire ladesione al
trattamento.
La scarsa adesione al trattamento uno dei principali fattori che
vanifica lefficacia delle profilassi dellemicrania.
La dose di ogni farmaco dovrebbe allinizio essere bassa nellambito
del range posologico suggerito e aumentata progressivamente.
I farmaci che appaiono inefficaci non dovrebbero essere sospesi
troppo precocemente.
2-3 mesi possono essere il periodo di tempo minimo per raggiungere
e valutarne lefficacia.
La sospensione con riduzione graduale pu essere presa in
considerazione dopo 4-6 mesi di buon controllo clinico.
Principi della terapia di prevenzione
Contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva
La cefalea sovente un effetto collaterale dei contraccettivi orali
in associazione e molte donne riferiscono la comparsa o il
peggioramento di unemicrania pre-esistente dopo averne iniziato
lassunzione.
nelle giovani donne sia lemicrania con aura che letinilestradiolo,
componente dei contraccettivi orali, sono fattori di rischio
indipendenti per lictus.
alle donne affette da emicrania con aura e con ulteriori fattori di
rischio per lictus (compreso il fumo), occorre raccomandare
alternative ai contraccettivi orali.
la contraccezione esclusivamente progestinica accettabile in
presenza di qualunque sottotipo di emicrania
La terapia ormonale sostitutiva per la menopausa non
controindicata nellemicrania.
Lefficacia del Botox nella prevenzione dellemicrania
non sufficientemente dimostrata, per cui questo
trattamento non raccomandato.
Tossina botulinica (Botox)
Forame ovale pervio (PFO) ed emicrania
Lipotesi che la frequenza dellemicrania sia migliorata dalla
chiusura del PFO non sufficientemente dimostrata.
Questa procedura ha un piccolo, ma rilevante rischio di
eventi avversi gravi come ictus, tamponamento pericardico,
fibrillazione atriale e morte.
Attualmente sono in corso ulteriori studi prospettici e la
chiusura del PFO per la profilassi dellemicrania non deve
essere presa in considerazione al di fuori di questi studi.
Cefalea di tipo tensivo
Trattamento della
cefalea di tipo tensivo
Nella cefalea di tipo tensivo la terapia
farmacologica ha unutilit limitata, ma
nonostante tutto in molti pazienti efficace.
La terapia dellattacco come quella di profilassi
possono essere entrambe indicate.
La terapia dellattacco dovrebbe essere utilizzata
con attenzione quando la cefalea frequente, per
il rischio di sviluppare una cefalea da uso
eccessivo di farmaci.
Terapia sintomatica
Il trattamento sintomatico con analgesici appropriato per
la cefalea di tipo tensivo episodica che compaia con
frequenza <2 giorni alla settimana:
- paracetamolo 1000 mg
- ibuprofene 400-800 mg
- naprossene sodico 550 mg
- acido acetilsalicilico 500-1000 mg (solo adulti)
- ketoprofene 50-100 mg
La presenza di cefalea di tipo tensivo episodica > 2 giorni
alla settimana rappresenta unindicazione per la terapia di
profilassi in alternativa, piuttosto che in aggiunta alla
terapia dellattacco.
Gli oppioidi dovrebbero essere evitati. In particolare:
-codeina ed idrocodeina
-destropropossifene
-analgesici di combinazione contenenti qualcuno di
questi farmaci.
I barbiturici non devono essere usati nel trattamento della
cefalea di tipo tensivo.
Con laumento della frequenza della cefalea, aumenta il
rischio di sviluppare una cefalea da uso di farmaci.
Regole della terapia sintomatica
Terapia di prevenzione
L Amitriptilina, 10-100 mg alla sera, il farmaco di scelta
per la cefalea di tipo tensivo episodica frequente o cronica
Lintolleranza ridotta iniziando con una dose bassa (5-10
mg) e aumentando di 10 mg ogni 1-2 settimane.
I migliori risultati si ottengono nei pazienti che limitano
lassunzione di analgesici durante il periodo di trattamento
Il trattamento di profilassi nella cefalea di tipo tensivo
appropriato quando la frequenza >2 giorni alla settimana, e
la disabilit possono indurre il paziente ad un uso eccessivo di
analgesici.
I farmaci utilizzati sono:
- Antidepressivi triciclici ( Amitriptilina)
- Antidepressivi SSRI ( Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina)
Far tenere un calendario per valutare lefficacia della terapia e
favorire ladesione del paziente alla terapia.
La profilassi che appare inefficace non dovrebbe essere
sospesa troppo precocemente; 2-3 mesi possono essere il
periodo minimo per ottenere un beneficio clinico.
La sospensione della terapia con riduzione graduale si pu
prendere in considerazione dopo 6 mesi di buon controllo,
ma talvolta indicato un trattamento prolungato.
Regole della terapia di prevenzione
Trattamento del dolore
Nonostante tutti i tentativi terapeutici, la cefalea di tipo
tensivo cronica spesso refrattaria alla terapia medica.
Il paziente in questa situazione necessita di un programma
di trattamento del dolore che ponga particolare attenzione
allapproccio psicologico.
Terapie Comportamentali:
- Biofeedback
- Tecniche di rilassamento
- Terapia cognitivo-comportamentale
- Psicoterapia
Biofeedback e terapie di rilassamento
Possono essere di aiuto e sono alternative potenzialmente utili
quando si devono evitare i trattamenti farmacologici.
Per la loro effettuazione occorrono tuttavia terapisti qualificati.
Fisioterapia
Si rivelata efficace in alcuni pazienti con cefalea di tipo tensivo.
Richiede per una terapia qualificata ed individualizzata che non
spesso disponibile.
Agopuntura
D beneficio ad alcune persone con cefalea di tipo tensivo o
emicrania, anche se studi clinici su ampie casistiche non hanno
trovato differenze di efficacia tra agopuntura e placebo. Richiede
una terapia qualificata ed individualizzata.
Trattamenti non farmacologici
Consigli per i pazienti
Stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS)
Pu aiutare nel dolore cronico, ma la sua efficacia non stata
dimostrata nel trattamento delle cefalee.
Tossina botulinica (Botox)
Lefficacia del Botox nella prevenzione della cefalea di tipo
tensivo non sufficientemente dimostrata, per cui questo
trattamento non raccomandato
Trattamento dentale
Non ha unefficacia dimostrata nel trattamento delle cefalee e
deve essere sconsigliato.
Occhiali
I vizi di rifrazione sono raramente causa di una cefalea
fastidiosa.
Omeopatia
L efficacia di rimedi omeopatici come preparati da banco non
dimostrata.
Prodotti erboristici
Nella maggior parte dei casi, non sono raccomandabili. Il
Petaside, secondo alcuni studi clinici ha qualche efficacia e in
alcuni paesi ha lindicazione per il trattamento delle cefalee,
ma altrove i preparati in commercio ne contengono
quantitativi molto variabili e hanno una tossicit non ben
nota.
Le preparazioni a base di Tanaceto Partenio in vendita in
varie nazioni contengono quantitativi della sostanza
estremamente variabili ed hanno una tossicit non ben
conosciuta.
Dispositivi
In commercio, alcuni anche costosi e propagandati con
pretese di efficacia non convalidata. Le dimostrazioni di
efficacia possono essere attribuite alleffetto placebo.
Altre procedure chirurgiche a livello della faccia o del collo
Non determinano alcun beneficio e sono potenzialmente
dannose.
CEFALEA A GRAPPOLO
Il trattamento della cefalea a grappolo sempre un
compito difficile ed generalmente di pertinenza dello
specialista.
Lobiettivo, sia nella cefalea a grappolo episodica, che
in quella cronica, la soppressione totale degli
attacchi, ma non sempre ottenibile.
Sia la terapia sintomatica che quella di prevenzione
hanno un ruolo nel trattamento, ma i farmaci per la
prevenzione rappresentano in moltissimi casi la via
preferenziale del trattamento.
Trattamento della
cefalea a grappolo
Terapia sintomatica
Sumatriptan 6 mg sottocute lunico farmaco per
lattacco con elevata efficacia dimostrata, ma non
pu essere raccomandato pi di 2 volte al giorno,
con intervallo di almeno 1 ora.
LOssigeno al 100% a 7 L/min fino a 15 min
(richiede una maschera auto-respirante ed un
regolatore) aiuta alcuni pazienti e pu essere usato
tutte le volte che necessario.
Gli analgesici, oppiacei compresi, non hanno alcuna
efficacia nel trattamento della cefalea a grappolo.
Terapia di prevenzione
Principi
La prevenzione della cefalea a grappolo episodica
dovrebbe iniziare il prima possibile dopo linizio di un
nuovo grappolo.
Il trattamento dovrebbe essere sospesa, con riduzione
graduale, 2 settimane dopo la completa remissione
degli attacchi (eccezione il prednisolone, che usato
soltanto per brevi cicli)
Nella cefalea a grappolo cronica potrebbe essere
indicato un trattamento a lungo termine (1-2 mesi).
Farmaci per la prevenzione della
cefalea a grappolo
240-360 mg in 2-3 somministrazioni. Raccomandato controllo ECG.
900-1200 mg/die in 3-4 somministrazioni. Deve essere monitorata la litiemia
50-60 mg/die os. Il trattamento non deve superare 2-3 sett. e deve essere
sospeso gradualmente. Da somministrare solo nelle forme episodiche.
Si possono tentare varie associazioni, ma il potenziale di tossicit
ovviamente pi elevato (Verapamile + Litio, Verapamile + prednisone)
Cefalea da uso eccessivo di farmaci
Cefalea da uso eccessivo di farmaci
La cefalea da uso eccessivo di farmaci rappresenta il
peggioramento di una precedente cefalea primaria, dovuto
alluso cronico di farmaci sintomatici assunti.
Quando si instaurata questa condizione, importante
intervenire precocemente. La prognosi a lungo termine
dipende dalla durata delluso eccessivo di farmaci.
La prevenzione attraverso leducazione meglio della cura
Lunico trattamento efficace per la cefalea da uso di farmaci
conclamata la sospensione del farmaco/i implicato/i
Cefalea da uso eccessivo di farmaci
Caratteristiche cliniche
Obiettivi
Nel trattamento completo della cefalea da uso di
farmaci ci sono quattro diversi obiettivi, e tutti
sono importanti.
1) Ottenere la sospensione dal farmaco abusato.
2) Conseguente regressione della cefalea da abuso di
analgesici.
3) Rivalutare e ritrattare la sottostante cefalea
primaria (emicrania o cefalea di tipo tensivo).
4) Prevenire la ricaduta.
Principi
Il punto cruciale per il successo una spiegazione chiara del fatto
che "il farmaco sintomatico che il paziente sta assumendo per la
cefalea al momento anche la causa di essa.
I pazienti devono essere rassicurati che il risultato della
sospensione generalmente buono.
La sospensione del farmaco porta inizialmente ad un peggioramento
della cefalea (possono essere necessarie 1-2 sett. di riposo a casa)
La cefalea generalmente comincia a migliorare dopo 1-2 settimane.
Il miglioramento continua lentamente per settimane o mesi.
Tutti i pazienti che sospendono i farmaci devono essere
sottoposti a controlli clinici per ricevere sostegno e
osservare landamento.
Il primo controllo consigliabile dopo 2-3 settimane per
assicurarsi che si sia ottenuta la sospensione del farmaco di
abuso.
Si raccomanda fortemente luso di un calendario per
registrare i sintomi e luso di farmaci durante la sospensione
La maggioranza dei pazienti ritorna alla cefalea primaria
originaria (emicrania o cefalea di tipo tensivo) in 2 mesi;
questo richieder una rivalutazione e impostazione di un
trattamento appropriato.
Ulteriori controlli clinici sono importanti per evitare ricadute
(percentuale attorno al 40% in 5 anni).
Controlli clinici
Reintroduzione dei farmaci sospesi
I farmaci sospesi dovrebbero essere
successivamente evitati il pi a lungo possibile.
Quando necessario, possono essere cautamente
reintrodotti dopo 2 mesi.
La frequenza di assunzione regolare non dovrebbe
mai superare i 2 giorni alla settimana.
La maggior parte delle cefalee primarie possono essere
gestite dalla medicina generale.
Motivi per l'invio allo specialista:
1) Incertezza diagnostica dopo gli accertamenti effettuati.
2) Diagnosi di cefalea a grappolo (la maggior parte dei casi
gestita meglio dallo specialista).
3) Cefalea cronica quotidiana da abuso di farmaci sintomatici.
4) Sospetto di una cefalea secondaria pericolosa, o casi in cui
possono essere necessari accertamenti per escludere una
patologia pericolosa.
Quando inviare il paziente
dallo specialista
Grazie per lattenzione !
Trattamento della nevralgia del trigemino
Terapia medica
Carbamazepina (600-1200 mg/die).
Circa il 75% dei pazienti risponde al trattamento.
Una volta controllato il dolore la dose viene
progressivamente ridotta.
Gabapentin (900 - 2400 mg/die)
Lamotrigina (200 -400 mg/die)
Leffetto quello di bloccare lattivit elettrica
che genera il dolore
Il nervo pu essere compresso con glicerolo
(iniezione di glicerolo), raffreddato (crioterapia),
riscaldato (termocoagulazione o rizotomia a
radiofrequenza)
Radiochirurgia stereotassica
Decompressione microvascolare
Trattamento della nevralgia del trigemino
Terapia chirurgica
A. Almeno 5 attacchi
B. Durata di 4-72 ore
C. Almeno 2
unilaterale
dolore pulsante
intensit moderata-
forte
aggravato da attivit
fisica
D. Almeno 1:
nausea e/o vomito
fono e fotofobia
A. Almeno 10 attacchi
B. Durata da 30 minuti a 7
giorni
C. Almeno 2
- bilaterale
- dolore gravativo-
trafittivo
- intensit lieve-
moderata
- non aggravato da
attivit fisica
D. Entrambi i seguenti:
- non nausea o vomito
- fono o fotofobia
A. Almeno 5 attacchi
B. Dolore di intensit marcata,
unilaterale costante,
periorbitario, della durata da
15 a 180 minuti
C. Associata a (almenouno):
Iniezione congiuntivale
Sudorazione facciale
Lacrimazione
Miosi
Ostruzione nasale
Ptosi palpebrale
Rinorrea
Edema palpebrale
Irrequietezza
D. Frequenza da 1 attacco ogni 2
gg a 8 al d
EMICRANIA CEFALEA A GRAPPOLO CEFALEA TENSIVA
Cefalee primarie
Criteri Diagnostici ICHD-II
Meccanismo dazione dei triptani
Meccanismo dazione dei triptani