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IMMUNOLOGIA DEI

TRAPIANTI
Per TRAPIANTO si intende il trasferimento di :
• Cellule
• Organi
• Tessuti

Trapianto:
• Autologo
• Singenico
• Allogenico
• Xenogenico
Principale ostacolo al trapianto

RIGETTO
Risposta Immunitaria Specifica
Ly T CD4, CD8, Ab
Antigeni diversi tra membri della stessa specie
ALLOANTIGENI

Risposta immunitaria verso Alloantigeni

Risposta alloreattiva

Diretta contro mol. MHC allog (non-self) espresse sul trapianto


Evento centrale

• Riconoscimento delle molecole MHC


del Donatore (alloantigeni) da parte
dei LyT del Ricevente (Ly alloreattivi)
Presentazione degli alloantigeni ai ly
T del ricevente:

• Presentazione diretta

• Presentazione indiretta
Presentazione Diretta (meccanismo centrale)

Donatore Ricevente CD4+, CD8+


APC
MHC I, II intatta
La “sensibilizzazione” dei linfociti T del ricevente
avviene nei linfonodi locoregionali

Ly T
sp.
Perché i Ly T di un individuo dovrebbero
riconoscere le molecole MHC allogeniche
attivarsi
indurre
una risp che scatena il rigetto?
Timo
Ly T sono educati e selezionati per riconoscere MHC self
Fino ad un 10% di ly T possono riconoscere molecole
MHC estranee

CROSS-REATTIVITA’
……..MHC
Le cellule T riconoscono con bassa affinità
le MHC allog
Che sono numerose sulle cellule del trapianto.

TCR riconoscono:
1.Residui MHC allog
2.Residui MHC allog-peptide
le MHC allogeniche possono presentare peptidi
self derivati dalla proteine dell’ospite ed il
complesso MHC-Allo Pept-Self attivare le cell. T
Ly T specifici per mol MHC allog-peptide self
NON VENGONO DELETI

• 1 MHC allogenica

Attiva un grande numero di cloni ly T(2%)


(elevato polimorfismo)
Fattori che contribuiscono al riconoscimento
di 1 mol MHC allog
1. MHC altamente polimorfico nell’ambito di una popolazione

2. MHC allogeniche sono differenti dalle MHC self in alcuni residui aa

• Ogni residuo aa distinto determinante

Diverso Clone Ly T ristretto per MHC self

I peptidi ospitati nell’MHC allog non contribuiscono a formare il complesso


riconosciuto dal TCR
3. una cellula può esprimere molti diversi complessi MHC-peptidi

Cellula allogenica presenta:


>100000 copie di MHC allo;
>100000 Ag diversi
Riconosciuti da 100000 cloni di Ly T diversi

Pochi complessi MHC-peptide attivano clone di LyT


I peptidi associati all’MHC allog contribuiscono a formare il determinante
riconosciuto dal TCR
• APC allo: Densità di Attiv. Ly T
determinanti allog dotati di
100% mol. MHC allo bassa affinità

• APC self:
MHC self- peptide self
MHC self- peptide non self (1%)
Presentazione Indiretta
Cross-priming

APC del
ricevente

•APC Ricevente:
Processazione delle mol.MHC del DON Ag proteico estraneo

Via endosomiale MHC II CD4+


Via citosolica MHC I CD8+
R.Diretto
Ag Minori di istocompatibilità
Meccanismi effettori di rigetto del
trapianto
APC allog ( presentazione dir)
APC aut ( presentazione indir)

Reaz. di iperse.ritardata 1 2 3

Th1

4
Min, h 7-10 day
iperacuto acuto acuto cronico

Necrosi +infiamm acuta


iperacuto Trombosi massiva

Danno ischemico irreversibile


Rigetto iperacuto

va
si

Necrosi dei vasi


Mediato da anticorpi preformati (IgG):
- Ab naturali contro gli antigeni
del sistema AB0
- Ab da pregressa alloimmunizzazione
(trasfusioni, gravidanze, trapianti) diretti
contro MHC allog
Antigeni non-MHC coinvolti nel rigetto iperacuto

1.glicoproteine endoteliali:
l’endotelio vascolare esprime antigeni AB0:
le isoemoagglutinine (anticorpi naturali) del
ricevente si legano all’endotelio dell’organo trapiantato

2. determinanti carboidratici specie-specifici:


- presenti sull’endotelio vascolare
- presenza di anticorpi naturali che mediano il rigetto di
xenotrapianti
Rigetto acuto
danni vascolari e parenchimali
Entro 7-10 days, perdita dell’organo 14-30 days

Danni mediati da Ly T e Ab contro mol MHC del trapianto


Farmaci
immunosoppressori
Attivano il complemento
(danno vascolare)
CTL Lisi diretta
Th1 Citochine che reclutano /attivano cell. infiamm
Rigetto cronico
danno vascolare infiammatorio
mesi-anni dal trapianto

Fibrosi e anomalie vascolari


Occlusione arteriosa
Danno ischemico
Perdita di funz. dell’organo

Reaz. Immun TH1


•Macrofagi producono:
fattori di crescita per i fibroblasti
fattori stimolanti la sintesi di collagene
fattori di crescita per le cellule muscol liscie dei vasi
50% dei trapianti

Rene: fibrosi interstiziale, arteriolosclerosi, glomerulosclerosi

Cuore: iperplasia intimale e fibrosi vascolare

Polmoni: bronchiolite obliterante

Fegato: dotti biliari fibrotici e non funzionanti


Controlli pre-trapianto
- Gruppo sanguigno

- Tipizzazione tissutale HLA (HLA-A, HLA-B e HLA-DR)

- Cross-match o incrocio reciproco

- Reazione leucocitaria mista


Crossmatching
• Ab preformati verso mol. MHC del Don

Siero del Ricevente + leucociti del Don + C’:


Lisi il Ricevente ha Ab preformati
Ricevente
individui

ricevente ricevente

ricevente

ricevente ricevente
Limite:
• non sono specifici per i Ly T
alloreattivi
•> rischio infezioni e tumori maligni
associati a virus

TNF e IL-1 (prod. dai macrofagi)


IL-2 IFNγ
Immunosoppressori sp
Induzione della tolleranza per ridurre
l’incidenza di rigetto cronico

CD40L-Ig

Ly T CD40L APC CD40


TRAPIANTO DI MIDOLLO

Il TMO rappresenta la terapia


di elezione in molte patologie,
congenite o neoplastiche.
Il trapianto viene distinto sulla base
dell’organo di provenienza….

• Midollo osseo
• Sangue periferico
• Cordone ombelicale
...e a seconda del donatore
• Autologo: le cellule staminali prelevate al paziente
vengono congelate e poi restituite al paziente dopo
alte dosi di chemioterapia

• Singenico: il donatore è un gemello identico

• Allogenico: il midollo del paziente è ricostituito


mediante reinfusione di cellule da un donatore sano
compatibile (familiare o non familiare)
La cellula staminale emopoietica
(CSE)

E’ in grado di:
 automantenersi (self-renewal)
 differenziare
 mobilizzare al di fuori del midollo osseo
 andare incontro ad apoptosi
Da dove vengono prelevate le
CSE per il trapianto?
• Le cellule staminali emopoietiche sono localizzate
principalmente nel midollo osseo
• ma è possibile reperirle anche nel sangue
circolante, in seguito a regimi di mobilizzazione
• Esse sono presenti anche nel sangue del cordone
ombelicale del neonato al momento del parto
Come avviene il prelievo dal donatore ?
Le cellule staminali da donatore
non consanguineo vengono prelevate
dal midollo osseo mediante ripetute
punture delle creste iliache
(ossa del bacino) in quantità pari a
15ml/Kg di peso del ricevente.

Trattandosi di punture ossee,


è necessario che il prelievo
venga eseguito in anestesia,
altrimenti risulta doloroso.
Sangue periferico

• Dopo stimolazione con fattori di crescita (G-CSF)


è possibile ritrovare un numero elevato di cellule
staminali emopoietiche anche nel sangue periferico

• Queste cellule staminali possono essere raccolte


mediante separatore cellulare e congelate fino al
loro utilizzo
Come avviene il trapianto ?
Il TMO allogenico consiste principalmente in due
fasi:

1. distruzione delle cellule midollari del paziente con una


chemio - radioterapia mieloablativa
(fase di condizionamento)
2. ricostituzione del patrimonio midollare del paziente,
tramite l’infusione ev delle cellule staminali prelevate dal
donatore
TRAPIANTO ALLOGENICO
CONDIZIONAMENTO
A DOSI MIELOABLATIVE
ed IMMUNOSOPPRESSIVE
SCOPI:
-ERADICAZIONE
MALATTIA DI BASE
-PREVENZIONE RIGETTO DONATORE
(HvG REACTION)
BB
BB
FONTI DI CELLULE STAMINALI (HSC):
-MIDOLLO OSSEO (BM)
-SANGUE PERIFERICO (PBPC)

A AA
-CORDONE OMBELICALE (CB)
BBB
A A B B
A B
RICEVENTE

AGENTI IMMUNOSOPPRESSIVI:
PREVENZIONE E CONTROLLO
GvHD (GRAFT VERSUS HOST DISEASE)
Durante il periodo di ricostituzione del
“nuovo” midollo il paziente viene ricoverato
in una camera sterile
In tutta la fase di aplasia e ipoplasia
midollare il paziente deve essere supportato
con trasfusioni di emazie e piastrine
Limiti del TMO

1. Rigetto

2. GVHD

3. Immunodeficienza
GVHD
Acuta
morte delle cellule del:
•Fegato (insufficienza epatica)
•Cute (eruzione cutanea)
•Tratto gastro-intestinale (diarrea,emorragia
intestinale)

Cronica (Fibrosi ,atrofia)


•Cute
•Fegato
•Tratto gastro-intestinale
•polmoni
• Trapianto T-depleto
Limiti:
Lungo periodo di deficit immunologico
Complicanze infettive

•Trapianto con cellule T reg (CD4+CD25+)


TBI TT CTX T regs CD34+

days -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1

Fludarabine Tcons

Figure 1
Trapianti in siti immunologicamente privilegiati

•No accesso alle cell. Immnunocompetenti

•Assenza di vasi linfatici e vasi sanguigni

•NO RIGETTO
Camera anteriore dell’occhio
cornea
Utero
Testicoli
encefalo
Gli estrogeni inibiscono l’attivita’ dei
linfociti T
L’epitelio uterino e il trofoblasto secernono
citochine
(TGF-beta, IL-4, IL-10) che
deviano la risposta materna verso Th2

Il trofoblasto esprime inibitori


dell’attivazione del C come DAF e MCP
Il trofoblasto esprime bassi livelli di HLA - I,
ma esprime HLA-G, MHC non classica

L’IDO (indolamina 2-3 deossigenasi),


espressa ad alte concentrazioni all’interfaccia
materno-fetale, catalizza la conversione
del triptofano generando metaboliti
con effetto immunosoppressivo