Anamnesi e

cartella clinica
Chiara Fante
Università degli studi di
Parma
 AREE DI INDAGINE
1. motivazione alla consultazione
2. quadro sintomatologico attuale
3. anamnesi familiare
4. anamnesi personale
5. abitudini di vita attuali
6. anamnesi patologica remota
7. descrizione attuale del “paziente”
8. teorie esplicative sul problema
 1) MOTIVAZIONE ALLA
CONSULTAZIONE
• Inviante (e sua relazione con
l’utente)
• Quale membro della famiglia ha
preso l’iniziativa per la consultazione
• Membri della famiglia presenti al
primo colloquio
ATTENZIONE: eventuali
assenze e motivazioni
 Prima descrizione “libera”
del problema
• Prestare attenzione allo stile di
richiesta
I SINTOMI SONO DESCRITTI IN MODO DRAMMATICO?
I CONFINI PERSONALI SONO POCO RISPETTATI?

I SINTOMI SONO DESCRITTI IN FORMA FREDDA ED IMPERSONALE?

C’E’ BUONA CAPACITA’ AD ORDINARE I DATI SUL PIANO STRETTAMENTE
COGNITIVO CON ACCANTONAMENTO DEGLI ASPETTI AFFETTIVI?
 2) QUADRO
SINTOMATOLOGICO
ATTUALE
• Definizione del problema attuale e
analisi funzionale del sintomo
• Analisi storica del sintomo
 Analisi Funzionale
SITUAZIONI
Dove
Quando
Con chi
COMPORTAMENTI PROBLEMATICI
Che cosa ha fatto il “paziente”
Che cosa ha detto

CONSEGUENZE
Come hanno reagito gli altri significativi
 Prestare attenzione!
• Rendere le descrizioni operazionali
• Evitare inizialmente descrizioni
generiche e astratte del “paziente”
 Analisi storica
• Dettagliata ricostruzione della fase di
insorgenza, eventuale connessione
con eventi ambientali specifici,
evoluzione e modificazioni che ha
subito nel tempo
• CI SONO STATI EVENTI
“PSICOSOCIALI STRESSANTI”?
ATTENZIONE:
non esistono eventi “oggettivamente” stressanti
sibile non evidenziare cambiamenti “esterni” ma cambiamenti del genito
 Analisi storica

Compiendo tale analisi si iniziano ad

indagare:

le attribuzioni causali del genitore

I tentativi di soluzione messi in atto fino a

quel momento
 3) ANAMNESI FAMILIARE
• Ricostruire il nucleo familiare:
1. Nome
2. Grado di parentela
3. Data di nascita
4. Scolarità/professione
 Per ciascun genitore:
• Presente/assente
• Nato/a il
• Titolo di studio
• Professione
• Orario di lavoro abituale
• Condizioni di salute attuali
• Malattie sofferte
• Composizione della famiglia d’origine (qualità
delle relazioni, eventi significativi nella storia
di sviluppo)
• Per la madre aggiungere: eventuali aborti
 Storia della coppia
• Conoscenza, fidanzamento,
matrimonio

• Eventuali residenze precedenti e

trasferimenti

• Attuale residenza (condizioni

abitative)
 4) ANAMNESI
PERSONALE
• GRAVIDANZA:
1. Reazioni ed aspettative della coppia
alla gravidanza
2. Decorso (farmaci, malattie sofferte,
eventuali ricoveri, minacce d’aborto)
3. Vissuti emotivi della coppia durante la
gravidanza
4. Parto ed eventuali complicanze
 4) ANAMNESI
PERSONALE
• Peso alla nascita
• Condizioni alla nascita
• Eventuale ricovero in patologia neonatale
• Organizzazione del contesto di
accudimento e cura
• Allattamento (modalità, difficoltà, vissuti)
• Alimentazione e sonno nel primo anno di
vita
 Sviluppo psicomotorio
• Tappe quali:
1. Posizione eretta
2. Deambulazione
3. Prime parole
4. Prime frasi
5. Controllo sfinterico
6. Autonomie (alimentazione, abbigliamento)
 Scolarizzazione
• Ingresso nelle istituzioni scolastiche
(inserimento, adattamento,
rendimento):
1. Asilo nido
2. Scuola materna
3. Scuola elementare, medie
• Sviluppo puberale
ATTENZIONE:
Reazioni psicologiche allo sviluppo in adolescenza
 5) ABITUDINI DI VITA
ATTUALI
• Descrizione di una giornata “tipo”
• Abitudini alimentari
• Ritmo del sonno
 6) ANAMNESI PATOLOGICA
REMOTA
• NB: indicare per ogni evento le
modalità di segnalazione emotiva
del bambino, le reazioni dei genitori
1. Malattie sofferte
2. Traumi, incidenti
3. Interventi chirurgici
4. Eventuali ricoveri
5. Esami eseguiti
6. Terapie eseguite
 7) DESCRIZIONE ATTUALE
DEL “PAZIENTE”
• “può descrivermi suo/a figlio/a così
come lo/a vede attualmente usando
5 aggettivi?”
• Eventualmente: chiedere anche 5
aggettivi
Declinare che descrivano
queste generalizzazioni lapiùpropria
su un piano strettamente
relaziona con il /la figlio/a
episodico
PRESTARE ATTENZIONE ALLA VIVACITA’ ED IMMEDIATEZZA DELLE
IMMAGINI
QUOTIDIANE DESCRITTE E ALLA LORO CONGRUENZA CON GLI
AGGETTIVI USATI
8) TEORIE ESPLICATIVE SUL
PROBLEMA
• Teorie ingenue sul problema

Come se lo spiegano i
genitori?
• Convinzioni sul cambiamento

Come immaginano che

possa cambiare?
Cosa dovrebbe
concretamente succedere
perché si possa dire che il
 8) TEORIE ESPLICATIVE SUL
PROBLEMA
• Proiezione Immaginativa

ginate che da domani vostro/a figlio/a stia perfettamente ben

cosa cambierebbe questo nelle vostre vite?
“no, non è possibile.. Non riesco proprio ad
immaginarlo..”
NB: sistema rigido
Incoraggiare i genitori a ragionare “per assurdo”
“credo non cambierebbe nulla in particolare,
solo mio
figlio starebbe meglio..”
NB: ci si rappresenta il cambiamento ma tutto è
circoscritto
al problema in sé
Incoraggiare un’analisi delle proprie relazioni
mpio di “buona risposta”: “avrei più tempo da dedicare a mio marito, all’altro fi
 OSSERVAZIONE DELLA
DIMENSIONE CORPOREA
• porre attenzione agli indicatori
non verbali e corporei del
“paziente”
• riscontrare eventuali
incongruenze con il piano verbale
 “il corpo neutro”
(A- evitante)
• Il bambino tende a camuffare
gli affetti:
1. Ampia distanza interpersonale rispetto alla
figura di attaccamento
2. Accurato e costante evitamento del contatto
fisico
3. Postura raccolta
4. Gestualità quasi assente
 “il corpo falsamente
allegro”
(A- evitante)
• Il bambino è
“compulsivamente” genitoriale:
1. Rapidi avvicinamenti e contatti con la figura di
accudimento, manca reale intimità
interpersonale
2. Mimica facciale mobile, ampi e veloci sorrisi
3. “gioia” non contestuale
 “il corpo sottomesso”
(A- evitante)
• Il bambino sperimenta ostilità della
figura di accudimento:
1. C’è un allarme corporeo di fondo, con
ipertonicità generale
2. Postura chiusa con esposizione dell’addome e
messa a nudo del collo (elementi di
sottomissione)
3. Monitoraggio continuo e periferico della figura
di accudimento
 “il corpo arrabbiato”
(C- ambivalente)
• Il bambino amplifica per
rendersi visibile:
1. Intensa espressività emotiva (anche teatrale)
2. Postura spalancata
3. Ipertono generale e espressione facciale
iperespressiva
4. Gestualità direttiva
5. Volume e tono di voce sostenuti
 “il corpo flaccido”
(C- ambivalente)
• “più sono spento e incompetenti più
mamma sarà costretta a
soccorrermi”:
1. Mimica facciale “abbandonata”
2. Volume e tono di voce bassi e rallentati
3. Il respiro è flebile (come se fosse l’ultimo)
 Riferimenti bibliografici per
approfondimenti:

“Psicoterapia cognitiva dell’età evolutiva”

2004
Lambruschi, F., a cura, Torino, Bollati
Boringhieri Ed.