FWU Life lnsurance Lux S.

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Casella Postale 82
27036 Mortara (PV) FW ffi
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llsottoscritro contraenre (Nome e cognome I Ragione sociate) B*Las*p---&-g-aÈr-c------
della polizzan5/-p-452-qo-e-1531----- Codice fiscate/p.tvA-jllt ?gI-gl HA?LqlA
Professionelclasse di attività tlg6s:f-l§..!-g-&È------- Setrore atrività &.\-9:§-t -a--f-LA-5IfqA--------
Solo per persona giuridica:
Dati del Delegato/Legale Rappresentante: Nome e Cognome_
Codice Fiscale----*

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lndirizzo di residenza/sede legale
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cAP-lLqgLg-- citrà-É*:§-1.ns-BÈds-S-iygl------Provincia--e:J-----st"to tÌ-41 ia

lndirizzo di contatto (indicare solo se diverso da residenza/sede legale)

indirizzo e no civico--
CAP----____- Città_-__ ___Provincia__________Stato____-_____

Recapiri: Terefonof-3-1-d51!-1{9- è o t\

Cittadinanza: § ltaliana r Altro, indicare---____-_*

Territorialità Fiscale: X ltalia USA D elo
Se territorialità fiscale estera specificare NlFl TIN

Ha o ha avuto cariche pubbliche importanti in ltalia o in qualsiasi altra nazione?

Cariche pubbliche importanti: capo di Stato, Capo di Governo, Ministro, Vice ministro, Segretario di Stato o
Sottosegretario di Stato, Membro del Parlamento, Membro della Corte Suprema o della Corte Costituzionale o di altri
enti, le cui decisioni non siano soggette a ricorso o appello, Membro della Corte dei Conti o di Consigli di
A'mministrazione delle banche centrali, Ambasciatore, lncaricato d'Affari e Ufficiale di alto livello delle Forze Armate,
Membri degli organi di amministrazione, direzione e vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.
*{No n Si, specificare tipo lavoro e data inizio e eventuale data di cessazione:
Ci sono familiari a lei vicini con cariche pubbliche impoÉanti o conosce soggetti con i quali le persone
politicamente esposte intratten gono notoriamente stretti legami?
Sono familiari: i genitori, il coniuge o la persona legata in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili alla
persona politicamente esPosta, ifigli e i loro coniugi, nonché le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di
fatto o istituti assimilabili. Sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamènte
stretti legami: le persone fisiche legate alla persona politicamente esposta per via della titolarità effettiva congiunta di
enti giuridici o di altro stretto rappoÉo di affari; le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo
totalitario di un'entità notoriarnente costituita, di fatto, nell'interesse e a beneficio di una persona politicamente
esposta.
d.No a Si, specificare tipo lavoro e data inizio e eventuale data di cessazione:____*_____--
Attualmente lavora o collabora a strétto contatto con persone con cariche pubbliche importanti?
Condizione di stretto contatto con pérsone con cariche pubbliche importanti: person€ che notoriamente controllano
uno strurnento o una Persona giuridica con cariche pubbliche importanti, o che collaborano a stretto contatto con
suddette persone.
n Sì, specificare tipo lavoro e data inizio e eventuale data di cessazione:
tNo

Ftr{li life 1i3

FWULifelnsuranceLuxS.A. Sedelegale.4a,rueAlberlBorschette L-l246Lussemburgo.sedeSeconddriainltalia.VÌaRcbertcLepetitS/10.t-20174^iluno
Tel.O2.6706065 FaxA7.6748i426-NumeroVerCe8OO-8168'16-E-mail:info(cùfuiulife.ìt fwulife.it.CapitaleSocialeeurc27.2AO.OOOi.v..REAAll i939828
Albo lmprese lvass n. 1.00065 .Codice Fìscale 94093500216 . PartÌta IVA 0251f93]2i6. SEPA CID 1T50O010000094093500216
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Data e firma del Sottoscrittore

ll sottoscritto Contraente, consapevole della responsabilità penale derivante da mendaci
affermazioni in tal sede, dichiara che i dati identificativi riprodotti negli appositi campi della
presente scheda corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui
è a conoscenza relativamente all'eventuale titolare effettivo del rapporto.
rt/
Luogo e data 5gd-iO-c-Bfù-q§Ir:cn lac lz^zt § Firma del Contrae
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Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolarnento Generale EU n.

679t2016
ll Contraente e l'Esecutore (se diverse) dichiarano di aver ricevuto da FWU Life lnsurance Lux
S.A. l'informativa di cuiall'aÉ.13 del Regolamento UE 20161679 relativa altrattamento dei propri
dati personali in base aitermini e alle condizioni previsti dalla normativa vigente. L'informativa è
altresi disponibile sul sito della Cornpagnia nella sezione prodotti I centro informativo
Luogo e data -"S-eNf-À.-§&u):-SIUna .4 roeTzoaz §f Firma del Contrae
"t"-/È-&N-de-g*:*---
Codice e nome lntermediario-------- Firma intermediario --*--*--

Si prega di inviare il modulo cartaceo all'indirizzo sopra indicato o via e-mail a info@firvulife.it
allegando:
r copia del documento di identità e del codice fiscale del contraente (fronte e retro)
r Modulo "Origine Fondi" in caso sia stato richiesto l'aumento del premio ricorrente e
l'importo del premio annuo cumulato sia uguale o superiore a € 3.000,00

ln caso dicontraente persona giuridica:

r visura camerale aggiornata (non più vecchia di 3 mesi)
r documento d'identità in corso di validità (fronte e retro) e codice fiscale del
Delegatollegale Rappresentante e del titolare effettivo

La Compagnia si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione ritenuta necessaria.

Ftr{u !-ife 313

FV{ULifelnsuranceLuxS.A..Sedelegale 4a,rueAlberLBorschelte.L-l246Lussemburgo SedeSecondariainltalia.ViaRÒbertoLepetit8l1O i,20124Milano
-Iel.
02-6706065 FaxO2.5748't42é . Numerc Verde 8OO-816816 . E mail: info(òfwulife.it. fn,ulife.it. Capilale So.iale euro 27.200.000 i.v. . REA l/rl 1939828
Albo lmprese lvass n. l.OO065 . Codice Fiscale 94093500216 Partita IVA O251193A216. SEPA ClD 1T50O01O0O0094093500216
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il MODIFICARE lL FRAZIONAMENTO dei pagamentialla prima data utile, in:
o Annuali o Trimestrali
o Semestrali o Mensìli
Firma del contraente

D DISATTIVARE tCIPZIONE Dl INCREMENTO AUTOMATICO del premio:

o
soltanto Ber il successivo
Per tgtta la durata o
residua del contratto
r
anno or poilzza (urssenso (Annullamento
opzione incremento opzione incremento
automatico) automatico)

Firma delcontraente

n RIDURRE UMPORTO Dl PREMIOANNUO alla prima data utile

da EURO +------?--* a EURO ---_---,--* da pagarsicon ilfrazionamento prescelto.

Firma delcontraente

q METTERE lN RIDUZIONE O SOSPENDERE tL CONTRATTO sospendendo i pasamenti

(purché siano state già corrisposte almeno 2 annualità di premio, siano trascorsi almeno 24
mesidalla data didecorrenza e ilvalore della polizza sia pariad almeno 1.250,00 euro)

Firma det contrae nt AdN--&-Hg.q-

il AUMENTA,RE UIMPORTO DEL PRElvtlO RICORRENTE(ove previsto dalprodotto):
da EURO (premio annuo attuale) --É*__,+_* a EURO (prernio annuo nuovo)__-__+_,__*
a partire dalla prossima data di ricorrenza annuale purchè la richiesta sia pervenuta almeno
30 gg prima alla Compagnia. L'opzione diincremento automatico delpremio, scelta in fase di
sottoscrizione. rimarrà invariata. Qualora il premio annuo cumulato (consideratitutti i premi
annui relativi ad altri contratti stipulati con FWU) sia uguale o superiore a € 3-000,00 si allega
apposito modulo "Origine Fondi" sottoscritto e firmato dal pagatore.

Firrna del contraente **__-__

n SOSPENDERE lL PAGAÀ,IENTO DELLE RATE Dl PREMIO (ove previsto dal prodotto):
a partire dal (data)
--_-l ---_l --____ fino al (data) _-*_l ___-l ___-__
per un massimo di 6 mesi nel corso della Durata del Contratto a condizione che siano trascorsi
i primi 5 Anni di Polizza, o almeno 3 Anni dal momento in cui si è concluso il precedente
periodo di sospensione.
Firma del contraente __-____

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Tel. 02.57O6065 Fax O2-6748i426 ' Numerc Verde 8OO 816816- E-maìl: info@fwulife.it flvulife.!t Capitale Sociale euro 27.200.OO0 i.v. . REA Ml 1939828
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