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QUESTIONARIO PER LACQUISIZIONE DEI DATI E DELLE INFORMAZIONI AI FINI

DELLADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA EX D.LGS. 21/11/2007 N. 231 NORMATIVA ANTIRICICLAGGIO

MODULO DI IDENTIFICAZIONE DELLA PERSONA FISICA


Al fine di adempiere agli obblighi di cui al Decreto legislativo 21 novembre 2007 n. 231, in
materia di prevenzione delluso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di
attivit criminose e di finanziamento del terrorismo, Vi rilascio le informazioni richieste dalla
legge, per una completa identificazione ed unadeguata conoscenza del cliente.
1) Dati identificativi del cliente
Cognome

Nome

Codice Fiscale

P.IVA

Luogo e data di nascita

Paese

Indirizzo di residenza

Comune

Telefono

e-mail

Tipo documento di identit

Numero

Rilasciato da

Il

Documenti di identit gi raccolti in occasione di precedente prestazione professionale


(specificare):

Come da copia dei documenti di identificazione e di codice fiscale allegati.


2) Altre informazioni relative al cliente
Professione/attivit svolta:
Esercitata prevalentemente in:
2.1) Persona politicamente esposta1
1

Ai sensi del D.lgs. 231/2007, le "persone politicamente e pubblicamente esposte" sono le persone fisiche residenti sul
territorio nazionale, o in altri Stati comunitari o extracomunitari, che occupano o hanno occupato importanti cariche
pubbliche nonch i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami,
individuate sulla base dei criteri di cui all'allegato tecnico del decreto legislativo 21/11/2007 n. 231. Secondo tale allegato
tecnico, per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono:
a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari;
b) i parlamentari;
c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non
sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;
d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;
e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;
f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.

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No
Si, specificare carica:
3) Dichiarazione sullo scopo e sulla natura della prestazione, sullammontare
delloperazione, sui fondi e sui mezzi/modalit di pagamento
Il sottoscritto cliente, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 55 d.lgs. n. 231/2007
nel caso di omessa o falsa indicazione dello scopo e della natura prevista della prestazione,
dichiara:
-

che lo scopo e la natura della prestazione :

che il valore/corrispettivo preventivato :


Euro
Indeterminato o indeterminabile

che lorigine dei fondi impiegati :

che i mezzi/modalit di pagamento che impiegher saranno i seguenti:

che le prestazioni professionali richieste ed il pagamento del corrispettivo sono da


considerarsi eseguite per conto mio
che le prestazione professionali richieste ed il pagamento del corrispettivo sono imputabili
ad altro soggetto, titolare effettivo delloperazione
che prima della prestazione professionale, ho fornito tutti i dati necessari alla mia
identificazione quale soggetto titolare delloperazione e beneficiario diretto della prestazione
richiesta, presentando copia del documento di identit

In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle
lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale.
Inoltre, per familiari diretti s'intendono:
a) il coniuge;
b) i figli e i loro coniugi;
c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere;
d) i genitori.
Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti
legami si fa riferimento a:
a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarit effettiva congiunta di entit giuridiche o qualsiasi altra
stretta relazione d'affari con la persona politicamente esposta;
b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entit giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati
di fatto a beneficio della persona.
Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela,
quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti
destinatari del decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta.

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che prima della prestazione professionale, ho fornito tutti i dati necessari allidentificazione
del soggetto, diverso da me, titolare effettivo delloperazione e beneficiario diretto della
prestazione richiesta, presentando copia del documento di identit
4) Dichiarazione relativa al titolare effettivo delloperazione (coincidente con il cliente)
Il sottoscritto cliente, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 55 d.lgs. n. 231/2007
nel caso di omessa o falsa indicazione delle generalit del soggetto, diverso dal cliente, per
conto del quale eventualmente si esegue loperazione per cui richiesta la prestazione
professionale, dichiara di essere il titolare effettivo delloperazione
S

No

5) Dichiarazione relativa al titolare effettivo delloperazione (diverso dal cliente)


Il sottoscritto cliente, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 55 d.lgs. n. 231/2007
nel caso di omessa o falsa indicazione delle generalit del soggetto, diverso dal cliente, per
conto del quale eventualmente si esegue loperazione per cui richiesta la prestazione
professionale, dichiara che il titolare effettivo delloperazione :

Cognome

Nome

Codice Fiscale

P.IVA

Luogo e data di nascita

Paese

Indirizzo di residenza

Comune

Telefono

e-mail

Tipo documento di identit

Numero

Rilasciato da

Il

Professione

Attivit svolta

5.1) Persona politicamente esposta


No
Si, specificare carica:

6)

Documentazione fornita/da fornire ad ADLP Studio Legale


Fotocopia Documento DIdentit

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Fotocopia Codice Fiscale
Fotocopia Documento D0intentit del Titolare Effettivo delloperazione
Fotocopia Codice Fiscale del Titolare Effettivo delloperazione
Altro

7) Misure rafforzate di adeguata verifica della clientela adottate in caso di cliente non
fisicamente presente
Documenti ulteriori, dati o informazioni supplementari finalizzati allaccertamento del cliente
Misure supplementari per la verifica o la certificazione dei documenti forniti dal cliente
attraverso il successivo invio postale
Estremi del conto intestato al cliente presso un ente creditizio tramite il quale effettuato il
primo pagamento relativo alloperazione

8) Dichiarazione finale
Ai sensi e per gli effetti e consapevole delle responsabilit penali previste dallart. 55, comma 2,
del D.Lgs. 21 novembre 2007, n. 231
dichiaro:
-

che i dati sopra riportati sono corretti ed aggiornati;

che i documenti forniti sono veritieri, conformi ed aggiornati.

Luogo e Data

Firma ____________________________

Riservato ADLP
VISTO
FIRMARE

N.Rif

COD.
INT.

Riferimenti normativi e Privacy


Art. 21 D.Lgs. 231/2007 - I clienti forniscono, sotto la propria responsabilit, tutte le informazioni
necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli
obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono
per iscritto, sotto la propria responsabilit, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a
conoscenza.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 - Codice in materia di Protezione dei Dati Personali

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Come rappresentato nell'informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, che mi stata consegnata
e che visibile sul sito di ADLP Studio Legale, dichiaro di essere stato informato che l'esecuzione della
prestazione professionale richiesta prevede il correlato trattamento dei miei dati personali.
Con riferimento alle finalit funzionali all'attivit di ADLP Studio Legale ed alle finalit del trattamento cui
sono destinati i dati dell'informativa fornita, per quanto riguarda il trattamento da parte del predetto studio
dei miei dati ai fini di:
conservazione della cronistoria delle attivit precontrattuali
do il consenso

nego il consenso

5/5

promozione servizi e rilevazione del grado di soddisfazione della clientela sulla qualit dei servizi
resi e sull'attivit svolta, elaborazione di studi e ricerche di mercato
do il consenso

nego il consenso

Infine, con riferimento alle categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, o che possono
venirne a conoscenza in qualit di responsabili o incaricati di ADLP Studio Legale

do il consenso

Luogo e Data

nego il consenso

Firma ____________________________

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