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FASIF - MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE FUORI RETE Pagina 1 (compilazione a cura
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FASIF - MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE FUORI RETE Pagina 1 (compilazione a cura

FASIF - MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE FUORI RETE

Pagina 1 (compilazione a cura dell'Assicurato)

Per velocizzare le tempistiche di rimborso, si raccomanda l'inoltro delle richieste via web, attraverso la propria area iscritti FASIF, Gestione pratiche sanitarie o tramite il Social-Care del sito www.pronto-care.com, cliccando nella sezione: "Procedura fuori rete - Richiesta di rimborso fuori rete" . E' possibile inviare il presente modulo con la copia della/e fattura/e a:

liquidazioni@pronto-care.com

o inviare il presente modulo con la copia della/e fattura/e tramite raccomandata all'indirizzo postale:

Pronto-Care - Via A. Ponti 8/10 - 20143 Milano Per informazioni sullo stato della liquidazione del sinistro e per : liquidazioni@pronto-care.com

Si ricorda che gli importi indicati nel TARIFFARIO ODONTOIATRIA, sono riconosciuti fino al massimale definito nel piano di Assistenza Completa FASIF.

Nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformità di corone/impianti rilasciata dal fabbricante.

Si informa che ad integrazione della pratica potrà essere richiesta della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure fatturate.

IMPORTANTE: ai fini di una corretta procedura è necessario che le fatture siano dettagliate con le specifiche delle prestazioni eseguite e dei denti interessati.

Titolare di Polizza: cognome*

nome*

data di nascita*

codice fiscale*

indirizzo*

cap*

città*

provincia*

telefono*

cellulare

email*

codice iban del titolare di polizza*:

Cod

check cin paese
check
cin
paese

abi

cab

conto

titolare di polizza*: Cod check cin paese abi cab conto Beneficiario delle cure mediche se diverso

Beneficiario delle cure mediche se diverso dal titolare, iscritto nel nucleo

cognome*

nome*

data di nascita*

codice fiscale*

Dentista

cognome*

nome*

ragione sociale*

p.IVA*

indirizzo

cap

città

provincia

telefono

codice fiscale*

email

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003

Nel rispetto della normativa vigente, La informiamo che Generali Italia S.p.A, Titolare del trattamento, tratterà i dati personali contenuti nel presente preventivo con le modalità e procedure - effettuate anche con l’ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirLe i servizi assicurativi richiesti. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo società del Gruppo Generali ed altre società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirLe i nostri servizi, in tutto o in parte. Ai sensi dell’art. 7 D. Lgs. 196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003: Generali Corporate Services S.c.a.r.l. – Privacy Gruppo Italia, Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV, tel. 041.549.2599 fax 041.549.2235. Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Il sito www.generali.it riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l’elenco aggiornato dei Responsabili. Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai

soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi.

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Firma dell'Assicurato*

* campi obbligatori

Pronto-Care - Numero Verde 800.855866 digitare 3 - Email: info@pronto-care.com www.pronto-care.com

Pagina 2 (compilazione a cura dello Studio) Si informa che ad integrazione della pratica potrà
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Pagina 2 (compilazione a cura dello Studio)

Si informa che ad integrazione della pratica potrà essere richiesta della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure fatturate. Nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformità di corone/degli impianti rilasciata dal fabbricante. IMPORTANTE: si prega di dettagliare le fatture.

Diagnostica e prevenzione

Quantità

Importo

D0150

Visita orale, visita specialistica

 

D9110

Visita emergenza con intervento d'urgenza

 

D1110

Profilassi / Ablazione semplice tartaro

 
 

Prestazioni

Denti

Costo compl.

Conservativa

   

D2150

Otturazione in composito o amalgama (1-2 classe)

 

D2160

Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe)

 

Chirurgia semplice

   

D7210

Rimozione chirurgica di dente rotto

 

D7140

Estrazione semplice di dente o radice

 

D7230

Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale)

 

D7240

Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale

 

Radiologia

   

D0220

Radiografia endorale o occlusale (bitewing)

 

D0290

Rx antero-posteriore o laterale del cranio e delle ossa facciali

 

D0230

Radiografia: per ogni radiogramma in più

 

D0330

Ortopantomografia dentale (opt)

 

Paradontologia

   

D4341

Scaling / levigature radici (fino a sei denti)

 

D4321

Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio

 

D4210

Gengivectomia (per 4 denti)

 

D4211

Gengivectomia per dente

 

D4240

Lembo gengivale semplice (per 4 denti)

 

D4245

Lembo muco gengivale ripos. apicale/courettage cielo aperto (4 denti)

 

D3450

Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso)

 

Endodonzia

   

D3310

Terapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia)

 

D3320

Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia)

 

D3330

Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia)

 

D3220

Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui)

 

Protesica

 

D2510

Intarsio in oro

 

D2610

Intarsio in ceramica

 

D2650

Intarsio in composito

 

D5110

Protesi totale in resina superiore o inferiore

 

D5211

Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci

 

D5213

Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf.

 

D5660

Gancio su scheletrato

 

D5862

Attacco di precisione in Lega Non Preziosa (L.N.P.)

 

D5510

Riparazione protesi

 

D5650

Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato

 

D5710

Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta

 

D5730

Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta

 

D2791

Corona fusa in L.N.P.

 

D2792

Corona fusa in Lega Preziosa (L.P.)

 

D2721

Corona in L.N.P. e resina

 

D2722

Corona in L.P. e resina

 

D2751

Corona protesica in L.N.P. e ceramica

 

D2752

Corona protesica in L.P. e ceramica

 

D2740

Corona protesica in ceramica integrale

 

D2799

Corona protesica provvisoria semplice in resina

 

D2950

Perno moncone/ricostr. con perno fuso/prefabbricato/ fibra carb.

 

Ortognatodonzia

   

D8080

Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno

 

D8210

Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno

 

D8660

Prima visita ortodontica incl. rilievo impronte per modelli di studio

 

D9941

Bite notturno

 

Implantologia

   

D6010

Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato)

 

Altre prestazioni (inserire descrizione)

   

D9999

 

D9999

 

Data*

Timbro e Firma del Dentista*

* campi obbligatori

Pronto-Care - Numero Verde 800.855866 digitare 3 - Email: info@pronto-care.com www.pronto-care.com

TARIFFARIO

Cod. ADA

DESCRIZIONE

IMPORTO

CATEG.

D0150

Visita orale, visita specialistica

€ 30,00

 

D9110

Visita emergenza con intervento d'urgenza

€ 50,00

D1110

Profilassi / Ablazione semplice tartaro

€ 38,00

Visite ed Igiene

D0180

Valutazione orale periodica ed Ablazione tartaro

€ 50,00

D1204

Applicazione topica di fluoro

€ 12,00

D2150

Otturazione in composito o amalgama (1-2 classe)

€ 65,00

 

D2160

Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe)

€ 80,00

Conservativa

D1351

Sigillatura (per ogni dente)

€ 25,00

D7210

Rimozione chirurgica di dente rotto

€ 80,00

 

D7140

Estrazione semplice di dente o radice

€ 50,00

D7230

Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale)

€ 80,00

Chirurgia

D7240

Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale

€ 130,00

D0220

Radiografia endorale o occlusale (bitewing)

€ 16,00

 

D0290

Rx antero-posteriore o laterale del cranio e delle ossa facciali

€ 32,00

D0230

Radiografia: per ogni radiogramma in più

€ 11,00

Radiologia

D0330

Ortopantomografia dentale (otp)

€ 30,00

D4341

Scaling / levigature radici (fino a sei denti)

€ 60,00

 

D4321

Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio

€ 120,00

D4210

Gengivectomia (per 4 denti)

€ 175,00

D4211

Gengivectomia per dente

€ 50,00

Parodontologia

D4240

Lembo gengivale semplice (per 4 denti)

€ 200,00

D4245

Lembo muco gengivale ripos, apicale/courettage a cielo aperto (4 denti)

€ 260,00

D3450

Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso)

€ 100,00

D3310

Terapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia)

€ 80,00

 

D3320

Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia)

€ 130,00

D3330

Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia)

€ 175,50

Endodonzia

D3220

Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui)

€ 70,00

D5110

Protesi totale in resina superiore o inferiore

€ 850,00

 

D5211

Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci

€ 225,00

D5213

Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf.

€ 800,00

D5660

Gancio su scheletrato

€ 40,00

D5862

Attacco di precisione in Lega Non Preziosa (L.N.P.)

€ 150,00

D5510

Riparazione protesi

€ 60,00

D5650

Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrito

€ 55,00

D5710

Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta

€ 160,00

D5730

Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta

€ 120,00

D2791

Corona fusa in Lega Non Preziosa (L.N.P.)

€ 280,00

D2792

Corona fusa in Lega Preziosa (L.P.)

€ 340,00

Protesi

D2721

Corona in L.N.P. e resina

€ 320,00

D2722

Corona in L.P. e resina

€ 350,00

D2751

Corona protesica in L.N.P. e ceramica

€ 400,00

D2752

Corona protesica in L.P. e ceramica

€ 550,00

D2740

Corona protesica in ceramica integrale

€ 600,00

D2799

Corona protesica provvisoria semplice in resina

€ 60,00

D2950

Perno moncone/ricostr. con perno-perno fuso/prefabbricato/in fibra carb.

€ 135,00

D2510

Intarsio in oro

€ 250,00

D2610

Intarsio in ceramica

€ 300,00

D2650

Intarsio in composito

€ 200,00

D8080

Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno

€ 1.000,00

 

D8210

Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno

€ 700,00

D8660

Visita ortodontica (prima visita) incl. rilievo impronte per modelli di studio

€ 70,00

Ortognatodonzia

D9941

Bite notturno

€ 250,00

D6010

Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato)

€ 900,00

Implantologia