21/03/2024

Il ruolo dell’Infermiere

TRATTAMENTO DEL Affinché i farmaci oppioidi siano utilizzati con efficacia e in sicurezza è
essenziale documentare i cambiamenti nel dolore, nella funzionalità e
DOLORE SEVERO l’eventuale sviluppo di eventi o comportamenti avversi

FARMACI OPPIOIDI Interventi che migliorano aderenza:

• educazione Normativa:
• Lg. 43/2006
• semplificazione piano terapeutico
• interventi comportamentali • 251/2000
• CD 2019
• intervista motivazionale
• D.M. 739/94

Il ruolo dell’infermiere nella gestione del dolore include l’educazione dei

pazienti, aiutarli attraverso cambiamenti comportamentali e la loro cura
attraverso strategie di gestione
5 del rischio

A. Talamona 1

1 2

L SCALA DEL DOLORE Gradino 3

I Dolore severo
(da 7 a 10)
N OMS
E
E 3 = morfina, oxicodone,
Gradino 2 fentanyl, adiuvanti,
Dolore moderato paracetamolo oppure FANS
G (da 4 a 6)
U 2= codeina, tramadolo,
adiuvanti, paracetamolo
I
oppure FANS
D
A 1= paracetamolo oppure
Gradino 1
Dolore lieve FANS, adiuvanti
(da 1 a 3)
A. Talamona 3 A. Talamona 4

3 4

1° GRADINO

A. Talamona 5 A. Talamona 6

5 6

1
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FARMACI ADIUVANTI

2° e 3° GRADINO

OPPIOIDI

A. Talamona 7 A. Talamona 8

7 8

OPPIOIDI AGONISTI PURI: hanno un effetto stimolante sul loro

Gli oppioidi e i loro recettore che viene attivato in modo massimale. Presentano una dose
recettori effetto lineare e non hanno un effetto-tetto
I farmaci oppioidi sono OPPIOIDI AGONISTI PARZIALI: agiscono sul recettore con una
sostanze che, una volta limitata efficacia. Delineano un rapporto dose-effetto meno rapido e
introdotti nell’organismo, presentano effetto-tetto per cui oltre certi limiti l’aumento ulteriore
tendono a legarsi con non provoca aumento dell’effetto
specifici recettori,
denominati per tale ragione OPPIOIDI ANTAGONISTI: sono farmaci che occupano i recettori
recettori per gli oppioidi. senza attivarli e sono in grado di rimuovere gli altri oppioidi agonisti
che stanno occupando i loro siti, prendendone il loro posto
Questi recettori sono
normalmente occupati anche AGONISTA PURO Morfina; Fentanyl; Ossicodone
da altri composti noti come
oppioidi endogeni, in quanto AGONISTA PARZ. Buprenorfina; Tramadolo; Codeina
prodotti e secreti a livello del
SNC
A. Talamona 9 ANTAGONISTA
A. Talamona Naloxone 10

9 10

La scelta di impiegare un oppiaceo per il controllo del Processo di titolazione

dolore da cancro è dettata fondamentalmente
dall’intensità del dolore stesso.
Per iniziare la terapia è opportuno dare la preferenza alla
via orale, in accordo con le indicazioni dell’OMS.
Uno dei principi cardine per l’utilizzo appropriato dei
farmaci oppiacei riguarda il corretto processo di
“titolazione”
Ha lo scopo di individuare una dose efficace il più
rapidamente possibile in modo che il paziente possa
essere mantenuto ad una dose stabile con una nota
efficacia analgesica.
Solitamente si inizia con una dose standard bassa e si
aumenta secondo tolleranza per raggiungere un’analgesia
accettabile. Se tale livello di analgesia non viene
raggiunta o gli eventi avversi sono intollerabili, il
trattamento viene interrotto.

A. Talamona 11 A. Talamona 12

11 12

2
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TITOLAZIONE
DELL’OPPIOIDE

A. Talamona 13 A. Talamona 14

13 14

Titolazione e
La dose del secondo giorno è la somma delle dosi standard e di
mantenimento quelle di soccorso fornite in prima giornata.
con morfina
La nuova dose ricalcolata deve essere suddivisa per sei e
somministrata ogni 4 ore o al bisogno.
5mg
La rivalutazione della dose fatta deve essere ripetuta ogni 24 ore,
sino a che si raggiunge un livello di dolore giudicato
5mg 5mg 5mg 5mg 5mg sopportabile dal paziente oppure non si possa incrementare
ulteriormente la dose a causa di eventi avversi intrattabili.

Nei pazienti stabilizzati con morfina orale a pronto rilascio, si

deve prendere in considerazione la conversione del medesimo
7.00 11.00 15.00 19.00 23.00 quantitativo giornaliero in forma di rilascio controllato nelle due
somministrazioni giornaliere.
A. Talamona 15 A. Talamona 16

15 16

APPROCCIO FARMACOLOGICO
DA FARE
 Iniziare con terapia orale
 Privilegiare farmaci con
farmacocinetica prevedibile
DA EVITARE
 Utilizzare 2 o più farmaci
della stessa classe
 Sottodosare i farmaci

e facilmente titolabili  Superare la dose tetto

 Effettuare una terapia ad
orario fisso
 Utilizzare farmaci che
consentano di incrementare
la dose per ottenere un buon
controllo del dolore
A. Talamona
 Utilizzare vie improprie
 Utilizzare farmaci dei quali
non si conoscono a fondo:
dosaggi, effetti collaterali,
tossicità, controindicazioni
17 A. Talamona 18

17 18

3
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TRAMADOLO

NOME COMMERCIALE
Contramal®; Tramadol ® (cp; gtt; fl)
Kolibri ® = Tramadolo + Paracetamolo
Prontalgin ® (compresse effervescenti)

Eliminazione/metabolismo: renale
Effetti indesiderati: nausea, vomito, stipsi,
allucinazioni, confusione.

A. Talamona 19 A. Talamona 20

19 20

CODEINA BUPRENORFINA
NOME COMMERCIALE
In associazione con paracetamolo aumenta NOME COMMERCIALE
il suo potere analgesico
Temgesic® (cp SL)
Tachidol® = Codeina + paracetamolo
(bustine, sciroppo) Transtec ( transdermico)

Co-efferalgan ® = Codeina + paracetamolo

(cp effervescenti) Eliminazione = vie biliari (fecale)
Lonarid ® = Codeina + paracetamolo Il cerotto a cessione lenta transcutanea ha
(Supposte) un inizio d’azione dopo 12 ore con durata
Eliminazione/metabolismo: epatica/renale di 96 ore e raggiunge il livello ottimale
dopo 3 cerotti.
Effetti indesiderati: reazioni cutanee; trombocitopenia; alterazioni
della funzionalità epatica.
A. Talamona 21 A. Talamona 22

21 22

RACCOMANDAZIONE

A. Talamona 23 A. Talamona 24

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4
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MORFINA FENTANIL CITRATO

NOME COMMERCIALE
Morfina solfato=Oramorph ® (fialoide; E’ stato sintetizzato per la prima volta nel 1960 ed ampiamente
sciroppo) utilizzato in anestesia

Ms Contin® (cp) E’ un agonista puro per i recettori degli oppioidi, possedendo

un’elevata affinità per i recettori MU
Morfina cloridrato (fl)
Ha un’azione analgesica 75 – 125 volte maggiore della morfina
Eliminazione/metabolismo: epatico
Elevata rapidità d’azione (30 secondi dopo EV) e limitata durata
Controindicazioni: ipersensibilità alla d’azione nelle forme iniettabili (30 – 60 min. dopo EV)
morfina; addome acuto e ileo
paralitico; L’elevata lipofilia garantisce la cessione del farmaco attraverso la
cute da parte di un sistema esterno.
Effetti indesiderati: cefalea, vertigini, miosi, nausea, vomito, stipsi,
prurito
A. Talamona 25 A. Talamona 26

25 26

FENTANIL CITRATO OXICODONE CLORIDRATO

NOME COMMERCIALE
NOME COMMERCIALE OxyContin® (cp)
Fentanil ® TSS Durogesic® Matrifen ® Oxicodone + paracetamolo = Depalgos ®
FenPatch ® (transdermico) Oxicodone + Naloxone = Targin ® (il Naloxone
Eliminazione/metabolismo: epatica antagonizza i recettori degli oppioidi a livello intestinale
contrastando la stitichezza)
Nella prima applicazione transdermica sono
Eliminazione/metabolismo:epatica-renale
necessarie 12 ore prima che il farmaco abbia
effetto. In associazione con paracetamolo aumenta il
suo potere analgesico
Controindicazioni: compromissione grave del
SNC Interazioni con farmaci depressivi del SNC ↑
l’effetto.
Effetti indesiderati: cefalea, vertigini, miosi,
A. Talamona 27 A. Talamona 28
nausea, vomito, stipsi, prurito Effetti indesiderati: nausea/vomito; stipsi; debolezza; secchezza delle fauci

27 28

VALUTARE IL SOLLIEVO DAL DOLORE

Per la valutazione del sollievo dal dolore dato dai trattamenti
si raccomanda l’uso di una scala specifica che rilevi l’entità
del sollievo.
Si suggerisce di utilizzare scale verbali (ad es. nessun sollievo,
sollievo leggero, sollievo moderato, sollievo elevato, sollievo
completo) al fine di limitare la possibilità che il paziente
confonda il sollievo con l’intensità del dolore.
In caso di dolore non controllato nonostante terapia farmacologica
di base, coinvolgere il medico esperto in cure palliative.
In caso di componenti psicogene rilevanti attivare supporto
psicologico.
Per dolori particolari attivare consulenze interdisciplinari del caso
(radioterapista, radiologo interventista, ortopedico ecc.).
Coinvolgere tutti i supporti psicosociali ritenuti utili.

In caso di dolore resistente o refrattario attivare valutazione

specialistica per tecniche antalgiche invasive.

A. Talamona 29 A. Talamona 30

29 30

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QUALI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL Il Breakthrough cancer pain non può essere trattato
BREAKTHROUGH CANCER PAIN? modificando la terapia di base.
Non è legato alla mancata risposta agli oppioidi
Non è legato ad una terapia di base inadeguata

Necessita di un trattamento specifico nel rispetto

del rapporto efficacia/tollerabilità

A. Talamona 31 A. Talamona 32

31 32

Rapid Onset Opioid (ROO)

Per il dolore spontaneo, di rapida insorgenza e di
intensità elevata: Actiq® - Oral Trasmucosal Fentanyl Citrate
Effentora® - Fentanyl Buccal Tablet
Cercare di limitare gli eventi scatenanti (quando
presenti) Abstral ® - Sublingual Fentanyl
Instanyl® - Intra Nasal Fentanyl Spray
Escludere le emergenze oncologiche
Nel trattamento del BTcP nuove formulazioni di fentanyl citrato,
come quelle orosolubile, sublinguale e intranasale, offrono oggi
sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico
(rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità, ed efficacia)
A. Talamona 33
sia della compliance (più facile via di somministrazione) 34
A. Talamona

33 34

CARATTERISTICHE DEI ROO EFFENTORA ®

Rapidi ad agire Effentora ® deve essere assunto all'inizio dell'episodio doloroso.

Breve durata d’azione con ridotto rischio di accumolo
Personalizzabili alle caratteristiche dell’episodio e alle
necessità del paziente
La compressa generalmente si scioglie nell'arco di 10-20 minuti,
rilasciando il principio attivo, che viene assorbito direttamente nel
sangue. Dopo 30 minuti, eventuali residui della compressa
possono essere ingeriti con un bicchiere d'acqua. Le compresse
non devono essere spezzate o frantumate; inoltre non devono
essere succhiate, masticate o ingerite intere. I pazienti non devono
assumere cibo o bevande mentre tengono in bocca la compressa.

A. Talamona 35 A. Talamona 36

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ABSTRAL ®
ACTIQ ®
Lasciare dissolvere la cp.
completamente nella cavità
Strofinare il bastoncino tra la guancia e sublinguale senza masticarla né
la gengiva girandolo spesso; per ottenere succhiarla. Informare i pazienti di non
il massimo beneficio dal dolore mangiare né bere fino a completo
consumare il farmaco entro 15 minuti; dissolvimento della compressa.
non mordere né succhiare il farmaco; non Nei pazienti con secchezza delle fauci
bere né mangiare durante l’assunzione si può utilizzare acqua per inumidire
del farmaco; se presente secchezza delle la mucosa prima di assumere Abstral.
fauci sciacquare la bocca prima
dell’assunzione.

A. Talamona 37 A. Talamona 38

37 38

INSTANYL® EFFETTI COLLATERALI

INTRODOTTI DAGLI OPPIOIDI IN
Si raccomanda che il paziente sia FASE DI INDUZIONE
seduto o in piedi in posizione
diritta durante la somministrazione
di Instanyl. E’ necessario pulire lo Nauseaa/vomito
spray nasale dopo ciascun utilizzo.
Sedazione/sonnolenza
Se il paziente ha ricorrenti episodi
di epistassi o disturbi nasali Secchezza delle fauci
durante l’assunzione di Instanyl, si
deve prendere in considerazione Stipsi
una forma di somministrazione
alternativa per il trattamento del Prurito
dolore episodico intenso.
A. Talamona 39 A. Talamona 40

39 40

EFFETTI INDOTTI DAGLI OPPIOIDI IN

FASE DI MANTENIMENTO
 Stipsi
 Secchezza delle fauci
 Ritenzione urinaruia
 Edema polmonare
L’utilizzo di lassativi nel controllo della stipsi indotta da
oppioidi deve essere effettuato in somministrazione
Effetti neurotossici profilattica
 Sedazione
 Allucinazioni Si raccomanda di affrontare il prurito da oppioidi con
 Iperalgesia
farmaci antistaminici
 Alterazioni cognitive
Si raccomanda di affrontare il vomito da oppioidi in
 Disforia modo tempestivo con farmaci in uso nella pratica
 Depressione respiratoria clinica
 Miosi

A. Talamona 41 A. Talamona Linee guida AIOM 2021 42

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LA DEPRESSIONE
RESPIRATORIA E’ LA STRATEGIA PER IL CONTROLLO DEGLI
EFFETTI COLLATERALI DA OPPIOIDI
COMPLICANZA
PEGGIORE DEGLI
Rotazione degli oppioidi o switching
OPPIOIDI
Dolore controllato ma con effetti collaterali incontrollati
MA E’ MOLTO RARA
Dolore non adeguatamente controllato con impossibilità ad
Non si manifesta se gli oppioidi aumentare la dose
sono usati correttamente Dolore non adeguatamente controllato nonostante il continuo
incremento della dose
C’è un antidoto: il Naloxone Migliorare il rapporto analgesia/tollerabilità

A. Talamona 43 A. Talamona 44

43 44

STRATEGIA PER IL CONTROLLO DEGLI La cannabis come farmaco di recente

EFFETTI COLLATERALI DA OPPIOIDI introduzione nella cura del dolore da
cancro
Utilizzo di farmaci antagonisti degli oppioidi in situazioni
di sovradosaggio o di accumulo acuto con rischio di
depressione respiratoria
Somministrazione di farmaci sintomatici sugli effetti
collaterali: (lassativi; antiemetici, antistaminici)
Per depressione respiratoria trattare con Naloxone EV

A. Talamona 45 A. Talamona 46

45 46

Per il dolore cronico legato a spasticità “di grado moderato severo,

in pazienti affetti da sclerosi multipla, non adeguatamente
controllato con terapie convenzionali”, con la prescrizione del
neurologo;

Per lenire il dolore per lesione del midollo spinale “non

adeguatamente controllato con le migliori terapie analgesiche
farmacologiche a base di oppioidi” o nei casi in cui ci sia
intolleranza a quelle terapie, anche in questo caso serve la
prescrizione del neurologo.

Per ridurre il dolore del paziente oncologico, sempre in caso di

inefficacia o intolleranza di altri farmaci, “su prescrizione degli
specialisti di cure palliative”.

Richiede prescrizione dello

A. Talamona 47 A. Talamona
specialista 48

47 48

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BIBLIOGRAFIA
AIOM (2021) Terapia del dolore in oncologia. Linee guida
CDC (2016) Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain.
Disponibile da www.cdc.gov
Mercadante S., Amadori D. (2010) Raccomandazioni per la
gestione del brekthtrough cancer pain. Rivista italiana di cure
palliative. (1) 17-23
Prandi C. (2015) Infermieristica in cure palliative. Milano: Edra
editore.

A. Talamona 49

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