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Covid19 Modulo Di Autosegnalazione 119341 queXML
Covid19 Modulo Di Autosegnalazione 119341 queXML
Departments' contacts:
Italy
A6. Comune di residenza [City of your residence]
Lentate sul seveso
Palagianello
A8. Indirizzo di alloggio/domicilio/residenza in Puglia [Address of
accommodation / domicile / residence of your staying in
Apulia]
Palagianello
Sì
A13. Quanti componenti del nucleo familiare fanno parte dello
spostamento? [How many family members are part of the
move?]
3
Italy
A17. Comune di provenienza [Home town]
Lentate sul seveso
A18. Data e ora di arrivo [Arrival date and time]
2 0 2 0 - 0 8 - 0 2 1 3 : 1 8 : 0 0
Pullman, auto, o altro mezzo su strada [Public bus, own car or any other road vehicle]
A20. Motivo dell'ingresso in Puglia o dello spostamento
Non necessaria a seguito di ordinanza del presidente della regione puglia n. 245 del 2 giugno
2020
A21. Giornate previste di permanenza [How long will you stay?]
Soggiorno di lunga durata (più di 72 ore) [Long-term stay (more then 72 hours)]
A22. Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (RGDP) si
informa che i dati riportati nel presente form sono trattati per
la generazione automatica del “Coronavirus - Modulo di
autosegnalazione” da trasmettere a cura dell’interessato al
proprio medico di medicina generale o al Dipartimento di
Prevenzione della Azienda Sanitaria Locale di riferimento, ai
sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali finalizzate
a contrastare e contenere il diffondersi del virus COVID-19 ed
in particolare della ordinanza del presidente della regione
puglia n. 245 del 2 giugno 2020. Le basi giuridiche del
trattamento sono l’art. 6 comma 1 lett. d) e e) del Regolamento
UE 2016/679. E’ fatto divieto di riportare dati di terzi, per i
quali è previsto il consenso dell’interessato. I dati trattati sono
dati personali comuni e saranno trasmessi al Dipartimento di
Prevenzione della ASL di riferimento. I dati potranno essere
trasmessi altresì agli altri soggetti previsti dall’art. 14 comma
del decreto legge 9 marzo 2014. I dati saranno conservati per
30 giorni; decorso tale periodo, i dati saranno definitivamente
cancellati.
Dichiaro di aver preso visione della suddetta informativa e acconsento al trattamento dei dati
personali per le finalità sopra indicate. [I declare that I have read the aforementioned information
and consent to the processing of personal data for the purposes indicated above.]
A23. Osserva queste indicazioni: