OGGETTO: Richiesta di annullamento del contratto

Polizza numero: _______________________________

Targa: _______________________________________

Io sottoscritto/a ____________________________________________________________________ ,
in qualità di contraente della polizza in oggetto, richiedo l’annullamento della medesima per:

vendita del veicolo

cessione in conto vendita
demolizione
furto
definitiva esportazione all’estero
decesso

Pertanto dichiaro di aver distrutto il certificato di assicurazione e la carta verde.

Unitamente alla presente comunicazione allego il documento attestante la perdita di possesso

del veicolo, come ad esempio l’atto di vendita, all’indirizzo mail interruzioni@prima.it

Dichiaro inoltre di essere a conoscenza che il rimborso potrà avvenire solo ed esclusivamente
attraverso il metodo con cui è stato effettuato il pagamento in fase di acquisto della polizza.
I pagamenti effettuati su carta riceveranno il riaccredito sulla stessa carta, i pagamenti effettuati
con bonifico riceveranno la restituzione sullo stesso conto con cui è stato effettuato il pagamento.

Luogo e data …………………………… Firma ………………………………………

Completare solo se la polizza è stata acquistata con bonifico bancario

• codice IBAN ………………………………………………………………………………………

• Intestatario del conto ……………………………………………………………………………

Luogo e data …………………………… Firma …………………………………

Prima Assicurazioni S.p.A. • P.IVA 08879250960 • Piazzale Loreto 17, 20131 Milano (MI).
Prima è un’agenzia di sottoscrizione regolamentata dall’IVASS ed iscritta al RUI con numero A000511660