Instituto da Propriedade Industrial DESPACHO

Av. Consiglieri Pedroso 165

Caixa Postal n˚1072
Tel.: 258 21 354900 Fax 258 21 354944
E-mail: ipi@ipi.gov.mz
Web: www.ipi.gov.mz
Maputo - Moçambique

PEDIDO DE REGISTO DE NOME

Entrada Nº: Data/Hora: Processo Nº:

1. REQUERENTE
Nome/Firma/Den. Social: Nuit:

Domicílio/Sede/Estabelecimento: CP: Nac.:

Telefone: Fax: E-mail: Actividade:

2. REPRODUÇÃO DO SINAL 3.DESCRIÇÃO DO SINAL

4. REIVINDICAÇÃO DE PRIORIDADE 5. DOCUMENTOS ANEXOS

‰ Doc. Titularidade ‰ Exemplo Sinal ‰ Procuração
Data de Pedido: País de Origem:
Nº Pedido: Folhas Complementares_____________ Outro__________________

6. TAXAS 7. REPRESENTANTE LEGAL

Nome:
Taxa de Serviços ______________________ Mt BI ✔
‰ Dire ‰ Pass. ‰: De:
Pedido de Registo ______________________ Mt Emitido Por:_________________________________________________
Publicação ______________________ Mt Ass.________________________________________________________
Exame ______________________ Mt
8. MANDATÁRIO
Outras Taxas ______________________ Mt Nome:
Total ______________________
0,00 Mt
BI ‰
✔ Dire ‰ Pass. ‰: De:
Por Extenso Emitido Por:_________________________________________________
Ass.________________________________________________________

O Funcionário_______________________________________________ Página_____ de____

Modelo N