A ZIENDA S ANITARIA L OCALE P ESCARA

Unità Operativa Complessa di Medicina Legale

Commissione Medica Locale Patenti di Guida
Via Pesaro n° 50 - 65121 Pescara
Tel. 085 425 4058 / 4055 - Fax 085 425 4045
www.ausl.pe.it Modello 1

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

nato/a a __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ prov. ___________________ il ______ / ______ / _____________

residente in ________________________________________________________________________________________________ via _________________________________________________________________________________________________________________ n° ______

Chiede di essere sottoposto a visita dalla Commissione Medica Locale per il:
* Barrare le caselle (tutti i campi sono obbligatori)
[ ] * Primo rilascio [ ] * rilascio a seguito di revoca [ ] * duplicato [ ] * rinnovo [ ]* riclassif. [ ] *declassamento
[ ] * revisione a seguito di provvedimento emesso dalla MCTC
[ ] * revisione a seguito di provvedimento emesso dalla PREFETTURA
della patente di guida della categoria: [ ] A [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] K [ ] B speciale
[ ] A speciale [ ] ciclomotore [ ] PATENTE NAUTICA
Per:
[ ] * Patologie degli arti inferiori
[ ] * Patologie degli arti superiori
[ ] * Patologie dell’apparato visivo
[ ] * Patologie dell’apparato cardio-vascolare
[ ] * Patologie delle ghiandole endocrine ( [ ] diabete mellito)
[ ] * Patologie del sistema nervoso centrale e periferico
specificare: [ ] epilessia [ ] esiti di ischemia o emorragia cerebrale [ ] miopatia [ ] morbo di
Parkinson [ ] sclerosi multipla [ ] altro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[ ] * Patologie psichiatriche
[ ] * Dipendenza da sostanze tossiche (compresa contestazioni ex art. 187 cds)
[ ] * Patologie acool correlate (compresa contestazioni ex art. 186 cds)
[ ] * Malattie del sangue
[ ] * Patologie dell’apparato uro-genitale
[ ] * Patologie dell’apparato uditivo
[ ] * Limiti d’età
[ ] * Patologie apparato respiratorio
[ ] * Revisione a seguito di incidente stradale
[ ] * Altra motivazione per cui viene richiesta la visita in commissione: _____________________________________________________________________________________________

Si allega:
[ ] * (in caso di revisione) copia del Provvedimento di revisione della Motorizzazione Civile e dei Trasporti
in Concessione o della Prefettura;
[ ] * Copia della patente o in mancanza del documento di riconoscimento;
[ ] * Copia del Codice Fiscale

SI DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI NON AVER PRESENTATO ANALOGA

ISTANZA A VISITA PRESSO ALTRA COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI

Luogo ___________________________________________________________________ data ________ / ________ / 201 _____

_____________________________________________________________________

(Firma del richiedente)

Il sottoscritto dichiara contestualmente:
di essere in possesso di patente della categoria _______________________________________________________________________ n° _____________________________________________________________________________

rilasciata da ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ il __________ / __________ / 201 ________

data di scadenza della patente il ________ / ________ / 20 ____________ codice fiscale _________________________________________________________________________________________________________________

RECAPITO TELEFONICO: _________________________________________________________________________________________________ / ____________________________________________________________________________________________

Azienda USL di Pescara http://www.ausl.pe.it Commissione Medica Locale per le Patenti di guida Modello 1 istanza di visita medica (rev_2013_04_18)