EQUILIBRIO ACIDO BASE

Un buon operatore sanitario deve averne una buona conoscenza.

Perché è necessario equilibrare il rapporto acido base? I sistemi biologici del nostro organismo sono
abituati a lavorare ad un determinato pH. I sistemi enzimatici funzionano solo in un range ristretto.

Il pH fisiologico arterioso oscilla fra 7.35 e 7.45 per quelli più larghi di manica, mentre per quelli
più stretti il range dovrebbe essere compreso fra 7.38 e 7.42.

Sono valori logaritmici, quindi sebbene paiano come delle piccole differenze, esse corrispondono a
grandi differenze nella concentrazione degli idrogenioni.

Gli idrogenioni vengono continuamente prodotti dal metabolismo in maniera imponente, pertanto
devono essere smaltiti, altrimenti accumulandosi nel nostro organismo andrebbero a variare il pH.

Per eliminare gli idrogenioni vengono utilizzati i sistemi tampone che li catturano e li eliminano.

L’acidità in un liquido viene espressa sotto forma di pH utilizzando l’equazione di Henderson-

Hasselbach per cui il pH è uguale alla costante di dissociazione del sale che svolge la funzione
tampone. Nel nostro organismo, il sale che assurge da sistema tampone è il bicarbonato.
Il pH sarà quindi pari a:
- dove 6,1 è riferito alla costante di dissociazione del sale tampone, il bicarbonato
- [HCO3-] esprime la concentrazione di ione bicarbonato, ossia la forma dissociata o ionizzata del
sale, che ha perso l’idrogenione
- [H2CO3] esprime la concentrazione di acido carbonico, ossia la forma indissociata del sale,
quella che ha catturato l’idrogenione.

Pertanto, nel caso del tampone bicarbonato, il pH è pari a 6,1, che è la costante di dissociazione del
bicarbonato più il logaritmo del rapporto fra ione bicarbonato, forma dissociata del sale e il sale che
ha acquisito l’idrogenione, l’acido carbonico.

Per misurare il pH posso misurare facilmente nel sangue lo ione bicarbonato, ma non posso risalire
al quantitativo dell’acido carbonico.

Come faccio?

L’acido carbonico non rimane nel sangue come tale, ma ad opera di un enzima chiamato “anidrasi
carbonica”, viene scisso in due molecole, acqua ed anidride carbonica.

L’acqua viene conservata od eliminata in base alle esigenze, mentre l’anidride carbonica, oltre ad
essere un prodotto della respirazione cellulare, è anche prodotto della scissione del sale dello ione
bicarbonato dopo che ha tamponato l’idrogenione.

L’anidride carbonica viene quindi eliminata dai polmoni. Per questo motivo, posso esprimere
l’equazione di Handerson-Hasselbach in questi termini:

• pH = 6,1 + log [HCO3-] / 0.03 pCO2

Il nuovo rapporto presenta al numeratore ancora la concentrazione dello ione bicarbonato che si
può agevolmente misurare e al denominatore c’è la concentrazione, espressa in pressione parziale
in mmHg di un gas che possiamo misurare con un prelievo arterioso che attraverso la emogasanalisi
ci fornirà il valore del pH e l’informazione della concentrazione dello ione bicarbonato nel sangue e
la pressione parziale dell’anidride carbonica.

Se aumenta il pH ci spostiamo in una condizione di alcalosi, se invece il pH diminuisce avremo

acidosi.

L’aumento del pH dipende da:

- Aumento del numeratore

- Diminuzione del denominatore.

Se diminuisce il pH invece:

- Per diminuzione del numeratore

- Per aumento del denominatore
Quali sono i meccanismi di controllo del pH?
Meccanismi di controllo del pH.
• Tamponi (più importante proteine a carica negativa)
• Polmonare (eliminazione CO2)
• Renale (riassorbimento bicarbonati, eliminazione acidità titolabile)

I tamponi immediati che reagiscono tempestivamente alle variazioni di pH sono:

- Grosse proteine anioniche (carica negativa) come ad esempio l’albumina  fungono da

catalizzatori di idrogenioni. Esse però non possono caricarsi di idrogenioni troppo a lungo,
quindi

- Interviene il tampone bicarbonato attraverso l’eliminazione degli idrogenioni con

l’anidride carbonica, con il meccanismo sopracitato ad opera dell’enzima anidrasi
carbonica.

Questi meccanismi di eliminazione degli idrogenioni agiscono in maniera tempestiva, nell’arco di

minuti, ore al massimo. Questo meccanismo viene coadiuvato da un sistema a lungo termine, il
rene.

Il rene è la sede di turnover dei bicarbonati. Il bicarbonato viene riassorbito perché è lo strumento
tampone e va conservato. Può tuttavia essere eliminato in base alle necessità. Oltre a procedere al
riassorbimento dei bicarbonati, contribuisce anche all’eliminazione dell’acidità titolabile, il che
implica l’eliminazione diretta di idrogenioni o legati a basi deboli.
L’efficienza del sistema renale è tuttavia inferiore rispetto a quello del tampone bicarbonato.

Meccanismo renale
- La prima azione avviene a livello dell’ansa di Henle del nefrone dove vengono riassorbiti il 15%
dei bicarbonati. Il bicarbonato che passa nel filtrato glomerulare deve essere riassorbito.

- A livello del tubulo contorto DISTALE avviene il riassorbimento dell’80% dei bicarbonati.
Oltre all’emissione diretta di idrogenioni attraverso lo scambio fra Na+ e H+  antiporto Na/H.
Deve rimanere l’elettroneutralità (bilanciamento elettrico), quindi ad ogni H+ eliminato
corrisponde un Na+ riassorbito. Abbiamo un cotrasporto sodio-idrogenione che riassorbe nei
capillari tubulari un sodio ed elimina un catione monovalente di H+, eliminando quindi acidità.

- A livello del tubulo collettore

viene eliminata l’acidità titolabile
con gli acidi deboli.
 EMOGASANALISI
Ci fornisce le seguenti informazioni

Dato Unità Valori normali

pH 7.35-7.45
pO2 mmHg >94
pCO2 mmHg 28-40
Bicarbonati mEq/L 24
BE mEq/L 0
SatO2 % >95

- pH: range di normalità che va da 7.35 a 7.45. (per gli integralisti, fra 7.38-7.42)
- Tensione parziale di O2: sempre maggiore di 94mmHg, questo implica che l’emogasanalisi
abbia una valenza clinica non solo per l’equilibrio acido base, ma anche per misurare la
concentrazione dei gas nel sangue, quindi efficienza dei sistemi respiratori (per pneumologia
e cardiologia).
- Tensione parziale di CO2: oscilla in un range dai 28 ai 40mmHg con 35 come valore
centrale.
- Concentrazione bicarbonato: il valore normale è attorno ai 24mEq/L.
- Base Excess (o eccesso di basi): informazione quasi immediata per capire qual è il pool
disponibile di bicarbonati: normalmente è 0, ma se vi è un eccesso di bicarbonato sarà
positivo, mentre se vi è un difetto sarà negativo.
Bicarbonati, CO2 e pH sono intimamente correlati fra di loro dall’equazione di Handerson-
Hasselbach.
- Saturazione di O2: relazione fra tensione parziale di ossigeno ed emoglobina. Ci dice
quanta emoglobina è saturata per quella tensione parziale di ossigeno. Paradossalmente la
SatO2 a parita di pO2 in un anemico è più alta, perché la poca Emoglobina che c’è sara tutta
saturata dall’O2.

Date queste premesse, analizzeremo le quattro situazioni di alterazione

dell’equilibrio acido-base.
Possono essere:

ACIDOSI:

- metabolica
- respiratoria

ALCALOSI:

- metabolica
- respiratoria

Il termine “metabolico” è riferito a una deviazione dello ione bicarbonato, il che implica che
nell’equazione che abbiamo visto sia successo qualcosa al numeratore della frazione.

Il termine “respiratorio” sta a una deviazione della pCO2, quindi il problema è nel denominatore.
ACIDOSI METAB OLICA

pH = 6,1 + log [HCO3-] / 0.03 pCO2

è il problema più frequente in medicina interna. Può essere causata da:

• febbre,
• shock,
• malattie dismetaboliche come il diabete mellito.

L’acidosi metabolica è un’estremizzazione di cio che avviene normalmente e

fisiologicamente in un processo di produzione di idrogenioni. Se è un problema
metabolico, il responsabile è il numeratore, quindi il bicarbonato.

Che genere di deviazione avrà subito?

Analizziamo ora la situazione classica scompensata:

Qui i meccanismi tampone a medio e lungo termine non sono riusciti a tamponare la
deviazione di pH.
Scompensata
pH < 7.35
pO2 > 94
pCO2 40
-
HCO3 < 22
BE Negativo
Sat O2 95
Compensata
pH > = 7.35
pO2 > 94
pCO2 < 36
-
HCO3 < 22
BE Negativo
Sat O2 95

- Il valore di pH di 7.35 implica acidosi con acidemia, in quanto non è compensato a livello
ematico. Quando essa è compensata, il pH si è normalizzato, ma l’acidosi persiste come
deviazione del numeratore.
- Fino a 7.30 ci agitiamo ma non molto, a pH 7.2 cominciamo a preoccuparci, al di sotto di
7.1 è emergenza, al di sotto di 7, catastrofe poiché piccole variazioni di pH implicano
grosse differenze nella concentrazione di idrogenioni.
- pO2 centra poco ed è normale, così come la pCO2, non si modifica.
- HCO3- è cambiato, il che implica riduzione del numeratore  acidosi metabolica
- BE è negativo in quanto rispecchia la perdita di bicarbonati, ci sono meno bicarbonati
disponibili.
La diagnosi è facile, diminuzione di bicarbonati, quindi acidosi metabolica. L’organismo per
compensare l’acidosi metabolica con acidemia, sapendo che si è ridotto il numeratore, per riportare
il pH al valore della partenza vi sono due possibilità:

- Aumentare il numeratore fornendo i bicarbonati per via endovenosa in ospedale

- In maniera autonoma l’organismo riduce il denominatore, ossia la pCO2, iperventilando.

Il paziente iperventila in maniera automatica attraverso chemiocettori a livello cerebrale.
La pO2 resta tale, ma avviene uno smaltimento maggiore di CO2, quindi pCO2 si riduce un
minimo, quindi il denominatore. I Bicarbonati sono sempre pochi ma l’organismo compensa
riducendo la pCO2. In questo modo il rapporto torna al valore di partenza e il pH si
normalizza. In questo modo gli enzimi possono ritornare alle loro funzioni per la
sopravvivenza. In secondo luogo l’organismo cercherà di reagire al difetto di bicarbonati La
capacità di smaltimento di CO2 non è inesauribile, pertanto resterà comunque l’acidosi
scompensata, come avviene in grande stato di shock.

Le cause dell’acidosi metabolica sono:

- Insufficienza renale  non funziona correttamente il meccanismo di riassorbimento dei
bicarbonati con perdita di essi

- Chetoacidosi (diabete I, intossicazione da etanolo)  deviazione metabolica quando non

si ha a disposizione l’insulina. Essa è responsabile dell’assorbimento del glucosio a livello
cellulare. Quando viene a mancare, si riduce la disponibilità di glucosio nelle cellule, anche
in condizioni di iperglicemia. Le cellule devono quindi produrre glucosio dall’interno con la
gluconeogenesi partendo da substrati metabolici alternativi come amminoacidi ed acidi
grassi. Questo sistema è poco efficiente e produce anche corpi chetonici (cheto acidi).
Inducono quindi un’acidità che consuma bicarbonato.

- Intossicazione (metanolo, etilenglicole, salicilati, paraldeide)

- Acidosi lattica (da ipossia cellulare [es. shock], da alterazioni metaboliche [es. biguanidi])
si produce per ischemia in seguito ad uno stato di shock. In periferia, come serve il glucosio
per produrre ATP (carburante), serve anche il comburente per il ciclo di Krebs che è
l’ossigeno. Se c’è shock, difetto di circolo in periferia, l’ossigeno arriva alle cellule in
minore quantità, quindi il sistema metabolico produce acidi deboli, quindi acidosi lattica.

- Perdita intestinale di HCO3- (fistole bilio-digestive, diarrea, stomie ileali, polipi villosi)
L’intestino e il pancreas in particolar modo e la bile sono i principali produttori di
bicarbonato che viene assorbito attraverso il circolo portale e messo in circolo. L’intestino
lo produce e viene assorbito, il rene, quando è necessario lo recupera, quindi si ha una
continua biodisponibilità di bicarbonato. Se però questo sistema non funziona, si riduce la
sua disponibilità

- Acidosi tubulare  malattia renale particolare legata alla perdita di bicarbonato.

- Acetazolamide farmaco che produce quasi sempre acidosi metabolica.

ACIDOSI RESPIRATORIA
pH = 6,1 + log [HCO3-] / 0.03 pCO2

Il colpevole in tal caso è il denominatore. Se il pH si è ridotto, implica che si sia ridotto il rapporto
per un aumento della CO2.
Nell’acidosi respiratoria scompensata troveremo una pCO2 aumentata. I bicarbonati più o meno
restano uguali, l’eccesso di basi è pari a 0, abbiamo però un nuovo attore. Il problema è respiratorio.
Dove va la CO2, spesso va anche l’ossigeno. Se c’è un problema che coinvolge l’anidride carbonica,
quasi certamente ha coinvolto anche la ematosi per l’ossigeno a causa di qualche difetto negli
scambi respiratori. Difatti, ciò si realizza in presenza di patologia respiratoria che determina anche
una diminuzione della tensione parziale di ossigeno. Il centro del problema è quindi il polmone e
l’apparato respiratorio.

Scompensata
pH < 7.35
pO2 < 90
pCO2 > 44
HCO3- 24
BE 0
Sat O2 ridotta
Compensata
pH > = 7.35
pO2 < 90
pCO2 > 44
HCO3- > 24
BE positivo
Sat O2 ridotta

Come reagisce l’organismo? Il rene cerca di riassorbire una maggiore quantità di bicarbonati,
quindi alla lunga troveremo i bicarbonati aumentati e il pH più o meno si rinormalizza.
Cause dell’acidosi respiratoria:

- Ipoventilazione, l’anidride carbonica non viene smaltita quindi avremo asfissia

- Depressione dei centri del respiro a livello bulbare

anestetici, narcotici, ipossia, traumi o patologie del SSN

- Blocchi della trasmissione nervosa ai muscoli respiratori

 processi patologici neurodegenerativi, farmaci, tossine

- Disfunzioni o alterazioni della parete toracica e/o dei muscoli respiratori

- Quelle che più frequentemente sono causa di acidosi respiratoria sono le patologie
polmonari ostruttive, restrittive od obliterative. Se i bronchi vengono ad ostruirsi, come
nel caso dell’asma bronchiale, esposizione ad un allergene con reazione con liberazione di
istamina a livello dei bronchi, bronco costrizione, riduzione della sezione globale di
ventilazione con conseguenti meno scambi respiratori  broncopatia ostruttiva asmatica,
enfisema, ecc.
Le pneumopatie si distinguono in due grandi categorie:
- Ad alta diffusibilità  il problema riguarda solo l’ossigeno. Sono le malattie che si
presentano a livello dell’interfaccia alveolo-capillare. Diminuisce soltanto l’ossigeno e
l’anidride carbonica non si modifica.

- A bassa diffusibilità  compromettono la ventilazione, cioè il passaggio dei gas attraverso

le vie aeree, sono sia a scapito dell’ossigeno, che si riduce, che dell’anidride carbonica che
aumenta nel sangue. Il prototipo è l’asma. Essa induce acidosi respiratoria perché viene
trattenuta CO2.
 ALCALOSI METABOLICA
pH = 6,1 + log [HCO3-] / 0.03 pCO2
Scompensata Essendo metabolica, il problema sta al numeratore della frazione che è aumentato
pH >7.45 a livello del bicarbonato.
pO2 >94
pCO2 40 Nella scompensata lo ione bicarbonato è aumentato e l’eccesso di basi è
positivo. Come avviene il compenso?
HCO3- >26
BE positiva - Aumentando il denominatore ho ipoventilazione. I pazienti in questa
condizione patologica tendono a ipoventilare per compensare il pH e riportarlo a
Sat O2 95
valori normali. Se non c’è patologia respiratoria, l’ossigeno non cala in maniera
Compensata significativa, anche perché nella ventilazione per l’ossigeno c’è un enorme
pH 7.35-7.45 ridondanza rispetto alla biodisponibilità con l’emoglobina che ha una costante di
pO2 >94 affinità per esso molto elevata. Quindi anche se la tensione parziale di ossigeno
cala al di sotto, fino a 70mmHg, il poco ossigeno satura tutta l’emoglobina. La
pCO2 >40 curva di saturazione dell’emoglobina è paraboloide e tende a ridursi quando la
HCO3- >26 tensione dell’ossigeno scende sotto i 60mmHg. Questo implica che vi sia una sorta
BE positiva di zona franca fra i 60 e 95mmHg in cui l’emoglobina è quasi tutta saturata.
Sat O2 95

CAUSE DI ALCALOSI METABOLICA

Il problema avviene a livello del rene e a livello delle cellule.

Perdita di protoni:

- Digestive (vomito, aspirazione gastrica, adenomi villosi) ho un’aumentata disponibilità

di bicarbonato.

- Renale  (diuretici, mineralcorticoidi, ipercapnia) generalmente indotta o da ormoni come

aldosterone o da farmaci come i diuretici. È la causa principale di alcalosi metabolica, ma
vedremo più avanti nel dettaglio il meccanismo.

- Trasferimento intracellulare (ipokaliemia)  causa principale di alcalosi metabolica,

causata da ridotta concentrazione del potassio extracellulare, generalmente sostenuta da una
perdita a livello tubulare di idrogenioni.
 - L’Iperaldosteronismo che determina una aumentata perdita tubulare di idrogenioni.

Sovraccarico di bicarbonati:

- Sovraccarico di alcali esogeni (farmaci antiacidi, sindrome dei bevitori di latte)  milk
alkaline syndrome: il latte ha una buona concentrazione di bicarbonati che aumentano la
quantità di carbonati disponibili, così come alcuni antiacidi che tamponano gli H+ e
aumentano la disponibilità di bicarbonati.

- Contrazione del volume extracellulare

- Ipocloremia: la perdita di cloro determina una perdita tubulare di sodio

Le cause principali di tutto restano comunque diuretici ed iperaldosteronici, almeno in medicina

interna.
ALCALOSI RESPIRATORIA
pH = 6,1 + log [HCO3-] / 0.03 pCO2

Il problema è riferito al denominatore, si ha una alcalosi aumentando il pH, quindi il rapporto è

aumentato con il denominatore che si è ridotto. Abbiamo quindi una riduzione della tensione
parziale dell’anidride carbonica.
Scompensata
Cosa fa l’organismo per tentare di compensare? Cerca di eliminare i
pH >7.45
bicarbonati con le urine riducendo così il numeratore e riportando il pH a
pO2 >94 valori normali.
pCO2 <28
HCO3- 24 Cause dell’alcalosi respiratoria
BE 0 Iperventilazione centrale
Sat O2 95 - Da ansia, dolore, febbre: nel 90% dei casi è su base isterica
- Da patologie neurologiche
Compensata
7.35=7.45
- Da farmaci o tossici
pH
pO2 >94 Iperventilazione da ipossia periferica
pCO2 <28 - Alta quota (ridotta tensione di ossigeno): parafisiologica. Atmosfera
HCO3- <22 rarefatta di ossigeno, aumenta ventilazione, si smaltisce più anidride carbonica
quindi si verifica alcalosi respiratoria.
BE negativo
- Anemia severa
Sat O2 95 - Intossicazione da CO
Cattiva regolazione di ventilatore meccanico.
SINTOMI CLINICI DELL’ACIDOSI
Respiratoria:
- Polipnea per cercare di smaltire CO2

Neurologica:
- Sintomi aspecifici fino al coma, legati al fatto che l’aumentata concentrazione di
idrogenioni è tossica per le cellule, in particolare quelle ad elevato turnover metabolico
come quelle nervose

Cardiaca:
- Effetto inotropo negativo  riduce la forza contrattile del ventricolo sinistro, quindi può
indurre scompenso cardiaco.

SINTOMI CLINICI DELL’ALCALOSI

I sintomi sono quasi tutti dipendenti dalla relazione che sussiste fra pH e calcemia.
Quando dosiamo la calcemia (9-10mg/dL), in realtà noi stiamo misurando un mix di calcio
composto da calcio ionizzato e calcio legato alle proteine circolanti, come l’albumina divisi in
maniera equa, circa metà e metà.
Il calcio circolante legato all’albumina è inutile ai fini biologici del calcio i cui compiti
comprendono:

- Corretta trasmissione a livello neuromuscolare,

- Mantenimento della polarità di membrana
- Signaling di membrana
- Stabilità elettrica della membrana: sono due gli ioni fondamentali, il calcio e il potassio.

Il rapporto fra calcemia fra interno ed esterno della cellula che è variabile perché si ha continui
flussi di calcio che attivano depolarizzando la membrana, sempre che essa sia in accordo con il
corretto rapporto fra potassio intra ed extracellulare.
Per quanto concerne il calcio, il grado di ionizzazione del calcio circolante, cioè di quanto calcio
si ionizza spostandosi dalla forma legata all’albumina (inservibile) e la forma libera ionizzata
bivalente è inversamente proporzionale al pH
Al ridursi del pH, aumenta la quota di calcio ionizzato biodisponibile.

In alcalosi aumenta invece la quota di calcio che si lega alle proteine, quindi si sottrae alla
funzione biologica, come se si verificasse una ipocalcemia relativa al fronte del fatto che se io
doso il calcio è normale, ma in alcalosi, il calcio utile alla funzione cellulare è minore.

In tal caso i sintomi sono i medesimi dell’ipocalcemia, ossia:

- Tetania
- Spasmi muscolari
- Iperreattività vascolare
Hypocalcemia: It is the primary cause of tetany. Low ionized calcium levels in the extracellular flu-
id increase the permeability of neuronal membranes to sodium ion, causing a progressive depolariza-
tion, which increases the possibility of action potentials. This occurs because calcium ions interact with
the exterior surface ofsodium channels in the plasma membrane of nerve cells. When calcium ions are
absent the voltage level required to open voltage gated sodium channels is significantly altered (less
excitation is required).[1] If the plasma Ca2+ decreases to less than 50% of the normal value of 9.4 mg/dl,
action potentials may be spontaneously generated, causing contraction of peripheral skeletal muscles.
Hypocalcemia is not a term for tetany but is rather a cause of tetany.

membrane potential is determined by electrochemical (electrical and concentration) gradients

and conductance. K and Cl are really the only ions that have a high conductance at RMP (Na
conductance is small until threshold). Equilibration potentials for ions are:

K ~ -90 mV
Cl ~ - 70 mV
Na ~ +60 mv
Ca ~ +125 mV

RMP is about -70 to -80 mV, close to the only two ions (K and Cl) that have high conductances.
Both the Na/K ATPase and leaky K channels help maintain RMP until the cell is depolarized.

Because Ca has essentially zero conductance at RMP, hyper-/hypocalcemia will not alter the
resting membrane potential in any significant manner. However, Ca does have the important
role of modulating the behavior of Na channels.

Divalent cations (E.g. Ca) have a small affinity for the Na channel and can essentially "plug" it
up during the influx of Na. At normal Ca levels, this acts as an important modulator of
excitability. Hyper-/hypocalcemia can alter that modulating activity as follows:

Hypercalcemia: there are more Ca ions to "plug" the Na channel, thus Na influx will
be reduced in neurons transmitting impulsesresulting in muscle weakness, constipation, etc.

Hypocalcemia: there are less Ca ions to "plug" the Na channel, thus Na influx will
be increased in the neurons transmitting impulsesresulting in muscle twitching, tetany, etc.

The literature states that changing extracellular Ca is like changing the threshold potential

SUMMARY
The inverse relationship between extracellular calcium and neuronal excitability could be explained
by several complementary molecular events (summarized in Table 1 and Figure 2). External
calcium inhibits NALCNs, shifts the voltage dependency of voltage-gated Na+ channels, stabilizes
CNG channels, reduces inward current through AMPA channels, and depresses the release of
excitatory neurotransmitters. Conversely, it enhances transient K+ current and KCa channels and
perhaps potentiates GABA sensitivity. Some of these modulatory effects may depend on CaSR
while others may require calcium influx. It is these processes that we theorize may help shed light
on the calcium paradox and lead to further understanding of the mechanisms behind production of
seizures through hypocalcemia.
Summary of the target ion channels modulated by external calcium. (1) By activating
calcium sensing receptors signaling, external calcium reduces sodium influx through
Na+ leaky channel , whereas low calcium enhances sodium influx; (2) high external
calcium reduces sodium influx through voltage-gated sodium channels, whereas low
external calcium enhances sodium influx through a proposed “surface charge”
mechanism; (3) high external calcium enhances potassium outflow, whereas low external
calcium reduces potassium outflow; (4) high external calcium reduces cation influx,
whereas low external calcium enhances cation influx through cyclic nucleotide-gated ion
channels; (5) high external calcium reduces ion influx through AMPA receptors, whereas
low external calcium enhances it; (6) by activating calcium sensing receptors, external
calcium inhibits glutamate release, whereas low external calcium enhances it.
IPOPOTASSEMIA-ALCALOSI-METABOLICA
(MINERALCORTICOIDI INDOTTA

Cominciamo con l’alcalosi metabolica indotta da aldosterone. L’aldosterone è il principale

ormone mineralcorticoide, prodotto dal cortico-surrene. La principale funzione di tale ormone è
quella di regolare il pool del sodio e dell’acqua, ossia quanto il rene deve “riempire” il sistema
idraulico, ovvero quanto sodio ed acqua deve riassorbire o eliminare.

Come si fa a stabilirlo?

Si convoglia il sodio che è nel tubulo renale, filtrato attraverso il filtrato glomerulare, che invece di
andare nelle urine viene riassorbito per passare dall’ambiente tubulare all’ambiente vascolare dei
capillari peritubulari.
Sulle cellule tubulari vi sono dei recettori specifici che determinano un riassorbimento del sodio.
Per ogni catione riassorbito, o assorbo anche un anione o devo eliminare un catione per il
principio dell’elettroneutralità.

Quali cationi posso scambiare con il sodio? Potassio o l’idrogenione.

SE SCAMBIO IDROGENIONE:

Se al riassorbimento del sodio viene eliminato un idrogenione, già implicitamente abbiamo

generato alcalosi metabolica perché abbiamo ridotto la carica idrogenionica ed aumentato la
biodisponibilità di ione bicarbonato.

RIASSORBO Na, ELIMINO H >>>>> ALCALOSI

L’attività dell’aldosterone è finemente regolata da un sistema che si chiama “renina-angiotensina-

aldosterone” che misura a livello dell’apparato iuxtaglomerulare il contenuto di sodio nel tubulo e
nel sangue e decide quanto sodio deve essere eliminato o riassorbito. È quindi un sistema
omeostatico sotto controllo. Se a causa di un adenoma del cortico surrene (adenoma di Conn) o di
un’iperplasia del corticosurrene viene prodotto un eccesso di aldosterone o di altri ormoni
mineralcorticoidi come il cortisolo, il sistema perde il suo controllo. Si verifica un eccesso di
riassorbimento di sodio e acqua e un eccesso di perdita di idrogenione o di potassio con le urine,
diminuisce la potassemia, o l’uno o l’altro in base alle disponibilità del momento.
Per gli idrogenioni è intuitivo il fatto che se li perdo, determinerò implicitamente alcalosi
metabolica.

SE SCAMBIO POTASSIO

Perché la perdita di potassio con le urine dovrebbe determinare alcalosi metabolica?

Se aumenta la kaliuria, vuol dire che la potassemia si riduce. Perdo potassio ed essa da 4 scende
a 3,5-3. Se la potassemia si è ridotta, si è anche ridotto il potassio interstiziale o extracellulare.
Questo significa che il rapporto Ki (potassio intracellulare) su Ke (potassio exracellulare) cambia
dal valore normale di circa 9:1 (aumenta). Fisiologicamente, la concentrazione di potassio
intracellulare è 9 volte superiore al potassio extracellulare. Questo rapporto deve rimanere costante
per la polarità di membrana della cellula.
Se si è ridotto il denominatore, quindi il rapporto Ki/Ke è aumentato, in qualche maniera va
corretto.
La cellula quindi ha un artificio, ossia far uscire Ki aumentando Ke e far entrare idrogenioni
dallo spazio extracellulare all’interno della cellula grazie all’elettro neutralità; il rapporto sarà di
nuovo 9:1

Il risultato finale sarà acidosi intracellulare ed alcalosi metabolica ipokalemica.

Ciò che c’è nel sangue vi è anche nell’interstizio, in perfetto equilibrio. I compartimenti sono due:
intracellulare ed extracellulare. Con extracellulare intendiamo lo spazio vascolare e quello
interstiziale che è quasi virtuale. I fluidi per entrare ed uscire dalle cellule passano attraverso
l’interstizio e ciò che è disciolto nel sangue lo troviamo nelle stesse concentrazioni a livello
interstiziale.
IPOPOTASSEMIA-ALCALOSI-METABOLICA-DIURETICO
INDOTTA

DIURETICI

I diuretici sono fra i farmaci più usati al mondo, sia quelli deboli (tiazidici), sia i diuretici dell’ansa
di Henle che sono potentissimi e determinano una marcata perdita di sodio ed acqua.
Il diuretico determina a livello del tubulo contorto prossimale una marcata perdita di sodio che
viene eliminato e in parte a scapito del bicarbonato che viene riassorbito. Anche la quota di sodio
legata al bicarbonato, non solo quella legata al cloro viene scambiata, perché agisce su tutto.
I tiazidici in particolar modo funzionano con questo meccanismo. Perdo sodio, riassorbo
bicarbonato e questo già di per sé è causa di alcalosi metabolica.
Siccome aumenta la quota di Na urinario, che a livello del tubulo contorto distale viene
confrontata con il Na plasmatico, il sistema si rende conto che c’è qualcosa che non va. La
perdita di troppo sodio ed acqua viene riconosciuta come stato di disidratazione poiché
l’organismo non è consapevole che l’effetto dipenda dal diuretico.
Il sistema reagisce come è stato costruito, ossia attivando il sistema renina angiotensina aldosterone
o RAAS (Renin-angiotensin-aldosterone system) che produce anche il meccanismo che abbiamo
visto prima (peggiorando alcalosi), quindi il diuretico ha un doppio modo per indurre alcalosi
ipokalemica metabolica.
I DIURETICI INDUCONO IPOKALIEMIA E ALCALOSI METABOLICA

Vedi meccanismo diretto e indiretto