Bollo assolto in

modo virtuale
(DPR 642/1972)
Al Direttore del Conservatorio di Musica Autorizzazione
“L. D’Annunzio” di Pescara n. 9055/2016

DOMANDA ISCRIZIONE ESAME FINALE DI DIPLOMA

DICHIARAZIONE DOCENTE RELATORE E TITOLO TESI
DOMANDA RILASCIO PERGAMENA A.A. 20__/20__

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________Matricola n. ___________

nato/a a ____________________________________________________(Prov.____) il ____/____/____,
residente a _____________________________________________________ (Prov.____) C.a.p._________
Via/Piazza _____________________________________________________ n._____ iscritto/a nell’Anno
Accademico 20__/20__ al _______ anno del Corso Accademico di [ ] Primo livello [ ] Secondo Livello in:
____________________________________________________________________________________________
CHIEDE
a) di poter sostenere l’esame finale di Diploma nella sessione (barrare la casella indicando l’a.a.)
estiva - A.A. 20__/20__ autunnale A.A. 20__/20__ invernale A.A. 20__/20__
b) di poter scegliere per l’esame finale l’insegnamento di ___________________________________________
Docente preparatore prova esecutiva ______________________________________________________ Docente
relatore______________________________________________________ Titolo della Tesi __________________
________________________________________________________________________________________
A tal fine, SI IMPEGNA a presentare presso la Segreteria didattica entro il termine previsto di scadenza:
 il libretto dello studente;
 la tesi in 2 copie su supporto magnetico (CD-ROM) + frontespizio firmato dal sottoscritto e dal relatore1.
c) Il rilascio del Diploma originale e a tal fine allega marca da bollo da apporre sul Diploma.

……………………………………………………, lì ……………………………. ………………………………………………….

(Firma dello studente)

………………………………………………….
Il Docente relatore

1 due copie cartacee dovranno essere consegnata a cura dello studente al relatore e alla commissione il giorno fissato per la seduta di laurea.
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RICEVUTA da compilarsi a cura dello studente

Lo/a studente/ssa ha presentato in data __________ domanda di Iscrizione

Esame di laurea

L’ADDETTO __________________________
MOD. C.A. 5 –Domanda Iscrizione esame finale e rilascio pergamena