Lezione prof.ssa Sferra 29.04.

2021

Sbobinatori: Ilaria Iannetti e Lina Bisceglia

Argomenti lezione: addome, stomaco, duodeno

ADDOME
Partiamo con la descrizione dell’addome, in quanto molti degli organi del sistema digerente si trovano
collocati in questa cavità . L’addome può essere definito come quella regione del tronco che è compresa
tra il torace, che è posto superiormente, e la pelvi, inferiormente. Il limite superiore dell’addome è dato
dal diaframma mentre il limite inferiore dell’addome è dato dallo stretto superiore del bacino che
divide la grande e piccola pelvi, dunque la grande pelvi è compresa nell’addome.(che ricordiamo
essere delimitato da una linea che parte nella regione mediana dalla base del sacro, si porta da ciascun
lato a seguire il margine anteriore delle ali del sacro e quindi segue il contorno della linea arcuata o
innominata, che troviamo sulla faccia interna dell’osso dell’anca che poi si ricongiungono sul margine
superiore della sinfisi pubica).

L’addome ha forma pressoché cilindrica ed è costituito da una parete e una cavità all’interno della
quale sono contenuti gli organi.

La parete è data posteriormente da un supporto scheletrico che è il tratto lombare della colonna
vertebrale, mentre nelle regioni anterolaterali la parete è data da strutture muscolari avvolte dalle loro
aponeurosi, quindi dai muscoli retti anteriormente e dai muscoli larghi (obliquo esterno, obliquo
interno e trasverso) che chiudono le regioni laterali.

La cavità invece contiene la maggior parte degli organi del sistema digerente e alcuni organi del
sistema urinario (reni e prime vie urinarie).

Vediamo in dettaglio la parete dell’addomesuperiormente è chiuso del muscolo diaframma,

inferiormente troviamo lo stretto superiore del bacino, Antero-lateralmente muscoli retti, avvolti dalla
loro guaina e più lateralmente i muscoli obliqui esterno interno e muscolo trasverso, e posteriormente
la parete addominale presenta l unico supporto scheletrico dato dalla porzione lombare della colonna,
ma posteriormente troviamo anche i muscoli delle docce vertebrali, il quadrato dei lombi (l’unico
muscolo dell’addome situato posteriormente) e partecipa anche il muscolo ileopsoas.

La proiezione dell’addome sulla superficie del tronco, mi è data da 2 linee, una linea superiore, che
prende il nome di linea toraco-addominale, che appunto separa la cavità addominale dalla cavità
toracica, questa linea origine dalla base del processo xifoideo, si porta quindi lateralmente seguendo
l’arcata costale, poi gira posteriormente seguendo il margine inferiore della 12 costa fino a
raggiungere il processo spinoso della 12 vertebra toracica. Inferiormente abbiamo una seconda linea,
la linea addomino-pelvica, che mi divide la cavita addominale dalla cavita pelvica, questa linea origina
(partendo sempre dalla linea mediana), dal margine superiore della sinfisi pubica, quindi prosegue per
ciascun lato lungo la piega inguinale, raggiunge la spina iliaca anterosuperiore, quindi prosegue lungo
la cresta iliaca per raggiungere il processo spinoso della 5 vertebra lombare. Possiamo notare che i
limiti della cavità addominale proiettati sulla superficie corporea sono diversi rispetto all’estensione
della cavità addominale (i limiti proiettati sulla superficie dunque non corrispondono a quella che è
l’estensione reale), perché in alto il limite è dato dal muscolo diaframma che a causa della sua
particolare forma a cupola si spinge all’interno nella cavità toracica, e tra l'altro il limite superiore dato
dal diaframma, non è fisso perché l estensione varia a seconda che noi lo consideriamo in fase di
inspirazione o di espirazione. Questo ci spiega perché alcuni organi presenti in cavità addominale
vengono proiettati al di sotto delle coste perché appunto la cupola diaframmatica si spinge in alto e
quindi anche loro in parte vengono proiettati sotto le coste e non in quello che è la proiezione della
cavità addominale sul tronco. Questo è vero anche per la parte
inferiore, perché la cavità addominale comprende la grande pelvi, in
cui troveremo porzioni del colon ascendente, discendente e anse
addominali che occuperanno questa zona.

La cavità addominale quindi è piuttosto ampia e gli organi in essa

contenuti sono tanti, perciò per facilitare la proiezioni degli organi
sulla parete antero laterale dell’addome, suddividiamo questa cavità
in 9 quadranti.

Come otteniamo questi quadranti? Tracciamo 2 linee verticali, che

partono dal punto di mezzo della clavicola, con andamento obliquo
dall’alto verso il basso e in senso latero mediale vanno a terminare
sul tubercolo pubico e queste due linee prendono il nome di linee
emi clavio pubiche. Esse si andranno ad incrociare con 3 linee
orizzontali, la linea superiore chiamata LINEA BASI STERNALE,
perché passa proprio per l’articolazione xifosternale, una linea
SOTTO COSTALE che unisce i punti più declivi delle arcate costali e
poi una terza linea chiamata BISILIACA che unisce le 2 spine iliache
anteriori (quella di dx e quella di sin). Quindi dall’ incrocio di queste linee vengono fuori 9 quadranti
che possiamo denominare da destra verso sinistra e procedendo dall’alto verso il basso, i primi tre li
identificheremo come: IPOCONDRIO DI DESTRA, L’EPIGASTRIO e L’IPOCONDRIO DI SINISTRA,
scendendo nei quadranti intermedi sempre da destra verso sinistra, abbiamo il FIANCO DESTRO,
MESOGASTRIO E FIANCO DI SINISTRA, gli ultimi tre ci identificano la regione INGUINO ADDOMINALE
DI DESTRA, IPOGASTRIO E REGIONE INGUINO ADDOMINALE DI SINISTRA. In questo modo quando
proiettiamo organi della cavità addominale sappiamo in quale quadrante si trovano e ciò permette di
orientarsi anche da un punto di vista clinico (ad esempio nel caso in cui un paziente presenti un dolore
in un determinato quadrante, noi sappiamo quali organi si
proiettano in quel determinato quadrante).

La cavità addomino pelvica è rivestita internamente da una

membrana sierosa, che prende il nome di PERITONEO
PARIETALE, perché tappezza le pareti di questa cavità
peritoneale. Durante l embriogenesi, però , alcuni degli organi
della cavità addominale cominciano a svilupparsi e man mano
che si sviluppano, tendono a spingersi all’interno della sierosa e
vengono da essi totalmente o in parte avvolti, ad esempio il
fegato spingendosi all’interno si porta con se una parte di
questo rivestimento, che però non è parietale ma è PERITONEO
VISCERALE perché AVVOLGE IL VISCERE, infatti ci sono diversi
organi della cavità addominale che spingendosi all’interno
trascinano con se la sierosa, se ne avvolgono e saranno organi
contenuti dentro questo peritoneo. Ma non tutti si comportano
in questo modo, ci sono organi come il pancreas e alcune
porzioni dell’intestino e il rene, che non si addentrano dentro la cavità , ma restano applicati alla parete
posteriore, quindi questo peritoneo parietale gli passa al davanti (mentre nel fegato, stomaco essi si
avvolgono nella sierosa, questi organi non sono avvolti). Da qui ne deriva il concetto di organo
intraperitoneale (se avvolto dai foglietti del peritoneo parietale) e organo retroperitoneale (quando
il peritoneo parietale li applica contro la parete posteriore dell’addome).

Questi organi intraperitoneali però restano comunque annessi con quella che è la parete posteriore
dell’addome e restano connessi con la parete addominale mediante una doppia lamina peritoneale che
contiene tessuto connettivo e strutture vascolari al suo interno, perché poi quest’organo
intraperitoneale deve essere comunque nutrito e non può isolarsi dalla parete addominale, perché i
vasi derivano appunto da essa.

Parleremo allora di MESO, che è una doppia lamina peritoneale che unisce un viscere alla parete e
presenta all’interno del proprio spessore un peduncolo vascolo nervoso che provvede alla
vascolarizzazione arteriosa venosa nonché all’innervazione del viscere. (DUNQUE QUANDO SI PARLA
DI MESO CI SI RIFERISCE AL COLLEGAMENTO DEL VISCERE INTRAPERITONEALE CON LA PARETE
ADDOMINALE AL CUI INTERNO SONO CONTENUTI VASI SANGUIGNI E STRUTTURE NERVOSE).

Il LEGAMENTO è invece diverso. È una doppia lamina peritoneale che unisce un viscere alla parete, è
ricco di connettivo ma è PRIVO di vasi.

Parleremo poi di EPIPLON (o OMENTO), una doppia lamina peritoneale che unisce due visceri vicini,
c’è quindi una connessione (ad esempio stomaco e fegato).
Iniziamo con la trattazione dei singoli organi:

LO STOMACO

[quando si descrive un organo bisogna ricordare questo schema: 1.Che cosa è? 2.dove si posiziona? 3. dove si
proietta? 4.che forma ha? 5.quali sono i rapporti che l’organo con le sue facce contrae con gli organi vicini?]

1. Lo stomaco è un tratto dilatato del canale alimentare, che si interpone tra l’esofago (esofago
superiormente e lo stomaco è la continuazione dell’esofago) e dall’ altra parte la porzione
iniziale dell’intestino tenue che è rappresentata dal
duodeno
2. Lo stomaco occupa uno spazio della parte superiore
della cavità addominale chiamata LOGGIA
GASTRICA o anche LOGGIA
SOTTODIAFRAMMATICA SINISTRA, delimitata
superiormente dalla porzione di sinistra dal
muscolo diaframma , in basso è delimitata da un
altra formazione del canale alimentare che è il colon
trasverso e il mesocolon trasverso (il mesocolon è
appunto quella lamina peritoneale che avvolge il
colon trasverso e lo applica alla parete posteriore
della cavità addominale), anteriormente è delimitata in parte dalla porzione inferiore della
parete toracica e in parte dalla porzione superiore della parete addominale, e lateralmente
troviamo sempre in parte diaframma e in parte parete toracica
3. Lo stomaco si proietta sulla parete anteriore del tronco nell’ ipocondrio di sinistra e in parte
nell’epigastrio.
4. Lo stomaco viene paragonato ad una cornamusa, ha una sacca allungata che presenta un
estremità prossimale espansa a cupola che si adatta perfettamente alla concavità del muscolo
diaframma e questa estremità prossimale è posta in alto e a sinistra rispetto al piano sagittale
mediano, e l’estremità distale invece si presenta irregolarmente conica e si trova in basso e a
destra rispetto alla linea mediana. L asse principale dello stomaco in generale è per gran parte
verticale, però nella sua porzione inferiore l asse principale diviene quasi orizzontale,
flettendosi verso destra e poi ascende obliquamente in alto e si porta anche più in profondità .
Per questo orientamento lo stomaco è curvato è presenta una concavità , che guarda a destra in
alto e verso l interno. Facce dello stomaco: ho una parete o faccia posteriore, e due margini,
margine destro, concavo, definito anche piccola curvatura dello stomaco e margine convesso
chiamato grande curvatura dello stomaco. Inoltre identifichiamo due orifizi: uno superiore che
prende il nome di cardias che segna il passaggio tra esofago-stomaco e un secondo orifizio
chiamato piloro che mi segna il passaggio tra parte terminale stomaco-prima porzione
duodeno. Considerando i due margini, per quanto riguarda la piccola curvatura, questo
margine si presenta concavo e inizia in alto come un proseguimento del margine destro
dell’esofago (scende verticalmente poi va a flettersi, compiendo un cambio di direzione
portandosi in alto per raggiungere il margine superiore del duodeno), nel cambiare direzione
però si viene a determinare un incisura che prenderà il nome di incisura angolare, se
osserviamo invece la grande curvatura essa si presenta fortemente convessa, inizia dal
contorno superiore del cardia e si dirige in alto, formando con il margine sinistro dello stomaco
un angolo che prende il nome di incisura cardiale, quindi questo margine si porta in alto
 determinando la porzione più alta dello stomaco che prende il nome di fondo dello stomaco e
poi ridiscende in basso per poi portarsi trasversalmente e poi a seguire il margine inferiore
della prima porzione duodenale. Nello stomaco però sono presenti alcune regioni, la prima
regione dello stomaco è il fondo gastrico, la seconda porzione che è quella più espansa prende
il nome di corpo gastrico e il passaggio tra il fondo e il corpo gastrico è dato da un piano
convenzionale orizzontale che facciamo passare per l’ incisura cardiale, la terza porzione in
basso è chiamata piloro, la regione pilorica può essere a sua volta suddivisa in una prima parte,
antro pilorico e una seconda regione, che prende il nome di canale pilorico. Il punto di
passaggio tra corpo gastrico e porzione pilorica, è data anche qui da una linea immaginaria, che
parte della piega angolare e che si porta verso la grande curvatura. Possiamo inoltre definire
una quarta regione in prossimità del cardia, la regione cardiale.
5. Ora possiamo vedere i rapporti che queste facce e margini hanno con gli organi vicini.
Partiamo dalla regione del fondo gastrico, la parte più alta e cupoliforme che si adatta
perfettamente alla concavità del diaframma, quindi il rapporto principale e diretto del fondo
gastrico è con il muscolo diaframma, ma tramite il muscolo diaframma contrarrà rapporti in
parte con il pericardio (la faccia diaframmatica del cuore poggia proprio sul centro tendineo
del diaframma e quindi il fondo dello stomaco tramite il muscolo diaframma mi fa contrarre
un rapporto indiretto con il pericardio che riveste la faccia diaframmatica del cuore), inoltre
sempr4e tramite il diaframma, in alto verso sinistra contrae rapporti con la base del polmone
di sinistra e ancora il fondo è in parte coperto dal lobo sinistro del fegato. (QUINDI FONDO
GASTRICOIN RAPPORTO DIRETTO CON LA CUPOLA DIAFRAMMATICA E TRAMITE IL
DIAFRAMMA PRENDE RAPPORTI CON PERICARDIO, CON LA PLEURA CHE RIVESTE BASE DEL
POLMONE SINISTRO E CON LA FACCIA VISCERALE DELLOBO SINISTRO DEL FEGATO). Ora
valutiamo la faccia anteriore del corpo, che come già detto ha una vasta estensione, e dunque
dobbiamo valutare i rapporti della faccia ANTERIORE del corpo, della sua PARTE SUPERIORE
e i rapporti della PARTE INFERIORE. Ora descriviamo i rapporti di faccia anteriore del corpo,
nella parte superiore: la parte anteriore del corpo dello stomaco in alto è in rapporto con la
parete toracica, e precisamente questa regione è compresa nello spazio tra la 5 e la 9
cartilagine costale (quindi questa parte dello stomaco è coperta dalle coste precisamente dalla
5 alla 9), è vero che è coperta dalle coste ma anche dal fegato, perché è in rapporto con il lobo
sinistro del fegato (che è in rapporto sia con corpo che con fondo), vediamo anche che la parte
alta della faccia anteriore entra in rapporto sempre con il diaframma e con il muscolo trasverso
dell’addome nella parte sinistra e tramite questi entra in rapporto con il seno pleurale
costodiaframmatico di
sinistra e quindi anche con
il margine inferiore del
polmone di sinistra. Sono
importanti questi rapporti,
soprattutto il rapporto
indiretto con il seno
pleurale
costodiaframmatico,
perché questa regione qui
è occupata normalmente
da gas che si trovano
all’interno dello stomaco e
questa regione prende il nome di SPAZIO SEMILUNARE DI TRAUB (che ha importante
interesse semiologico). Questo spazio ha forma di semiluna con convessità rivolta in alto e a
sinistra. Il limite inferiore è dato dall’arcata costale di sinistra (ovvero quella linea che
congiunge processo xifoideo alla 9 cartilagine costale), quindi avrà un margine superiore tra la
quinta/sesta costa di sinistra e un terzo margine, laterale, che va dalla quinta/sesta costa di
sinistra fino alla 9 (ovvero qualche cm un po’ all’esterno di quella che è l’emiclaveare). Lo
spazio semilunare di Traub è importante da un punto di vista semeiologico perché è una
regione gastrica occupata da gas (si ha la cosiddetta bolla gastrica), è importante perché
possiamo accedere a questa regione tramite auscultazione e percussione, dunque proprio per
la presenza di gas, effettuando una percussione io posso udire un suono timpanico
normalmente, ma il timpanismo nell’area di Traub e si riduce in caso di versamento pleurico
sinistro, che è la causa più frequente (in caso di versamento pleurico che può essere imputato a
diverse cause, non ho più aria ma c’è liquido, per questo non essendoci aria avrò un suono
ottuso, e una volta che sento questo suono ottuso tramite esame obiettivo il paziente dovrà
effettuare esami diagnostici più precisi in radiologia). Ritornando ad esaminare la faccia
anteriore, questa volta però analizziamo la parte inferiore del corpo e la porzione pilorica, che
nel loro insieme costituiscono un area triangolare (delimitata da una linea che congiunge costa
9 di un lato con costa 9 dell’ altro lato + altro lato rappresentato dal margine anteriore del
fegato+ terzo lato dato dall’arcata costale di sinistra che si congiunge con gli altri due lati)
definita TRIANGOLO DI LABBÈ , sono a diretto contatto con la parete addominale, quindi
questo rappresenta un punto importante in quanto è accessibile alla palpazione (nel caso della
porzione superiore invece essendoci le coste posso fare auscultazione e percussione invece
quest’ area è a contatto diretto con parete addominale), questa porzione è proiettata nell’
epigastrio. ORA CONSIDERO PARETE POSTERIORE [vedo i rapporti dall’ alto verso il basso]. In
alto troviamo sempre il muscolo diaframma, posteriormente trovo la milza e poi scendendo
più in basso trovo rene e surrene, ancora più in basso trovo il corpo del pancreas e infine il
rapporto con colon e mesocolon trasverso (questi sono i rapporti principali, vedremo poi che
tramite colon e mesocolon trasverso prenderà rapporto con le anse intestinali).
La piccola curvatura, se volessimo proiettare posteriormente, possiamo dire che scende a
sinistra delle ultime due vertebre toraciche incrociando poi trasversalmente la prima lombare.
È ricoperta dal fegato (anteriormente è quindi in rapporto con la faccia viscerale del fegato),
con la sua concavità abbraccia la aorta, il tripode celiaco e i pilastri del muscolo diaframma.
La grande curvatura, in alto troviamo centro tendineo del diaframma e tramite questo anche il
pericardio che riveste la faccia diaframmatica del cuore, scendendo in basso troviamo, muscolo
trasverso dell’addome, poi fessura sinistra del colon e colon trasverso.
Infine abbiamo i due orifizi, il cardia (orifizio superiore) che posteriormente ha il pilastro
mediale del diaframma e tramite questo raggiunge la 10 vertebra toracica, anteriormente ha
invece il lobo sinistro del fegato. L’orifizio pilorico che si trova a livello della 1V lombare, ha
posteriormente il pancreas e anteriormente il fegato, precisamente il lobo quadrato.

Ora bisogna vedere i mezzi di fissità dello stomaco, ovvero i legamenti che lo mantengono in
situ sono dati sempre dal comportamento del peritoneo. Lo stomaco (organo intraperitoneale)
è quasi totalmente rivestito da peritoneo, c’è solo una piccola porzione della faccia posteriore
alta che è a diretto contatto con il diaframma. Abbiamo una lamina peritoneale anteriore (che
riveste la faccia anteriore dello stomaco), una lamina peritoneale posteriore (che riveste la
parte posteriore), un piccolo tratto del fondo dello stomaco posteriormente è privo di
peritoneo perché il foglietto peritoneale che riveste la faccia posteriore si riflette per disporsi
sulla faccia posteriore del diaframma quindi questa riflessione va a determinare quello che è il
legamento gastrofrenico, ovvero quel legamento teso tra lo stomaco e il diaframma. Altro
legamento è il legamento gastro-lienale, all’ interno del quale decorrono i vasi gastrici brevi.
 Il legamento epato gastrico, che parte dalla piccola curvatura dello stomaco e si dirige verso l
ilo epatico, il legamento epato gastrico si continua con il legamento epato duodenale, che dal
duodeno si porta al fegato, e insieme formano una struttura che prende il nome di piccolo
omento. Il legamento gastro colico invece congiunge la grande curvatura con il colon
trasverso, il quale rappresenta anche la radice anteriore del grande omento.

VASCOLARIZZAZIONE STOMACO
 ARTERIA GASTRICA DI DESTRA che è un ramo dell’arteria epatica propria, e che si
dispone lungo la piccola curvatura nella porzione destra;
 ARTERIA GASTROEPIPLOICA DI DESTRA che è un ramo dell’arteria gastro
duodenale, e che si dispone lungo la grande curvatura, nella porzione destra;
 ARTERIA GASTRICA DI SINISTRA che è un ramo diretto del tripode celiaco, che va in
alto e poi si dispone anch’ essa lungo la piccola curvatura e si anastomizza poi a pieno
canale con la gastrica di destra;
 ARTERIA GASTROEPIPLOICA DI SINISTRA che è un ramo dell‘arteria lienale, a sua
volta ramo del tripode, questa si dispone lungo la grande curvatura e incontra la
gastroepiploica di dx, e si crea così una arcata arteriosa anastomotica lungo la grande
curvatura;
 ARTERIE GASTRICHE BREVI che sono rami della lienale, e provvedono a
vascolarizzare parte alta dello stomaco.

Alla vascolarizzazione arteriosa segue in maniera complementare il drenaggio venoso:

 VENA GASTRICA DI SN E DX che si aprono entrambe direttamente nella vena

porta;
 VENA GASTROEPIPLOICA SINISTRAche si apre prima nella vena lienale poi
nella vena porta;
 VENA GASTRO EPIPLOICA DI DESTRA che si apre prima nella vena mesenterica
superiore andando poi nella vena porta;

ci sono però vene che non confluiscono nella vena porta, che sono VENE DELLA
REGIONE CARDIALE e VENE DELLA FACCIA POSTERIORE DELLO STOMACO ma
sono tributarie delle vene esofagee, le quali a loro volta sono tributarie della vena cava
inferiore. Dunque a questo livello si viene a stabilire un ANASTOMOSI PORTO-CAVALE,
ciò significa che se io ho un ostacolo al deflusso di sangue per un‘ipertensione portale,
cioè nella vena porta c’è un’ ipertensione causata da cirrosi epatica e quindi il sangue
non riesce ad andare nel fegato e può cambiare direzione grazie alla presenza di
quest’altra via di uscita per cui defluisce attraverso le vene esofagee (questo deve
avvenire entro certi limiti altrimenti si ha la rottura delle varici esofagee se l’
ipertensione è tanta).

Allo stomaco fa seguito l’INTESTINO. L’intestino può essere suddiviso in due parti; la prima
parte è costituita dall’intestino tenue e al tenue fa seguito l’intestino crasso.

L’intestino tenue può essere suddiviso in due porzioni:

1. il duodeno;
 2. intestino tenue mesenteriale (di cui fanno parte il digiuno ed ileo), così denominato
perché è avvolto completamente da una plica peritoneale che è il mesentere.
All’intestino tenue fa seguito l’intestino crasso costituito da diverse porzioni:

il cieco a cui è annessa la pendice vermiforme;

1. il colon nelle sue varie porzioni (ascendente, trasverso, discendente e ileopelvico);

2. retto (ultimo tratto del canale alimentare).

DUODENO
Il DUODENO rappresenta la prima parte dell’intestino tenue; si interpone fra lo stomaco
(porzione pilorica) e l’intestino tenue mesenteriale. Il punto di passaggio fra l’intestino tenue
e il mesenteriale è dato dalla flessura duodeno-digiunale (ovvero il punto di passaggio fra
duodeno e digiuno: la fine del duodeno e l’inizio del digiuno).
FORMA E POSIZIONE: Il duodeno presenta la forma di una C con concavità che guarda in
alto e verso sinistra; all’interno della concavità viene accolta la testa del pancreas. Quindi
esiste uno stretto rapporto di vicinanza anatomica fra la C duodenale e la testa pancreatica;
tale rapporto non è solo di tipo anatomico, ma anche funzionale perché il succo pancreatico
(la componente esocrina di produzione pancreatica) viene riversato all’interno della seconda
porzione duodenale, dove partecipa al completamento della digestione.

La lunghezza è di circa 30 cm. Se prendiamo in considerazione la proiezione duodenale sulla

parete posteriore (il dorso) essa si estende da 1L (a dx della linea mediana) e dopo aver
compiuto il percorso a C termina in corrispondenza di 2L (a sn della linea mediana).

Nell’ambito del duodeno distinguiamo 4 porzioni:

1. parte superiore o bulbo duodenale;

2. parte discendente del duodeno;
3. parte orizzontale del duodeno;
4. parte ascendente del duodeno.
Segue la flessura duodeno digiunale.

Il duodeno, ad eccezione della prima porzione che è completamente avvolta dal peritoneo (fa
seguito allo stomaco), è retroperitoneale: il peritoneo applica la 2a, 3a e 4a porzione
duodenale alla parete posteriore dell’addome e dunque tali porzioni sono fisse (se un organo
è avvolto dal peritoneo è più mobile all’interno della cavità ; quando invece il peritoneo passa
al davanti tiene fermo l’organo contro la parete posteriore. Quando sentiamo nominare
“organi retroperitoneali”, essi sono organi meno mobili rispetto a quelli intraperitoneali).

RAPPORTI: Le 4 porzioni sono dislocate in posti diversi, pertanto i rapporti differiscono in

relazione alla porzione presa in esame.

1. BULBO DUODENALE – Offre alla descrizione una faccia anteriore, faccia posteriore,
margine superiore e margine inferiore.
-La faccia anteriore prende rapporto con: collo della colecisti e faccia viscerale del
fegato (lobo quadrato del fegato).
-La faccia posteriore è in rapporto con: con la porzione retro-duodenale del coledoco (il
coledoco è una via biliare extraepatica che trasporta la bile prodotta dal fegato a livello
della 2a porzione duodenale. Quindi una parte di questo condotto si posiziona dietro la
prima porzione duodenale e verrà pertanto denominata “parte retro-duodenale del
coledoco”). Questo è un rapporto diretto.
Se ci spostiamo un po’ a distanza, descriviamo anche il rapporto con l’arteria epatica e
la vena porta.
Ancora più a distanza troviamo la vena cava inferiore.
 -Il margine superiore è in rapporto con l’origine del legamento epatoduodenale, cioè il
legamento teso fra la faccia superiore della 1a porzione duodenale e l’ilo del fegato. Il
margine superiore è in rapporto con tale legamento, ma soprattutto con le strutture
accolte nello spessore del legamento in questione (dotto coledoco, arteria epatica e
vena porta).
-Inferiormente è in rapporto con il pancreas.

2. PARTE DISCENDENTE – Faccia anteriore, faccia posteriore, margine mediale e margine

laterale.
-La faccia anteriore viene attraversata dal
mesocolon trasverso, che è avvolto dal peritoneo.
Questi due foglietti, che vengono da una parte e
dall’altra, se ne vanno dal lato posteriore della
parete addominale formando il mesocolon. Questo
mesocolon passa al davanti della 2a porzione
duodenale e quindi la faccia anteriore della 2a
porzione duodenale presenterà una regione
sopramesocolica e una regione
sottomesocolica. Nella regione sopramesocolica il
rapporto sarà con il lobo quadrato del fegato e con la colecisti. Invece nella regione
sottomesocolica troviamo il colon trasverso e in parte le anse dell’intestino tenue.
Quindi anteriormente troviamo rapporti diversi fra la zona sopra e sotto-mesocolica.
-Il rapporto posteriore è con il margine mediale del rene di dx e con il peduncolo renale
(costituito dall’arteria renale, dalla vena renale, dalla pelvi renale e l’inizio dell’uretere).
-Medialmente si costituisce rapporto con pancreas (testa).
-Lateralmente troviamo il fegato in alto e la flessura dx-epatica del colon (il punto in cui
il colon da ascendente diviene trasverso).

3. PARTE ORRIZONTALE – Essa si posiziona al davanti

del corpo di 3-4L; descriveremo: faccia anteriore,
faccia posteriore, margine superiore e margine
inferiore.
-Anche qui la faccia anteriore è attraversata
da qualcosa: è la radice del mesentere (cioè il
peritoneo che riveste la parete posteriore a
questo punto si distacca per portarsi
anteriormente e abbracciare le anse intestinali, le quali pertanto verranno definite
“mesenteriali”).
Rapporti: radice del mesentere, arteria e vena mesenterica superiore, colon e mesocolon
trasverso.
 -Posteriormente: due grossi vasi rappresentati dall’aorta e dalla vena cava inferiore.
-Il margine superiore è sempre in rapporto con la testa del pancreas.
-Il margine inferiore è in rapporto con le anse dell’intestino tenue mesenteriale, perché
le anse vanno a colmare lo spazio lasciato dalla cornice data dal colon.

4. PORZIONE ASCENDENTE – Orientamento come la parte discendente: faccia anteriore,

faccia posteriore, margine mediale e margine laterale.
-Faccia anteriore: rapporti diretti con le anse dell’intestino tenue; ancor più
anteriormente trovo il mesocolon trasverso; ancora più anteriormente c’è la faccia
posteriore dello stomaco.
-Posteriormente (attenzione! L’immagine non rende benissimo perché i vasi dovevano essere
disegnati un po’ più in basso!) i rapporti sono con l’arteria e la vena renale di sn e con il
muscolo psoas.
-Il margine mediale è in rapporto con l’aorta e la testa del pancreas.
-Il margine laterale si rapporta con il margine mediale del rene di sn (in realtà non è un
rapporto diretto perché fra queste due componenti si interpongono l’uretere di sn,
l’arteria colica di sn e la vena mesenterica superiore).

Giungiamo alla regione di passaggio fra il duodeno e il digiuno: la flessura duodeno-

digiunale. La definiamo come “l’angolo che si interpone fra la 4a porzione duodenale e l’inizio
del digiuno”.

Essa si trova a sn della linea mediana, fra 1 e 2L. Questa regione è poco mobile, è fissa; oltre ad
essere applicata alla parete posteriore dell’addome dal peritoneo, è tenuta in situ dal muscolo
sospensore di Treitz (si legge Traitz! – lo vediamo in figura) . Si tratta di un muscolo a due ventri,
perché in mezzo c’è un’iscrizione tendinea. I ventri originano dal margine dx dell’orifizio
esofageo del diaframma, quindi si dirigono in basso, passano nell’iscrizione tendinea che è
situata a sn del tronco celiaco, poi scendono in basso e i fasci muscolari si inseriscono sul
margine superiore della flessura duodeno-digiunale.

RAPPORTI: Si costituiscono, specie anteriormente – superiormente – un po’ inferiormente,

con dipendenze del peritoneo. La flessura entra in rapporto con l’origine della radice
mesenteriale e il mesocolon trasverso. Anteriormente ci sono rapporti vascolari con rami
collaterali di arterie che provengono dall’arteria mesenterica superiore. Dall’arteria
mesenterica superiore nascono diverse arterie: l’arteria dell’angolo duodeno-digiunale,
l’arteria per la 1a ansa digiunale e l’arteria pancreatico-duodenale inferiore. Lateralmente si
costituisce rapporto con la vena mesenterica inferiore e l’arteria
colica di sn.

Proprio perché – come abbiamo detto- c’è la radice del

mesocolon trasverso e la radice del mesentere, il peritoneo crea
due recessi a questo livello, identificati in relazione alla loro
posizione come recesso duodenale superiore e recesso
duodenale inferiore.

MEZZI DI FISSITA’
 Legamento epato-duodenale: (ne abbiamo già parlato) il legamento teso fra il margine
superiore della 1a porzione duodenale e l’ilo del fegato. Questo legamento rientra
nell’ambito del piccolo omento: il legamento epato-duodenale e il legamento epato-
gastrico (l’uno in continuazione con l’altro) formano insieme il piccolo omento.
Nell’ambito del piccolo omento distinguiamo due porzioni: pars flaccida (che
connetteremo al legamento epato-gastrico) e pars densa (legamento epato-duodenale).
Se analizziamo quest’ultimo legamento, nel suo spessore ritroviamo le strutture del
peduncolo epatico, ovvero il dotto coledoco, l’arteria epatica e la vena porta (delle tre è
posta più posteriormente). Il margine libero del legamento epato-duodenale delimita
anteriormente un foro denominato “Foro epiploico di Winslow” che ci immette
all’interno della retrocavità dell’epiploon (retrocavità peritoneale). In condizioni
normali la retrocavità dell’epiploon rappresenta una cavità virtuale, ma può divenire
reale in situazioni patologiche. Si accede alla retrocavità dell’epiploon (che quindi è
proprio un diverticolo della grande cavità retroperitoneale) attraverso il foro di
Winslow. Il foro di Winslow è delimitato:
-anteriormente dal margine libero del legamento epato-duodenale;
-posteriormente dalla vena cava inferiore;
-in basso dal margine superiore della 1a porzione duodenale;
-in basso dal fegato.
  Legamento duodeno-colico: si estende dalla 1a porzione duodenale al colon
trasverso e che continua verso sn nel legamento gastro-colico.

 Legamento duodeno-renale: si porta alla faccia anteriore del rene di dx.

CONFORMAZIONE INTERNA: La superficie interna del duodeno non è liscia, ad eccezione

del bulbo duodenale. Anche l’intestino tenue sarà irregolare internamente. L’irregolarità è
data da rilievi visibili macroscopicamente. Essi prendono il nome di pieghe circolari o
valvole conniventi; rappresentano sollevamenti della sottomocusa che trascina con sé la
sovrastante tonaca mucosa. Non necessitano di microscopio per essere osservati.

A livello della 2a parte del duodeno, una di queste pieghe è più sviluppata: piega
longitudinale. Essa è più prossima alla parete posteriore e alla parete mediale. Questa piega è
determinata dall’arrivo del dotto coledoco (proviene dal fegato, passa dietro la 1a porzione
duodenale, scende e si immette all’interno della parete della 2a porzione duodenale) che si
apre in corrispondenza della papilla maggiore. Quando il coledoco arriva in prossimità della
parete della 2a porzione duodenale, si dilata in un’ampolla (ampolla duodenale di Vater) al
cui interno confluisce anche il dotto pancreatico. Il dotto pancreatico trasporterà il succo
pancreatico, mentre il coledoco trasporterà la bile. L’ampolla si apre in un orifizio
rappresentato dalla papilla duodenale maggiore. I tratti terminali del coledoco e del dotto
principale del pancreas presentano propri sfinteri muscolari (fascetti muscolari lisci che li
avvolgono); pertanto i tratti terminali di tali condotti presentano ciascuno il proprio
rivestimento muscolare, ma si aprono in un unico sfintere comune. La contrazione dello
sfintere ampollare regola il flusso bile-pancreatico all’interno del duodeno. E’ presente anche
la papilla duodenale minore, che deriva dallo sbocco autonomo del dotto pancratico
accessorio del Santorini. La papilla minore è posizionata più in alto rispetto a quella maggiore
e presenta dimensioni ridotte.
VASCOLARIZZAZIONE: Le due arterie che provvedono alla vascolarizzazione del duodeno
sono:

 L’arteria pancreatico-duodenale superiore che è un ramo della gastro-duodenale.

 L’arteria pancreatico-duodenale inferiore che è un ramo della mesenterica
superiore.
Sia la superiore che l’inferiore, dopo un breve tragitto, si dividono in due rami ciascuno,
rappresentati dal ramo anteriore e posteriore. Il ramo anteriore dell’arteria pancreatico-
duodenale inferiore si anastomizza con il ramo anteriore dell’arteria pancreatico-duodenale
superiore; la stessa cosa accade posteriormente. Pertanto si delimitano due arcate arteriose:
una più ventrale ed una più dorsale. Dalle convessità di queste due arcate si distaccano dei
vasi che provvedono alla vascolarizzazione della parete del duodeno; dalle concavità diparte
ciò che vascolarizza la testa del pancreas.

Le vene sono satelliti delle arterie. Possiamo ricordare che mentre la vena duodeno-
pancreatica postero-superiore si getta direttamente nella vena porta, le altre tre (pancreatico-
duodenale antero-superiore, pancreatico-duodenale antero-inferiore, pancreatico-duodenale
postero-inferiore) sono tributarie della vena mesenterica superiore (la quale trasporta il
proprio sangue alla vena porta – ricordiamo che la vena porta è data dalla confluenza della
mesenterica superiore, della lienale e della mesenterica inferiore).
SUGGERIMENTI DELLA PROF:

 Nella descrizione degli organi bisogna seguire uno schema ordinato;

 Sfruttare atlanti e sviluppare memoria visiva.