DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO ELETTORALE PER LE ELEZIONI DEI COMITES

*** DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ***

*** (POR FAVOR, RELLENAR TODO CON LETRAS DE IMPRENTA) ***

CONSOLATO GENERALE D’ITALIA IN CARACAS

La/Il sottoscritta/o ___________________________________________________________________

(Yo, Sra/Sr) (Nome / Nombre) (Cognome / Apellido)

Cognome del coniuge1 (Apellido del marido) ______________________________________________

Nata/o il (el)____/______/________a ____________________________________________________

(Nacida/o el……………….. En……………………………………………………………………………..……)

Stato di nascita (Pais de nacimiento)________________________________________Sesso (F / M)____

Telefono (Celular)_________________________

E-mail (correo electronico) _____________________________________________________________

consapevole delle responsabilità, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, come
stabilito dall’art. 76 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo
decreto,
C H I E D E (Solicita)

di essere iscritta/o nell’elenco elettorale per l’ammissione al voto per corrispondenza per il rinnovo
del COMITES di __________________________ nella circoscrizione consolare del Consolato Generale
in Caracas (de ser inscribido en el listado electoral para la admision al voto por correo para renovar el
COMITES de _________________________ en el distrito de Caracas)

C H I E D E che il plico elettorale venga recapitato al seguente indirizzo:

(S O L I C I T A que el sobre electoral sea enviado a la siguiente dirección)
(ATTENZIONE: indicando un indirizzo di recapito diverso da quello registrato nello schedario consolare
AIRE NON si sta aggiornando il proprio indirizzo di residenza):

Indirizzo (Dirección): __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Città (Ciudad) ________________________________________ Estado: _________________________

Luogo e data ____________________________ Firma ______________________________________

(Lugar y fecha) (Firma)
La presente domanda può essere presentata personalmente oppure inviata per posta elettronica. Essa
dovrà essere corredata da copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
comprensiva della firma del titolare.

1 da inserire solo se il richiedente è di sesso femminile e coniugata o vedova.