FORM COVID19 – ITA/GR

DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA/ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ ΔΗΛΩΣΗ

NOME DELLA NAVE DATA PARTENZA PORTO DI PORTO DI PORTO DI

ΟΝΟΜΑ ΠΛΟΙΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ PARTENZA ΛΙΜΑΝΙ ARRIVO ΛΙΜΑΝΙ TRANSITO ΛΙΜΑΝΙ
ΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ ΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ ΑΦΙΞΗΣ ΔΙΕΛΕΥΣΗΣ

NOME/COGNOME DATA DI NAZIONALITA TIPO DOCUMENTO N°DOCUMENTO ΑΡΙΘΜΟΣ

ΟΝΟΜΑ/ΕΠΩΝΥΜΟ NASCITA ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΕΙΔΟΣ ΤΑΞΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΕΓΓΡΑΦΟΥ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΟΥ
ΓΕΝΝΗΣΗΣ

INDIRIZZO DI RESIDENZA NR.DI TELEFONO INDIRIZZO EMAIL

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

SI NO
ΝΑ ΟΧΙ
Ι
AVVERTI SINTOMI INFLUENZALI (TOSSE, DOLORI ARTICOLARI, FEBBRE SUPERIORE
AI 37.5°C)? ΕΧΕΤΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΓΡΙΠΗΣ; (ΒΙΧΑΣ, ΠΟΝΟΣ ΣΤΙΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ,
ΠΥΡΕΤΟΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 37.5°C);
SEI STATO IN CONTATTO CON PERSONE INFETTE O CON SOSPETTA INFEZIONE AL CORONAVIRUS?
ΠΙΣΤΕΥΕΤΕ ΟΤΙ ΕΙΣΑΣΤΑΝ ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΜΟΛΥΣΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ Η ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΥΠΟΠΤΗ ΜΟΛΥΝΣΗ
ΑΠΟ ΤΟΝ
ΚΟΡΩΝΟΙΟΥ;

CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI DICHIARO CHE TUTTE LE
INFORMAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODULO SONO VERITIERE E CORRETTE. MI OBBLIGO ALTRESI’ A
INFORMARE TEMPESTIVAMENTE IL COMANDANTE DELLA NAVE E/O IL MEDICO DI BORDO NEL CASO IN CUI LE MIE
CONDIZIONI DI SALUTE DOVESSERO SUBIRE VARIAZIONI NEL CORSO DELLA NAVIGAZIONE.

ΜΕ ΕΠΙΓΝΩΣΗ ΤΙΣ ΠΟΙΝΙΚΕΣ ΚΥΡΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΨΕΥΔΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ, ΔΗΛΩΝΩ ΟΤΙ ΟΛΕΣ ΟΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ
ΠΑΡΕΧΟΝΤΑΙ
ΣΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ ΕΙΝΑΙ ΑΛΗΘΕΙΣ ΚΑΙ ΣΩΣΤΕΣ. ΔΕΣΜΕΥΟΜΑΙ ΕΠΙΣΗΣ ΝΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΩ ΕΓΚΑΙΡΩΣ ΤΟΝ
ΠΛΟΙΑΡΧΟ ΚΑΙ/Η ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΤΟΥ ΠΛΟΙΟΥ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΛΛΑΓΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΜΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΛΟΗΓΗΣΗΣ.

DATA/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ FIRMA/ΥΠΟΓΡΑΦΗ

26/05/2020 …………………………………………………………