MODULO DI CONSENSO INFORMATO ALL'ESECUZIONE MAC200.

1
ASST Ovest Milanese
DEL TRAPIANTO AUTOLOGO DI CELLULE STAMINALI Rev0
EMOPOIETICHE DA SANGUE PERIFERICO 01 Ottobre 2020
Direzione Sanitaria
CRIOPRESERVATE Pag. 1 di 2

Il sottoscritto Dr. ………………............…………………………………………………………………………………………….………………………

dichiara, sotto la propria responsabilità, di avere fornito informazioni complete e comprensibili al Sig. /Sig.ra

Paziente ……………………………………………………………………………………………………………….………….…nato/a il ____/___/_________

Persona di fiducia (*)……………………………………………………………………………………………………………nato/a il ____/___/_________

in merito alla necessità di sottoporsi a all'Esecuzione del Trapianto Autologo di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) da
Sangue Periferico Criopreservate

☐ per il tramite di mediatore culturale (**)

In base alle informazioni ed alla Documentazione raccolta sullo stato di salute del paziente, l’interessato è stato informato su:

Condizioni cliniche che rendono necessario l’atto Eventuali modalità di recupero e guarigione
sanitario proposto Probabilità di successo
Modalità di esecuzione; Possibili alternative
Benefici e vantaggi derivanti dalla sua esecuzione Difficoltà e/o problemi che possono derivare dalla sua mancata
Controindicazioni, possibili complicanze e rischi esecuzione
Potenziali effetti collaterali e/o inconvenienti Professionisti sanitari cui rivolgersi per ulteriori informazioni
Possibilità di rifiutare l’atto sanitario, ovvero di
revocare successivamente il consenso informato

A integrazione dell’informazione fornita è stato consegnato il seguente specifico materiale informativo: MAC200 Informativa
esecuzione della terapia di condizionamento, seguita dal trapianto autologo di Cellule Staminali Emopoietiche da sangue periferico
criopreservate

Data: ___/___/__________ Firma e timbro del Medico: …………………………………………………………………………………………………..……

_____________________________________________________________________________________________

Io sottoscritto Sig./Sig.ra (*) ………………………………………………………………………………....… dichiaro, in modo consapevole, di:

aver ricevuto informazioni dettagliate in merito all’atto sanitario proposto
aver compreso le informazioni fornitemi dal Medico
essere stato informato della possibilità di rifiutare l’atto sanitario fino allo stadio prima del trattamento di condizionamento
essere stato informato che in qualsiasi momento posso chiedere ulteriori chiarimenti delucidazioni
essere stato informato che in qualsiasi momento posso revocare il consenso informato

Mi sono state inoltre fornite le seguenti informazioni:

Mi è stata illustrata la procedura di trapianto autologo di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE).

I Medici mi hanno informato che per eseguire tale procedura dovrò ricevere un protocollo di chemioterapia ad alte dosi,
consistente in ___________________________________________________________________________ seguito dalla
reinfusione delle mie CSE criopreservate e richiamate dal laboratorio esterno in cui sono state processate e conservate.
Sono stato informato che lo scopo di questa procedura è quello di indurre il massimo livello possibile di eradicazione della mia
malattia nell'intento di ottenere un efficace e duraturo controllo della sua remissione, laddove le dosi ordinarie dei farmaci non
riescono ad produrre un simile risultato.
Sono stato informato che le mie CSE sono state processate e conservate con sostanze che al momento della reinfusione
potrebbero determinare alcuni disturbi transitori (dimetilsulfossido al 10%).
Sono stato informato che la fase in cui il funzionamento del mio midollo osseo risulterà compromesso a causa della
chemioterapia di condizionamento (fase di aplasia) durerà in media 10-15 giorni, ma che in alcuni casi potrebbe durare più a
lungo. Mi è inoltre noto che in alcuni casi può verificarsi il mancato attecchimento delle CSE, con il fallimento della procedura, e
che in questi casi esistono provvedimenti alternativi per la salvaguardia della mia salute.

(*) In caso di indicazione di persona di fiducia registrare quest’ultima nella sezione dedicata a pagina 2.
(**) In caso di presenza di mediatore culturale registrare quest’ultimo nella sezione dedicata a pagina 2
 MODULO DI CONSENSO INFORMATO ALL'ESECUZIONE MAC200.1
ASST Ovest Milanese
DEL TRAPIANTO AUTOLOGO DI CELLULE STAMINALI Rev0
EMOPOIETICHE DA SANGUE PERIFERICO 01 Ottobre 2020
Direzione Sanitaria
CRIOPRESERVATE Pag. 2 di 2

☐Dichiaro infine di aver ricevuto e compreso lo specifico materiale informativo a integrazione dell’informazione fornitami

Data: ___/___/__________ Firma del Paziente o persona di sua fiducia (**)……………………………………………………………………….

_____________________________________________________________________________________________

Nel formulare la decisione di procedere al ciclo di chemioterapia ad alte dosi seguito dall'Auto-trapianto di CSE ho considerato
accuratamente tutti i possibili vantaggi e gli eventuali rischi connessi sia all'esecuzione che alla non esecuzione di questa procedura.
Pertanto, in base alle informazioni ricevute, in piena consapevolezza e libertà decisionale esprimo:

☐ CONSENSO ☐ DISSENSO alla procedura di cui sopra

Data: _____/_____/__________
Firma del Paziente o persona di sua fiducia (*) ………………………………………………………………………………………………………..………

Firma e timbro del Medico ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

_____________________________________________________________________________________________
In data ___/___/__________ il Paziente o persona di sua fiducia (*) revoca il proprio consenso alla procedura di cui sopra.

Firma e timbro del Medico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Firma del paziente o persona di sua fiducia (*) ………………………………………………………………………..……………………………………..…

SEZIONE INDICAZIONE PERSONA DI FIDUCIA (comma 2, art.1 L2019/2017):

Con la presente, il sottoscritto Sig./Sig.ra …………………………………………………………………………………………………………………………

a fronte del rifiuto di ricevere informazioni in merito all’atto sanitario proposto
indica il Sig. / Sig.ra: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
quale incaricato di ricevere le informazioni ed esprimere il consenso/dissenso informato in sua vece.

Documento dell’incaricato …………………………………………..……………….. n. ………………………………………………………………

Data ___/___/__________ Firma del paziente ………………………………………………………………………………………………………

(Allegare la fotocopia del documento d’identità dell’incaricato)

_________________________________________________________________________________________________

SEZIONE MEDIATORE CULTURALE (**)

Il Sottoscritto………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(cognome e nome)

in qualità di mediatore culturale, attesta di aver rappresentato in modo esauriente le informazioni rese dal sanitario

Documento …………………………………………………………………….… n. ………………………………………………………………………

Data ___/___/__________ Firma ………………………………………………………………………………………………………

(Allegare la fotocopia del documento d’identità del mediatore)