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Legnano li,
Accreditamento all’erogazione di Servizio privato di supporto ai familiari ai sensi di quanto
disposto dall’atto deliberativo nr. 316 del 4 ottobre 2013
La sottoscritta
nata a il , domiciliata a
via n. CAP
Tel Cod.fisc.
Partita IVA

CHIEDE

di essere accreditato a svolgere il Servizio privato di supporto ai familiari ai degenti presso l’ASST
Ovest Milanese, Ospedale di Legnano, Magenta, Abbiategrasso e Cuggiono
A tale scopo la sottoscritta dichiara:
- che intende svolgere il Servizio privato di supporto ai familiari
con offerta libera
dietro compenso pari a € …………………all’ora IVA Inclusa IVA Esclusa
- di essere esente da malattie infettive trasmissibili, come risulta da certificazione allegata;
- di essere assicurato per Responsabilità Civile verso terzi, come risulta da allegata copia della
polizza;
- di aver preso visione dei possibili rischi dell’ambiente ospedaliero ai quali espone il Servizio
privato di supporto ai familiari, rischi che vengono liberatamene ed autonomamente accettati in
quanto l’attività è svolta per interesse proprio e di liberare l’Amministrazione dell’ASST Ovest
Milanese ed i suoi dipendenti da qualsivoglia responsabilità diretta ed indiretta
- di essere a conoscenza del “ Regolamento del Servizio privato di supporto ai familiari” del quale
ha ricevuto copia e di cui si impegna al rispetto dello stesso nonché alle disposizioni attuative
emanate dalla direzione sanitaria dell’ASST Ovest Milanese e dalla UOC S.I.T.R.A. per quanto di
rispettiva competenza;
- di rendersi garante che durante l’attività provvederà ad osservare in tutte le sue parti il
“Regolamento Servizio privato di supporto ai familiari” e ad attenersi alle eventuali prescrizioni
loro impartite dal personale responsabile dell’assistenza sanitaria al ricoverato.
Con osservanza.
Firma

MAC42 – rev2 – marzo 2019

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Attesto che la sottoscrizione che precede è stata apposta in mia presenza
dalla Sig…ra identificato mediante
esibizione della Carta d’Identità nr.
rilasciata dal Comune di
Firma Nr. matr. Qualifica
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Vista la domanda di cui sopra, tenuto conto dell’esito positivo del colloquio avvenuto con
la sig.ra
in data , vista la allegata documentazione:
1) certificato di esenzione da malattie infettive trasmissibili, rilasciato
da in data
2) polizza R.C.
con scadenza
3) esito colloquio.

SI ACCREDITA
La Sig. ra
per l’erogazione del Servizio privato di supporto ai familiari presso gli ospedali dell’ASST Ovest
Milanese, per il periodo dal .

MAC 42 – Rev2 – Marzo 2019 MODULO CONTRATTO ACCREDITAMENTO SINGOLO

Documento collegato a PAC05 REGOLAMENTO SERVIZIO PRIVATO DI SUPPORTO AI FAMILIARI

Sede: Via Papa Giovanni Paolo II – C.P. 3 - 20025 Legnano - Tel. 0331 449111 - Fax 0331 595275 -Codice Fiscale e Partita IVA 09319650967

MAC42 – rev2 – marzo 2019