LETTERE ALLA DIREZIONE
MINERVA ANESTESIOL 1998;64:103-6
A
Devono essere ripensati gli standard
IC
di monitoraggio in anestesia definiti dalla SIAARTI?
Se sì, in che termini?
T® D
H E
IG M
Egregio Direttore,
N el febbraio 1990 fu redatto dal gruppo
di studio SIAARTI per la sicurezza in
anestesia, un manuale dal titolo: «Racco-
R A
mandazioni per gli standard di monitoraggio
in anestesia e rianimazione».
Y V
La pubblicazione di quelle linee-guida fu
particolarmente utile a mio avviso, per tre
ragioni:
P R
1) il fatto che un’autorevole istituzione
come la SIAARTI riconoscesse la necessità
di rinnovare l’approccio teorico e pratico alla
O E
sorveglianza del paziente in anestesia, annet-
tendo all’integrazione delle informazioni deri-
C IN
vanti da un monitoraggio tecnologicamente
avanzato un plusvalore in termini di tempe-
stività del trattamento e quindi di ulteriore
sicurezza per il paziente, oggettivò con forza
M
l’importanza ed il peso della moderna tec-
nologia di monitorizzazione di fronte ad
amministrazioni particolarmente «avare» e,
duole dirlo, a Colleghi più anziani spesso
scettici; 2) la miglior cura e la maggior sicu-
rezza del paziente e del nostro lavoro pote-
rono finalmente essere garantite dalla obiet-
tivabilità dei parametri vitali registrati
momento per momento; 3) sottolineando
l’importanza del monitoraggio del paziente,
si diede inizio al cammino che ci ha portato,
Indirizzo per la richiesta di estratti: G. R. Gristina - Via
Garigliano, 61 - 00198 Roma.
Vol. 64, N. 3
attraverso gli anni ’90, a discostarci da una
visione spesso empirica e soggettiva della
pratica clinica, spingendoci a considerare le
variabili fisiologiche fondamentali in modo
integrato e più scientifico in quanto vi erano
finalmente i mezzi per misurarne le modifi-
cazioni; ciò segnò implicitamente l’avvio
all’uso di un linguaggio comune e moderno.
Se questo fu allora il valore del manuale
SIAARTI, sento oggi il bisogno di invitare i
Colleghi e Lei per primo a discutere insieme
sul livello quali-quantitativo raggiunto in tema
di monitorizzazione e, in rapporto a questo,
sull’eventuale necessità di aggiornare alcuni
contenuti di quella pubblicazione.
Proverò ad elencare i motivi per cui ritengo
questo invito non superfluo:
1) è esperienza comune ed attuale, il fatto
che non in tutti gli ospedali è possibile con-
tare su sistemi moderni ed efficaci di con-
trollo del paziente in ogni settore in cui l’a-
nestesista è chiamato istituzionalmente ad
operare; 2) per contro, negli ultimi dieci anni,
l’industria elettronica medicale è riuscita a
produrre apparecchiature di monitoraggio
sempre più sofisticate, a prezzi tali da ren-
derne possibile una diffusione capillare: ciò
ha reso, per converso, sempre più difficile
giustificarne la mancanza; 3) è innegabile
che queste apparecchiature possiedano oggi
un così elevato grado di specificità, sensibi-
lità e tempestività nell’evidenziare anomalie
di comportamento delle variabili per noi di
MINERVA ANESTESIOLOGICA 103
GRISTINA DEVONO ESSERE RIPENSATI GLI STANDARD DI MONITORAGGIO IN ANESTESIA DEFINITI DALLA SIAARTI?
interesse, da essere divenute un prezioso
ausilio anche per il medico più esperto; ciò
è tanto più vero se si considera il notevole
innalzamento dell’età media della popola-
zione dei pazienti chirurgici, contraddistinta
A
dalla frequente coesistenza di patologie col-
laterali croniche, spesso multiple, non sempre
in fase di compenso, da considerare con
IC
estrema attenzione anche nel corso di inter-
venti di per sé semplici o di breve durata;
4) inoltre proprio l’elevata sensibilità e spe-
cificità di queste metodiche di monitoraggio
T® D
hanno fatto sì che esse siano divenute essen-
ziali nella gestione del rapporto uomo-mac-
H E
china, garantendo l’anestesista nei confronti
dell’errore umano e dell’incidente mecca-
nico: sia il primo che il secondo sono, di
IG M
fatto, riconosciuti a tutt’oggi come le prin-
cipali cause di mortalità e morbidità intra-
operatorie correlate all’anestesia 1; 5) pro-
prio in ragione di ciò gli standard di moni-
R A
toraggio in anestesia della Harvard Medical
School del 1986, presi a riferimento dalla
SIAARTI, sono stati nel frattempo superati
Y V
da quelli dell’ASA 2, non tanto nei contenuti
tecnici, quanto circa la imprescindibilità della
monitorizzazione stessa, facendo ad esempio
P R
sì che già nell’arco del biennio ’89-’90, il
controllo dell’ossigenazione del sangue tra-
O E
mite saturimetria divenisse addirittura obbli-
gatorio per le leggi sanitarie di alcuni Stati 3
e la concentrazione di CO2 dell’espirato
C IN
(ETCO2) fosse inclusa tra gli standard del
monitoraggio di base durante anestesia 2;
6) quindi, in rapporto ad eventuali contro-
versie con compagnie di assicurazione o in
M
sede giudiziale, risulterebbe per lo meno
complesso giustificare il mancato uso di tec-
nologia ovunque nel mondo reputata irri-
nunciabile nella definizione del concetto di
«sicurezza», senza che a ciò corrisponda un
addebito di superficialità o negligenza.
Per quanto attiene agli aspetti medico-
legali della questione, concludo chiedendo
se non sia proprio il carattere di «racco-
mandazione» (qualcosa meno di un obbligo,
qualcosa più di un consiglio), indicato espli-
citamente nella prefazione delle linee-guida
SIAARTI, a rendere ancor oggi paradossal-
mente aleatorio il valore del monitoraggio,
104 MINERVA ANESTESIOLOGICA
generando così una sorta di plateale e dan-
noso autogol; ancora nella prefazione, si
legge: «a giudizio dell’anestesista i livelli di
monitoraggio raccomandati potranno essere
opportunamente adattati o potenziati…»;
sarebbe interessante comprendere come si
possa adattare o potenziare ciò che potrebbe
non esserci poiché non se ne è resa impre-
scindibile la presenza.
In termini tecnici mi è poi difficile accet-
tare concettualmente almeno due cose: la
prima riguarda il fatto che gli standard della
SIAARTI pongano ancora il monitoraggio
della ETCO2 in alternativa alla presenza di
uno spirometro (pag. 6 al punto 3.2.2) e
questo, soprattutto se si considera che
l’ETCO2 è l’unico mezzo non invasivo in
grado di evidenziare tempestivamente: a)
alterazioni della funzionalità polmonare, l’ac-
cidentale intubazione dell’esofago, l’ostru-
zione del tubo o la deconnessione dall’ap-
parecchio di ventilazione (circa il 50% degli
incidenti in sala operatoria sono da ascri-
versi a problemi respiratori) 4; b) una ridu-
zione della gettata cardiaca per ridotta con-
trattilità cardiaca o per perdite ematiche; c)
variazioni della temperatura corporea; d) un
eccessivo riassorbimento di CO2 in corso di
chirurgia laparoscopica 5.
La seconda si riferisce al controllo stru-
mentale della funzione cardiocircolatoria
(pag. 7 al punto 4.1 e 4.1.1): qui si racco-
manda che ogni paziente venga monitoriz-
zato con ECG in continuo; noi sappiamo che
l’ECG, come tale, è certamente di scelta per
evidenziare problemi di ritmo, frequenza o
di flusso coronarico ma non fornisce nes-
suna informazione sull’emodinamica al con-
trario di quanto accade con la saturimetria
e la capnografia.
Il fatto che la tecnologia divenga sempre
più parte integrante del nostro lavoro non
deve indurci a «trattare il monitor invece del
paziente»; per questo, che può certo essere
considerato un rischio implicito, non ritengo
giustificato rinunciare alle informazioni e alla
loro qualità: si è ugualmente responsabili
osservando il colore delle labbra del paziente
o un segnale su un display o entrambi, ciò
che conta è se il display ci fornisce un’infor-
mazione utile prima che compaia la cianosi.
Marzo 1998
DEVONO ESSERE RIPENSATI GLI STANDARD DI MONITORAGGIO IN ANESTESIA DEFINITI DALLA SIAARTI?
In un’epoca che si fonda sulla disponibi-
lità, molteplicità e integrazione delle infor-
mazioni da un lato e sull’aiuto da esse offerto
nella gestione di realtà sempre più complesse
dall’altro, la figura professionale dell’aneste-
A
sista-rianimatore che si va delineando, credo
sia quella di un medico capace di titolare il
trattamento ed il controllo delle condizioni
IC
del paziente momento per momento, rita-
gliandoli sulle fluttuazioni delle variabili fisio-
logiche in un continuum evolutivo teso al
mantenimento della stabilità dei parametri
T® D
vitali; in quest’ottica la monitorizzazione del
comportamento dei vari apparati durante lo
stress chirurgico o indotto dalla patologia,
H E
diviene ovviamente uno strumento di impor-
tanza critica.
IG M
Ciononostante, il nostro problema rimane
ancora oggi quello di convincere molti Ammi-
nistratori e alcuni Colleghi che la questione
non consiste nell’utilità o meno del monito-
raggio ma, semmai, come dimostrarne i bene-
R A
fici.
In conclusione, penso che oggi lo spazio
per «raccomandare» sia drasticamente ridotto
Y V
e che i più importanti emendamenti da
apportare al contenuto delle linee-guida
P R
SIAARTI del 1990 sugli standard di sicurezza,
consistano nell’imprescindibilità del moni-
toraggio stesso nella sua configurazione più
O E
avanzata, nella sua disponibilità routinaria
ed ubiquitaria.
Mi è d’obbligo lasciare tuttavia a Lei, Diret-
C IN
tore, un giudizio sulla validità del tema sol-
levato e ai Colleghi l’eventuale discussione.
Bibliografia
M
1. Derrington MC, Smith G. A review of studies of anae-
sthetic risk, morbidity and mortality. Br J Anaesth
1987;59:815.
2. American Society of Anestesiologists. Standards for
basic intraoperative monitoring. USA: Ed. Park Ridge,
1991:670.
3. Reich DL. Predictors of pulse oximetry data failure.
Anesthesiology 1996;84:859.
4. Birmingham PK. Esophageal intubation. A review of
detection techniques. Anesth Analg 1986;65:886.
5. Odeberg-Wernerman S. Cardiopulmonary aspects of
laparoscopic surgery. Curr Opin Anesthesiol 1996;9:529.
G. R. GRISTINA
Aiuto Corresponsabile
U. O. Anestesia - Rianimazione
Ospedale San Giovanni Evangelista
ASL RM G (Tivoli - Roma)
Vol. 64, N. 3 MINERVA ANESTESIOLOGICA
GRISTINA
Risposta
In risposta al Collega, Dott. G. R. Gristina,
così attento ed aggiornato su un tema che
richiede continua revisione, mi preme anzi-
tutto esprimere la soddisfazione che ho pro-
vato nel verificare dalle sue parole l’impatto
positivo del documento della SIAARTI che,
per quanto datato, ha sicuramente aperto
una strada nuova al mondo anestesiologico
nel nostro Paese.
Questa via, come giustamente rilevato dal-
l’Autore, deve essere perseguita con tenacia
e continuità, sull’esempio di quanto accade
nell’ASA, con revisioni e formulazioni di pro-
tocolli, linee guida, raccomandazioni e
quant’altro.
Da parte sua la nostra Società ha cercato,
tramite il Gruppo di Studio per la Sicurezza
in Anestesia e Rianimazione che continua
ad operare in tal senso, di migliorare il «tiro»:
il Documento storico è già stato revisionato,
aggiornato ed approvato dal Consiglio Diret-
tivo che mi ha preceduto (nel 1996), ed ora
è finalmente prossima la sua pubblicazione
su questo Giornale, come richiesto dall’As-
semblea a Sorrento.
Nel nuovo Documento si raccomanda,
durante la ventilazione meccanica, che la
ventilazione del paziente venga monitorata,
oltre che attraverso i segni clinici, mediante
uno spirometro ed un capnometro. Entrambe
le apparecchiature dovranno essere dotate
di allarmi acustici e visivi del valore mas-
simo e minimo.
Viene poi riconfermata l’importanza della
saturimetria a polso con un controllo pro-
tratto sino alla dimissione dalla Sala Opera-
toria.
In merito alla perplessità del Dott. Gristina
sulla formulazione che questi Documenti uffi-
ciali devono avere, dopo ampia discussione
è stato deciso, e concordo, che la forma più
corretta di espressione di una Società Scien-
tifica (che tiene conto del giudizio di più fonti,
dell’analisi della Letteratura, del parere di
«esperti»…) è quella delle «raccomandazioni».
La carta vincente è quella di agire nell’inte-
resse della salvaguardia e della tutela del
paziente, cosa che deve essere sempre pro-
105
GRISTINA DEVONO ESSERE RIPENSATI GLI STANDARD DI MONITORAGGIO IN ANESTESIA DEFINITI DALLA SIAARTI?

spettata all’Autorità sanitaria (Direzione
Aziendale, Direttori Sanitari, Assessori…).
Solo così si capisce come le Raccomanda-
zioni, specie se condivise da tutte le altre
Società dei Paesi occidentali, non vadano
Spero che tutto ciò possa soddisfare il Col-
lega.
Grato per avermi sollecitato a discutere
sull’argomento, sperando in qualche altra

A
«lettera al Direttore», invio i più cordiali saluti
espresse come Leggi, ma costituiscano una al Socio Gristina ed a tutti i nostri Consoci.
solida base sulla quale lavorare all’interno
della propria realtà.

IC
G. MARTINELLI

T® D
H E
IG M
R A
Y V
P R
O E
C IN
M

106 MINERVA ANESTESIOLOGICA Marzo 1998