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CASI CLINICI

MINERVA ANESTESIOL 1998;64:99-102

A
Anafilassi intraoperatoria al lattice

IC
A proposito di un caso

L. LOMBARDELLI, M GAFÀ*, M. NOLLI**

T® D
H E
IG M
Perioperative anaphylaxis caused by latex. A
case report.
Azienda Ospedaliera di Parma - Parma
II Servizio di Anestesia, Rianimazione
The authors report a case of anaphylactic reac- e Terapia Antalgica
tion in a 58-year-old woman during total *Azienda Ospedaliera
gastrectomy under general anesthesia. Before Istituti Ospitalieri di Cremona - Cremona
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induction a peridural catheter had been I Divisione Chirurgica
inserted for the purpose of postoperative **Servizio di Anestesia, Rianimazione
antalgia. Anaphylaxis occurred fifteen minutes
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after the start of surgical resection. The tests


performed later led the authors to regard latex
as the triggering agent. gastrectomia totale. Aveva subito precedentemente
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Key words: Latex, adverse effects - Anaphylaxis. varie anestesie generali per l’asportazione di una cisti
ioidea, un’isterectomia totale ed un’appendicectomia
senza che fossero state segnalate complicanze. All’a-
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namnesi allergologica riferiva solamente una der-


L a prima reazione allergica al lattice è stata
descritta nel 1927 1. L’incidenza delle rea-
zioni allergiche peroperatorie al lattice è in
matite da contatto ai detersivi. La paziente era da
anni affetta da poliartrite reumatoide con manifesta-
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zioni polmonari e riferiva l’insorgere di dispnea anche


aumento in tutto il mondo nell’ultimo per sforzi di lieve entità. Il trattamento farmacologico
decennio come hanno dimostrato importanti della patologia articolare con metotrexato, metil-
studi epidemiologici 2-5. Sembra che l’Italia prednisolone e diclofenac, associati a ranitidina, era
stia conoscendo lo stesso fenomeno anche stato sospeso un mese prima dell’intervento.
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Dopo una preanestesia con diazepam e atropina


se mancano dati precisi al riguardo. e riempimento vascolare con Ringer lattato, alla
Riportiamo un caso di reazione anafilattica paziente è stato inserito un catetere peridurale nello
probabilmente dovuta al lattice, verificatasi spazio T12-L1 a scopo antalgico postoperatorio. Alla
durante un intervento di gastrectomia totale. somministrazione attraverso il catetere peridurale di
5 ml di mepivacaina al 2% come dose test non era
stata associata alcuna variazione, né della pressione
Caso clinico arteriosa, né della frequenza cardiaca.
Previo incannulamento dell’arteria omerale sini-
Una donna di 58 anni, con diagnosi di carcinoma stra per il monitoraggio intraoperatorio cruento della
gastrico, è stata ricoverata per essere sottoposta a pressione arteriosa ed emogasanilitico, l’anestesia
generale è stata indotta alle ore 8.40 con alfentanyl
Pervenuto il 14 novembre 1997. 20 µg/kg, propofol 2 mg/kg, atracurium 0,5 mg/kg.
Accettato il 2 febbraio 1998.
Dopo intubazione oro-tracheale la paziente è stata
sottoposta a ventilazione artificiale controllata (volume
Indirizzo per la richiesta di estratti: L. Lombardelli - Largo Tidal: 600 ml; FR: 12/min) con una miscela di O2/N2O
Mercantini, 7 - 43100 Parma. (FiO2: 40%) ed isoflurane 0,9%.

Vol. 64, N. 3 MINERVA ANESTESIOLOGICA 99


LOMBARDELLI ANAFILASSI INTRAOPERATORIA AL LATTICE

Alle ore 9.25, quindici minuti dopo l’inizio del dosaggio delle IgE sieriche specifiche verso il lattice
taglio chirurgico, la paziente presentava un eritema secondo la tecnica del RAST (Radio Allergo Sorbent
cutaneo diffuso associato ad ipotensione (85/40 mm Test), eseguito l’indomani dell’intervento è risultato
Hg e successivamente 50/30 mmHg) e tachicardia. positivo (classe 4), indice di una marcata sensibiliz-
All’ascoltazione polmonare il murmure vescicolare zazione nei confronti del lattice. La paziente è stata
era normotrasmesso a le pressioni nelle vie aeree dimessa in XIV giornata, in buona salute.

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invariate, così come la SaO2 (100%) mentre la EtCO2
era leggermente calata da 30 a 24 mmHg. La per-
centuale di isoflurane inalata è stata abbassata allo
Discussione e conclusioni

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0,2%. Sono stati somministrati efedrina a boli di 5
mg e in infusione per un totale di 30 mg e metil-
prednisolone 1 g in infusione associati ad un riem- Tutti i farmaci anestetici iniettabili som-
pimento vascolare rapido con 1000 ml di poligelina. ministrati durante l’anestesia possono essere
Per il perdurare della sintomatologia, l’intervento è responsabili di manifestazioni allergiche

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stato sospeso alle ore 10.00. Alle 10.40, è stata infusa peroperatorie, anche se con probabilità
una soluzione di noradrenalina (0,2 µg/kg/min). Alle
10.50, la pressione arteriosa risaliva (120/80 mmHg)
diverse a seconda dei prodotti. Le donne

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e la frequenza cardiaca ritornava al suo valore pre- sono interessate da questi fenomeni con fre-
operatorio (85/min). Dopo approfondimento del- quenza doppia rispetto agli uomini, e la
l’anestesia portando la percentuale di isoflurane ina-
IG M fascia di età più colpita è quella dai 20 ai 60
lato allo 0,8% e ricurarizzazione con vecuronium anni 6. I curari sono la causa più frequente
0,03 mg/kg, l’intervento è stato ripreso e portato a di reazioni anafilattoidi (da istaminolibera-
termine senza ulteriori complicazioni. Un secondo
bolo di 0,03 mg/kg di vecuronium è stato sommi- zione non specifica) ed anafilattiche (da mec-
nistrato alle 11.40. Sono stati somministrati anche canismo IgE dipendente). Il propofol, le ben-
zodiazepine ed i morfinici sono molto più
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vari boli di alfentanyl per un totale intraoperatorio
di 4,5 mg. raramente responsabili di incidenti intra-ope-
Dalle 10.50, la pressione arteriosa si è stabilizzata ratori 5. Gli anestetici locali sono solo ecce-
su valori di 120/80 mmHg scendendo a 100/50
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zionalmente implicati negli shock perope-


mmHg alle 13.30 in concomitanza con la sospen-
sione dell’infusione di noradrenalina per poi ritor- ratori 5 7.
nare ai valori sopraddetti fino alla fine dell’inter- In questo caso, l’atracurium è stato il primo
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vento. La frequenza cardiaca si è mantenuta sugli 85 farmaco ad essere sospettato, tant’è che dopo
battiti al minuto fino alla fine dell’intervento. Alle il miglioramento del quadro clinico, pur nella
12.30, attraverso il catetere peridurale, sono stati consapevolezza della possibilità di reazioni
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somministrati 2 mg di morfina e 10 ml di bupiva-


caina allo 0,125% in due boli a distanza di 30 minuti
crociate, per la seconda somministrazione
l’uno dall’altro. di curaro la nostra scelta si era portata su
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Prima della sutura dell’addome, la paziente ha una molecola di una famiglia diversa, il vecu-
ricevuto 2 g di propacetamolo in infusione. È stata ronium. La clinica tuttavia non era sugge-
estubata alle 14.30. Quando la paziente ha lasciato stiva per una reazione da anestetico som-
il letto operatorio presentava sulla schiena un’ampia ministrato per via endovenosa in quanto l’in-
zona di eritema rilevato, in corrispondenza dell’area
sorgere del quadro di ipotensione, tachi-
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di contatto con un cuscino di gomma utilizzato per


la posizione litotomica e che non era stato ricoperto cardia ed eritema diffuso non era stato imme-
da teli. Analogamente, il contatto del laccio emo- diatamente successivo all’induzione bensì
statico in lattice con la pelle è stato immediatamente ritardato. Secondo la letteratura, la comparsa
seguito dalla comparsa di un eritema rilevato. di tali sintomi da 30 a 60 minuti dopo l’in-
L’operata è stata riportata in reparto. Alle 17.00 duzione deve fare evocare un’allergia al lat-
per l’analgesia sono stati somministrati attraverso il
catetere peridurale 1 mg di morfina e 5 ml di bupi- tice o all’ossido di etilene 8 9. Non essendo
vacaina allo 0,125%. Quest’ultimo è stato rimosso in stato utilizzato materiale sterilizzato con l’os-
III giornata. sido di etilene durante l’intervento, rimane
È stato necessario togliere il catetere urinario nelle da considerare una reazione al lattice. La
prime ore postoperatorie in ragione dell’importante paziente era stata sottoposta in passato ad
prurito riferito dalla paziente. Una nuova anamnesi interventi chirurgici senza complicanze
raccolta dopo l’intervento ha evidenziato l’insorgere
di prurito alle mani dopo avere infilato dei guanti segnalate. Oltre che in queste ultime occa-
di gomma. sioni, essa si era probabilmente sensibiliz-
Il decorso postoperatorio è stato regolare. Il zata al lattice attraverso l’uso di guanti di

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ANAFILASSI INTRAOPERATORIA AL LATTICE LOMBARDELLI

gomma per proteggersi le mani dai detersivi, momento della visita preoperatoria e indi-
verso i quali presentava una dermatite da rizzare verso una valutazione allergologica.
contatto. La conferma di un’importante sen- Sono da considerare come tali: una reazione
sibilizzazione verso il lattice ci è stata data anomala nel corso di una precedente ane-
dal dosaggio postoperatorio delle IgE sie- stesia; dei segni clinici di intolleranza al lat-

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riche specifiche. Questo dato, assieme alla tice (prurito da contatto, edema, rinite, asma);
clinica, ci permette di ipotizzare che la rea- un’allergia ad alcuni frutti (reazioni crociate):
zione riportata sia da attribuire ad un’allergia banana, avocado, kiwi, pesca, ciliegia, fra-

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al lattice. La nostra diagnosi di reazione ana- gola, prugna, pomodoro; i bambini con
filattica al lattice può essere solamente di malformazioni urogenitali (spina bifida), sot-
forte presunzione in quanto non disponiamo toposti a ripetuti cateterismi vescicali ed inter-
né dei dosaggi sierici peroperatori dei media- venti correttivi; l’associazione di un terreno

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tori liberati dalla degranulazione dei basofili atopico e di frequenti esposizioni al lattice;
e dai mastociti: istamina, metilistamina (meta- la popolazione professionalmente esposta al

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bolita dell’istamina), triptasi (il migliore mar- lattice: infermieri, chirurghi, anestesisti. Per
catore della degranulazione mastocitaria) né il personale anestesiologico la prevalenza di
del dosaggio delle IgE specifiche dei farmaci
IG M sensibilizzazione al lattice sarebbe del 16%
somministrati intraoperatoriamente. In caso e l’atopia sarebbe un fattore di rischio signi-
di sospetta reazione allergica, al paziente ficativo 10.
andrebbe fatto un prelievo di sangue il più Sarebbe auspicabile, come avviene in altri
presto possibile dopo l’incidente, appena paesi, la collaborazione tra anestesista ed
dopo il suo trattamento, e di nuovo da 1 a allergologo nell’interpretare la clinica in fun-
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2 ore dopo, assieme alla raccolta di un cam- zione della valutazione allergologica al fine
pione di urine dalla prima minzione ottenuta di elaborare una strategia anestesiologica 3 5.
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dopo l’incidente per il dosaggio della metil- In caso di dimostrazione di un’allergia ad


istamina urinaria 6. Il dosaggio delle IgE spe- un prodotto anestetico o al lattice, l’agente
cifiche dei prodotti utilizzati durante l’ane- identificato dovrebbe essere eliminato dai
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stesia andrebbe eseguito sul sangue prele- protocolli anestesiologici o chirurgici. In


vato appena possibile dopo la sospetta rea- effetti, né gli antistaminici né i cortisonici
zione allergica e ripetuto a distanza di tempo, sono efficaci nel prevenire la reazione anti-
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associandolo all’esecuzione di prick-test, nel gene-anticorpo e non disponiamo attual-


quadro di una valutazione secondaria. In pra- mente di agenti in grado di impedire questo
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tica, il comportamento andrebbe standar- conflitto immunologico 6.


dizzato, ed in ogni comparto operatorio Il contatto con il lattice non è limitato a
dovrebbe essere presente in permanenza un quello con i guanti chirurgici. In ambiente
vassoio con tre provette per prelievi ematici: ospedaliero e in particolare chirurgico, il lat-
1 provetta con EDTA (dosaggio dell’istamina) tice è presente in un’infinità di materiale di
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e due provette libere (dosaggio della triptasi uso comune: traversa di lattice, bracciale del
e delle IgE specifiche) e una provetta di 20 tensiometro, perette dell’elettrocardiografo,
ml per la raccolta delle urine (dosaggio della sito di iniezione di deflussore per fleboclisi,
metilistamina urinaria). tappo di flaconi di fleboclisi o di farmaci,
In occasione di una reazione allergica stantuffo di siringhe, laccio emostatico, alcuni
intraoperatoria è fondamentale l’esecuzione tipi di medicazioni occlusive, mascherine,
di una valutazione diagnostica sia per la sicu- maschera laringea, pallone di anestesia, sonde
rezza ulteriore del paziente (identificazione di intubazione, soffietto, raccordi o mem-
del prodotto responsabile) che per la prote- brane di respiratori, tubi del circuito del respi-
zione medicolegale dell’anestesista in caso ratore, cuscinetto del sensore dell’ossimetro,
di causa giudiziaria (dimostrazione della catetere per la termodiluizione, cateteri uri-
degranulazione dei basofili e dei mastociti). nari, cannule per iniezioni vaginali, rettali e
Anche alcuni fattori di rischio di incidente clisteri, sonda di Blackmore, drenaggi e lame.
allergico dovrebbero essere riconosciuti al Tutto il materiale contenente lattice andreb-

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LOMBARDELLI ANAFILASSI INTRAOPERATORIA AL LATTICE

be sostituito con materiale di gomma sinte- vento di gastrectomia totale in anestesia generale.
tica o silicone, o PVC o vetro a seconda del Prima dell’induzione era stato inserito un catetere
caso 6. Per semplificare l’organizzazione del peridurale a scopo antalgico postoperatorio. L’ana-
filassi si è manifestata quindici minuti dopo l’inizio
lavoro, è utile avere in ogni comparto non del taglio chirurgico. Le indagini effettuate a poste-
solo un elenco dei materiali contenenti lat- riori ci hanno fatto pensare al lattice come proba-

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tice e di quelli senza lattice, che possono bile agente scatenante.
essere utilizzati al loro posto, ma anche un Parole chiave: Reazione anafilattica - Lattice, allergia -
pacco «allergia al lattice» nel quale vengono

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Complicanze intraoperatorie.
raggruppati gli oggetti e materiali sostitutivi.
Per alcuni materiali non esistono al momento
alternative: catetere per la termodiluizione, Bibliografia
sonda di Blackemore, cannule per iniezioni

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102 MINERVA ANESTESIOLOGICA Marzo 1998