CASI CLINICI
MINERVA ANESTESIOL 1998;64:99-102
A
Anafilassi intraoperatoria al lattice
IC
T® D
H E
IG M
Perioperative anaphylaxis caused by latex. A
case report.
The authors report a case of anaphylactic reac-
tion in a 58-year-old woman during total
gastrectomy under general anesthesia. Before
R A
induction a peridural catheter had been
inserted for the purpose of postoperative
antalgia. Anaphylaxis occurred fifteen minutes
Y V
after the start of surgical resection. The tests
performed later led the authors to regard latex
as the triggering agent.
P R
Key words: Latex, adverse effects - Anaphylaxis.
O E
L a prima reazione allergica al lattice è stata
descritta nel 1927 1. L’incidenza delle rea-
zioni allergiche peroperatorie al lattice è in
C IN
aumento in tutto il mondo nell’ultimo
decennio come hanno dimostrato importanti
studi epidemiologici 2-5. Sembra che l’Italia
stia conoscendo lo stesso fenomeno anche
M
se mancano dati precisi al riguardo.
Riportiamo un caso di reazione anafilattica
probabilmente dovuta al lattice, verificatasi
durante un intervento di gastrectomia totale.
Caso clinico
Una donna di 58 anni, con diagnosi di carcinoma
gastrico, è stata ricoverata per essere sottoposta a
Pervenuto il 14 novembre 1997.
Accettato il 2 febbraio 1998.
Indirizzo per la richiesta di estratti: L. Lombardelli - Largo
Mercantini, 7 - 43100 Parma.
Vol. 64, N. 3 MINERVA ANESTESIOLOGICA
A proposito di un caso
L. LOMBARDELLI, M GAFÀ*, M. NOLLI**
Azienda Ospedaliera di Parma - Parma
II Servizio di Anestesia, Rianimazione
e Terapia Antalgica
*Azienda Ospedaliera
Istituti Ospitalieri di Cremona - Cremona
I Divisione Chirurgica
**Servizio di Anestesia, Rianimazione
gastrectomia totale. Aveva subito precedentemente
varie anestesie generali per l’asportazione di una cisti
ioidea, un’isterectomia totale ed un’appendicectomia
senza che fossero state segnalate complicanze. All’a-
namnesi allergologica riferiva solamente una der-
matite da contatto ai detersivi. La paziente era da
anni affetta da poliartrite reumatoide con manifesta-
zioni polmonari e riferiva l’insorgere di dispnea anche
per sforzi di lieve entità. Il trattamento farmacologico
della patologia articolare con metotrexato, metil-
prednisolone e diclofenac, associati a ranitidina, era
stato sospeso un mese prima dell’intervento.
Dopo una preanestesia con diazepam e atropina
e riempimento vascolare con Ringer lattato, alla
paziente è stato inserito un catetere peridurale nello
spazio T12-L1 a scopo antalgico postoperatorio. Alla
somministrazione attraverso il catetere peridurale di
5 ml di mepivacaina al 2% come dose test non era
stata associata alcuna variazione, né della pressione
arteriosa, né della frequenza cardiaca.
Previo incannulamento dell’arteria omerale sini-
stra per il monitoraggio intraoperatorio cruento della
pressione arteriosa ed emogasanilitico, l’anestesia
generale è stata indotta alle ore 8.40 con alfentanyl
20 µg/kg, propofol 2 mg/kg, atracurium 0,5 mg/kg.
Dopo intubazione oro-tracheale la paziente è stata
sottoposta a ventilazione artificiale controllata (volume
Tidal: 600 ml; FR: 12/min) con una miscela di O2/N2O
(FiO2: 40%) ed isoflurane 0,9%.
99
LOMBARDELLI
Alle ore 9.25, quindici minuti dopo l’inizio del
taglio chirurgico, la paziente presentava un eritema
cutaneo diffuso associato ad ipotensione (85/40 mm
Hg e successivamente 50/30 mmHg) e tachicardia.
All’ascoltazione polmonare il murmure vescicolare
era normotrasmesso a le pressioni nelle vie aeree
A
invariate, così come la SaO2 (100%) mentre la EtCO2
era leggermente calata da 30 a 24 mmHg. La per-
centuale di isoflurane inalata è stata abbassata allo
IC
0,2%. Sono stati somministrati efedrina a boli di 5
mg e in infusione per un totale di 30 mg e metil-
prednisolone 1 g in infusione associati ad un riem-
pimento vascolare rapido con 1000 ml di poligelina.
Per il perdurare della sintomatologia, l’intervento è
T® D
stato sospeso alle ore 10.00. Alle 10.40, è stata infusa
una soluzione di noradrenalina (0,2 µg/kg/min). Alle
10.50, la pressione arteriosa risaliva (120/80 mmHg)
H E
e la frequenza cardiaca ritornava al suo valore pre-
operatorio (85/min). Dopo approfondimento del-
l’anestesia portando la percentuale di isoflurane ina-
IG M
lato allo 0,8% e ricurarizzazione con vecuronium
0,03 mg/kg, l’intervento è stato ripreso e portato a
termine senza ulteriori complicazioni. Un secondo
bolo di 0,03 mg/kg di vecuronium è stato sommi-
nistrato alle 11.40. Sono stati somministrati anche
R A
vari boli di alfentanyl per un totale intraoperatorio
di 4,5 mg.
Dalle 10.50, la pressione arteriosa si è stabilizzata
su valori di 120/80 mmHg scendendo a 100/50
Y V
mmHg alle 13.30 in concomitanza con la sospen-
sione dell’infusione di noradrenalina per poi ritor-
nare ai valori sopraddetti fino alla fine dell’inter-
P R
vento. La frequenza cardiaca si è mantenuta sugli 85
battiti al minuto fino alla fine dell’intervento. Alle
12.30, attraverso il catetere peridurale, sono stati
O E
somministrati 2 mg di morfina e 10 ml di bupiva-
caina allo 0,125% in due boli a distanza di 30 minuti
l’uno dall’altro.
C IN
Prima della sutura dell’addome, la paziente ha
ricevuto 2 g di propacetamolo in infusione. È stata
estubata alle 14.30. Quando la paziente ha lasciato
il letto operatorio presentava sulla schiena un’ampia
zona di eritema rilevato, in corrispondenza dell’area
M
di contatto con un cuscino di gomma utilizzato per
la posizione litotomica e che non era stato ricoperto
da teli. Analogamente, il contatto del laccio emo-
statico in lattice con la pelle è stato immediatamente
seguito dalla comparsa di un eritema rilevato.
L’operata è stata riportata in reparto. Alle 17.00
per l’analgesia sono stati somministrati attraverso il
catetere peridurale 1 mg di morfina e 5 ml di bupi-
vacaina allo 0,125%. Quest’ultimo è stato rimosso in
III giornata.
È stato necessario togliere il catetere urinario nelle
prime ore postoperatorie in ragione dell’importante
prurito riferito dalla paziente. Una nuova anamnesi
raccolta dopo l’intervento ha evidenziato l’insorgere
di prurito alle mani dopo avere infilato dei guanti
di gomma.
Il decorso postoperatorio è stato regolare. Il
100 MINERVA ANESTESIOLOGICA
ANAFILASSI INTRAOPERATORIA AL LATTICE
dosaggio delle IgE sieriche specifiche verso il lattice
secondo la tecnica del RAST (Radio Allergo Sorbent
Test), eseguito l’indomani dell’intervento è risultato
positivo (classe 4), indice di una marcata sensibiliz-
zazione nei confronti del lattice. La paziente è stata
dimessa in XIV giornata, in buona salute.
Discussione e conclusioni
Tutti i farmaci anestetici iniettabili som-
ministrati durante l’anestesia possono essere
responsabili di manifestazioni allergiche
peroperatorie, anche se con probabilità
diverse a seconda dei prodotti. Le donne
sono interessate da questi fenomeni con fre-
quenza doppia rispetto agli uomini, e la
fascia di età più colpita è quella dai 20 ai 60
anni 6. I curari sono la causa più frequente
di reazioni anafilattoidi (da istaminolibera-
zione non specifica) ed anafilattiche (da mec-
canismo IgE dipendente). Il propofol, le ben-
zodiazepine ed i morfinici sono molto più
raramente responsabili di incidenti intra-ope-
ratori 5. Gli anestetici locali sono solo ecce-
zionalmente implicati negli shock perope-
ratori 5 7.
In questo caso, l’atracurium è stato il primo
farmaco ad essere sospettato, tant’è che dopo
il miglioramento del quadro clinico, pur nella
consapevolezza della possibilità di reazioni
crociate, per la seconda somministrazione
di curaro la nostra scelta si era portata su
una molecola di una famiglia diversa, il vecu-
ronium. La clinica tuttavia non era sugge-
stiva per una reazione da anestetico som-
ministrato per via endovenosa in quanto l’in-
sorgere del quadro di ipotensione, tachi-
cardia ed eritema diffuso non era stato imme-
diatamente successivo all’induzione bensì
ritardato. Secondo la letteratura, la comparsa
di tali sintomi da 30 a 60 minuti dopo l’in-
duzione deve fare evocare un’allergia al lat-
tice o all’ossido di etilene 8 9. Non essendo
stato utilizzato materiale sterilizzato con l’os-
sido di etilene durante l’intervento, rimane
da considerare una reazione al lattice. La
paziente era stata sottoposta in passato ad
interventi chirurgici senza complicanze
segnalate. Oltre che in queste ultime occa-
sioni, essa si era probabilmente sensibiliz-
zata al lattice attraverso l’uso di guanti di
Marzo 1998
ANAFILASSI INTRAOPERATORIA AL LATTICE
gomma per proteggersi le mani dai detersivi,
verso i quali presentava una dermatite da
contatto. La conferma di un’importante sen-
sibilizzazione verso il lattice ci è stata data
dal dosaggio postoperatorio delle IgE sie-
A
riche specifiche. Questo dato, assieme alla
clinica, ci permette di ipotizzare che la rea-
zione riportata sia da attribuire ad un’allergia
IC
al lattice. La nostra diagnosi di reazione ana-
filattica al lattice può essere solamente di
forte presunzione in quanto non disponiamo
né dei dosaggi sierici peroperatori dei media-
T® D
tori liberati dalla degranulazione dei basofili
e dai mastociti: istamina, metilistamina (meta-
H E
bolita dell’istamina), triptasi (il migliore mar-
catore della degranulazione mastocitaria) né
del dosaggio delle IgE specifiche dei farmaci
IG M
somministrati intraoperatoriamente. In caso
di sospetta reazione allergica, al paziente
andrebbe fatto un prelievo di sangue il più
presto possibile dopo l’incidente, appena
dopo il suo trattamento, e di nuovo da 1 a
R A
2 ore dopo, assieme alla raccolta di un cam-
pione di urine dalla prima minzione ottenuta
Y V
dopo l’incidente per il dosaggio della metil-
istamina urinaria 6. Il dosaggio delle IgE spe-
cifiche dei prodotti utilizzati durante l’ane-
P R
stesia andrebbe eseguito sul sangue prele-
vato appena possibile dopo la sospetta rea-
zione allergica e ripetuto a distanza di tempo,
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associandolo all’esecuzione di prick-test, nel
quadro di una valutazione secondaria. In pra-
C IN
tica, il comportamento andrebbe standar-
dizzato, ed in ogni comparto operatorio
dovrebbe essere presente in permanenza un
vassoio con tre provette per prelievi ematici:
1 provetta con EDTA (dosaggio dell’istamina)
M
e due provette libere (dosaggio della triptasi
e delle IgE specifiche) e una provetta di 20
ml per la raccolta delle urine (dosaggio della
metilistamina urinaria).
In occasione di una reazione allergica
intraoperatoria è fondamentale l’esecuzione
di una valutazione diagnostica sia per la sicu-
rezza ulteriore del paziente (identificazione
del prodotto responsabile) che per la prote-
zione medicolegale dell’anestesista in caso
di causa giudiziaria (dimostrazione della
degranulazione dei basofili e dei mastociti).
Anche alcuni fattori di rischio di incidente
allergico dovrebbero essere riconosciuti al
Vol. 64, N. 3 MINERVA ANESTESIOLOGICA
LOMBARDELLI
momento della visita preoperatoria e indi-
rizzare verso una valutazione allergologica.
Sono da considerare come tali: una reazione
anomala nel corso di una precedente ane-
stesia; dei segni clinici di intolleranza al lat-
tice (prurito da contatto, edema, rinite, asma);
un’allergia ad alcuni frutti (reazioni crociate):
banana, avocado, kiwi, pesca, ciliegia, fra-
gola, prugna, pomodoro; i bambini con
malformazioni urogenitali (spina bifida), sot-
toposti a ripetuti cateterismi vescicali ed inter-
venti correttivi; l’associazione di un terreno
atopico e di frequenti esposizioni al lattice;
la popolazione professionalmente esposta al
lattice: infermieri, chirurghi, anestesisti. Per
il personale anestesiologico la prevalenza di
sensibilizzazione al lattice sarebbe del 16%
e l’atopia sarebbe un fattore di rischio signi-
ficativo 10.
Sarebbe auspicabile, come avviene in altri
paesi, la collaborazione tra anestesista ed
allergologo nell’interpretare la clinica in fun-
zione della valutazione allergologica al fine
di elaborare una strategia anestesiologica 3 5.
In caso di dimostrazione di un’allergia ad
un prodotto anestetico o al lattice, l’agente
identificato dovrebbe essere eliminato dai
protocolli anestesiologici o chirurgici. In
effetti, né gli antistaminici né i cortisonici
sono efficaci nel prevenire la reazione anti-
gene-anticorpo e non disponiamo attual-
mente di agenti in grado di impedire questo
conflitto immunologico 6.
Il contatto con il lattice non è limitato a
quello con i guanti chirurgici. In ambiente
ospedaliero e in particolare chirurgico, il lat-
tice è presente in un’infinità di materiale di
uso comune: traversa di lattice, bracciale del
tensiometro, perette dell’elettrocardiografo,
sito di iniezione di deflussore per fleboclisi,
tappo di flaconi di fleboclisi o di farmaci,
stantuffo di siringhe, laccio emostatico, alcuni
tipi di medicazioni occlusive, mascherine,
maschera laringea, pallone di anestesia, sonde
di intubazione, soffietto, raccordi o mem-
brane di respiratori, tubi del circuito del respi-
ratore, cuscinetto del sensore dell’ossimetro,
catetere per la termodiluizione, cateteri uri-
nari, cannule per iniezioni vaginali, rettali e
clisteri, sonda di Blackmore, drenaggi e lame.
Tutto il materiale contenente lattice andreb-
101
LOMBARDELLI
be sostituito con materiale di gomma sinte-
tica o silicone, o PVC o vetro a seconda del
caso 6. Per semplificare l’organizzazione del
lavoro, è utile avere in ogni comparto non
solo un elenco dei materiali contenenti lat-
A
tice e di quelli senza lattice, che possono
essere utilizzati al loro posto, ma anche un
pacco «allergia al lattice» nel quale vengono
IC
raggruppati gli oggetti e materiali sostitutivi.
Per alcuni materiali non esistono al momento
alternative: catetere per la termodiluizione,
sonda di Blackemore, cannule per iniezioni
T® D
vaginali, rettali, tubi di arrivo dell’ossigeno,
protossido d’azoto e aria, rondelle delle prese
dei gas medicali.
H E
Conclusioni
IG M
L’allergia al lattice è un fenomeno in
aumento. Dobbiamo essere pronti ad iden-
tificare i soggetti a rischio (anamnesi, scree-
R A
ning allergologico), individuare ed eliminare
dal contatto con il paziente allergico al lat-
tice tutti i materiali potenzialmente perico-
Y V
losi, riconoscere e trattare una reazione aller-
gica peroperatoria, permettere una diagnosi
di laboratorio attraverso il prelievo di cam-
P R
pioni di sangue ed urine, ed infine collabo-
rare con gli allergologi per dare la giusta
informazione al paziente in vista di future
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anestesie.
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Riassunto
Riportiamo un caso di reazione anafilattica, veri-
ficatasi in una donna di 58 anni durante un inter-
M
102 MINERVA ANESTESIOLOGICA
ANAFILASSI INTRAOPERATORIA AL LATTICE
vento di gastrectomia totale in anestesia generale.
Prima dell’induzione era stato inserito un catetere
peridurale a scopo antalgico postoperatorio. L’ana-
filassi si è manifestata quindici minuti dopo l’inizio
del taglio chirurgico. Le indagini effettuate a poste-
riori ci hanno fatto pensare al lattice come proba-
bile agente scatenante.
Parole chiave: Reazione anafilattica - Lattice, allergia -
Complicanze intraoperatorie.
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