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Original article

Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici


Behavioral addiction: clinical and therapeutic aspects
D. Marazziti, S. Presta, M. Picchetti, L. Dell’Osso
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa

Summary the last two decades on ‘behavioral addictons’; some commer-


cial books, albeit popular, were also cited.
Objective
Although traditional addictive syndromes are those related to Results and conclusions
substance use disorders, during the last decades a novel ad- The main ‘no-drug’ addictions include pathological gambling,
dictive group, including the so-called ‘behavioral addictions’, compulsive shopping, TV-internet-social networks-videogames
has been detected and become one of the main modern and addictions, workaholism, sex and relationship addictions, ortho-
post-modern psychopathological expressions. Both substance rexia and overtraining syndrome. Improving knowledge about
and behavioral addictions show similar phenomena, such as their psychopathological, clinical, and neurobiological features
craving, dependence, tolerance and abstinence, but the former has relevant implications for more focused prevention and treat-
are poorly understood in terms of both clinical features and ment strategies.
management.
Key words
Materials and methods
A literature review was carried out in Pubmed and Medline over Behavioral addictions • Clinical features • Neurobiology • Treatment

Introduzione condo la quarta edizione del manuale, l’abuso di so-


stanze si riferisce a un consumo di droga ripetuto che
L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) descrive crea problemi sul lavoro, a scuola e nella vita sociale.
il concetto di dipendenza patologica come quella condi- Per contro, la definizione di dipendenza da sostanze
zione psichica, e talvolta anche fisica, derivante dall’inte- corrisponde a ciò che molti intendono per ‘tossicodi-
razione tra un organismo vivente e una sostanza tossica, pendenza’: una quantità eccessiva di tempo trascorso
e caratterizzata da risposte comportamentali e da altre per entrare in possesso della sostanza, una maggiore
reazioni, che comprendono sempre un bisogno com- tolleranza a essa, danni fisici o psicologici dovuti al suo
pulsivo di assumere la sostanza in modo continuativo o consumo, tentativi falliti di interromperne l’assunzione
periodico, allo scopo di provare i suoi effetti psichici e e sintomi di astinenza. Il DSM-5 elimina la confusione
talvolta di evitare il malessere della sua privazione. fra i due termini: tutte le dipendenze e i relativi proble-
Per quanto le ultime versioni del Manuale Diagnosti- mi rientrano nella categoria ‘disturbi da uso di sostanze’
co e Statistico dei Disturbi Mentali  1 e del Manuale di in un capitolo intitolato ‘disturbi da dipendenza e corre-
Classificazione delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e lati all’uso di sostanze’. Il DSM-5 rafforza inoltre i criteri
Comportamentali 2 continuino a proporre una nozione di per la diagnosi di questi disturbi, graduandoli in lievi,
‘dipendenza’ riferita in modo esclusivo all’assunzione di moderati o gravi. Mentre nel DSM-IV per una diagnosi
sostanze ad attività psicotropa, questa viene sempre più di abuso di sostanze era richiesto un solo sintomo, nella
frequentemente utilizzata anche nell’inquadramento di nuova edizione un disturbo da uso di sostanze lieve ri-
particolari entità sindromiche derivanti dallo sviluppo di chiede almeno due sintomi.
comportamenti assuefativi che si sviluppano in assenza Le ‘nuove dipendenze’, o ‘dipendenze senza sostanza’,
dell’assunzione di qualsiasi sostanza. si riferiscono a una vasta gamma di comportamenti ano-
Il DSM ha evitato a lungo il termine ‘addiction’, utiliz- mali: tra esse possiamo annoverare il gioco d’azzardo
zando piuttosto di ‘substance use’ e ‘dependence’. Se- patologico, lo shopping compulsivo, la cosiddetta ‘new

Correspondence
Donatella Marazziti, Dipartimento di Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa, via Roma 67, 56100 Pisa, Italy •
Tel. +39 050 2219768 • Fax +39 050 2219787 • E-mail: dmarazzi@psico.med.unipi.it

72 Journal of Psychopathology 2015;21:72-84


Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici

technologies addiction’ (dipendenza da TV, internet, va ed evidente associazione con conseguenze negati-
social network, videogiochi), le dipendenze dal lavoro ve sempre più gravi;
(workaholism), le dipendenze dal sesso (sex-addiction) e • le ricadute: vi è la frequente tendenza a riavvicinarsi
dalle relazioni affettive, e alcune devianze del compor- alla sostanza (o al comportamento) dopo un periodo
tamento alimentare come l’ortoressia o dell’allenamento di interruzione;
sportivo come la sindrome da overtraining. • poliabuso e cross-dipendenza: elevata frequenza
Francisco Alonso-Fernandez 3 ha proposto una classifica- dell’assunzione di più sostanze (o dell’esecuzione di
zione allargata del concetto di ‘tossicomania’ basata su più comportamenti), nonché di passaggio nel tempo
regolatori sociali, distinguendo così: da una dipendenza a un’altra; non va poi dimenti-
• le dipendenze ‘sociali’ o legali: comprendono droghe cata l’esistenza di un importante fenomeno di cross-
legali, ossia quelle per le quali è permessa la libera dipendenza anche tra uso di sostanze e questi altri
vendita (come tabacco, alcolici, farmaci), attività so- comportamenti additivi;
cialmente accettate (come mangiare, lavorare, fare • la somiglianza dei principali fattori di rischio: impulsi-
acquisti, giocare, navigare in internet); vità, sensation-seeking, capacità metacognitive disar-
• le dipendenze ‘antisociali’ o illegali: comprendono la moniche, inadeguato ambiente genitoriale.
dipendenza da droghe e attività illegali (come deri- La visione socio-culturale dei disturbi da dipendenza,
vati della cannabis, eroina, cocaina, attività sessuali che individua nelle caratteristiche intrinseche degli og-
illecite). getti di dipendenza la principale differenza tra dipenden-
Sia le classiche dipendenze da sostanza che queste za da sostanze e dipendenza da comportamenti, andrà
nuove dipendenze presentano numerosi elementi in comunque approfondita e sintonizzata con le attuali
comune: conoscenze neurobiologiche. Attualmente le ipotesi più
• il piacere e il sollievo: sensazioni gradevoli ma limi- accreditate suggeriscono l’esistenza di un disequilibrio
tate ai periodi iniziali dell’uso della sostanza (o della tra il sistema della serotonina, della dopamina e degli
messa in atto del comportamento): è la fase della ‘lu- oppioidi endogeni, mediatori fondamentali per il corret-
na di miele’, durante la quale è anche quasi sempre to funzionamento dei processi di gratificazione, una cui
presente la negazione del problema; primaria vulnerabilità potrebbe determinare un alterato
• la dominanza: la sostanza (o il comportamento) do- funzionamento dei ‘centri del piacere’. Con il passare del
mina costantemente il pensiero (idea prevalente); vi è tempo, queste alterazioni tenderebbero a cronicizzarsi,
l’impossibilità di resistere all’impulso di assumerla (o costruendo una nuova, anomala, stabile e resistente con-
di eseguire il comportamento), vissuta con modalità dizione di ‘non-equilibrio’.
compulsiva; Nella stesura del DSM-5  1 l’APA aveva originariamente
• il craving: l’appetizione e la sensazione crescente di proposto l’inserimento di un nuovo capitolo intitolato
tensione che precede l’inizio dell’assunzione della “Dipendenze comportamentali”, ma tale capitolo non è
sostanza (o del comportamento); stato incluso nella nuova edizione. Per la prima volta,
• l’instabilità dell’umore: inizialmente limitata all’inizio tuttavia, il manuale comprende, insieme ai disturbi da
dell’assunzione della sostanza (o del comportamen- uso di sostanze, anche il disturbo da gioco d’azzardo,
to), successivamente sempre più generalizzata e este- che precedentemente era classificato tra i disturbi del
sa a tutti gli aspetti dell’esistenza; controllo degli impulsi.
• la tolleranza: la progressiva necessità di incrementare Un’altra dipendenza comportamentale, la ‘Internet Ad-
la quantità di sostanza (o il tempo dedicato al com- diction’, viene inclusa nella sezione 3, riservata alle con-
portamento) per ottenere l’effetto piacevole, il quale dizioni che richiedono ulteriori ricerche prima di essere
tende altrimenti a esaurirsi; formalmente considerate ‘disturbi’.
• il discontrollo: la progressiva sensazione di perdita del L’ipotizzata “ipersessualità”, che molti hanno considera-
controllo sull’assunzione della sostanza (o sull’esecu- to come un altro nome per la dipendenza dal sesso, è
zione del comportamento); stata invece respinta dai curatori del nuovo manuale.
• l’astinenza: un profondo disagio psichico e fisico Il trattamento delle nuove dipendenze è attualmente sta-
quando s’interrompe o si riduce l’assunzione della bilito su valutazioni empiriche e sulla base di caratteri-
sostanza (o il periodo dedicato al comportamento); stiche clinico-psicopatologiche simili a quelli di disturbi
• il conflitto: è la conseguenza dell’uso cronico della dello spettro ossessivo-compulsivo e impulsivo, di distur-
sostanza (o del comportamento), che determina evi- bi da uso di sostanze e umore, soprattutto di quelli appar-
denti ricadute sull’adattamento familiare, sociale, tenenti allo spettro bipolare. Sono state impiegate diverse
scolastico o lavorativo; classi di farmaci (antidepressivi, stabilizzatori dell’umo-
• la persistenza: l’uso della sostanza (o l’esecuzione del re, antagonisti degli oppioidi, modulatori glutamatergici
comportamento) continuano nonostante la progressi- e antipsicotici atipici) che, in combinazioni personaliz-

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D. Marazziti et al.

zate, hanno mostrato una buona efficacia nella riduzione divertirsi e per socializzare e il gioco non interferisce
della sintomatologia e nel controllo del craving. Nella con la loro vita;
maggior parte dei casi è utile associare al trattamento • giocatori sociali ‘seri’ costanti: investono tempo nel
psicofarmacologico specifici interventi psicoterapeutici gioco, che rappresenta la loro principale forma di re-
e psicosociali. lax e di divertimento; sono in grado di mantenere il
Obiettivo di questa revisione della letteratura è stato quel- controllo sulla loro attività di gioco e non trascurano
lo di sintetizzare le caratteristiche peculiari e i tratti a co- lavoro e/o famiglia;
mune più significativi non solo tra diverse tipologie di di- • giocatori per ‘fuga’ e per ‘alleviamento’ senza sindro-
pendenze senza sostanze, ma anche di indagare le somi- me da dipendenza: riescono tramite il gioco ad al-
glianze e interrelazioni tra esse, le classiche dipendenze leviare sensazioni di ansia, depressione, solitudine e
da sostanze e altri disturbi psichiatrici. L’indagine clinica noia; più che una risposta euforica il gioco è per loro
e la dissezione farmacologica possono difatti fornire utili un potente analgesico che aiuta a non pensare alle
informazioni per una migliore comprensione dell’etiopa- difficoltà;
togenesi di questa eterogenea ma consistente categoria di • giocatori compulsivi con sindrome da dipendenza:
comportamenti, favorendo così la messa a punto di strate- non hanno più il controllo del gioco che è diventato
gie diagnostiche e terapeutiche più selettive. per loro la cosa più importante; non riescono più a
smettere di giocare, indipendentemente dalla loro vo-
Gioco d’azzardo patologico lontà e dal loro impegno. Famiglia, amici e lavoro so-
no negativamente influenzati dall’attività ludopatica.
Il gioco d’azzardo patologico (ludopatia, gambling pa- Che si possa essere dipendenti da un comportamento co-
tologico) è caratterizzato dalla persistente incapacità di me il gioco d’azzardo allo stesso modo in cui si può esse-
controllare e di resistere all’impulso di mettere in atto re dipendenti da una sostanza rimane peraltro questione
comportamenti finalizzati al gioco d’azzardo. molto controversa.
La persistenza e l’intensificazione di tali comportamen- Nel DSM-5 1 l’APA ha, almeno in parte, basato la decisio-
ti (scommesse e puntate divengono sempre più alte e
ne di inserire il gambling patologico tra i disturbi da uso
rischiose così da far provare livelli di eccitazione pro-
di sostanze facendo riferimento a dati recenti secondo i
gressivamente maggiori) determinano con il passare del
quali i gambler presentano alcune alterazioni biochimi-
tempo rilevanti ripercussioni sull’adattamento familiare,
che simili a quelle dei tossicodipendenti da sostanze, e
sociale, affettivo, lavorativo, fino a innescare, in alcuni
sia questi sia i giocatori d’azzardo patologici traggono
casi a un deterioramento irreversibile degli stessi.
beneficio dalla terapia di gruppo e da una graduale di-
Può inoltre instaurarsi una modalità comportamentale
sassuefazione.
circolare, che induce a continuare a giocare nell’intento
Il profilo personologico del giocatore d’azzardo patologi-
di annullare le perdite, innescando un pericoloso circolo
co non sembra possedere caratteri particolarmente speci-
vizioso in grado di cronicizzare una situazione già criti-
fici, mentre sono evidenziabili alcuni tratti a comune con
ca. Nei casi più gravi, l’esaurimento del credito dispo-
altri tipi di dipendenza, quali elevata impulsività, ridotta
nibile può indurre a ricorrere a prestiti da usurai, frodi o
resistenza allo stress, facilità al discontrollo, bassa auto-
furti al fine di procurarsi il denaro necessario per giocare.
stima, sentimenti di solitudine, deficit cognitivi con dif-
Sintomi, decorso e complicanze del disturbo sono pres-
soché analoghi a quelli dei disturbi da uso di sostanza, ficoltà di concentrazione, dimensioni presenti nell’area
compresi fenomeni specifici (craving, assuefazione, tol- borderline, narcisistica e antisociale.
leranza, astinenza) e aspecifici (depressione, irritabilità, I giochi che sembrano indurre dipendenza in modo più
astenia, disturbi delle funzioni cognitive, incremento rapido sono quelli che consentono la maggiore ‘prossi-
della quota di ansia generalizzata, disturbi somatoformi, mità’ spazio-temporale tra scommessa e premio, quali ad
disturbi del ritmo sonno-veglia). esempio slot-machine, gratta e vinci, roulette.
Custer 4, ha identificato sei diverse tipologie di giocatori: Entrambi i sessi possono essere colpiti: nella donna si
• giocatori professionisti: si mantengono con il gioco nota un picco tra i 40 e i 50 anni, mentre nell’uomo si
d’azzardo che rappresenta per loro una vera e pro- hanno due picchi significativi, il primo in età giovanile
pria professione. Non sono dipendenti dal gioco, per (intorno ai 20 anni) il secondo intorno ai 40 anni.
questo riescono a controllare l’ammontare di denaro
scommesso e il tempo speso a giocare; Terapia
• giocatori antisociali: attraverso il gioco d’azzardo ot- Quanto alle terapie biologiche, sebbene la potenziale ef-
tengono denaro in maniera illegale; giocano con carte ficacia di varie classi farmacologiche sia stata indagata in
segnate o sono coinvolti in corse truccate; un discreto numero di studi in doppio cieco verso place-
• giocatori sociali occasionali o ‘adeguati’: giocano per bo, e nonostante una accurata metanalisi che ha incluso

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Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici

16 studi randomizzati pubblicati tra 2000 e 2006 abbia PG 16), utilizzata come misura di efficacia primaria, che
confermato una generale efficacia del trattamento farma- nelle altre scale impiegate per la valutazione degli outco-
cologico con timolettici, timoregolatori, antagonisti degli me secondari.
oppioidi e agenti glutamatergici, a oggi nessun farmaco Analogamente a quanto osservato sia in studi controlla-
ha ricevuto indicazione specifica nel trattamento del gio- ti che nella pratica clinica nel trattamento del disturbo
co d’azzardo patologico. ossessivo-compulsivo, gli SSRI sembrano poter rivestire
Dato il carattere ancora empirico del trattamento del gio- un ruolo nel trattamento del gioco d’azzardo patologico,
co d’azzardo, l’impostazione della terapia può risentire ma a dosi maggiori rispetto a quelle impiegate nel tratta-
positivamente di una sottotipizzazione del disturbo in: mento dei disturbi depressivi.
1) sottotipo ossessivo-compulsivo; 2) sottotipo impulsivo; Tra gli altri inibitori del reuptake monoaminergico è inte-
3) sottotipo additivo. ressante l’utilizzo del bupropione, che sembra essere par-
Studi specifici volti a indagare l’esito del trattamento far- ticolarmente utile nel trattamento del gioco d’azzardo in
macologico sono stati condotti per lo più su casistiche presenza di comorbidità per ADHD 17, e del nefazodone 18.
numericamente limitate, consistenti in case-report, studi Esistono pochi studi riguardo l’efficacia degli stabiliz-
in aperto e studi in singolo e a doppio cieco, spesso poco zatori dell’umore (principalmente sali di litio, carbama-
omogenei quanto a valutazione degli obiettivi (riduzione zepina, valproato, topiramato, gabapentin). Il razionale
della sintomatologia vs. cessazione del comportamento d’impiego di questi farmaci può essere individuato nella
ludopatico) 5. comunanza di comportamenti poco controllati e impul-
L’alterazione del controllo serotoninergico rappresenta un sivi tra gioco d’azzardo e fasi miste, ipomaniacali o ma-
elemento importante nella genesi del disturbo 6. Ciò è av- niacale del disturbo bipolare 19. Uno studio randomizzato
valorato dall’osservazione di ridotti livelli di acido 5-idros- in singolo cieco ha dimostrato l’efficacia del trattamento
siindolacetico, il principale metabolita della serotonina a con sali di litio o acido valproico in pazienti ludopatici
livello cerebrospinale di soggetti di sesso maschile affetti non bipolari 20; anche la monoterapia con topiramato ha
da gioco d’azzardo patologico 7, o del trasportatore piastri- mostrato buona efficacia 21.
nico della serotonina in gruppo di giocatori di entrambi i Il naltrexone (antagonista dei recettori oppioidi m, efficaci
sessi 8, e dall’evidenza clinica di efficacia del trattamento nel modulare la trasmissione dopaminergica a livello me-
con inibitori non selettivi del reuptake della serotonina co- solimbico), comunemente utilizzato nel trattamento della
me la clomipramina 9 e con inibitori selettivi del reuptake dipendenza da alcol e da oppioidi, ha mostrato efficacia
della serotonina (SSRI) nella riduzione a breve termine dei (dose media di 188 mg/die) nel trattamento del gioco d’az-
sintomi e dei comportamenti compulsivi, indipendente- zardo patologico e l’efficacia risultava maggiore nei sog-
mente dalla presenza di sintomi depressivi 10 11. getti caratterizzati da tratti impulsivi più marcati 22. Il suo
Tre studi condotti (in singolo e in doppio cieco) su cam- utilizzo è limitato dal non trascurabile rischio di tossicità
pioni di modesta entità costituiti da soggetti affetti da gio- epatica. In quest’ottica potrebbe risultare più promettente
co d’azzardo patologico, senza una rilevante comorbilità il ruolo del nuovo antagonista oppioide nalmefene 23.
per altri disturbi psichiatrici, hanno indagato l’efficacia Dato che il miglioramento del tono glutamatergico a li-
del trattamento con fluvoxamina (100-250 mg/die) 12 13. vello dell’accumbens è stato correlato a una riduzione
L’efficacia del trattamento con paroxetina (10-60 mg/die) dei comportamenti di reward-seeking nelle tossicodipen-
è stata valutata in due studi in doppio cieco controllati vs. denze, l’N-acetilcisteina, un modulatore glutamatergico,
placebo 5 11; nel primo il farmaco si è dimostrato efficace, è stata testata mostrando una azione sul craving per il
nel secondo il miglioramento non è stato confermato, per gambling 24.
quanto sia stata evidenziata una modificazione positiva Sulla stessa linea sembra promettente l’utilizzo di altri
dei punteggi alla Clinical Global Impression Scale (CGI). modulatori GABAergici quali acamprosato, d-cicloseri-
Due studi in aperto hanno valutato l’efficacia di citalo- na, gabapentin, pregabalin, lamotrigina 25.
pram 14 e di escitalopram 15. Il citalopram è stato utilizzata Pochi sono i dati relativi all’efficacia degli antipsicotici
in un campione costituto da 15 soggetti ed è stato di- atipici, talora impiegati con successo nel potenziamento
mostrato che il farmaco determinava un decremento sia del trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo resi-
delle condotte di gioco (valutate sulla base alla riduzione stente; in particolare è stata valutata l’efficacia di olanza-
del numero di giorni dedicati al gioco, della quantità di pina verso placebo nel trattamento di soggetti con dipen-
denaro impiegata, dell’ideazione e del desiderio di gio- denza da video-poker 26.
care) parallelamente a un miglioramento della qualità di In un gruppo di gambler impulsivi è stato anche testato
vita. Il secondo trial è stato condotto in un campione di il trattamento con modafinil, uno stimolante atipico  27.
16 soggetti, 14 dei quali hanno mostrato una riduzione Mentre nei soggetti con elevati livelli di impulsività è sta-
significativa dei punteggi sia alla Yale-Brown Obsessive- ta osservata un riduzione della ricerca del gioco, soggetti
Compulsive Scale opportunamente modificata (YBOCS- con bassi livelli hanno mostrato il comportamento oppo-

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D. Marazziti et al.

sto. Questo dato indica potenziali future direzioni della – Consumopatia morbosa: la compulsività all’acquisto
ricerca, che dovranno esaminare le possibili modifiche rappresenta il fenomeno primario. Se durante le fa-
degli effetti di un determinato trattamento in base alle si iniziali del disturbo ogni nuovo oggetto comprato
differenti caratteristiche cliniche e di comorbidità del sin- crea una piacevole sensazione, col passare del tempo,
golo soggetto. questa si riduce parallelamente alla comparsa dell’im-
Per quanto riguarda i trattamenti non farmacologici, le possibilità di frenare l’impulso all’acquisto, mentre
strategie terapeutiche più testate comprendono la psico- iniziano a comparire uno stato di tensione crescente e
terapia cognitivo-comportamentale, la psicoterapia in- sentimenti di colpa e vergogna. Nel sesso femminile,
tersociale bifocale, le riunioni di gruppo sul modello dei più frequentemente colpito dal disturbo, l’acquisto si
‘Alcolisti Anonimi’, la riorganizzazione dello schema esi- indirizza principalmente verso abbigliamento, indu-
stenziale in unità specifiche relative al tempo dedicato al- menti intimi, scarpe, cosmetici e gioielli, mentre nel
la famiglia, alle attività sociali, al lavoro, al riposo e svago. maschio sembrano essere preferiti oggetti elettronici e
accessori per auto. Vi sono dipendenti che diversifica-
Shopping compulsivo no gli acquisti, mentre altri si focalizzano esclusiva-
mente su un determinato oggetto in una sorta di ‘ho-
Il programma mediatico progressivamente sviluppato arding’ compulsivo. Gli oggetti acquistati il più delle
con l’inizio della rivoluzione industriale, basato sulla volte vengono messi da parte, regalati o gettati.
promozione all’acquisto tramite il mezzo pubblicitario, Anche in questo disturbo sono presenti una serie di ma-
ha finito di costruire un modello comportamentale vin- nifestazioni sintomatologiche e comportamentali affini
cente secondo il quale il possesso di un bene e, più re- alla fenomenologia dei dipendenza da sostanze (craving,
centemente, anche l’accesso a servizi esclusivi, è sinoni- assuefazione, tolleranza, astinenza).
mo di benessere e dunque di felicità.
Lo shopping compulsivo (o oniomania, dal greco onios, Terapia
‘in vendita’: termine coniato dallo psichiatra tedesco Emil
Kraepelin, il quale, assieme a Eugen Bleuler, ne identificò Le tecniche non farmacologiche comprendono la psico-
per la prima volta i sintomi intorno alla fine del XIX seco- terapia cognitivo-comportamentale con un focus parti-
lo) è un disturbo caratterizzato dalla continua polarizza- colare sul rinforzo dell’autostima e compensazione dei
zione ideativa e dalla perdita del controllo verso attività sentimenti di insicurezza, tecniche di rilassamento e de-
di acquisto compulsivo, generalmente non finalizzato. sensibilizzazione sistemica.
Più recentemente, Susan McElroy 19 ha proposto una se- Sebbene non siano al momento disponibili linee-guida
rie di criteri diagnostici atti a distinguere la normale atti- specifiche per il trattamento farmacologico dello shop-
vità di acquisto rispetto a quella patologica: ping compulsivo, il primo report di un intervento psico-
1. la preoccupazione, l’impulso o il comportamento di farmacologico in questo disturbo risale al 1991 quando
acquisto sono percepiti come irresistibili, intrusivi o McElroy et  al.  28 hanno documentato la risposta al trat-
insensati; tamento con antidepressivi (bupropione, nortriptilina e
2. l’acquisto è frequentemente al di sopra delle proprie fluoxetina) in tre casi di ‘compulsive buying’. Nel 1994
possibilità e/o riguarda oggetti inutili (o di cui non si gli stessi autori  29 hanno ripetuto lo studio su 20 com-
ha bisogno); pulsive shoppers che presentavano una comorbilità con
3. la preoccupazione, l’impulso o l’atto del comprare disturbi dell’umore (14 con disturbo bipolare e 5 con
causano marcato stress, determinano una significati- disturbo depressivo maggiore); dei 13 pazienti trattati
va perdita di tempo, interferiscono significativamente farmacologicamente con monoterapia antidepressiva o
con il funzionamento sociale e lavorativo o determi- in associazione con stabilizzatori dell’umore, 10 hanno
nano problemi finanziari; mostrato una completa o parziale remissione degli sti-
4. l’acquisto eccessivo non si presenta esclusivamente moli all’acquisto. Va però sottolineato che il trattamen-
durante i periodi di mania o ipomania. to antidepressivo potrebbe agire sia mediante un effetto
È possibile distinguere due tipi di acquisto patologico: specifico sullo shopping compulsivo che attraverso il mi-
– Consumopatia abusiva: l’acquisto rappresenta un glioramento del disturbo dell’umore in comorbidità.
meccanismo psicopatologico compensatorio di un Lejoyeux et  al.  30 hanno riportato due casi di compulsi-
disturbo psichiatrico primario, come la depressione, ve buying in pazienti depressi in cui è stata osservata la
il disturbo bipolare, alcuni disturbi d’ansia. L’ecces- completa remissione sintomatologica dopo il trattamento
so negli acquisti segue un decorso sostanzialmente con un antidepressivo triciclico, la clomipramina.
sintonico all’andamento del disturbo primario e si at- Sono stati indagati su campioni esigui trattamenti con
tenua fino a scomparire alla remissione del quadro SSRI (fluvoxamina e citalopram), timoregolatori (anche
affettivo e/o psicotico. in combinazione; in particolare va poi ricordato un case

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Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici

report di un soggetto che ha tratto rilevante beneficio dal li gioco d’azzardo, shopping e e-trade; la ‘Information
trattamento in monoterapia con topiramato 31 e naltrexo- Overload’, caratterizzata da una ricerca ossessiva di in-
ne, con buoni risultati 32. formazioni sul web; infine, la ‘Computer Addiction’, che
Più recentemente, la memantina, un antagonista del re- è caratterizzata dalla tendenza al coinvolgimento ecces-
cettore per l’N-metil-D-aspartato in grado di inibire l’at- sivo in giochi virtuali, come per esempio i MUD’s (Multi
tività eccitatoria glutamatergica, è risultata in grado di User Dimensions – giochi di ruolo).
favorire la riduzione del comportamento impulsivo in 9 Tra le numerose varianti con le quali l’Internet Addic-
soggetti con shopping patologico 33. tion può presentarsi, particolare interesse suscita la co-
siddetta Cyber-Relational Addiction. Questa si caratte-
rizza per la tendenza a instaurare rapporti d’amicizia
Nuove dipendenze tecnologiche (internet,
o amorosi con persone ‘conosciute’ online, principal-
social network, videogiochi, cellulare, TV)
mente via chat, forum o social network. Si tratta di una
Nel 1995 Ivan Goldberg propose in modo ironico e pro- forma di relazione nella quale gioca un ruolo fonda-
vocatorio l’introduzione nel DSM di una nuova sindro- mentale l’anonimato, il quale permette di autoattribuirsi
me da dipendenza denominata Internet Addiction Disor- specifiche fisiche e caratteriali spesso distanti da quelle
der 34. La diagnosi veniva posta utilizzando un test speci- reali. Le relazioni virtuali possono divenire progressiva-
fico, che venne pubblicato direttamente in rete, nel quale mente più importanti di quelle reali e il soggetto va in-
il cut-off si raggiungeva quando l’intervistato rispondeva contro a un crescente isolamento, vivendo in un mondo
affermativamente ad almeno 5 su 7 domande: parallelo, popolato da persone idealizzate e nel quale
1. Ti senti eccessivamente assorbito da Internet (pensi al la comunicazione è spesso simbolizzata e avviene at-
collegamento precedente o pianifichi già la prossima traverso quella forma linguistica, grammaticale e visiva
sessione online)? del tutto speciale, chiamata ‘irachese’ dalla sigla IRC
2. Senti il bisogno di passare sempre più tempo collega- (Internet Relay Chat) e comprendente i ben noti emoti-
to alla rete per ottenere la stessa soddisfazione? con e smile.
3. Hai tentato ripetutamente di controllare, ridurre o in- Nel 1996 Young et al. 35 hanno condotto una estesa ricer-
terrompere l’uso di Internet, ma senza successo? ca empirica allo scopo di indagare la natura della dipen-
4. Ti senti irrequieto, nervoso, depresso o irritabile quan- denza da Internet: utilizzando come modello la diagnosi
do tenti di ridurre o interrompere l’uso di Internet? del gioco d’azzardo patologico già presente nel DSM-IV,
5. Rimani online più a lungo di quanto intendessi origi- l’hanno definita come un ‘disturbo nel controllo degli im-
nariamente? pulsi che non implica l’assunzione di una sostanza’.
6. Hai mentito ai familiari, al terapeuta o ad altri per na- Tra i dipendenti da Internet si possono evidenziare due
scondere l’entità del tuo coinvolgimento nella rete? tipologie di soggetti: coloro che avevano già manifestato
7. Usi Internet come mezzo per scappare dai problemi altri disturbi psicologici in precedenza (tra i più frequenti,
o per alleviare l’umore disforico (per esempio, senti- disturbi dell’umore, d’ansia, della condotta alimentare,
menti di impotenza, colpa, ansia, depressione)? del controllo degli impulsi, ma anche disturbi di perso-
Altre manifestazioni non specifiche, e perciò più subdo- nalità e quadri psicotici), e coloro che non avevano mai
le, possono essere rappresentate da alterazioni del ritmo presentato, almeno apparentemente, alcuna psicopato-
sonno-veglia, stanchezza cronica (per la frequente pre- logia. Nel primo caso, aver già sofferto di altri disturbi
ferenza per i collegamenti notturni), ridotta efficienza rappresenta un fattore di facilitazione per l’insorgenza di
del sistema immunitario, alterazioni dell’appetito, scarsa ogni tipo di assuefazione; nel secondo caso, invece, sono
cura di sé, cefalea, alterazioni della vista, comparsa di i primi contatti con la ‘sostanza’ (la rete) ad accendere il
problemi ortopedici come un frequente mal di schiena e bisogno, il quale successivamente si alimenterà, si auto-
la sindrome del tunnel carpale (per l’uso continuativo del manterrà e si intensificherà a ogni successiva ‘assunzio-
mouse). Alcuni soggetti predisposti possono presentare ne’, cioè a ogni collegamento.
l’insorgenza di fenomeni di epilessia fotosensibile che si Come il computer, anche il cellulare rappresenta uno
verificano per l’incessante stimolazione visiva dovuta alla strumento tecnologico sempre più diffuso e sofisticato.
lunga permanenza di fronte allo schermo del computer. Parallelamente al notevole e rapidissimo incremento di
Goldberg 34 ha descritto 5 sottotipi di dipendenza da In- accessori e servizi comunicativi disponibili e la moltipli-
ternet: la ‘Cybersexual Addiction’, che individua un uso cazione delle funzioni tecniche (sms, mms, videochia-
compulsivo di siti dedicati al sesso virtuale e alla porno- mata, mail, istant-messaging) si sono trasformate anche
grafia; la ‘Cyber-Relational Addiction’, caratterizzato da le funzioni psico-sociali di questo strumento. Il cellulare
un eccessivo coinvolgimento nelle relazioni nate in rete; ha in parte annullato l’impatto spazio-temporale, emoti-
la ‘Net-Compulsion’, nella quale si evidenziano compor- vo e relazionale, interferendo così nella sperimentazione
tamenti compulsivi collegati a diverse attività online qua- e nella gestione di molte emozioni e relazioni di base.

77
D. Marazziti et al.

Il rischio, rilevante soprattutto nei giovani che rappresen- Un case report ha suggerito la possibile efficacia dell’e-
tano i maggiori utilizzatori dello strumento, è di affron- scitalopram (10  mg/die)  39, successivamente confermata
tare tutte le relazioni interpersonali in modo ‘surreale’ e in un trial in aperto 40.
di impiegarlo in maniera quasi esclusiva per gestire le
proprie emozioni. Altro rischio possibile e conseguente Dipendenza dal lavoro (‘workaholism’)
all’uso eccessivo del cellulare è la crescita esponenziale
dei livelli di stress e di ansia libera, dovuti in particolare Robinson  41 ha definito questo fenomeno come un ‘di-
al fatto di poter essere raggiunti e controllati sempre e co- sturbo ossessivo-compulsivo che si manifesta attraverso
munque, e di poter ugualmente raggiungere e controllare richieste auto-imposte, un’incapacità di regolare le pro-
altre persone in qualsiasi luogo e momento. prie abitudini di lavoro ed eccessiva indulgenza nel la-
Si può parlare di dipendenza quando la maggior parte del voro fino all’esclusione delle altre principali attività della
tempo e delle energie vengono spesi nell’utilizzo dello vita‘. Il workaholic sarebbe una ‘persona il cui bisogno di
strumento, al punto che insorgono disfunzioni significa- lavorare è talmente eccessivo da creare notevoli disagi e
tive nelle principali aree esistenziali, come quella perso- interferenze nello stato di salute, nella felicità personale,
nale, relazionale, scolastica, familiare, affettiva. Il traffico nelle relazioni personali e familiari e nel suo funziona-
telefonico quotidiano diventa così esorbitante e prevalen- mento sociale’.
te su tutto e su tutti e la persona impiega spazi e tempi Il workaholic presenta elevati livelli di aggressività, tensio-
eccessivi in attività connesse all’utilizzo del cellulare. ne continua, incapacità a rilassarsi, è sempre sicuro di sé,
Le dinamiche di dipendenza da cellulare si possono svi- coltiva sentimenti di invincibilità, non tollerando critiche
luppare e radicare tanto da presentare fenomeni analoghi o ostacoli, è arido, anaffettivo, rigido sul piano cognitivo,
alle dipendenze da sostanze, con comparsa di craving, concentrato pressoché esclusivamente sul successo pro-
tolleranza e assuefazione. Altri comportamenti che pos- fessionale, tende a ipercontrollare ogni aspetto della sua
sono far sospettare una dipendenza da cellulare sono un esistenza, senza porre confine tra la vita professionale e
atteggiamento di intenso attaccamento verso il telefoni- quella personale. Trascorre il tempo libero e le ferie in
no, il rifiuto di distaccarsene anche per poco tempo, e il attività che possano avere una qualche utilità per il lavoro
suo utilizzo come unico mezzo di conoscenza e scambio e per la carriera, e se non gli è possibile avverte insoppor-
interpersonale. tabili sentimenti di irrequietezza e noia. Prova un forte
L’eccessivo utilizzo del cellulare ha condotto allo svi- disprezzo per attività che considera non costruttive, dun-
luppo di disturbi specifici, quali la ‘sindrome da discon- que inutili e futili, quali concerti, teatri, sport; non coltiva
nessione’ e la ‘sindrome dello squillo o della vibrazione alcun hobby se non è in qualche modo connesso con un
fantasma’. vantaggio lavorativo quelli connessi al suo lavoro.
Come altre dipendenze, anche quella da cellulare sem-
bra manifestarsi più facilmente in individui con bassa Terapia
autostima, difficoltà sociali, ansia diffusa, marcata sen- Sebbene non siano al momento disponibili né linee gui-
sitività interpersonale, modalità di pensiero ossessiva e da specifiche né studi clinici controllati per il trattamento
comportamenti compulsivi. farmacologico della dipendenza da lavoro, nella pratica
La ‘teledipendenza’ configura un utilizzo eccessivo (‘te- sono utilizzati con buoni risultati timolettici (soprattutto
leabuso’: esagerata permanenza di fronte allo schermo) SSRI) e timoregolatori (acido valproico).
e/o distorto (‘telefissazione’: abitudine a guardare la TV
da solo, immobile, in rigoroso silenzio, evitando il con- Dipendenza dal sesso (sex-addiction)
tatto o manifestando accessi di ira se interrotto durante La dipendenza sessuale è una relazione patologica con
l’osservazione dello strumento televisivo). Anche la tele- il sesso che, al pari di altri comportamenti di dipenden-
dipendenza, possibile a tutte le età della vita, può deter- za, può essere interpretata come un tentativo di alleviare
minare un significativo scadimento della capacità presta- stress e/o sentimenti negativi o dolorosi che il soggetto
zionali, cognitive, relazionali, affettive. non è capace di gestire. In base alle attuali possibilità
farmacoterapeutiche, si deve tenere presente la diagno-
Terapia si differenziale tra la dipendenza da reazione orgasmi-
Sebbene non siano al momento disponibili linee-guida ca (DRO) e il comportamento ipersessuale egosintonico
specifiche per il trattamento farmacologico della dipen- (CISES); quest’ultima rappresenta, infatti, una condizione
denza da nuove tecnologie, dati recenti hanno suggerito più arginabile dal punto di vista farmacoterapico rispetto
la potenziale efficacia del bupropione e del metilfenidato alla DRO 42.
nel ridurre il craving per videogiochi 36 37 e del naltrexone L’assuefazione con crescente tolleranza alle sostanze
nel ridurre la dipendenza da siti pornografici 38. endorfiniche, determinata da fattori genetici, è la cau-

78
Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici

sa della DRO, in cui l’incremento endorfinico prodotto di litio e degli antidepressivi triciclici 47-49, degli SSRI 50-53,
dall’orgasmo non è più sufficiente a smorzare il desiderio del buspirone 54 55, del nefazodone 56 e del naltrexone 57.
erotico, per cui i soggetti sono portati a ripetere sempre La prima segnalazione della possibile efficacia di un
più ulteriori orgasmi onde evitare l’instaurarsi della sin- trattamento farmacologico dei disturbi caratterizzati da
drome d’astinenza. comportamenti sessuali compulsivi è attribuita a Renyn-
Il CISES è caratterizzato da alcuni elementi fondamentali: ghe de Voxvrie  58, il quale sottolineò un buon risultato
• centralità: nella vita del sex-addicted la sessualità con la clorimipramina. Tuttavia, Ananth et  al.  59 hanno
ricopre un ruolo preminente; il soggetto indirizza la riferito che nei soggetti con comportamenti compulsivi
sua esistenza in relazione alla possibilità di appagare sottoposti a terapia con clomipramina il miglioramento
i desideri sessuali che sa di non potere controllare. Vi sintomatologico riguarda principalmente la componente
è una ricerca continua di situazioni a carattere sessua- ansiosa piuttosto che le condotte compulsive. Per quanto
le, in grado di stimolare il desiderio o dare occasioni riguarda questo farmaco, e anche e soprattutto gli SSRI,
per comportamenti sessuali. In un primo momento la va ricordato che la riduzione della libido ne rappresenta
condotta sessuale attenua il malessere legato agli stati uno degli effetti collaterali più frequenti e più spiacevo-
disforici presenti, ma poi subentrano sensi di colpa, li; l’ideale terapeutico ovviamente consisterebbe invece
depressione, vergogna, che fortificano la condotta nell’ottenere una riduzione della compulsività senza una
sessuale. La vergogna spinge a chiudersi in sé, na- completa soppressione della libido, poiché ciò equivar-
scondendo agli altri i suoi impulsi e le sue condotte, rebbe a trasformare il comportamento sessuale egodisto-
isolandosi sempre più e deteriorando la qualità della nico, cioè la DRO, in un comportamento sessuale ego-
vita, attivando il circolo della vergogna che rinforza la sintonico, ossia normalmente gestibile a seconda della
dipendenza 43; necessità fisiologica e dell’opportunità situazionale. Per-
• pervasività: le condotte sessuali tendono a estendersi tanto, la farmacoterapia più mirata dovrebbe sostanzial-
a tutti i piani (mentali e pratici) dell’esistenza; mente rinforzare l’attività inibitoria esercitata dalle aree
• alterato rapporto tra obiettivi e conseguenze: il sogget- soppressorie GABAergiche localizzate nei lobi frontali,
to orienta le scelte in base a un’alterata gerarchia di verosimilmente inefficiente nei soggetti affetti da DRO.
valori e priorità proprio perché pone al centro dell’in- L’utilizzo dunque di timoregolatori (quali valproato di so-
teresse il soddisfacimento dei suoi appetiti sessuali e dio, dipropilacetamide dell’acido valproico, lamotrigina,
sottostima o ignora le conseguenze devastanti per sé gabapentin, pregabalin, topiramato, vigabatrin), tra le cui
specifiche attività neurochimiche vi è proprio quella di
e/o per gli altri;
indurre un potenziamento dell’attività GABAergica, sem-
• incapacità di astenersi malgrado le conseguenze dan-
brerebbe più appropriata 60 61.
nose: in una percezione distorta della realtà, l’indivi-
È infine interessante ricordare il ruolo dei cannabinoidi
duo può arrivare a negare tali conseguenze rivelando
endogeni nel determinismo della compulsività. È già da
impossibilità di gestire i propri impulsi;
tempo nota l’azione disinibente del D-9-tetraidrocanna-
• compulsività: i comportamenti sessuali non sono di-
binolo (THC) esogeno, che ha recettori specifici implicati
retti a procurare piacere, ma a ridurre l’ansia e la
nel sistema di gratificazione cerebrale 62. È stato osserva-
sofferenza 44 45;
to che l’endocannabinoide 2-AG ostacola la produzione
• incapacità di controllare l’impulso sessuale: l’istinto ses-
del neurotrasmettitore inibitorio GABA 63 64, riducendone
suale è presente con elevata frequenza e intensità e la
a sua volta l’azione inibitoria. È dunque ipotizzabile che
persona è incapace di resistere al suo soddisfacimento;
composti efficaci nel bloccare l’eccessivo rilascio di al-
• tolleranza (crescente frequenza delle condotte dipen- cuni endocannabinoidi a livello di circuiti cerebrali spe-
denti e aumento degli stimoli volti ad attivare il com- cifici, possano determinare un incremento del controllo
portamento) e astinenza (sintomi astinenziali, quali delle condotte sessuali compulsive.
instabilità e labilità emotiva, irritabilità, reattività, in Analogamente, poiché la somministrazione endoveno-
caso di impossibilità di espletare il comportamento sa di naltrexone, bloccando totalmente il rilascio di os-
sessuale) 46. sitocina  65, riduce notevolmente il piacere orgasmico e
quindi la concomitante produzione di b-endorfina, con
Terapia conseguente mancata sedazione libidica post-orgasmica
Al momento non sono ancora disponibili studi controllati e mancata realizzazione del periodo refrattario, per cui
su questi comportamenti; la letteratura disponibile con- permane ancora impellente il bisogno di avere un altro
siste in una serie di trial in aperto e alcuni case report, orgasmo, suggerisce che composti in grado di modulare
orientati principalmente allo studio della terapia di alcu- positivamente la trasmissione ossitocinergica potrebbero
ne devianze sessuali. favorire un’armonica riorganizzazione del desiderio ses-
Sono stati osservati buoni risultati con l’utilizzo dei sali suale.

79
D. Marazziti et al.

L’istinto sessuale abnorme caratteristico del CISES sembra mancanza di rispetto, progetti di vita diversi se non op-
risultare efficacemente modulato dalla somministrazione posti, bisogni e desideri non condivisi. Questa è la fase
di farmaci antiandrogeni (medrossiprogesterone acetato in cui la persona non può più uscire da una relazione
o ciproterone acetato), tuttavia, la possibile insorgenza che egli stesso ammette essere senza speranza, insoddi-
di seri effetti collaterali quali tromboflebiti, embolia pol- sfacente, umiliante e spesso autodistruttiva.
monare, disfunzioni epatiche, oltre a favorire una ridotta Analogamente alle dipendenze da sostanze, anche in
compliance 66, ne rende indicato l’utilizzo solo nei casi di questa condizione sono presenti fenomeni di ‘ebbrezza’
resistenza ad altri tipi di trattamento. Tra questi, appare (la relazione sentimentale dona una sensazione di euforia
efficace la somministrazione di neurolettici tradizionali che diviene sempre più indispensabile per mantenere un
(tioridazina, pimozide, clorpromazina, flufenazina) 42, tra ‘equilibrio’ interiore), di tolleranza (il soggetto ricerca do-
i quali il più adeguato allo scopo, in virtù della maggio- si affettive sempre più grande, manifestazioni sempre più
re selettività per i recettori dopaminergici concentrati nei continue e concrete del suo amore, cerca di trascorrere
gangli della base e nelle proiezioni limbiche-proence- sempre più tempo in sua compagnia), di astinenza (la sua
faliche, sembrerebbe la tioridazina (farmaco ritirato dal assenza getta in uno stato di prostrazione). L’aumento
commercio in Italia). della dose di ‘sostanza’ non di rado esclude la coppia
dal resto del mondo, e, se la dipendenza è reciproca, la
Dipendenza dalle relazioni affettive coppia finisce con l’alimentarsi di se stessa.
La consapevolezza dell’ingresso in un pericoloso circuito
Il problema della dipendenza affettiva è stata affrontato psicopatologico non è sempre completamente presente, o
per la prima volta in ambito psicanalitico: nel 1945 Ot-
non lo è sempre nel tempo: ansia, sentimenti di colpa, ele-
to Fenichel  67 nel Trattato di Psicanalisi delle Nevrosi e
menti distimici cedono talvolta il passo a tensione interna,
Psicosi, dove introduce il termine amore dipendenti per
reattività, irritabilità, gelosia, possessività, spunti paranoi-
indicare persone che necessitano dell’amore come altri
dei che, invadendo il campo delle idee, possono innesca-
necessitano del cibo o della droga. A livello mediatico il
re uno sconfinamento in un pensiero psicotico con rischio
problema esplode negli USA negli anni ottanta, quando
di reazioni aggressive anche di estrema gravità.
la psicologa americana Robin Norwood pubblica il best-
seller Donne che amano troppo 68. Malgrado ciò e nono-
Terapia
stante la discreta specificità di alcune sue manifestazioni
comportamentali, questa condizione non trova ancora Non esiste, al momento, una indicazione farmacologica
dignità nosografica nei vari sistemi diagnostici interna- specifica per questo tipo di dipendenza. La pratica clinica
zionali, tra cui anche il DSM. suggerisce la possibile utilità di antidepressivi, ansiolitici,
Se è normale che in una relazione, in particolare duran- timoregolatori e talvolta anche neurolettici nel controllo
te la fase dell’innamoramento, sia presente un certo gra- dei sintomi ansiosi, affettivi e talvolta psicotici correlati.
do di dipendenza, una sorta di desiderio di fusione con
l’altro, questa tende fisiologicamente a scemare con lo Ortoressia
stabilizzarsi della relazione affettiva. Nella dipendenza
affettiva patologica, invece, la pulsione fusionale perdura L’ortoressia (dal greco orthos-corretto e orexis-appetito)
inalterata nel tempo, se non addirittura intensificata. è stata descritta per la prima volta dal dietologo Steve
A causa delle ansie abbandoniche, il dipendente si dedi- Bratman nel 1997 e poi sistematizzata nel 2000 69 sulla
ca completamente all’altro, al fine di perseguire esclusi- base di un Questionario composto da 10 item (Spendi
vamente il suo benessere e non il proprio, come invece più di 3 ore al giorno a riflettere sulla tua alimentazione?
dovrebbe essere in una relazione ‘sana’. Il partner divie- Pianifichi i tuoi pasti diversi giorni prima? La possibilità
ne così lo scopo primario dell’esistenza e la sua assenza, che i cibi che assumi ti facciano ingrassare è sempre più
anche temporanea, dà al soggetto la sensazione di non importante del piacere di mangiarli? Lo stato di ansia nel-
avere significato, di ‘non esistere’. la tua vita è aumentata da quando hai riflettuto sulla tua
La dimensione di dipendenza conduce spesso alla scelta alimentazione? Sei diventato più severo con te stesso nei
di partner ‘problematici’, affetti a loro volta da instabilità confronti del tuo comportamento quotidiano e alimenta-
dell’umore, dipendenze patologiche e disturbi del con- re? La tua autostima aumenta quando ti alimenti in modo
trollo degli impulsi: ciò sempre al fine di negare i propri corretto? Hai eliminato radicalmente diversi cibi che ti
bisogni, perché è l’altro ad aver bisogno di aiuto. piacevano in favore di cibi più salutari? Ti riesce più dif-
Si tratta, però, di un aiuto ‘malato’, nel quale non solo ficile mangiare fuori casa, in ristoranti diversi? Ti senti in
si diventa ‘codipendenti’, ma si rafforza la dipendenza colpa quando non mangi in modo corretto? Ti senti in
dall’altro, in modo tale che questi possa essere e rima- pace con te stesso e in pieno controllo quando mangi in
nere per sempre ‘nostro’: ma quasi sempre sono presenti modo corretto?) 69.

80
Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici

Il quadro clinico si caratterizza per la presenza di una ide- ricomparsa di errori già superati, minore tolleranza ai ca-
azione prevalente sul controllo del regime alimentare, sul- richi di lavoro. Dal punto di vista psicologico-vegetativo
la scelta del cibo e sulle sue caratteristiche (dando l’assolu- compaiono alterazioni del tono timico con instabilità,
ta priorità a cibi ritenuti ‘sani’, quali agricoltura biologica o labilità e reattività dell’umore, ridotta motivazione verso
similari), ricollegabile non solo al timore di andare incon- l’allenamento, ridotta fiducia nei propri mezzi, iporessia,
tro a un aumento ponderale, ma, e soprattutto, di costruire cefalea, disturbi gastrointestinali, maggiore facilità a in-
una condotta nutrizionale che sia in grado di permettergli fezioni. A livello biochimico possono comparire eleva-
il raggiungimento di un ‘perfetto’ stato di salute. zione dei livelli serici di catecolamine, cortisolo e urea,
L’ortoressico tende a isolarsi progressivamente in un pro- riduzione del testosterone plasmatico e della calcemia,
prio stile esistenziale standardizzato e dettato esclusiva- minore sintesi di glicogeno, irregolarità mestruali.
mente da regole precise e imprescindibili collegate al
controllo della condotta alimentare, difendendosi e chiu- Terapia
dendo la comunicazione con chi non comprende le sue Non sono al momento disponibili dati riguardanti pos-
scelte o non condivide in pieno le sue idee. Vive in uno sibili trattamenti farmacologici della sindrome da over-
stato di tensione continua, che ‘supera’ con la convinzio- training. La presenza di caratteristiche psicopatologiche
ne che le sue scelte siano assolutamente le uniche giuste. comuni con i disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo,
Anche se il disturbo può presentarsi a vari livelli di inten- quali la dismorfofobia e l’anoressia nervosa, suggerisco-
sità, è possibile il verificarsi una progressiva distorsione no la possibile utilità di SSRI, ansiolitici e anche antipsi-
del contenuto del pensiero tale che il soggetto può dive- cotici tipici e atipici.
nire progressivamente inaccessibile alla critica, struttu-
rando una modalità di pensiero psicotica.
Risultati e conclusioni
Terapia Alcuni dei disturbi esaminati in questa review, come il
Non sono al momento disponibili dati riguardanti possi- gioco d’azzardo patologico, lo shopping compulsivo, la
bili trattamenti farmacologici dell’ortoressia. La presenza dipendenza da internet e alcune forme di dipendenza
di caratteristiche psicopatologiche comuni con l’anores- sessuale, sono stati ben descritti e analizzati nella lette-
sia nervosa suggeriscono però la possibile utilità di SSRI, ratura scientifica che risulta abbastanza consistente. Per
TCA e antipsicotici tradizionali e atipici. altri invece, come la dipendenza da lavoro, la dipenden-
za da sport e l’ortoressia, le conoscenze disponibili ne-
cessitano senza dubbio di un ulteriore approfondimento.
Dipendenza da sport Va sottolineato che ciascuna di queste entità offre una
(‘Sindrome da overtraining’) modalità di presentazione assolutamente originale, fa-
La ‘sindrome da overtraining’ definisce un alterato equi- cilmente individuabile sul piano clinico e quindi ampia-
librio tra quantità e qualità di allenamento e tempi di re- mente giustificabile come dignità nosografica autonoma.
cupero, con decremento delle capacità di performance Quanto alla proposta di raggruppare tali entità in una ca-
per saturazione. La ricerca ossessiva del ‘dare il massimo’ tegoria denominata ‘dipendenze senza sostanza’, queste,
o del ‘dimagrire’ o ‘definire la muscolatura a ogni costo’ pur molto eterogenee sul piano descrittivo, sono anche
può infatti minare, in modo anche pericoloso, i sistemi di fortemente accomunate da un elemento centrale carat-
controllo neuroendocrinologici. terizzato dal coinvolgimento in un’abitudine ripetitiva e
Una volta comparsa, si tratta di una condizione cronica, persistente, progressivamente disfunzionale, in grado di
stabilizzata, che necessità di lunghi periodi di recupero indurre una compromissione rilevante della sfera lavora-
(molti mesi) e in questo si differenzia dal banale ‘affatica- tiva, affettiva, relazionale e sociale. Altri elementi costan-
mento’, che perdura per uno-due giorni dopo un sovracca- temente rilevabili sono la progressiva e ineludibile perdita
rico di allenamento, o dal cosiddetto ‘over-reaching’ che è del controllo sul comportamento nonostante l’evidenza
comunque di breve durata (circa due settimane in media). delle conseguenze negative da esso determinate, l’impos-
I principali sintomi fisiologici di questa condizione sono sibilità di procrastinare il soddisfacimento del bisogno,
rappresentati dalla comparsa di eccessivo affaticamento l’induzione di stato iniziale di euforia conseguente alla
di fronte a ogni minimo sforzo, bradicardia a riposo, al- messa in atto del comportamento. Infine, analogamente a
terazioni dell’omeostasi pressoria, alterazioni del ritmo quanto ben noto per le classiche sindrome assuefative da
sonno-veglia, anomale modificazioni del rapporto massa sostanze psicoattive, sono chiaramente osservabili veri e
magra-grassa con perdita di peso, dolori muscolari, in- propri fenomeni di craving, tolleranza e astinenza.
sorgenza di intolleranze alimentari favorite da alimenta- Queste osservazioni, se da una parte supportano la pos-
zioni stereotipate o forzate, peggioramento tecnico con sibile individuazione di una categoria nosografica a sé

81
D. Marazziti et al.

stante, dall’altra sembrano suggerire la necessità di appro- Nonostante queste cospicua mole di dati clinici, neurop-
fondire la conoscenza delle interrelazioni con l’area delle sicologici, biochimici e genetici, l’area delle dipendenze
classiche dipendenze da sostanza. Alcuni dati neurobio- comportamentali evidenzia ancora numerose aree di cri-
logici, quali l’evidenza di alterazioni di funzionamento ticità 75. È infatti ancora comunque insufficiente la deter-
del circuito dopaminergico mesolimbico, la riduzione dei minazione dei rapporti intercorrenti tra meccanismi fisio-
recettori dopaminergici di tipo D2, la presenza di ano- patologici ed eziopatogenesi; non sono disponibili dati
malie corticali orbitofrontali e del cingolo, la presenza di epidemiologici validi per un corretto dimensionamento
varianti genetiche del recettore per i cannabinoidi CB1, di questi fenomeni; vi è una eterogeneità degli strumenti
l’up-regulation del gene BDNF, le alterazione dell’attivi- utilizzati per la valutazione diagnostica, dei trattamenti e
tà della leptina 70, sembrano indicare infatti l’esistenza di dell’esito degli interventi, da cui deriva l’indisponibilità
una stretta relazione etiopatogenetica tra i due sottotipi di di specifici protocolli di prevenzione, né programmi di
dipendenza 71. Pulsioni primarie, come cibo e sesso, ma intercettazione e diagnosi precoce dei soggetti vulnera-
anche gioco d’azzardo, shopping compulsivo, iperlavo- bili, né interventi standardizzati di cura e riabilitazione;
ro, ecc., rappresentano ‘esperienze’ capaci di attivare i non è ancora possibile definire i livelli essenziali di assi-
circuiti responsabili della gratificazione in modo analogo stenza (LEA) scientificamente orientati; in alcuni casi (ad
a quanto accade nella gratificazione indotta dal consu- esempio nel gioco d’azzardo) è consentita una pubblicità
mo di sostanze psicoattive. Le sindromi da dipendenza, troppo invadente, persuasiva e incentivante, portatrice di
comportamentali e da sostanza, potrebbero dunque esse- messaggi ingannevoli e disvaloriali; quanto all’Italia, non
re sottese da un comune processo derivante dall’alterato esiste un censimento preciso delle strutture pubbliche
funzionamento dei tre sistemi neurofunzionali ‘motiva- e del privato sociale accreditate dalle Regioni, con un
zione-gratificazione’ (con conseguente cristallizzazione computo del carico assistenziale e dei costi.
di meccanismi di rinforzo negativo), ‘regolazione degli af- Come è dunque facilmente intuibile, le implicazioni de-
fetti’ (con comparsa di progressiva incapacità di tollerare rivanti da un più raffinato inquadramento nosografico, da
emozioni dolorose, che vengono ‘curate’ tramite il com- un approfondimento delle conoscenze neurobiologiche
portamento) e ‘inibizione comportamentale’ (con incapa- e dall’individuazione di prospettive terapeutiche selettive
cità di interrompere l’esecuzione di un comportamento e innovative non si limitano all’incremento della cultura
palesemente infruttuoso e autodistruttivo) 70. medica in sé, ma sconfinano nella più vasta dimensione
Le osservazioni neuropsicologiche, partite dall’osserva- del wellness familiare e sociale. È dunque fondamentale
zione clinica delle somiglianze tra dipendenze compor- studiare in modo analitico le intercorrelazioni di queste
tamentali e dipendenze da sostanze psicoattive, hanno sindromi tra loro e con altri modelli da dipendenza, affi-
evidenziato, come già notato in queste ultime, rilevanti nare le conoscenze in termini di comorbidità intraepiso-
carenze delle funzioni esecutive complesse, quali ca- dica e interepisodica lifetime, valutare se e come l’esor-
pacità di pianificazione, di modulazione, di attenzione, dio di altri disturbi psichiatrici possa favorire la comparsa
di inibizione della risposta, di elaborazione di strategie di questi anomali pattern comportamentali, individuan-
di problem solving, con tendenza alla perseverazione do eventuali modalità sequenziali di esordio di patologie
nell’errore, all’esasperata sensibilità alla ricompensa, al mentali apparentemente non collegate.
mantenimento di livelli anomali e aumentati di sovraec- Le dipendenze ‘senza sostanza’, rappresentano dunque
citazione. È praticamente sempre presente la necessità una delle più rilevanti sfide della psichiatria contempora-
improrogabile di soddisfare un piacere di tipo consuma- nea. L’auspicio per il prossimo futuro è la costruzione di
torio, mentre in parallelo il progressivo aggravamento del un approccio standardizzato, omnicomprensivo e mul-
quadro clinico, alterando il corretto funzionamento dei tidisciplinare, che sia in grado di coordinare la ricerca
sistemi di reward, rende di fatto impossibile l’attesa di un neurobiochimica e genetica, il riassetto cognitivo-com-
piacere posticipato 6. portamentale, l’analisi dei fattori socio-ambientali con-
Il deficit di autocontrollo è stato chiaramente associato dizionanti (di rischio o di resilienza), la programmazione
alle aree frontali del cervello, in particolare nella cortec- e la organizzazione dei sistemi socio-sanitari, i necessari
cia prefrontale, in relazione anche con quanto osservato atti politici e le opportune modifiche legislative.
nella dipendenza da alcol e da oppiacei  71 72. Gli studi
biochimici e genetici hanno suggerito la presenza di ano-
malie dei principali sistemi catecolaminergici (dopami- Bibliografia
nergico, serotoninergico, noradrenergico) e del sistema 1
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisti-
beta-endorfinergico, evidenziando anche una forte cor- cal Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Washington,
relazione tra la presenza di queste anomalie ‘periferiche’ DC: APA 2001.
e il malfunzionamento dei geni che presiedono alla rego- 2
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lazione di questi sistemi 74. X). Geneva: WHO 1994.

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Dipendenze senza sostanza: aspetti clinici e terapeutici

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