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Il disturbo da gioco d’azzardo, dalla ricerca alla clinica (webinair 23/10/2020)

Dott. Zanardi: nelle circuitazioni ci possono essere degli scompensi e il comportamento diventa
elemento tossico. Nel gioco d’azzardo il comportamento non è più controllabile e l’individuo perde
la capacità valutativa.
Le emozioni sono stati sentimentali e risposte fisiologiche che vengono interpretate sulla base della
storia dell’organismo e del contesto. La motivazione è uno stato persistente che porta a un’attività
organizzata. Entrambe sono variabili intervenienti. La tesi attuale è che le dipendenze suscitino
emozioni potenti che possono essere intrecciate concettualmente in questo quadro.
Edelman spiega perché la rete neurale va a confliggere con altre reti che non avendo un riscontro
positivo nell’ambiente diventano atrofiche (darwinismo neurale).
Hebb ipotizza che la corteccia sia un’enorme memoria associativa in cui il rafforzamento delle
sinapsi abbia luogo non solo tra neuroni vicini ma anche in neuroni di aree corticali distanti.
La contemporanea e frequente attivazione di un gruppo di neuroni che dà luogo al rafforzamento
sinaptico ha conseguenze funzionali importanti. I neuroni fortemente connessi probabilmente
agiscono insieme, come un’unità funzionale. Se vengono attivati solo alcuni neuroni si attiverà
l’intero gruppo, a causa delle forti connessioni tra i membri del gruppo stesso.
La routinarietà entra in una circuitazione costruendo un sistema che si autoalimenta.
L’impulsività è una difficoltà nella lettura delle informazioni disponibili nell’ambiente necessarie a
valutare le conseguenze delle proprie azioni, determinando un bisogno di avere una ricompensa
immediata.
I comportamenti non definiscono un collegamento diretto con lo scopo da raggiungere e portano
dunque frequentemente a conseguenze indesiderate. Le dipendenze comportamentali sono spesso
precedute da sentimenti di arousal prima della messa in atto, e piacere, gratificazione e sollievo nel
momento dell’esecuzione del comportamento stesso.
Costruiamo una relazione di ordine emotivo ritualizzato, alimentato da triangolo di attenzione
aspecifica, valutazione del contesto ambientale e percezione che ho di me.
L’iperattivazione dello striato dorsolaterale incrementa la velocità del passaggio tra comportamento
controllato e automatizzato. Processi di abituazione con alterazione dei processi di attivazione di
nuovi schemi e rigidità funzionale. C’è una diversa salienza per stimoli cueing-potenziato per
stimoli comportamento-relati.
Nel soggetto normale c’è una bassa gratificazione anticipatoria e alta gratificazione per vincita. Il
giocatore patologico ha un’alta gratificazione anticipatoria e bassa gratificazione per vincita.
La terapia con la TMS è utile non solo per curare la depressione, ma lo è anche nel trattamento di
pazienti affetti da problemi di dipendenza. Nella fase successiva a TMS i pazienti esposti a
emozioni specifiche ambientali (visione di immagini di slot machine) ha portato a riattivare sistemi
di ordine cognitivo che hanno reso più agevoli processi di rilettura della propria storia personale,
agevolando la comprensione di quale fosse la condizione di stress o trauma che ha portato ad
avvicinarsi a quel tipo di stimolo.

Dott. Casciani: il gioco d’azzardo patologico è una dipendenza patologica in grado di determinare
in individui vulnerabili craving, tolleranza, effetti neuro plastici e risposte comportamentali.
I maschi preferiscono forme strategiche di gioco rispetto alle femmine. Nel 79% dei casi vi è
comorbilità con malattie psichiatriche, nel 20% dei casi disturbi di personalità e nel 30% uso di
sostanze.
Le fasi dello sviluppo di dga sono: vincente, perdente, disperazione, resa, critica, ricostruzione.
L’eziopatogenesi è di tipo bio-psico-sociale. Sharpe immagina vulnerabilità biologica che viene
influenzata da quella psicologica. Nel modello di Blaszczynski e Nower vengono descritti tre tipi di
giocatori: giocatori condizionati nel comportamento, giocatori emotivamente disturbati, giocatori
con correlati biologici.
I fattori ambientali portano a condizionamento classico e operante, poi ad abituazione e chasing.
Gioco d’azzardo come malattia sorta dal concorso di più fattori.
Fattori genetici: predisposizione che non sempre si estrinseca.
Fattori biologici: la dopamina investe un ruolo cruciale in astinenza e craving. Questo
neurotrasmettitore è un segnale predittivo di ricompensa.
Fattori temperamentali: l’impulsività che causa urgenza, mancanza di perseveranza, mancanza di
premeditazione, ricerca di sensazioni.
Fattori cognitivi: Beck si propose di intervenire clinicamente sui soggetti dipendenti modificando le
credenze erronee disfunzionali per ridurre il comportamento patologico. Individuò tre tipi di
credenze: anticipatorie, in cui l’attenzione è focalizzata solo su aspetti immediatamente positivi
della sostanza e del comportamento; quelle in cui l’attenzione è posta sulla prospettiva immediata di
un sollievo dal disagio, quelle permissive, un sorta di autorizzazione a compiere l’atto.
Il pensiero desiderante è una forma di elaborazione cognitiva volontaria di informazioni riguardanti
oggetti e attività piacevoli e positive che avviene a due livelli interagenti: focalizzazione e dialogo
ripetitivo interno.
Nella stragrande maggioranza dei casi la motivazione manifestata dal giocatore a livello razionale è
quella di vincere e l’inizio della progressione è costituito frequentemente da una vincita.
Fattori familiari: GAP adolescenti riferiscono che le loro esperienze di gioco iniziali abbiano avuto
inizio in famiglia, con genitori o fratelli coinvolti nel gioco patologico. Il GAP può essere correlato
a varie difficoltà del nucleo familiare, inclusi problemi di coppia, separazione e divorzio.
Fattori ambientali: è la variabile che maggiormente si è modificata nell’ultimo decennio in Italia.
Disponibilità di situazioni e strutture adibite al gioco di facile accesso. Esposizione precoce già
dalla preadolescenza. Basso livello di istruzione.
I giochi online aumentano il rischio di sviluppare problemi di gioco patologico e attirano un numero
elevato di persone a rischio.
Il GPG (gambling patways questionnaire) è costituito da tre dimensioni: umore, prima e dopo
insorgenza del disturbo. Eventuale presenza di traumi, abusi o maltrattamenti nell’infanzia.
Gestione dello stress.
Questo strumento rileva presenza o meno di tratti di impulsività, ruolo e significato del gioco
d’azzardo nel sistema di vita, propensione al rischio, comportamento sessuale a rischio, tratti
antisociali.

Dott. Nicoletti: le regioni coinvolte nel gambling patologico che agiscono nell’esacerbazione
dell’impulsività sono: amigdala (che ha una miriade di connessioni, deputate alle memorie della
paura, responsabile dell’ansia), la corteccia prefrontale in cui si assemblano le percezioni,
importante per la working memory. Il Network della salienza è fondamentale per il circuito della
dipendenza che viene segnalata dal sistema mesolimbico ed elaborata da strutture più alte come la
corteccia prefrontale.
L’insula è crocevia tra network esecutivo e network default mode.
Quando si è a riposo nei GAP accade che venga rinforzata la connettività tra insula e network di
default a discapito di quello esecutivo. È una situazione che ricorda la fase di astinenza
dell’addiction. Il network di defaul prende quindi il sopravvento.
La corteccia prefrontale perde meccanismi di controllo. Cosa fare per riaverlo? Ciò può avvenire
attraverso l’attivazione delle cellule piramidiali della corteccia prefrontale dorsolaterale. Secondo
numerose ricerche scientifiche la psirocillina e la psicoterapia umanistico-esistenziale sembrano
essere efficaci per il trattamento del gambling patologico. Anche la chetamina può portare a
riattivazione delle cellule piramidiali ma può comportare una serie di disfunzioni a livello cognitivo
anche gravi.
Il sistema mesolimbico è al centro delle addiction. Il nucleo accumbens segnala la salienza. È un
sistema sottocorticale che programma il movimento ma che non genera piacere, esso però ci fa
allontanare da stimoli avversi, creando inoltre nesso associativo tra stimoli ambientali e ricompense.
Si attivano memorie delle droghe che poi vengono passate dal sistema mesolimbico al sistema
nigro-striatale e a questo punto i comportamenti diventano compulsivi.
Sistema mesolimbico implicato nel “Wanting more than liking”, è una driving force in presenza di
ricompense e di un ostacolo. Il glutammato viene rilasciato quando si attiva il sistema mesolimbico
e quando vengono rinforzate le sinapsi. L’elemento spaziale diventa da solo in grado di attivare la
ricompensa (attivazione anticipatoria).
Nella fase “binge” si attiva sistema mesolimbico, nella fase di astinenza diventa ipoattivo e c’è
ridotto rilascio di dopamina e una diminuizione di attivazione di sistemi dopaminergici. Negli
animali sottoposti ad esperimenti di gambling avviene la stessa ipoattivazione che si verifica
durante l’addiction.