Capitolo 6
MEDICINA NUCLEARE
6.1. PRIN CIPI GEN ERALI
La Medicina Nucleare (MN) è la specialità
medica che impiega i radioisotopi, atomi ra­
dioattivi di elementi chimici.
6.1.1. IMPIEGO IN VIVO
Le applicazioni dei radioisotopi nella dia­
gnostica e nella terapia MN si basano sulle
proprietà chimico-fisiche e biologiche degli
elementi dei quali essi sono traccianti, in quan­
to radioattivi. Grazie alla emissione continua
di radiazioni, essi lasciano appunto una “trac­
cia” del loro percorso nelPorganismo e delle
reazioni biochimiche cui prendono parte. Tali
atomi possono essere legati a diverse sostanze
chimiche per formare molecole marcate (ra-
diofarmaci), che introdotte nelPorganismo su­
biscono gli stessi processi metabolici degli ana­
loghi assunti fisiologicamente. E possibile così
effettuare studi dinamici e morfo-funzionali,
ossia valutare la distribuzione nello spazio e
lo svolgimento nel tempo della funzione di un
organo od apparato e conoscere i meccanismi
biochimico-metabolici che sono alla base delle
funzioni vitali.
Il segnale (radiazione) proveniente dai trac­
cianti radioattivi viene registrato dall’ester­
no del corpo con apposita strumentazione
ed espresso come dato numerico (attività) o
come immagine (scintigrafia), espressioni che
consentono di evidenziare precocemente al­
terazioni funzionali della malattia allo stadio
iniziale, spesso non facilmente ottenibili con
altre metodiche, fornendo così al medico in­
formazioni indispensabili per la diagnosi, per
l’impostazione terapeutica, per il follow-up e
per la formulazione di una prognosi.
Insito nel principio del tracciante è l’assen­
Con la collaborazione di O. S c h i l l a c i
za di tossicità chimica (assenza di effetto iso­
topico) dei composti impiegati, l’incapacità di
indurre manifestazioni di tipo allergico (assen­
za di effetto ponderale). Inoltre l’entità della
radiazione è così modesta (assenza di effetto
radiante) che le procedure di diagnostica MN
possono, all’occorrenza essere ripetute nel
corso del trattamento della malattia ed essere
praticate anche a Pazienti in età pediatrica.
6.1.2. IMPIEGO IN VITRO
Distinguiamo due categorie di impiego in
vitro.
6.1.2.1. La prima consiste nella valutazione
della radioattività nei cam pioni biologici, quali
sangue, urine, feci, di soggetti ai quali è stato
somministrato un tracciante radioattivo.
Questo è stato il metodo che, unitamente
a quello chimico, ha permesso di conoscere il
destino metabolico di numerose sostanze. Le
misure sono effettuate utilizzando un gamma
counter a pozzetto o un beta counter, a seconda
del tipo di emissione ((3 o y) del radioisotopo.
Si ricordano gli studi dell’assorbimento in­
testinale delle proteine e degli aminoacidi, della
vitamina B12 (test di Schilling); studi di ferro­
cinetica; studi per la valutazione della riparti­
zione dell’acqua, del sodio, del potassio e del
magnesio; lo studio del metabolismo del cal­
cio; la determinazione del filtrato glomerurale
(GFR) e del flusso piasmatico renale (ERPF);
lo studio della sopravvivenza eritrocitaria e
della cinetica delle popolazioni cellulari; l’ap­
plicazione delle sonde radiomarcate in biolo­
gia molecolare.
6.1.2.2. La seconda categoria di diagnosti­
ca MN in vitro riguarda la tecnica di im piego
74 CAPITOLO 6
d ei traccianti radioattivi p e r la d eterm in az ion e
quantitativa di numerose sostanze biologiche
di interesse clinico (ormoni, metaboliti, mar­
catori biologici, marcatori tumorali, ecc.) e
meglio conosciuta con il termine di Radioim-
munologia (RIA).
Dalla loro introduzione negli anni ’60, i do­
saggi radioimmunologici, in una varietà di for­
me, hanno raggiunto un’ampia diffusione nei
servizi di MN ed in sezioni aggregate ai labo­
ratori di chimica clinica.
Il successo di questa metodica è dovuto so­
stanzialmente a quattro caratteristiche princi­
pali: la sensibilità, la specificità, la precisione e
la convenienza.
Le prime tre sono la conseguenza diretta
delle proprietà di interazione tra antigene ed
anticorpo, che è alla base del sistema di dosag­
gio radioimmuniologico, ed alla caratteristica
sensibilità propria del segnale radioattivo.
Questi dosaggi possono assumere oggi due
diverse forme: quella di dosaggio RIA (Radio
Immuno Assay) ed IRMA (Immuno Radio
Metric Assay).
La prima è una metodica per competizione,
in cui cioè l’antigene presente nel campione in
esame, come analita da dosare, compete con
una quantità nota di antigene radiomarcato
per legarsi all’anticorpo presente nel sistema di
dosaggio.
Nella metodica IRMA, invece, l’anticorpo
radiomarcato presente nel sistema di dosaggio
si lega all’antigene da dosare, nel campione in
esame, in misura direttamente proporzionale
alla sua quantità.
Le metodiche di radiomarcatura di antigeni
ed anticorpi sono divenute ormai economiche,
di facile esecuzione ed estremamente affidabili,
dando esito a prodotti radiomarcati alquanto
stabili e di successivo facile smaltimento, nel
completo rispetto dell’ampia legislazione esi­
stente in materia ed a tutela della salvaguardia
ambientale.
Ad aumentare ulteriormente la convenienza
della metodica, deve essere infine considerato
il progressivo miglioramento tecnologico dei
sistemi di rivelazione del segnale radioattivo,
con l’introduzione di G amma C ounters multi-
p oz z etto (che possono cioè leggere contempo­
raneamente più campioni) e di sistemi integrati
di dispensazione, incubazione, lavaggio, con­
teggio ed elaborazione, che permettono una
notevole riduzione della manualità (e quindi
dell’esposizione a radiazioni ionizzanti) non­
ché dei tempi totali di dosaggio.
6.2. GLI APPAR E CCH I
6.2.1. LA GAMMA CAMERA
Per l’esecuzione degli esami di MN si utiliz­
zano apparecchiature in grado di rilevare le ra­
diazioni y emesse dai radionuclidi e si posizio­
nano esattamente gli impulsi in rapporto alla
sede di provenienza. La forte esigenza clinica
di integrare il contenuto delle informazioni
delle immagini funzionali delle MN con quelle
anatomo strutturali ottenibili con altri sistemi
diagnostici ha portato negli ultimi anni allo svi­
luppo delle tecniche di fusione delle immagini.
In particolare, oggi, le apparecchiature tra­
dizionalmente impiegate in MN (SPECT e
PET) sono sempre più spesso parte di sistemi
compositi (SPECT/TC e PET/TC) che con­
sentono l’acquisizione di immagini funzionali
ed anatomiche nella stessa sessione d’esame e
pertanto questi argomenti saranno affrontati
nel successivo capitolo 7, che tratterà specifi­
camente di macchine “ibride”.
6.3. PRIN CIPALI APPLICAZIO N I
CLIN ICH E DELLA MN C O N
R A D IO F A R M A C I EMITTENTI
FOTONE SIN G O LO (SPECT)
6.3.1. STUDIO DEL CERVELLO
La Medicina Nucleare fornisce un solido
contributo nella diagnosi e follow-up dei Pa­
zienti con demenze, malattie cerebrovascolari,
disordini del movimento, tumori cerebrali e
altre patologie neurologiche.
Le applicazioni cliniche della SPECT nello
studio del flusso ematico cerebrale, includono
patologie che presentano modificazioni secon­
darie del flusso ematico (demenze, epilessie) e
patologie che interessano prevalentemente il
flusso ematico cerebrale, come le malattie ce­
rebrovascolari. Un gruppo di radiofarmaci di
interesse clinico è rappresentato da amine li-
pofiliche marcate con 99mTc, come l’esametil-
propilen amine-oxime (99mTc-HMPAO) e il
Bicisato (99mTc-ECD), che passano attraver­

Fig. 6.1 - Paziente con malattia di Alzheimer studiato con Tc-99m ECD che evidenzia severa ipoperfusione nel lobo
temporo-parietale di sinistra.
so la barriera emato-encefalica con estrazione
pressoché totale al primo passaggio. La distri­
buzione nel cervello riflette il flusso cerebrale
locale.
Nella malattia di Alzheimer si osserva un
deficit perfusionale caratteristico a carico dei
lobi temporale e parietale ed un risparmio re­
lativo della corteccia motoria, sensitiva e visiva
(Fig. 6.1).
Nella demenza a corpi di Lewy, si osserva
inoltre il coinvolgimento del sistema dopami-
nergico con la manifestazione di sintomi ex­
trapiramidali spesso difficili da differenziare
con il morbo di Parkinson; la SPET dimostra
frequentemente una ipoperfusione dei lobi pa­
rietali ed occipitali, non di riscontro nella ma­
lattia di Parkinson.
Nelle principali forme di demenze fronto
temporali, si ha un interessamento prevalente
della porzione anteriore dei lobi frontali e dei
lobi temporali.
Nei diagnostica dei disturbi del movimento,
un ruolo importante è svolto dallo 123I-FP-
CIT (ioflupano). Radiofarmaco che presenta
una elevata affinità per il trasportatore della
dopamina (DAT). Il suo campo di utilizzo è
lo studio del trasportatore presinaptico della
dopamina presente nelle terminazioni presi-
naptiche dopaminergiche. Le informazioni sul
sistema dopaminergico ottenute dall’esame
scintigrafico sono utili nella diagnosi preco­
MEDICINA NUCLEARE 75
ce dei parkinsonismi. Molte condizioni ca­
ratterizzate da sintomatologia tremorigena
(tremore essenziale, parkinsonismo indotto
da farmaci etc.) non presentano, infatti, un
coinvolgimento del sistema dopaminergico e
non ottengono vantaggi dal trattamento con
L-Dopa, mentre nella malattia di Parkinson e
in altri Parkinsonismi (atrofia multi sistemica,
paralisi sopranucleare progressiva, etc) si rile­
vano deficit di captazione dell’ 123I-FP-CIT a
livello dei gangli della base (Fig. 6.2).
6.3.2. STUDIO DEL CUORE
La scintigrafia miocardica di perfusione e
l’angiocardioscintigrafia sono indagini entrate
nella routine diagnostica del Paziente cardio­
patico. Per la scintigrafia di perfusione vengo­
no comunemente utilizzati il 20lTl-cloruro o
alcuni cationi lipofilici marcati con il 99mTc.
Dopo la somministrazione, il 20lTl-cloruro si
distribuisce proporzionalmente al flusso regio­
nale. Dal 3 al 5 per cento della dose iniettata è ri­
lasciata al miocardio al picco dello stress e dall’l
al 2 per cento a riposo. La captazione dipende
dalla perfusione distrettuale e dalla capacità di
estrazione cellulare. Quest’ultimo fenomeno
è un processo metabolico attivo che impegna
il sistema sodio-potassio ATPasi (così detta
pompa sodio-potassio) attraverso la membrana
cellulare. La base teorica di questa tecnica scin-
tigrafica risiede nel fatto che la captazione mio­
76 CAPITOLO 6
cardica del Tallio è direttamente proporzionale
al flusso coronarico. Oltre al flusso regionale
influenzano la captazione del tallio la vitalità
delle cellule e la conservazione della loro capa­
cità fisiologica (miocardio vitale).
Nel soggetto normale il flusso coronarico
aumenta durante l’esercizio, in proporzione
all’aumento della richiesta di ossigeno da parte
del miocardio. Nel coronaropatico vi è un nor­
male flusso a riposo, mentre la capacità delle
coronarie di aumentare il flusso alla richiesta
del miocardio è limitata. Ne consegue una di­
sparità di flusso tra i vasi normali e quelli pato­
logici. Il risultato è che dopo la somministra­
zione di Tallio vi sarà un differente livello di
attività tra le differenti zone del miocardio.
La modalità di esecuzione di questo esame
prevede la somministrazione del radiofarmaco
all’acme dello sforzo muscolare eseguito sotto
controllo elettrocardiografico (cyclette o tre-
admill stress test). La rilevazione scintigrafica
subito dopo la somministrazione del radiofar­
maco fa apprezzare i difetti di perfusione del
miocardio, ovvero un’area “fredda”, indicativa
di ischemia e/o infarto.
Dopo la iniziale captazione del Tallio nelle
cellule miocardiche, inizia la fase di ridistribu­
zione: il Tallio viene allontanato dalle cellule
(wash-out) verso il compartimento vascolare,
dove resta disponibile per la riestrazione da
parte di altre cellule (questa fase inizia dopo 30
minuti e si ritiene ultimata dopo 4 ore).
La ripresa scintigrafica eseguita dopo 4 ore
di riposo, in seguito allo stress, mostrerà se a
carico del segmento miocardico ipoperfuso o
freddo durante lo sforzo vi è stata la ridistri­
Fig. 6.2 - SPECT con 1-123 FP-
CIT. Condizione di tremore di
tipo essenziale (A) in cui è visi­
bile una valida rappresentazio­
ne dopaminergica degli striati;
parkinsonismo (B) in cui è pos­
sibile evidenziare deficit dopa­
minergico prevalentemente a
carico del putamen di sinistra
(freccia).
buzione del Tallio, ossia la scomparsa del de­
ficit di captazione regionale del radioisotopo,
indice di patologia ischemica (non infartuale) e
integrità cellulare.
A causa di alcuni svantaggi legati alle carat­
teristiche fisiche del 201T1, in molti Centri si
preferisce l’impiego di composti cationici li-
pofilici marcati con 99mTc (riservando l’im­
piego del Tallio alla valutazione del miocardio
vitale con scintigrafia a riposo), come il Sesta-
mibi (99mTc-MIBI) e la 99mTc-tetrofosmina.
Questi composti vengono captati dal miocar­
dio e, contrariamente al Tallio, non subiscono
ridistribuzione, per cui bisogna effetuare due
somministrazioni separate, una in fase di stress,
una in fase di riposo (Fig. 6.3). Attualmente la
SPECT miocardica di perfusione viene acqui­
sita mediante sincronizzazione con ECG (Ga-
ted SPECT) permettendo la valutazione della
funzione ventricolare.
L’angiocardioscintigrafia è l’indagine per la
valutazione clinica della funzione ventricolare.
Si realizza osservando la rapida progressione
di un bolo di emazie radiomarcate nelle came­
re cardiache e nei polmoni (indagine di primo
passaggio). In seguito, dopo circa 20 minu­
ti, avvenuto l’equilibrio dell’attività artero-
venosa, si prosegue all’osservazione del pool
ematico radioattivo intracardiaco nel corso del
normale ciclo dell’attività contrattile del cuo­
re (multi gated blood pool imaging, MUGA).
Le due ricerche forniscono dati quantitativi e
qualitativi dell’attività ventricolare ed immagi­
ni di movimento delle pareti del cuore (cinesi
globale e settoriale, frazione di eiezione, distri­
buzione della fase e dell’ampiezza).
 MEDICINA NUCLEARE 77

La scintigrafia polmonare perfusionale è

STRESS
utile nello studio dell’embolia polmonare e per

C
c

c
ì fornire stime quantitative della funzionalità
polmonare in Pazienti con neoplasia, bronco
pneumopatia cronica ostruttiva ed enfisema.
REST Gli studi di ventilazione si realizzano con
aerosol di radiofarmaci a totale eliminazio­

C
c
c

ne come il Dietilentriamino-penta-acetico
ft
«

i
(99mTc-DTPA), o ancora con pseudo gas come
Short AM*
il technegas (particelle di carbone, marcate con
99mTc, e rese volatili con le alte temperature).
L’aumento della permeabilità degli alveoli
può essere valutata misurando il tempo medio
della clearance dei soluti di piccolo peso mole­
colare (come il DTPA) attraverso la membrana
alveolare.

>
6.3.4. STUDIO DEL FEGATO
Con i traccianti radioattivi possono essere
Vellicai
studiati due aspetti funzionali del fegato: reti-

r f i ? <f(4ÌA coloendoteliale ed epatocellulare.

Per la prima (scintigrafia epatica con colloi­
di) si impiegano i colloidi radiomarcati. Dopo
l’iniezione questi sono rapidamente estratti dal
sangue, inizialmente intrappolati nei sinusoi­

f \ (fìdidf
Horfzontu
Fig. 6.3 - SPECT miocardica con 99mTc-tetrofosmina.
Si osserva difetto di fissazione nella parete inferiore del
ventricolo sinistro sia nelle immagini ottenute con inie­
zione del radiofarmaco dopo test ergometrico (freccia)
che a riposo (freccia), da riferire a pregressa necrosi.
6.3.3. STUDIO DEI POLMONI
Gli studi con radio farmaci rivestono un
ruolo clinico nella stima e nella diagnosi di al­
terazioni della funzione del polmone. Si posso­
no effettuare studi di ventilazione, per valutare
problemi di miscelazione e trasferimento che si
verificano con la distribuzione delle membrane
alveolari, e indagini di perfusione, per studiare
disordini della distribuzione del sangue.
In quest’ultima area la scintigrafia con ma­
croaggregati di albumina marcata con 99mTC
(99mTc-MAA) che presentano un diametro
troppo grande per attraversare i capillari polmo­
nari e che così si fermano nel letto capillare della
circolazione arteriosa polmonare, permette di
visualizzare la distribuzione del flusso ematico.
di e negli spazi perisinusoidali, quindi capta­
ti per fagocitosi dalle cellule di Kupffer, oltre
che dalle cellule simili della milza e del midollo
osseo. Dalle immagini sequenziali si ricavano
dati quantitativi e qualitativi della funzionalità
distrettuale e globale del sistema reticoloendo-
teliale, le cui alterazioni portano nel fegato an­
che a modificazioni strutturali.
La funzione epatocitaria si esplora con com­
posti che ricalcano il comportamento della bi­
lirubina, ossia composti dell’acido iminodiace-
tico marcati con 99mTc (99mTc-IDA).
Questi composti vengono estratti dal sangue
delle cellule epatiche e secreti nella bile. Per­
tanto la S sequenziale epatobiliare fornisce una
dimostrazione diretta dello stato dell’epatocita
(epatopatie acute e croniche e nei trapianti di
fegato) ed anche delle vie biliari, importante,
quest’ultima in molte condizioni cliniche, qua­
li la colecistite acuta, le perdite biliari, le fisto­
le post-operatorie o post-traumatiche e nelle
atresie congenite.
6.3.5. STUDIO DELL’INTESTINO
Di particolare rilevanza clinica è la ricer­
ca scintigrafica del diverticolo di Meckel, una
78 CAPITOLO 6
delle più comuni anomalie congenite del trat­
to intestinale. La presenza del diverticolo di
Meckel può essere responsabile di occlusione,
soprattutto nei primi anni di vita e di emor­
ragie. L’indagine scintigrafica si basa sulla cir­
costanza che il diverticolo di Meckel contie­
ne nella gran parte dei casi mucosa gastrica, e
questa ha la capacità di captare il pertecnetato
(99mTc04). Pertanto, scoprire con la scinti-
grafia un accumulo in addome in sede diversa
da quello nello stomaco indica con certezza la
presenza di mucosa gastrica ectopica.
Per lo studio della emorragia intestinale si
impiegano emazie marcate (99mTc-autoema-
zie). Emorragie molto lente (< di 0,5 mi/min)
possono non essere viste nelle prime 4 ore,
mentre emorragie più importanti (> 2-3 mi/
min) possono essere viste già dopo qualche
minuto dalla iniezione delle emazie.
Un’altra importante indagine MN entrata nel-
l’impego clinico è lo studio delle infiammazioni
intestinale, soprattutto nella malattia di Crohn e
nella colite ulcerativa, che si realizza mediante la
somministrazione di granulociti autoioghi mar­
cati (lllln-leucociti, 99mTc-leucociti).
6.3.6. STUDIO DEL SISTEMA VENOSO
E LINFATICO
La fleb oscin tigra fia degli arti inferiori per la
dimostrazione delle flebotrombosi profonde
rappresenta l’applicazione più importante in
questo sistema. L’indagine consente di visua­
lizzare tutto l’albero venoso dai piedi, alla cava
inferiore, ai polmoni (i macro aggregati di al­
bumina umana marcati con 99mTc terminano
la loro strada microembolizzando nel polmo­
ne). Dato che sovente la insorgenza di episodi
di embolia polmonare in Pazienti con pato­
logia vascolare periferica trova origine da fle­
botrombosi agli arti inferiori, possono essere
esplorati il sistema venoso profondo e la per­
fusione polmonare in un unico studio, sommi­
nistrando il radiotracciante simultaneamente
in una vena del dorso dei due piedi, in modo
da realizzare prima la fleboscintigrafia con uno
scan total body per osservare l’albero venoso
in tutta la sua estensione, e successivamente,
rilevando la distribuzione toracica, si realizza
una scintigrafia polmonare perfusionale.
La linfoscintigrafia è un esame diagnostico
medico-nucleare importante nella stadiazione
perioperatoria di alcune patologie oncologiche
quali melanoma e carcinoma della mammella.
L’esame viene eseguito dopo l’iniezione in­
tradermica in sede perilesionale del radiofar­
maco (Nanocolloidi di albumina marcati con
99mTc). L’acquisizione delle immagini suc­
cessiva all’iniezione permette di evidenziare
il drenaggio linfatico nel distretto anatomico
interessato, permettendo in particolare di in­
dividuare il primo linfonodo drenante detto
linfonodo sentinella.
In fase operatoria il linfonodo sentinella,
individuato durante l’intervento con sonda
“y-Probe” è asportato insieme alla neoplasia. Il
fine è quello di effettuare interventi chirurgici
poco invasivi.
Per comprendere l’utilità di questa metodi­
ca diagnostica valga come esempio la differen­
za in termini di prognosi “quoad valetudinem”
nelle Pazienti con carcinoma mammario ope­
rato ed estesa linfoadenectomia ascellare omo­
laterale, e possibili conseguenti sequele quali
il linfedema e il gonfiore dell’arto interessato,
rispetto alle Pazienti con linfonodo sentinella
negativo all’esame istologico e intervento chi­
rurgico meno demolitivo.
6.3.7. STUDIO DELL’APPARATO
URINARIO
La scintigrafia renale si basa sull’impiego
di radiofarmaci che possono essere captati ed
eliminati dai reni per studiarne la funzionalità.
L’analisi dei dati relativi ad arrivo, captazione
ed eliminazione del radiofarmaco permette di
ottenere delle curve" attività-tempo (c u r v e re-
n o g r a fich e) che forniscono informazioni sulla
funzionalità renale come il valore del filtrato
glomerulare (GFR) e il flusso piasmatico rena­
le effettivo (ERPF).
Vengono impiegati radiofarmaci filtrati dai
soli glomeruli come il 99mTc-DTPA, utili per
determinare il GFR, e radiofarmaci quali l’or-
toiodoippurato di sodio (123I-o-iodoippurato)
o la benzoil mercapto acetil glicerina (99mTc-
MAG3), che consentono lo studio dell’escre­
zione tubulare e il calcolo dell’ ERPF. La scin­
tigrafia renale statica si effettua impiegando
l’acido dimercapto succinico (99mTc-DMSA),
che si lega alla corticale renale abbastanza sta­
bilmente da consentire visualizzazione e valu­
tazione del parenchima renale funzionante.
 MEDICINA NUCLEARE 79

Le principali indicazioni cliniche dello stu­

dio dei reni con radio farmaci sono l’iperten­
sione nefrovascolare, le nefropatie acute e cro­
niche, il rigetto acuto e cronico nel trapiano
renale, la valutazione pre e post chirurgia di
drenaggi e reflussi.
6.3.8. STUDIO DELLO SCHELETRO
La scintigrafia dello scheletro è uno dei più
sensibili metodi di dimostrazione delle altera­
zioni dell’osso. Si basa sulla selettiva captazio­
ne dell’osso di radiofarmaci che tracciano il
?
metabolismo del calcio. I traccianti impiegati
sono di solito fosfati marcati con 99mTc (come
il metilen difosfonato, 99mTc-MDP). Questa
indagine ha numerose indicazioni, praticamen­ Fig. 6.4 - Scintigrafia ossea total-body (proiezione an­
teriore e posteriore) con 99mTc-difosfonati in Paziente
te per ogni tipo di lesione ossea, come fratture, con metastasi multiple da cancro del polmone.
infezioni, tumori, con straordinaria sensibilità,
ma con scarsa specificità - tra le applicazioni
più comuni ricordiamo le alterazioni periosta- contesto tissutale mediante curve attività/tem-
li, i tumori benigni e maligni, le infiammazioni po di captazione e acquisizione di immagini
acute e croniche (osteomieliti), le alterazioni del collo.
disreattive (artriti, artrosi), i traumi e le malat­ Negli ultimi anni si preferisce eseguire la
tie metaboliche (Fig. 6.4). scintigrafia della tiroide 99mTc pertecnetato:
I radiofarmaci osteotropi hanno un ruolo tale tracciante presenta identica cinetica dello
clinico nel trattamento del dolore da metasta­ iodio, anche se non giunge a far parte del pro­
si ossee. Questi radiofarmaci sono in genere cesso di organificazione degli ormoni tiroidei e
emettitori di particelle (3-(elettroni): possono presenta un vantaggio per il Paziente dal punto
essere analoghi stabili del calcio o del fosfato di vista dosimetrico.
nei cristalli di diidrossiapatite (89Sr, 32P fo­ Lo Iodio-131 mantiene il suo ruolo di ra­
sfato), o difosfonati legati a radionuclidi ido­ diotracciante perché viene ancora utilizzato
nei per l’impiego terapeutico (Re 186 HEDP e per l’esecuzione della scintigrafia totale corpo­
Sm- 153 EDTM). rea, esame g o ld standard (utilizzato assieme al
dosaggio sierico della tireoglobulina) nel mo­
6.3.9. STUDIO DEGLI ORGANI nitoraggio dei Pazienti sottoposti a tiroidecto-
ENDOCRINI mia per carcinoma differenziato. Tale indagine
permette, con elevata specificità, di individuare
6.3.9.1. La tiroide metastasi linfonodali cervicali e localizzazioni
Lo studio della funzionalità tiroidea con di malattia a distanza mediante acquisizioni
isotopi radioattivi dello iodio rappresenta il total-body eseguite a 48 ore di distanza dalla
paradigma della medicina nucleare. Le cellule somministrazione del tracciante (vedi Fig. 6.5).
tiroidee estraggono dal sangue lo iodio neces­ Lo Iodio-131 trova ulteriore applicazione in
sario per la formazione degli ormoni tiroidei, Medicina Nucleare nella terapia radiometabo­
pertanto la somministrazione di Iodio-131 o lica dell’ipertiroidismo (Malattia di Basedow) e
Iodio-123 (sotto la medesima forma chimica delle metastasi da carcinoma differenziato della
dello iodio presente negli alimenti e impiegato tiroide. In questo caso viene somministrato in
dalla tiroide), consente di valutare lo stato fun­ dosi molto superiori rispetto a quelle previste
zionale di questa ghiandola. Successivamen­ nella fase diagnostica (dosa ggio terapeutico p er ­
te alla somministrazione del radiotracciante sonalizzato), in quanto si sfrutta l’effetto cito­
si può valutarne la percentuale di captazione tossico delle radiazioni ionizzanti selettivo per
in sede ghiandolare e la sua distribuzione nel cellule tiroidee con risparmio degli altri tessuti.
80 CAPITOLO 6
Fig. 6.5 - Scintigrafia total-
body con 131Iodio dopo ti-
roidectomia per Ca papillife-
ro. Si evidenzia iperfissazione
del radiotracciante in regione
cervicale da riferire a tessuto
*
tiroideo residuo (frecce). La
freccia indica ulteriore area di
iperfissazione (linfonodo me­
É tastatico).
L’intento terapeutico dell’uso dello Iodio-131
è quello di restituire uno stato di eutiroidismo
ai Pazienti con iperfunzionalità della ghiandola
(alternativa all’intervento chirurgico) e di tera­
pia ablativa nel caso di metastasi.
6.3.9.2. Le paratiroidi
La dimostrazione di tessuto paratiroideo
iperfunzionante si ottiene mediante l’impiego
di due metodiche di imaging medico nucleare:
imaging di sottrazione o a doppio tracciante e
imaging “doublé phase” o a tracciante singo­
Fig. 6.6 - Adenoma paratiroideo studiato con tecnica scintigrafia a sottrazione di immagine. (A) Scintigrafia tiroidea
con 99mTc-pertecnetato; (B) scintigrafia con Tc99m-sestaMIBI; (C) immagine ottenuta mediante sottrazione (B-A)
con evidenza di tessuto paratiroideo iperfunzionante cranialmente al polo superiore del lobo tiroideo di destra.
lo. La scintigrafia con doppio tracciante si basa
sull’impiego combinato del Tc-99m sestamibi o
Tc-99m tetrofosmina e del Tc-99m pertecnetato
con tecnica di sottrazione. Il principio di que­
sta tecnica è che il Tc-99m sestamibi e il Tc-99m
tetrofosmina vengono captati sia a livello della
tiroide che delle paratiroidi, mentre il 99mTc
pertecnetato consente un imaging selettivo del­
la tiroide. Dalla sottrazione delle due immagini
scintigrafiche si ottiene la visualizzazione delle
paratiroidi iperfunzionanti (Figg. 6.6, 6.7).
La tecnica a tracciante singolo si basa sul-
l’utilizzo del 99mTc-sestaMIBI o il 99mTc-
tetrofosmina. Dopo circa 3 ore dalla sommi­
nistrazione e dalla prima ripresa scintigrafica,
il radio farmaco abbandona la tiroide (wash
out), mentre resta ancora localizzato a carico
della paratiroide se questa è adenomatosa.
6.3.9.3. Il surrene
La scintigrafia surrenalica è un’indagine dia­
gnostica che fornisce informazioni funzionali
complementari a quelle anatomiche derivate
dalla TC e dalla RM.
La corticale surrenalica viene studiata im­
piegando il colesterolo radiomarcato con 1311,
che si concentra nel pool della corticale nella
forma esterificata.
Nel sospetto di tumori neuroendocrini se-
cernenti catecolammine (feocromocitoma, neu­
roblastoma), si esegue la scintigrafia surrenalica
con la 1231-Metaiodobenzilguanidina (MIBG).
La 123I-MIBG, strutturalmente simile alla no-
radrenalina, si accumula nei granuli di deposito
delle catecolammine nella midollare del surre­
ne, nelle terminazioni nervose adrenergiche, nei
 MEDICINA NUCLEARE 81

Fig. 6.7 - Adenoma paratiroi­

deo studiato con tecnica a trac­
ciante singolo con acquisizioni
eseguite dopo 15 minuti (A) e
2 ore (B) dall’iniezione del Tc-
99m sestaMIBI. È evidente il
wash out del radiofarmaco dal
parenchima tiroideo, mentre
permane la captazione a carico
dell’adenoma paratiroideo si­
tuato caudalmente al polo infe­
riore del lobo tiroideo di sini­
stra (freccia).

feocromocitomi, nei neuroblastomi, nei para- fondo viene minimizzata dalla clearance re­
gangliomi, nel carcinoma midollare della tiroi­ nale del radiofarmaco. In condizioni norma­
de e nei carcinoidi. La dimostrazione della cap­ li, vengono visualizzate la tiroide, la milza, il
tazione del radiofarmaco in questi tumori offre fegato, i reni, talvolta l’ipofisi e, data l’escre­
la possibilità di impiegare a fini terapeutici la zione urinaria del farmaco, anche la vescica.
MIBG marcata con 1-131.1 tumori neuroendo­ Nella diagnosi dei tumori endocrini pancre­
crini solitamente rispondono poco alla chemio­ atici, l’illln -o c tre o tid e ha dimostrato una
terapia e dal 1983 circa, i Pazienti con tumori sensibilità maggiore rispetto alle metodiche
neuroendocrini metastatici sono stati trattati di imaging convenzionale, soprattutto nel­
con alte dosi di 131I-MIBG la cui azione tera­ la sindrome di Zollinger-Ellison, mentre
peutica è legata alla sua emissione beta. I dati di­ nell’insulinoma la sensibilità è più bassa poi-
sponibili indicano che la percentuale di risposta
a questo tipo di trattamento è del 75%, con una
stabilizzazione della progressione di malattia
nell’ 84% dei Pazienti trattati con 1-6 dosi.
6.3.9.4 Tumori neuroendocrini
I recettori per la somatostatina, un ormo­
ne polipeptidico prodotto in varie sedi dell’
organismo, sono stati individuati in diversi
tipi di cellule di origine neuroendocrina (cel­
lule C della tiroide, cellule somatotrope dell’
ipofisi e cellule delle isole pancreatiche).
Sono stati identificati 5 sottotipi di recettori
(SSTR). In condizioni patologiche, i recetto­
ri della somatostatina sono stati individuati
nei tumori neuroendocrini che derivano da
questi istotipi cellulari; circa il 70% di que­
ste neoplasie sono di origine gastro-entero-
pancreatica (tumori GEP). L’octreotide è
un analogo della somatostatina che presen­
ta elevata affinità per i sottotipi SSTR2 ed
SSTR5. Il radiofarmaco più utilizzato per la
visualizzazione in vivo dei recettori per la
somatostatina è il Ìllln -D T P A octreotide Fig. 6.8 - Scintigrafia con lllln -o ctreo tid e in Paziente
in follow-up dopo resezione di un tumore neuroendo­
(Fig. 6.8). La lunga emivita dell’Indio (2,8 crino del pancreas. Si osservano multiple aree di iperfis-
giorni) permette acquisizioni delle immagini sazione del radiofarmaco nel fegato, indicative di meta-
anche dopo 24 o 48 ore, quando l’attività di statizzazione epatica.
82 CAPITOLO 6
chè spesso questo tumore esprime sottotipi
recettoriali della somatostatina per i quali
l’ illln -o ctreo tid e presenta bassa affinità.
Anche nella diagnostica dei carcinoidi,
P lllln-octreotide ha un ruolo importante sia
nella caratterizzazione delle lesioni note che
nella localizzazione di sedi misconosciute.
Inoltre, la positività scintigrafica riflettendo
l’aumentata espressione tumorale dei recettori
per la somatostatina, permette di selezionare i
Pazienti che potranno giovarsi di una terapia
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Ant Posi , '
I il radiofarmaco, generalmente una popolazio­
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24 >re.
Fig. 6.9 Scintigrafia con leucociti marcati in Paziente
con protesi del ginocchio di destra; le immagini acqui­
site (rilevazione anteriore) mostrano concentrazione
dei leucociti autoioghi in corrispondenza del versante
femorale del ginocchio di destra.
con la stessa somatostatina, fredda o marcata
con radioisotopo.
6.4. PRO CESSI IN FIAM M ATORI
INFETTIVI
La medicina nucleare offre modalità diagno­
stiche importanti per localizzare o confermare
un processo infiammatorio-infettivo. L’esame
maggiormente impiegato è la scintigrafia con
leucociti marcati con 99mTc-esametazima
(99mTc-HMPAO). Le principali indicazio­
ni all’esecuzione di questa scintigrafia sono
osteomielite, infezioni degli impianti protesi­
ci, osteomielite del piede diabetico, febbre di
origine sconosciuta, malattie infiammatorie e
infettive dell’addome e infezioni delle protesi
vascolari e del sistema nervoso centrale.
L’esecuzione dell’esame prevede un proces­
so di marcatura dei leucociti del Paziente con
ne mista in cui la maggioranza delle cellule è
costituita da neutrofili, previa sedimentazione
e centrifugazione del sangue venoso del Pa­
ziente, seguito dalla reiniezione delle cellule
autologhe marcate. Le immagini successiva­
mente acquisite permettono di visualizzare la
migrazione dei leucociti marcati fino ai foco­
lai infiammatori-infettivi, che si riconoscono
come aree di aumentata attività (Fig. 6.9).

MACCHINE IBRIDE
7.1. IN TRODUZION E
La moderna diagnostica per immagini ha
visto sviluppare e potenziare negli ultimi anni
una serie di nuove tecniche create dalla as­
sociazione, in un unico sistema tomografico
ibrido, delle metodiche di Medicina Nucleare
con quelle di Radiodiagnostica. Il vantaggio
di questi nuovi tomografi ibridi è offerto dalla
“fusione” delle informazioni di carattere fun­
zionale e metabolico insieme ai dati anatomici
e morfologici in una sola sessione d’esame.
Un sistema tomografico ibrido viene de­
finito come la combinazione di due diverse
modalità di acquisizione delle immagini i cui
dati possono essere valutati separatamente o in
modalità di fusione dal diagnosta.
La PET/TC e la SPECT/TC sono le meto­
diche ibride che hanno modificato in positivo
la gestione dei Pazienti in diagnostica per im­
magini: i vantaggi apportati scaturiscono dalla
complementarietà delle informazioni ottenute
sul metabolismo e sull’estensione delle pato­
logie (specialmente di interesse oncologico),
con migliore sensibilità delle metodiche tra­
dizionali e anche delle stesse PET, SPECT e
TC eseguite separatamente, e conseguente ot­
timizzazione delle strategie terapeutiche e del
monitoraggio della risposta alla terapia.
L’impulso apportato dallo sviluppo delle
metodiche citate ha portato la ricerca a svilup­
pare tomografi ibridi PET/RM che sfruttino le
notevoli prospettive delPimaging molecolare
PET unitamente al potere di risoluzione e agli
studi funzionali forniti dalla RM.
7.2. LA PET/TC
La tomografia ad emissione di positro­
ni (PET) è una metodica di diagnostica per
Con la collaborazione di A. O r l a c c h i o e O .
Capitolo 7
immagini che permette, tramite l’utilizzo di
alcuni radioisotopi di Carbonio, Fluoro, Os­
sigeno e Azoto, emettitori di positroni, oppor­
tunamente legati a varie molecole di interesse
biologico, di eseguire studi sul metabolismo
cellulare “in v i v o ” nell’uomo, con notevoli
ripercussioni sulla conoscenza dei fenomeni
funzionali fisiologici e patologici anche a livel­
lo molecolare.
Pur essendo un esame relativamente giova­
ne già sono stati sperimentati più di cento ra­
diofarmaci e alcuni di questi sono entrati nella
pratica clinica.
L’impiego più vasto della metodica ha visto
nel tempo sempre più spesso associare all’esa­
me PET l’esecuzione di un esame TC al fine
di integrare i dati funzionali forniti dalla PET
con i dati anatomici provvisti dalla TC. È or­
mai acciarato che la performance diagnostica
dei due esami eseguiti nello stesso momento
sia notevolmente superiore a quella di entram­
bi effettuati singolarmente in quanto ai dati
funzionali e metabolici forniti dalla PET si
associa la possibilità di localizzare i reperti e
di caratterizzarne l’estensione e la morfologia
con l’ausilio della TC.
7.2.1. TOMOGRAFO PET/TC
Le radiazioni (3+o positroni sono anti-par­
ticelle degli elettroni che differiscono da que­
sti in quanto dotati di una carica positiva. Il
decadimento (3+ si verifica in isotopi instabili
per eccesso di protoni. Dopo l’emissione dal
radionuclide il positrone rallenta e tende a col­
lidere con un elettrone con produzione di due
fotoni y emessi con energia di 511 KeV a 180°
l’uno dall’altro (processo di annichilazione). Il
tomografo PET sfrutta questa proprietà utiliz­
zando un sistema che determina la simultanea
S c h il l a c i
84 CAPITOLO 7

rivelazione di entrambi i fotoni y emessi: è un ne delle immagini PET rappresenta una “b a se”
sistema intrinsecamente collimato e questa è anatomica di riferimento sulla quale il sistema
una delle maggiori differenze rispetto alle me­ digitale opera le correzioni degli artefatti do­
todiche tradizionali di Medicina Nucleare. vuti all’attenuazione dei fotoni. Una volta ese­
I rivelatori di un tomografo PET sono si­ guite le due acquisizioni, dopo ricostruzioni
tuati in opposizione all’oggetto contenente dette “iterative”, le immagini sono pronte per
emettitore di positroni e sono raccolti come essere visualizzate singolarmente (PET e TC)
validi solo gli eventi rivelati in coincidenza da o sovrapposte (fusione PET/TC).
due rivelatori, il sistema è così in grado di indi­ Pertanto oggi ogni moderno tomografo
viduare la posizione della emissione dai tessuti PET è ormai associato ad un tomografo TC
in studio. (Fig. 7.1). La creazione di sistemi ibridi PET/
I tomografi PET commerciali sono costitu­ TC sfrutta i numerosi vantaggi apportati dalla
iti da più anelli adiacenti di rivelatori con fo­ TC: l’esecuzione di esami completi in un’unica
tomoltiplicatori accoppiati elettronicamente sessione con netto vantaggio anche di tempo
in modo da rivelare i fotoni in coincidenza. I per il Paziente; l’opportunità di eseguire esami
rivelatori sono costituiti da diverse centinaia di TC diagnostici con somministrazione di mez­
piccoli cristalli e quindi ogni fototubo sotten­ zi di contrasto orale e endovenoso che imple­
de una matrice di cristalli. Dopo l’acquisizione mentano la performance diagnostica.
vengono dunque ricostruite, mediante algorit­ L’uso della TC ha inoltre perfezionato il
mi matematici, le immagini tomografiche re­ sistema di correzione dell’attenuazione delle
lative alla distribuzione del tracciante nell’or­ immagini PET: tale sistema avveniva in passa­
ganismo. Il numero di fotoni che attraversano to con sorgenti radioattive esterne (in genere
il corpo e vengono rilevati dai rivelatori tende 68Ge); utilizzando la TC si evita l’uso di tali
a ridursi a causa dell’attenuazione delle radia­ sorgenti e si ottiene al tempo stesso una mi­
zioni che avviene nei tessuti attraversati. Una gliore qualità delle immagini PET in un tempo
scansione TC che segue o precede l’acquisizio­ decisamente inferiore.

7.2.2. PRINCIPALI APPLICAZIONI

CLINICHE
La PET/TC è entrata nella pratica clinica da
quasi un decennio.
Pur essendo potenzialmente innumerevoli
le basi molecolari e le potenziali applicazioni
della PET in ambito clinico in realtà molte di
esse sono ancora in fase di studio. Gran parte
degli esami PET eseguiti oggi riguardano l’am­
bito oncologico (90%); gli altri esami sono ese­
guiti in ambito cardiologico e neurologico.
Nei paragrafi seguenti sono trattate le prin­
cipali indicazioni cliniche della PET in oncolo­
gia, cardiologia e neurologia con riferimento ai
diversi radiofarmaci utilizzati.

Figura 7.1 - Tomografo PET-TC
7.2.3. ONCOLOGIA
7.2.3.1. Neoplasie ad elevato metabolismo
Caratteristica fondamentale di molte neo­
plasie maligne è l’aumento del metabolismo del
glucosio che è alla base degli alterati processi di
sintesi del DNA, di sintesi proteica e pertanto
di replicazione cellulare tramite i quali le cellu­
 MACCHINE IBRIDE 85

le tumorali tendono a proliferare, ad invadere Figura 7.2 - Immagi­

ne PET con distribu­
le strutture contigue e a migrare in altre sedi: zione fisiologica del
il substrato metabolico necessario all’attività 18F-FDG.
tumorale è rappresentato dal glucosio. Anche
le cellule sane utilizzano il glucosio, tuttavia
in condizioni di digiuno gran parte dei tessuti
(ove si eccettui la corteccia cerebrale) utilizza
come substrato metabolico gli acidi grassi.
Quanto espresso è presupposto importante
per spiegare l’utilizzo del 18F-fluorodesossi-
glucosio (18F-FDG): il tracciante più utiliz­
zato in PET. Tale molecola è un’analogo del
1 *
glucosio legato ad un isotopo p-emittente del
Fluoro che segue in parte, dopo l’iniezione en­
dovena, il metabolismo del glucosio, in quanto
viene captato in sede intracellulare dai recetto­
ri per il glucosio (GLUT) presenti sulla mem­
brana e convertito a FDG-6-fosfato: a questo
punto la molecola resta intrappolata in sede
intracellulare e non entra a far parte della via
glicolitica. Il risultato dell’uso del 18F-FDG
dopo l’acquisizione delle immagini è la rappre­
sentazione tridimensionale della distribuzione
dell’attività metabolica dell’organismo (Fig.
7.2) che, in condizioni fisiologiche, si concen­
tra in sede cerebrale, cardiaca, nel fegato e, in
misura variabile, nei reni e nelle vie urinarie in
virtù della eliminazione glomerulare.
Quanto espresso rende evidente l’uso del
18F-FDG nello studio delle neoplasie ad eleva­
to metabolismo glucidico; occorre però sotto-
lineare l’esistenza di neoplasie che, pur essendo
classificate come aggressive, presentano carat­
teristiche metaboliche intermedie fra le cellule
neoplastiche e quelle sane, che ne limitano lo
studio con la tecnica PET con 18F-FDG, ad
esempio il carcinoide e il carcinoma bronchio-
lo-alveolare, il carcinoma polmonare a piccole PET è stata la caratterizzazione metabolica del
cellule, alcuni tumori neuroendocrini, il tumore nodulo polmonare solitario. In questo caso
renale a cellule chiare e il carcinoma prostatico. la PET/TC fornisce la descrizione dell’attivi­
Per tutte le altre neoplasie la PET/TC con 18F- tà metabolica del nodulo associata all’analisi
FDG è diventata un esame accurato ed è utiliz­ morfologica.
zata nelle fasi di stadiazione, di ristadiazione e Il riscontro di aumentata captazione del
nel monitoraggio della risposta alla terapia. Il 18F-FDG nel contesto di un nodulo polmo­
binomio PET=FDG è così forte che al giorno nare (Fig. 7.3) deve sempre allarmare il clini-
d’oggi quando ci si riferisce genericamente alla co in quanto altamente sospetto per malignità
“PET” in ambito oncologico si fa riferimento della lesione e necessario pertanto di verifica
all’esame eseguito con fluorodesossiglucosio. con esame istologico con prelievo bioptico.
D’altro canto l’assenza di significativa attività
N odulo p o lm o n a re solitario metabolica è altamente predittiva di benignità
Una delle prime indicazioni cliniche della della lesione (Fig 7.4).
86 CAPITOLO 7

Figura 7.3 - Immagine assiale PET/TC di nodulo ma­

Figura 7.4 - Immagine assiale PET/TC di nodulo beni­
ligno nel polmone destro, con iperattività metabolica
gno nel polmone di sinistra (freccia) non dotato di ipe­
che non mostra evidenti caratteristiche di malignità nel
rattività metabolica.
dettaglio assiale TC corrispondente all’ipermetabolismo
dell’FDG.

L’analisi del metabolismo nel nodulo può limite è necessario eseguire monitoraggio
essere approfondita con la misura quantitativa con la sola TC.
della captazione del radiofarmaco fornita dalla
seguente formula: Stadiazione e ristadiazione d elle neoplasie p o l­
m on ari n on a p icco le cellu le (NSCLC)
[radioattività (kBq) / volume del tessuto (mi)] / La PET/TC trova indicazione nella stadia­
[dose somministrata (kBq) / peso corporeo (gr)] zione delle neoplasie polmonari “n on a p icco le
c e llu le ” in quanto permette di valutare meglio
che esprime il rapporto fra la quantità di trac­ delle metodiche di imaging tradizionale:
ciante accumulata nella lesione e la quantità 1) la componente T della neoplasia;
teorica prevista se il tracciante fosse uniforme- 2) la componente N;
mente distribuito nell’organismo. 3) le metastasi a distanza (M).
Il valore che si ottiene è detto SUV max (Stan-
v
In riferimento al parametro T, la PET/TC
dardised Uptake Value) ed è un valore semi­ caratterizza meglio la lesione in studio permet­
quantitativo, indice proporzionale dell’attività tendo l’individuazione del solo tessuto me­
metabolica e parametro importante nel discri­ tabolicamente attivo e differenziandolo dal­
minare lesioni ad elevato o a basso metaboli­ l’eventuale restante parenchima atelettasico o
smo. necrotico, che con la TC potrebbe non essere
Alla valutazione metabolica si aggiunge an­ chiaramente identificato: ciò è di fondamen­
che la caratterizzazione morfologica mediante tale importanza se si pensa alla radioterapia
TC: la TC è importante nel determinare le ca­ come trattamento di scelta della neoplasia con
ratteristiche morfologiche del nodulo, la den­ il conseguente vantaggio di focalizzare la tera­
sità, i margini, le dimensioni e le calcificazioni, pia attinica solo sul tumore con risparmio del
che aiutano nel discriminare fra benignità e parenchima sano.
malignità della lesione. D’altro canto la somministrazione del mez­
Gli elevati valori di sensibilità e speci­ zo di contrasto organo-iodato intravenoso
ficità fornite dalla PET/TC hanno dunque per la TC permette, in caso di operabilità del
rivoluzionato la gestione e il monitoraggio tumore, di definirne meglio i margini di rese-
dei noduli polmonari. Unico limite della cabilità e i piani di clivaggio con le strutture
metodica in questo e altri campi, è rappre­ bronchiali e vascolari viciniori.
sentato dal potere di risoluzione della PET In riferimento alla ricerca di metastasi linfo-
Q m ’ado s\N0^Vvàx\.0 Nsiwuxe. modu­ wodali biso^tu. sottolineare il valore della PET
li polmonari di dimensioni inferiori a tale nel caratterizzare anche piccoli linfonodi (in

Figura 7.5 - N SCLC in stadiazione con PET/TC. Il
18F-FDG si accumula nella lesione neoplastica polmo­
nare primitiva. Ulteriori aree di attività metabolica pa­
tologica sono evidenti a livello di una costa (freccia) e
in corrispondenza di linfonodo paraesofageo (punta di
freccia).
genere mediastinici o ilari) che non presentano
dimensioni aumentate o sicure caratteristiche di
malignità al solo esame morfologico (Fig. 7.5).
Per quanto riguarda le metastasi a distanza la
sola PET è importante nell’individuare in fase
precoce la presenza di localizzazioni ossee e
surrenaliche della malattia prima che tali lesioni
possano essere visibili con le metodiche tradi­
zionali, con una sensibilità vicina a quella della
scintigrafia ossea nel caso delle metastasi ossee.
Il limite della metodica è rappresentato
dall’elevata concentrazione di 18F-FDG in sede
cerebrale che rende difficile l’individuazione
di metastasi: in questo caso è fondamentale la
somministrazione del mezzo di contrasto TC
per una corretta valutazione dell’encefalo.
In fase di ristadiazione la PET/TC è indi­
cata nel follow-up dei Pazienti, nella ricerca di
recidive locali o a distanza e nel monitoraggio
della risposta alla chemioterapia o alla radio-
terapia: in questo ultimo caso l’inversione del
dato metabolico nel contesto di una lesione
dopo il trattamento è considerato indice di ri­
sposta alla terapia.
Linfomi
Il ruolo della PET/TC nella gestione dei
Pazienti con linfoma ad alto grado è impre­
scindibile, in quanto la sola caratterizzazione
tradizionale secondo criterio morfologico-di-
MACCHINE IBRIDE 87
mensionale dei linfonodi non è sufficiente se
non associata alla definizione dell’attività meta­
bolica.
In fase di stadiazione la PET/TC è l’esame
più indicato nella gestione dei Pazienti con lin­
foma di Hodgkin e linfoma non Hodgkin ad
alto grado: per la possibilità di identificare an­
che piccoli linfonodi come patologici è molto
più accurata delle altre metodiche tradizionali
nel valutare la sede di malattia, la sua esten­
sione in sede sotto o sopradiaframmatica, il
coinvolgimento di altri organi (milza e osso) e
pertanto risulta fondamentale nell’individuare
il sito da sottoporre a biopsia e nell’ottimizza­
zione della strategia terapeutica (Fig. 7.6 ).
Ancor più evidente il ruolo della metodica
nella ristadiazione dei linfomi.
Esami PET/TC seriati e programmati nel
corso della gestione di un Paziente con linfo­
ma permettono una vera e propria valutazione
dinamico/temporale e metabolica della malat­
tia tramite l’analisi del metabolismo stesso, e
quindi dello stato di vitalità, della neoplasia.
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Figura 7.6 - Paziente con Linfoma Non Hodgkin. Im­
magini PET-TC con FDG assiale (A) e coronale (B) che
mostrano piccolo linfonodo in sede otturatoria destra
dotato di patologico incremento delPattività metabolica
(frecce).
88 CAPITOLO 7

Questo esame permette di volta in volta di evi­

denziare con accuratezza la remissione com­
pleta, la remissione parziale con presenza di
malattia minima residua nel contesto del tes­
suto linfomatoso o la mancata risposta meta­
bolica alla chemio- o radio-terapia.
L’esecuzione di una PET nei Pazienti con
linfoma di Hodgkin dopo soli due cicli di che­
mioterapia rende possibile valutare la risposta
metabolica alla terapia (Fig. 7.7). Il dato meta­
bolico ottenuto con la PET con FDG è mag­
giormente affidabile e di precoce rilievo rispetto
ad una più tardiva risposta di diminuizione vo­
lumetrica delle lesioni linfonodali. Se si consi­
dera che per la risposta morfologica alla terapia
è necessario aspettare mesi, mentre la risposta
metabolica può essere evidenziata dopo poche
settimane dall’inizio della terapia, appare evi­
dente il ruolo della PET in questo ambito anche
per la prognosi del Paziente: l’evidenza in TC di
tumefazioni linfomatose prive di attività meta­
bolica in PET dopo terapia depone per risposta
metabolica alla terapia (Fig. 7.8).
La PET/TC è inoltre l’esame più accurato
nella valutazione di eventuali recidive di ma­
lattia a distanza di tempo e per tale motivo è

Figura 7.8 - Monitoraggio di un paziente con pregresso

Linfoma di Hodgkin; le immagini PET-TC con FDG
assiali (A) e coronali (B) evidenziano voluminoso linfo­
nodo ascellare a destra non dotato di iperattività meta­
bolica (frecce).

indicata anche nel monitoraggio dei Pazienti in

remissione completa di malattia.

C arcinom a della m a m m ella

Figura 7.7 - Immagini PET total body in paziente con
Linfoma di Hodgkin mostrano lesioni cervicali e media-
stiniche prima (A) e dopo la terapia (B), in quest’ultima
con regressione dell’accumulo nelle sedi linfonodali e
attivazione fisiologica emotopoietica del midollo osseo.
L’esecuzione di questo esame nelle Pazienti
con carcinoma della mammella è giustificata in
fase di ristadiazione, specialmente se associata ad
incremento dei markers tumorali. E utile nella va­
lutazione della presenza di metastasi a distanza e
nella valutazione della risposta alla chemioterapia
e radioterapia. Meno utile in fase di stadiazione
iniziale (solo nelle neoplasie localmente avanzate).
N eoplasie d ell’apparato d ig er en te
Le neoplasie dell’apparato digerente rap­
presentano un ulteriore campo di applica­

zione della metodica. In particolare si ricorre
alla PET/TC per la stadiazione del carcinoma
dell’esofago, per la stadiazione e la ristadiazio­
ne del carcinoma gastrico, per la ristadiazione
dei Pazienti con carcinoma del colon retto: in
quest’ultimo ambito è l’esame di scelta nella va­
lutazione della presenza di recidiva locale, lin-
fonodale o a distanza di malattia, in particolare
nei casi con aumento dei marcatori tumorali.
M elanom a
A causa dell’elevata invasività di questa ma­
lattia la PET/TC è particolarmente indicata
nella ristadiazione del melanoma, specialmente
nei Pazienti ad alto rischio, nei quali permette
la valutazione della malattia residua post-chi­
rurgia ed è un esame utile nell’identificazione
di metastasi linfonodali e a distanza con eleva­
ta accuratezza.
Altre neoplasie
In fase di stadiazione la PET/TC è utile nel­
la valutazione del mesotelioma, del carcinoma
del pancreas e delle patologie sarcomatose.
In genere quando ci si trovi in presenza di
Pazienti ad alto rischio per recidiva locale o a
distanza di neoplasia caratterizzata da eleva­
to metabolismo glucidico si può utilizzare la
PET/TC con 18F-FDG nella ristadiazione.
Neoplasie del distretto testa-collo, tumori
dell’apparato riproduttivo femminile e ma­
schile possono essere valutate con appropria-
tezza dalla metodica, in particolare in fase di
ristadiazione, specialmente se l’esame è esegui­
to in concomitanza con l’incremento dei mar-
kers tumorali (CEA, Ca 15.3, Ca 125, AFP)
che, in quanto espressione di sospetta ripre­
sa di malattia, possono aiutare il clinico nella
scelta dei Pazienti da indirizzare a tale esame
diagnostico.
Alcuni studi hanno dimostrato che la PET/
TC sembra inoltre avere una performance dia­
gnostica migliore delle metodiche tradizionali
nella ricerca del tumore primitivo nei Pazienti
con metastasi linfonodali da carcinoma primi­
tivo occulto.
7.2.3.2. Neoplasie a basso metabolismo
glucidico
In questo ambito la ricerca è stata finaliz­
zata ad alcuni radiofarmaci utilizzabili per la
MACCHINE IBRIDE 89
diagnosi di malattie con basso gradiente meta­
bolico per il glucosio.
A tal proposito una molecola alternativa al
FDG è la colina, un amminoacido precursore
metabolico dei fosfolipidi di membrana, che
può essere marcata con nuclidi emettitori di po­
sitroni quali il 18F o il 11C per fini diagnostici.
Nelle cellule neoplastiche si è osservato un
incremento dell’utilizzo dei precursori lipidici
dovuto alla incontrollata replicazione cellulare
che si traduce in aumento della sintesi di mem­
brane cellulari.
La colina marcata con 18F (18F-FCH)
o con 11C (llC -colina) è un radiofarmaco
(3-emittente che costituisce una valida alternati­
va al 18F-FDG nello studio di neoplasie a lenta
crescita come il carcinoma prostatico e presenta
promettenti prospettive nello studio del carci­
noma bronchiolo-alveolare e del tumore rena­
le. Poiché la distribuzione di questo tracciante
è nulla a livello cerebrale è in fase di studio la
sua applicazione nello studio di alcuni tumori
cerebrali come i gliomi e i meningiomi.
C arcinom a prostatico
Se ancora in fase di studio l’utilità della
PET/TC con colina nella stadiazione del car­
cinoma prostatico numerosi studi supportano
l’impiego di questo radiofarmaco nella fase
di ristadiazione. In particolare si è notata una
concordanza statistica significativa fra l’esito
della PET/TC e i livelli sierici di PSA nei Pa­
zienti sottoposti a prostatectomia radicale.
Il PSA è una glicoproteina prodotta dalle
cellule dell’epitelio prostatico ed è un marca­
tore altamente specifico di ripresa di malattia
nei Pazienti prostatectomizzati; il merito della
PET/TC eseguita in Pazienti con incremento
del valore di PSA sarebbe quello di identificare
con buona sensibilità e specificità eventuali reci­
dive locali di malattia, localizzazioni linfonodali
anche con dimensioni centimetriche non chiara­
mente di significato patologico all’imaging mor­
fologico tradizionale (Fig. 7.9) e metastasi ossee.
Per tale motivo è un esame che può essere
considerato una valida alternativa alla sola TC
ed alla scintigrafia ossea nel monitoraggio dei
Pazienti con carcinoma prostatico dopo l’in­
tervento chirurgico di prostatectomia radicale,
specialmente in presenza di rialzo di PSA su­
periore ai 2 ng/ml.
90 CAPITOLO 7
Più controverso il ruolo di questo esame nei
Pazienti trattati con sola radioterapia o ormo­
noterapia: gli studi attuali suggeriscono una
buona performance diagnostica se associata a
valori di PSA più elevati.
7.2.3.3. Ulteriori indicazioni della PET/TC
R icerca di metastasi ossee
La PET, eseguita con somministrazione di
un tracciante quale il 18F-Fluoruro, è un esa­
me impiegato nella ricerca di metastasi ossee.
Analogamente a quanto avviene per la scinti-
grafia ossea si usa in questo caso un radiofar­
maco che permette di evidenziare la reazione
osteoblastica intorno alla lesione metastatica,
con maggiore sensibilità sia della scintigrafia
ossea con 99mTc-difosfonati che della PET/
TC con 18F-FDG.
L’utilizzo del fluoruro può essere consiglia­
to in casi in cui si sospetti localizzazione ossea
di carcinoma prostatico, di melanoma o di car­
cinoma della mammella, che siano dubbi in al­
tre metodiche. E un esame più accurato rispet­
to alla PET con FDG nello studio della teca
cranica (in quanto non presente la radioattività
a livello della corteccia encefalica). L’elevata
sensibilità della PET con fluoruro, associata
Figura 7.9 - Immagine total
body PET con 18F-fluoroco-
lina (A) e proiezioni coronale
(B) e assiale (C) mostrano iper-
captazione del radiofarmaco in
corrispondenza di linfonodo
otturatorio a sinistra (freccia),
localizzazione di carcinoma
prostatico in paziente con au­
mento del PSÀ dopo prostatec­
tomia radicale.
alla specificità della TC, rendono questo esa­
me una promettente risorsa nella diagnostica
oncologica.
F ollow -up d el carcinom a tiroideo
La PET con 124Iodio è stata proposta re­
centemente come indagine da effettuare nei
Pazienti con carcinoma tiroideo differenziato,
in particolare nelle ristadiazioni post interven­
to di tiroidectomia, associata al dosaggio sie­
rico della Tireoglobulina, nel rilevare residui
di malattia: il vantaggio è di una migliore riso­
luzione spaziale in confronto al corrispettivo
scintigrafico tradizionale della scansione totale
corporea con 131Iodio.
La PET con 124Iodio consente inoltre l’op­
portunità di effettuare stime dosimetriche nei
Pazienti da sottoporre a terapia radiometabo­
lica al fine di ottenere un dosaggio terapeutico
personalizzato.
7.2.4. NEUROLOGIA
La possibilità di ottenere scansioni 3D
dell’encefalo con metodica PET, più dettaglia­
te rispetto agli esami scintigrafici tradizionali
(SPECT), ha ampliato gli orizzonti di questa
metodica anche allo studio dell’encefalo e alla

caratterizzazione metabolico-funzionale della
corteccia e delle strutture sotto-corticali.
Anche in questo caso sono stati proposti
molti radiotraccianti che dovrebbero garantire
una migliore definizione dell’eziopatogenesi di
alcune patologie e aiutare nel valutare la rispo­
sta alla terapia. L’attenzione quindi è rivolta in
particolare a studi PET eseguiti con traccianti
di metabolismo quali il 18F-FDG e analoghi
recettoriali.
D em en ze
La PET dell’encefalo eseguita con sommi­
nistrazione di 18F-FDG permétte di valutare
con elevata definizione lo studio metabolico
delle strutture corticali e cerebellari in virtù
dell’alto gradiente di concentrazione di questo
tracciante dovuto al metabolismo esclusiva-
mente glicolitico delle cellule neuronali.
Il pattern di distribuzione del tracciante in
tal caso è un parametro molto utile nella dia­
gnostica delle demenze, presentandosi quadri
differenti di deficit metabolico nelle varie ti­
pologie di deficit cognitivi. In questo ambito
l’elevata risoluzione spaziale della PET dell’en­
cefalo, ottenuta in 3 dimensioni, non richiede
Figura 7.10 - Immagine PET
sagittale dell’encefalo con 18F-
FDG (A) e corrispondenti pro­
iezioni assiali (B, C) in paziente
con Malattia di Alzheimer evi­
denziano diffuso deficit meta­
bolico nei lobi parietali (frecce
rosse) e temporali (frecce ver­
di).
MA CCHINE IBRIDE 91
in genere acquisizioni aggiuntive TC se non
quella ottenuta per la correzione dell’attenua­
zione. Essendo in queste patologie richiesto
dal clinico soprattutto il dato metabolico le
sole immagini PET riescono a evidenziare la
eziopatogenesi delle demenze, in particolare in
fase più precoce rispetto alle metodiche tradi­
zionali radiologiche e scintigrafiche.
Con la PET dell’encefalo con 18F-FDG
è possibile dunque effettuare la diagnostica
differenziale fra Malattia di A lzheim er (Fig.
7.10), d em en z a fr o n to -tem p o r a le e altri tipi di
demenza. In particolare il quadro scintigrafico
riesce, in queste patologie, a svelare la compro­
missione funzionale delle varie aree corticali
consentendo la correlazione clinica fra ipofun­
zione descritta e sintomatologia.
La metodica riveste un ruolo importante an­
che nella definizione della demenze di origine
vascolare (d em en z a m ulti-infartuale) potendo
evidenziare deficit completi o sub-totali del
manto corticale che possono essere associati in
fase avanzata a deficit cerebellari controlaterali
(diaschisi crociata cerebellare).
Il ruolo della PET nelle demenze è soprat­
tutto di diagnosi precoce in quanto il deficit
92 CAPITOLO 7

evidenziato con la metodica tende solo succes­ presentino diagnosi incerta o con scarsa rispo­
sivamente a essere interessato da atrofia della sta alla terapia con levodopa.
struttura anatomica corrispondente evidenzia­
bile con il moderno neuroimaging. 7.2.5. CARDIOLOGIA
Tuttavia, nell’ambito delle demenze, è mol­ Si possono utilizzare radiofarmaci PET per
to importante il rapporto fra i dati metabolici lo studio di vitalità miocardica (18F-FDG) e
forniti dalla PET e quelli morfologici forniti della perfusione (82Rb, 13N-ammonio); que­
dalla RM. sti ultimi non trovano attualmente impiego su
vasta scala a causa della ridotta possibilità di
Epilessie approvvigionamento da parte di centri PET/
Il ruolo della PET con 18F-FDG nello stu­ TC che non dispongano di un ciclotrone. Il
dio delle epilessie è finalizzato alla ricerca del radiotracciante più utilizzato, anche in ambito
focolaio epilettogeno nei Pazienti al fine di cardiologico, è ancora una volta il 18F-FDG,
impostare correttamente la terapia farmaco- grazie al tempo di dimezzamento relativamen­
logica e, nei soggetti in cui ci sia indicazione, te lungo (110 min).
nell’indirizzare il trattamento alla neurochi­
rurgia. Vitalità m iocardica
Nella definizione esatta di un focolaio epi­ In condizione di digiuno il miocardio sano
lettogeno tuttavia non esiste una sola indagine sfrutta, per il proprio metabolismo, quasi
diagnostica che possa sostituire le altre ma tut­ esclusivamente gli acidi grassi, dopo i pasti le
te le metodiche disponibili (PET, RM, EEG) cellule miocardiche tendono a sfruttare il glu­
devono essere valutate reciprocamente e in cosio come substrato energetico, per cui anche
rapporto al quadro clinico. le cellule del miocardio ibernate (in cui l’ische­
Dato il carattere “intermittente” degli ac­ mia si è creata gradualmente e non ha determi­
cessi epilettici caratteristico di questa patolo­ nato necrosi) tendono a captare il glucosio. Se
gia la PET fornisce una diagnosi certa di fo­ si considera che il 18F-FDG è un analogo del
colaio epilettogeno che appare ipermetabolico, glucosio è come tale viene intrappolato anche
soprattutto quando eseguita in un momento nelle cellule del miocardio si comprende l’im­
diacronicamente vicino all’attacco epilettico. portanza dell’effettuazione della PET cardiaca
In fase interictale invece la metodica è utile so­ con questo tracciante per ottenere informazio­
prattutto nella diagnosi di epilessia tem porale, ni sulla vitalità del tessuto miocardico.
che si manifesta come ipometabolismo a volte Indicazioni all’esecuzione di questo esame
anche di un intero lobo temporale. sono le situazioni cliniche in cui si voglia ricer­
care la presenza di tessuto miocardico ibernato
Disturbi d el m o v im en to e quindi potenzialmente in grado di beneficia­
L’imaging funzionale dei disordini del mo­ re di un intervento di rivascolarizzazione, in
vimento si avvale di radiotraccianti specifici Pazienti selezionati con pregresso infarto del
per la funzione dopaminergica. Tra questi la miocardio, con bassa frazione di eiezione, so­
18F-Fluorodopa è il tracciante che permette di prattutto quando le altre metodiche non siano
studiare la sintesi di dopamina nei neuroni del state dirimenti.
sistema nigro-striatale. Il tracciante in questo caso viene sommini­
Le immagini PET ottenute con la 18F-fluo- strato dopo opportuno carico di glucosio. Il
rodopa permettono di evidenziare deficit del carico glicidico crea uno switch delle cellule
sistema dopaminergico in quanto consentono miocardiche verso il metabolismo del glucosio,
di visualizzare i gangli della base (caudato e rendendole quindi “a v i d e ” di glucosio e pertan­
putamen) deputati al controllo del movimen­ to ricettive per il FDG. L’interpretazione visiva
to, analogamente alla SPECT ottenuta con delle immagini PET 3D del miocardio ottenute
123I-FP-CIT. dopo l’iniezione endovenosa del radiofarma­
Il fine diagnostico è quello di differenziare co va tuttavia sempre associata alla esecuzione
la Malattia di Parkinson dal tremore essenziale in contemporanea di una SPECT di base con
e dai parkinsonismi in Pazienti selezionati che 99mTc-SestaMIBI o 99mTc-Tetrofosmina, da

considerarsi come punto di riferimento del
quadro perfusionale del cuore: in questo esame
“doppio” il medico-nucleare valuta se il deficit
di perfusione documentato in SPECT è associa­
to a vitalità delle cellule miocardiche o a necrosi
nelle immagini PET (vedi Fig. 7.11).
Le informazioni perfusionali possono es­
sere ottenute anche impiegando radiofarmaci
PET quali 82-Rb e 13N-ammonio.
7.2.6. PROSPETTIVE FUTURE
DELLA PET/TC
Sono stati proposti dalla comunità scien­
tifica molti radiofarmaci PET; tuttavia, pur
essendo in numero potenzialmente illimitato
e numerosi testati sugli animali con sistema
micro-PET, la sperimentazione effettuata ha
validato l’uso clinico nell’uomo solo per una
piccola minoranza di tali traccianti.
Dato l’assioma per cui conosciute le basi
molecolari di una patologia è possibile com­
plessate ad una molecola target coinvolta nel­
la patogenesi della malattia stessa un nuclide
[3-emittente per creare un radiofarmaco alta­
mente specifico, risulta facilmente intuibile il
ruolo che la metodica PET/TC svolgerà nei
prossimi anni.
Gli obiettivi della ricerca sono rivolti in tal
Figura 7.11 - Paziente con pre­
gresso infarto della parete in­
feriore del ventricolo sinistro.
Immagini SPECT (A) eviden­
ziano deficit di perfusione nel­
la parete inferiore che presenta
captazione del 18F-FDG nelle
immagini PET (B), indice di vi­
talità cellulare.
MACCHINE IBRIDE 93
senso a tutta una gamma di nuovi radiotrac­
cianti da utilizzare, dei quali citeremo solo i
più importanti.
Sono in fase di studio radiofarmaci quali i
marcatori dell’amiloide finalizzati allo stu­
dio della Malattia di Alzheimer che, secondo
quanto atteso, potranno meglio diagnosticare
in fase precoce la malattia e aiutare ad appro­
fondire la conoscenza sulle basi molecolari re­
sponsabili della sua insorgenza.
In ambito oncologico si stanno sviluppando
radiofarmaci marcati con il 64Cu (rame) per lo
studio dell’ipossia e dei suoi meccanismi fisio-
patologici.
La llC-m etionina (MET), un amminoaci­
do, può essere utilizzato per la diagnosi diffe­
renziale fra astrocitomi a basso grado e lesioni
cerebrali benigne. I tumori di origine neuroen­
docrina vengono studiati attualmente in alcuni
centri con il 68Ga-DOTA-TOC (analogo della
somatostatina) mentre la 18F-DOPA (analogo
dell’amminoacido L-diidrossifenilalanina) è
utilizzata per i tumori di origine neuroecto-
dermica.
Per quanto riguarda la valutazione della ri­
sposta alla terapia appare promettente il ruolo
della 18F-fluorotimidina (FLT), che esprime la
sintesi di DNA a livello cellulare.
94 CAPITOLO 7

Quanto sinteticamente espresso in questo dotta nel cristallo di scintillazione, ivi indiriz­
paragrafo vuole solo accennare agli ampi mar­ zate dal collimatore. I raggi y sono convertiti in
gini di sviluppo attuali della metodica PET/ lampi di lu ce dal cristallo. La luce viene a sua
TC: l’obiettivo finale della ricerca sui radio­ volta trasformata in segn a le elettron ico da una
farmaci, associato allo sviluppo di tomografi serie di tubi fotom oltip lica tori posti a stret­
PET/TC che permettano di migliorare sensi­ to contatto con il cristallo. Successivamente
bilmente il potere di risoluzione, è finalizzato questo segnale elettronico viene convertito in
al conseguimento della diagnosi precoce delle tre segnali, due dei quali (X e Y) forniscono la
patologie quando esse siano confinate ancora a localizzazione spaziale della scintillazione e la
livello “m o leco la re”, ancor prima che possano terza (Z) rappresenta l’energia depositata nel
diventare clinicamente manifeste, con rivolu­ cristallo dalla radiazione y. I segnali X e Y sono
zionarie prospettive sui risvolti terapeutici e applicati a un display a raggi catodici, mentre
sulla prognosi dei Pazienti. il segnale Z passa attraverso un analizzatore di
Questo è il senso del nascente I m a gin g M o­impulsi dove viene discriminato. Se il segnale Z
viene accettato, in relazione ai valori di energia
lecola re avanzato: dalla p re v e n z io n e alla, p r e v i ­
sione della malattia. impostati, sul tubo catodico si ottiene un se­
gnale che determina un breve flash di luce sul­
7.3. L A SPECT/TC lo schermo nella stessa posizione del cristallo
dove è avvenuta la scintillazione.
La Gamma Camera è il principale strumen­ L’immagine finale (scin tigram m a) può esse­
to per la realizzazione dell’immagine in Medi­ re riprodotta in vari modi (film fotografico o
cina Nucleare; consiste di un largo detector di supporto magnetico).
fronte al quale si posiziona il Paziente. Nella immagine scintigrafica convenziona­
Il complesso dell’apparechiatura contiene le i dati sono puramente bi-dimensionali. Tali
sofisticati elementi elettronici che portano al immagini sono costituite dalla proiezione geo­
risultato finale di immagini composte da molti metrica su di un piano dei segnali provenienti
milioni di piccoli spots, ciascuno dei quali rap­ da ogni profondità, sebbene con diversa inten­
presenta una emissione di raggi y. Nella Fig. sità, e quindi esse sono prive di informazioni
7.12 sono descritte le basi di funzionamento dirette sulla distribuzione in organi o lesioni
della gamma camera. profonde. Per ridurre questo inconveniente,
L’immagine della distribuzione delle radia­ i dati sono spesso raccolti da diverse posizio­
zioni provenienti dal radiofarmaco viene pro­ ni intorno all’oggetto e con serie di immagini

- Figura 7 .12 -Schem a di funzio­

namento della gamma camera.
- » Scherm o

) Im p u lsi
accettati
A n a liz z a to re
d i im p u lsi

t t t t t t ) Segnale
elettro n ico

■S ch erm atura
F o to m o ltip licato ri

C rista llo
* di sc in tilla zio n e
C o llim a to re
 MACCHINE IBRIDE 95

(multivisione) con proiezioni anteriore, poste­

riore, laterale destra e sinistra. Teoricamente,
più immagini vengono riprese, più accurata è
la localizzazione dell’oggetto. Ogni immagine
tuttavia è pur sempre una somma di attività
(modificata per l’attenuazione) di tutte le sor­
genti profonde, con la conseguenza di riduzio­
ne del contrasto nell’immagine.
Con l’impiego di computers (le gamma ca­
mera moderne sono tutte gestite da compu­
ters) è possibile, realizzare automaticamente
una serie di riprese secondo le modalità sud-
descritte, ricostruire un’immagine tridimen­
sionale dell’organo in studio ed effettuare im­
magini stratigrafiche secondo piani diversi (es.
sagittale, coronale, assiale), realizzando così
la cosiddetta SPECT (Single P hoton Emission
C om p u ted Tomography).
Campionando adeguatamente il volume in
esame (tessuti o organi) con opportune acqui­
sizioni tomografiche SPECT si ottengono, con
gamma-camera dedicata, immagini tridimen­
sionali con netto vantaggio rispetto alle tradi­ Figura 7.13 - Macchina ibrida SPECT-TC.
zionali immagini planari scintigrafiche.
L’utilizzo sempre crescente della metodi­
ca SPECT in medicina nucleare ha portato
allo sviluppo di tomografi ibridi SPECT/TC
provvisti di una TC per la coregistrazione
delle immagini. Pertanto i moderni tomogra­
fi SPECT/TC sono costituiti dalla unione di
una gamma-camera, in genere a due testate,
con uno scanner TC multidetettore (Fig. 7.13).
Alle immagini funzionali fornite dalla SPECT
si aggiungono le immagini morfologiche della
TC. La TC inoltre rappresenta la base sui cui il
sistema elabora la correzione dell’attenuazione
delle immagini scintigrafiche.
Le immagini SPECT vengono in genere rap­
presentate in scale cromatiche mentre quelle
TC in scala di grigio: algoritmi di ricostruzione
rendono possibile “f o n d e r e ” sullo schermo le
immagini così confezionate al fine di ottene­
re un’immagine finale “ibrida ” ricostruita sui
piani assiale, coronale e sagittale (Fig. 7.14).
Le acquisizioni eseguite con metodica
SPECT/TC possono riguardare tutto il corpo
o una sua porzione.
In genere la SPECT da sola fornisce, a se­ Figura 7.14 - Paziente con sospetta infezione del con­
conda del radiofarmaco utilizzato, importanti dotto uditivo valutato mediante leucociti marcati con
99mTc-HMPAO. Immagini TC (A), SPECT (B) e di fu­
informazioni funzionali: quando si rende ne­ sione (C) che dimostrano con precisione il coinvolgimen­
cessario individuare reperti dubbi o di incer- to della rocca petrosa di destra con interessamento osseo.
96 CAPITOLO 7
ta localizzazione si può associare alla SPECT
l’acquisizione TC.
Le principali indicazioni all’esecuzione del­
la SPECT/TC riguardano la patologie tumo­
rali e quelle infettive. Al giorno d’oggi si può
ricorrere alla SPECT/TC in ambito oncologi­
co nel corso di esami come la scintigrafia con
a n a loghi radiom arcati della som atostatina nel­
lo studio dei tumori neuroendocrini, la scinti-
grafia con 131 Iod io nel follow-up dei Pazienti
con carcinoma tiroideo (total body-iodio), la
scintigrafia con 123Iodio-MIBG nel feocro-
mocitoma.
Lo studio delle infezioni e delle infiamma­
zioni è un altro cardine della SPECT/TC: in
questo caso si esegue l’esame nel corso della
scintigrafia con leu co citi a u to io g h i rad iom ar­
cati con 99mTc con utilità clinica in partico­
lare nelle infezioni ossee. Ulteriori possibili
indicazioni della SPECT/TC sono la ricerca
del lin fo n o d o sen tin ella in diverse neoplasie e
la precisa localizzazione di paratiroidi ecto-
piche.
7.4. PET/RM
L’imaging ibrido PET-TC, come detto, è
una metodica diagnostica ormai largamente
usata per la stadiazione e il follow-up di al­
cuni tumori. Sull’esempio di questa modalità
diagnostica, la ricerca si sta dirigendo verso lo
studio di sistemi ibridi PET-RM.
La RM consente una migliore risoluzione di
contrasto nei tessuti molli e ciò è particolarmen­
te utile nello studio dell’encefalo, degli organi
parenchimatosi addominali, della pelvi e delle
strutture muscolo-scheletriche; i preliminari
dati finora raccolti dimostrano la maggiore ac­
curatezza diagnostica della RM nell’identifica-
re lesioni epatiche - primitive e metastatiche -,
pelviche e cerebrali, rispetto alla PET-TC. La
RM fornisce un ulteriore vantaggio nella va­
lutazione delle lesioni neoplastiche dell’osso:
tale metodica è in grado di identificare lesioni
che non hanno ancora estesamente danneg­
giato l’osso trabecolare tanto da permetterne
l’identificazione in TC o ancora piccole per la
caratterizzazione con la PET
La RM è considerata la metodica di scelta
nello studio dei Pazienti con neoplasie cerebrali
per cui, abbinata alla PET, può provvedere in­
formazioni importanti sulla caratterizzazione
anatomica e metabolica dei tumori dell’encefa­
lo, sul corretto approccio bioptico e chirurgi­
co e sulla valutazione della risposta alla terapia.
Inoltre la possibilità di sfruttare le informazioni
di carattere funzionale fornite da entrambe le
metodiche permetterebbe di valutare molte del­
le patologie a carattere degenerativo della cor­
teccia e delle strutture sottocorticali.