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Capitolo 6

MEDICINA NUCLEARE

6.1. PRIN CIPI GEN ERALI za di tossicità chimica (assenza di effetto iso­
topico) dei composti impiegati, l’incapacità di
La Medicina Nucleare (MN) è la specialità indurre manifestazioni di tipo allergico (assen­
medica che impiega i radioisotopi, atomi ra­ za di effetto ponderale). Inoltre l’entità della
dioattivi di elementi chimici. radiazione è così modesta (assenza di effetto
radiante) che le procedure di diagnostica MN
6.1.1. IMPIEGO IN VIVO
possono, all’occorrenza essere ripetute nel
Le applicazioni dei radioisotopi nella dia­ corso del trattamento della malattia ed essere
gnostica e nella terapia MN si basano sulle praticate anche a Pazienti in età pediatrica.
proprietà chimico-fisiche e biologiche degli
elementi dei quali essi sono traccianti, in quan­ 6.1.2. IMPIEGO IN VITRO
to radioattivi. Grazie alla emissione continua Distinguiamo due categorie di impiego in
di radiazioni, essi lasciano appunto una “trac­ vitro.
cia” del loro percorso nelPorganismo e delle
reazioni biochimiche cui prendono parte. Tali 6.1.2.1. La prima consiste nella valutazione
atomi possono essere legati a diverse sostanze della radioattività nei cam pioni biologici, quali
chimiche per formare molecole marcate (ra- sangue, urine, feci, di soggetti ai quali è stato
diofarmaci), che introdotte nelPorganismo su­ somministrato un tracciante radioattivo.
biscono gli stessi processi metabolici degli ana­ Questo è stato il metodo che, unitamente
loghi assunti fisiologicamente. E possibile così a quello chimico, ha permesso di conoscere il
effettuare studi dinamici e morfo-funzionali, destino metabolico di numerose sostanze. Le
ossia valutare la distribuzione nello spazio e misure sono effettuate utilizzando un gamma
lo svolgimento nel tempo della funzione di un counter a pozzetto o un beta counter, a seconda
organo od apparato e conoscere i meccanismi del tipo di emissione ((3 o y) del radioisotopo.
biochimico-metabolici che sono alla base delle Si ricordano gli studi dell’assorbimento in­
funzioni vitali. testinale delle proteine e degli aminoacidi, della
Il segnale (radiazione) proveniente dai trac­ vitamina B12 (test di Schilling); studi di ferro­
cianti radioattivi viene registrato dall’ester­ cinetica; studi per la valutazione della riparti­
no del corpo con apposita strumentazione zione dell’acqua, del sodio, del potassio e del
ed espresso come dato numerico (attività) o magnesio; lo studio del metabolismo del cal­
come immagine (scintigrafia), espressioni che cio; la determinazione del filtrato glomerurale
consentono di evidenziare precocemente al­ (GFR) e del flusso piasmatico renale (ERPF);
terazioni funzionali della malattia allo stadio lo studio della sopravvivenza eritrocitaria e
iniziale, spesso non facilmente ottenibili con della cinetica delle popolazioni cellulari; l’ap­
altre metodiche, fornendo così al medico in­ plicazione delle sonde radiomarcate in biolo­
formazioni indispensabili per la diagnosi, per gia molecolare.
l’impostazione terapeutica, per il follow-up e
per la formulazione di una prognosi. 6.1.2.2. La seconda categoria di diagnosti­
Insito nel principio del tracciante è l’assen­ ca MN in vitro riguarda la tecnica di im piego

Con la collaborazione di O. S c h i l l a c i
74 CAPITOLO 6

d ei traccianti radioattivi p e r la d eterm in az ion e teggio ed elaborazione, che permettono una


quantitativa di numerose sostanze biologiche notevole riduzione della manualità (e quindi
di interesse clinico (ormoni, metaboliti, mar­ dell’esposizione a radiazioni ionizzanti) non­
catori biologici, marcatori tumorali, ecc.) e ché dei tempi totali di dosaggio.
meglio conosciuta con il termine di Radioim-
munologia (RIA).
6.2. GLI APPAR E CCH I
Dalla loro introduzione negli anni ’60, i do­
saggi radioimmunologici, in una varietà di for­ 6.2.1. LA GAMMA CAMERA
me, hanno raggiunto un’ampia diffusione nei
Per l’esecuzione degli esami di MN si utiliz­
servizi di MN ed in sezioni aggregate ai labo­
zano apparecchiature in grado di rilevare le ra­
ratori di chimica clinica.
diazioni y emesse dai radionuclidi e si posizio­
Il successo di questa metodica è dovuto so­
nano esattamente gli impulsi in rapporto alla
stanzialmente a quattro caratteristiche princi­
sede di provenienza. La forte esigenza clinica
pali: la sensibilità, la specificità, la precisione e
di integrare il contenuto delle informazioni
la convenienza.
delle immagini funzionali delle MN con quelle
Le prime tre sono la conseguenza diretta
anatomo strutturali ottenibili con altri sistemi
delle proprietà di interazione tra antigene ed
diagnostici ha portato negli ultimi anni allo svi­
anticorpo, che è alla base del sistema di dosag­
luppo delle tecniche di fusione delle immagini.
gio radioimmuniologico, ed alla caratteristica
In particolare, oggi, le apparecchiature tra­
sensibilità propria del segnale radioattivo.
dizionalmente impiegate in MN (SPECT e
Questi dosaggi possono assumere oggi due
PET) sono sempre più spesso parte di sistemi
diverse forme: quella di dosaggio RIA (Radio
compositi (SPECT/TC e PET/TC) che con­
Immuno Assay) ed IRMA (Immuno Radio
sentono l’acquisizione di immagini funzionali
Metric Assay).
ed anatomiche nella stessa sessione d’esame e
La prima è una metodica per competizione,
pertanto questi argomenti saranno affrontati
in cui cioè l’antigene presente nel campione in
nel successivo capitolo 7, che tratterà specifi­
esame, come analita da dosare, compete con
camente di macchine “ibride”.
una quantità nota di antigene radiomarcato
per legarsi all’anticorpo presente nel sistema di
dosaggio. 6.3. PRIN CIPALI APPLICAZIO N I
Nella metodica IRMA, invece, l’anticorpo CLIN ICH E DELLA MN C O N
radiomarcato presente nel sistema di dosaggio R A D IO F A R M A C I EMITTENTI
si lega all’antigene da dosare, nel campione in FOTONE SIN G O LO (SPECT)
esame, in misura direttamente proporzionale
alla sua quantità. 6.3.1. STUDIO DEL CERVELLO
Le metodiche di radiomarcatura di antigeni La Medicina Nucleare fornisce un solido
ed anticorpi sono divenute ormai economiche, contributo nella diagnosi e follow-up dei Pa­
di facile esecuzione ed estremamente affidabili, zienti con demenze, malattie cerebrovascolari,
dando esito a prodotti radiomarcati alquanto disordini del movimento, tumori cerebrali e
stabili e di successivo facile smaltimento, nel altre patologie neurologiche.
completo rispetto dell’ampia legislazione esi­ Le applicazioni cliniche della SPECT nello
stente in materia ed a tutela della salvaguardia studio del flusso ematico cerebrale, includono
ambientale. patologie che presentano modificazioni secon­
Ad aumentare ulteriormente la convenienza darie del flusso ematico (demenze, epilessie) e
della metodica, deve essere infine considerato patologie che interessano prevalentemente il
il progressivo miglioramento tecnologico dei flusso ematico cerebrale, come le malattie ce­
sistemi di rivelazione del segnale radioattivo, rebrovascolari. Un gruppo di radiofarmaci di
con l’introduzione di G amma C ounters multi- interesse clinico è rappresentato da amine li-
p oz z etto (che possono cioè leggere contempo­ pofiliche marcate con 99mTc, come l’esametil-
raneamente più campioni) e di sistemi integrati propilen amine-oxime (99mTc-HMPAO) e il
di dispensazione, incubazione, lavaggio, con­ Bicisato (99mTc-ECD), che passano attraver­
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Fig. 6.1 - Paziente con malattia di Alzheimer studiato con Tc-99m ECD che evidenzia severa ipoperfusione nel lobo
temporo-parietale di sinistra.

so la barriera emato-encefalica con estrazione ce dei parkinsonismi. Molte condizioni ca­


pressoché totale al primo passaggio. La distri­ ratterizzate da sintomatologia tremorigena
buzione nel cervello riflette il flusso cerebrale (tremore essenziale, parkinsonismo indotto
locale. da farmaci etc.) non presentano, infatti, un
Nella malattia di Alzheimer si osserva un coinvolgimento del sistema dopaminergico e
deficit perfusionale caratteristico a carico dei non ottengono vantaggi dal trattamento con
lobi temporale e parietale ed un risparmio re­ L-Dopa, mentre nella malattia di Parkinson e
lativo della corteccia motoria, sensitiva e visiva in altri Parkinsonismi (atrofia multi sistemica,
(Fig. 6.1). paralisi sopranucleare progressiva, etc) si rile­
Nella demenza a corpi di Lewy, si osserva vano deficit di captazione dell’ 123I-FP-CIT a
inoltre il coinvolgimento del sistema dopami- livello dei gangli della base (Fig. 6.2).
nergico con la manifestazione di sintomi ex­
trapiramidali spesso difficili da differenziare 6.3.2. STUDIO DEL CUORE
con il morbo di Parkinson; la SPET dimostra La scintigrafia miocardica di perfusione e
frequentemente una ipoperfusione dei lobi pa­ l’angiocardioscintigrafia sono indagini entrate
rietali ed occipitali, non di riscontro nella ma­ nella routine diagnostica del Paziente cardio­
lattia di Parkinson. patico. Per la scintigrafia di perfusione vengo­
Nelle principali forme di demenze fronto no comunemente utilizzati il 20lTl-cloruro o
temporali, si ha un interessamento prevalente alcuni cationi lipofilici marcati con il 99mTc.
della porzione anteriore dei lobi frontali e dei Dopo la somministrazione, il 20lTl-cloruro si
lobi temporali. distribuisce proporzionalmente al flusso regio­
Nei diagnostica dei disturbi del movimento, nale. Dal 3 al 5 per cento della dose iniettata è ri­
un ruolo importante è svolto dallo 123I-FP- lasciata al miocardio al picco dello stress e dall’l
CIT (ioflupano). Radiofarmaco che presenta al 2 per cento a riposo. La captazione dipende
una elevata affinità per il trasportatore della dalla perfusione distrettuale e dalla capacità di
dopamina (DAT). Il suo campo di utilizzo è estrazione cellulare. Quest’ultimo fenomeno
lo studio del trasportatore presinaptico della è un processo metabolico attivo che impegna
dopamina presente nelle terminazioni presi- il sistema sodio-potassio ATPasi (così detta
naptiche dopaminergiche. Le informazioni sul pompa sodio-potassio) attraverso la membrana
sistema dopaminergico ottenute dall’esame cellulare. La base teorica di questa tecnica scin-
scintigrafico sono utili nella diagnosi preco­ tigrafica risiede nel fatto che la captazione mio­
76 CAPITOLO 6

Fig. 6.2 - SPECT con 1-123 FP-


CIT. Condizione di tremore di
tipo essenziale (A) in cui è visi­
bile una valida rappresentazio­
ne dopaminergica degli striati;
parkinsonismo (B) in cui è pos­
sibile evidenziare deficit dopa­
minergico prevalentemente a
carico del putamen di sinistra
(freccia).

cardica del Tallio è direttamente proporzionale buzione del Tallio, ossia la scomparsa del de­
al flusso coronarico. Oltre al flusso regionale ficit di captazione regionale del radioisotopo,
influenzano la captazione del tallio la vitalità indice di patologia ischemica (non infartuale) e
delle cellule e la conservazione della loro capa­ integrità cellulare.
cità fisiologica (miocardio vitale). A causa di alcuni svantaggi legati alle carat­
Nel soggetto normale il flusso coronarico teristiche fisiche del 201T1, in molti Centri si
aumenta durante l’esercizio, in proporzione preferisce l’impiego di composti cationici li-
all’aumento della richiesta di ossigeno da parte pofilici marcati con 99mTc (riservando l’im­
del miocardio. Nel coronaropatico vi è un nor­ piego del Tallio alla valutazione del miocardio
male flusso a riposo, mentre la capacità delle vitale con scintigrafia a riposo), come il Sesta-
coronarie di aumentare il flusso alla richiesta mibi (99mTc-MIBI) e la 99mTc-tetrofosmina.
del miocardio è limitata. Ne consegue una di­ Questi composti vengono captati dal miocar­
sparità di flusso tra i vasi normali e quelli pato­ dio e, contrariamente al Tallio, non subiscono
logici. Il risultato è che dopo la somministra­ ridistribuzione, per cui bisogna effetuare due
zione di Tallio vi sarà un differente livello di somministrazioni separate, una in fase di stress,
attività tra le differenti zone del miocardio. una in fase di riposo (Fig. 6.3). Attualmente la
La modalità di esecuzione di questo esame SPECT miocardica di perfusione viene acqui­
prevede la somministrazione del radiofarmaco sita mediante sincronizzazione con ECG (Ga-
all’acme dello sforzo muscolare eseguito sotto ted SPECT) permettendo la valutazione della
controllo elettrocardiografico (cyclette o tre- funzione ventricolare.
admill stress test). La rilevazione scintigrafica L’angiocardioscintigrafia è l’indagine per la
subito dopo la somministrazione del radiofar­ valutazione clinica della funzione ventricolare.
maco fa apprezzare i difetti di perfusione del Si realizza osservando la rapida progressione
miocardio, ovvero un’area “fredda”, indicativa di un bolo di emazie radiomarcate nelle came­
di ischemia e/o infarto. re cardiache e nei polmoni (indagine di primo
Dopo la iniziale captazione del Tallio nelle passaggio). In seguito, dopo circa 20 minu­
cellule miocardiche, inizia la fase di ridistribu­ ti, avvenuto l’equilibrio dell’attività artero-
zione: il Tallio viene allontanato dalle cellule venosa, si prosegue all’osservazione del pool
(wash-out) verso il compartimento vascolare, ematico radioattivo intracardiaco nel corso del
dove resta disponibile per la riestrazione da normale ciclo dell’attività contrattile del cuo­
parte di altre cellule (questa fase inizia dopo 30 re (multi gated blood pool imaging, MUGA).
minuti e si ritiene ultimata dopo 4 ore). Le due ricerche forniscono dati quantitativi e
La ripresa scintigrafica eseguita dopo 4 ore qualitativi dell’attività ventricolare ed immagi­
di riposo, in seguito allo stress, mostrerà se a ni di movimento delle pareti del cuore (cinesi
carico del segmento miocardico ipoperfuso o globale e settoriale, frazione di eiezione, distri­
freddo durante lo sforzo vi è stata la ridistri­ buzione della fase e dell’ampiezza).
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La scintigrafia polmonare perfusionale è


STRESS
utile nello studio dell’embolia polmonare e per

C
c

c
ì fornire stime quantitative della funzionalità
polmonare in Pazienti con neoplasia, bronco
pneumopatia cronica ostruttiva ed enfisema.
REST Gli studi di ventilazione si realizzano con
aerosol di radiofarmaci a totale eliminazio­

C
c
c

ne come il Dietilentriamino-penta-acetico
ft
«

i
(99mTc-DTPA), o ancora con pseudo gas come
Short AM*
il technegas (particelle di carbone, marcate con
99mTc, e rese volatili con le alte temperature).
L’aumento della permeabilità degli alveoli
può essere valutata misurando il tempo medio
della clearance dei soluti di piccolo peso mole­
colare (come il DTPA) attraverso la membrana
alveolare.

>
6.3.4. STUDIO DEL FEGATO
Con i traccianti radioattivi possono essere
Vellicai
studiati due aspetti funzionali del fegato: reti-

r f i ? <f(4ÌA coloendoteliale ed epatocellulare.


Per la prima (scintigrafia epatica con colloi­
di) si impiegano i colloidi radiomarcati. Dopo
l’iniezione questi sono rapidamente estratti dal
sangue, inizialmente intrappolati nei sinusoi­

f \ (fìdidf
Horfzontu
di e negli spazi perisinusoidali, quindi capta­
ti per fagocitosi dalle cellule di Kupffer, oltre
che dalle cellule simili della milza e del midollo
osseo. Dalle immagini sequenziali si ricavano
dati quantitativi e qualitativi della funzionalità
Fig. 6.3 - SPECT miocardica con 99mTc-tetrofosmina. distrettuale e globale del sistema reticoloendo-
Si osserva difetto di fissazione nella parete inferiore del
ventricolo sinistro sia nelle immagini ottenute con inie­ teliale, le cui alterazioni portano nel fegato an­
zione del radiofarmaco dopo test ergometrico (freccia) che a modificazioni strutturali.
che a riposo (freccia), da riferire a pregressa necrosi. La funzione epatocitaria si esplora con com­
posti che ricalcano il comportamento della bi­
6.3.3. STUDIO DEI POLMONI lirubina, ossia composti dell’acido iminodiace-
Gli studi con radio farmaci rivestono un tico marcati con 99mTc (99mTc-IDA).
ruolo clinico nella stima e nella diagnosi di al­ Questi composti vengono estratti dal sangue
terazioni della funzione del polmone. Si posso­ delle cellule epatiche e secreti nella bile. Per­
no effettuare studi di ventilazione, per valutare tanto la S sequenziale epatobiliare fornisce una
problemi di miscelazione e trasferimento che si dimostrazione diretta dello stato dell’epatocita
verificano con la distribuzione delle membrane (epatopatie acute e croniche e nei trapianti di
alveolari, e indagini di perfusione, per studiare fegato) ed anche delle vie biliari, importante,
disordini della distribuzione del sangue. quest’ultima in molte condizioni cliniche, qua­
In quest’ultima area la scintigrafia con ma­ li la colecistite acuta, le perdite biliari, le fisto­
croaggregati di albumina marcata con 99mTC le post-operatorie o post-traumatiche e nelle
(99mTc-MAA) che presentano un diametro atresie congenite.
troppo grande per attraversare i capillari polmo­
nari e che così si fermano nel letto capillare della 6.3.5. STUDIO DELL’INTESTINO
circolazione arteriosa polmonare, permette di Di particolare rilevanza clinica è la ricer­
visualizzare la distribuzione del flusso ematico. ca scintigrafica del diverticolo di Meckel, una
78 CAPITOLO 6

delle più comuni anomalie congenite del trat­ perioperatoria di alcune patologie oncologiche
to intestinale. La presenza del diverticolo di quali melanoma e carcinoma della mammella.
Meckel può essere responsabile di occlusione, L’esame viene eseguito dopo l’iniezione in­
soprattutto nei primi anni di vita e di emor­ tradermica in sede perilesionale del radiofar­
ragie. L’indagine scintigrafica si basa sulla cir­ maco (Nanocolloidi di albumina marcati con
costanza che il diverticolo di Meckel contie­ 99mTc). L’acquisizione delle immagini suc­
ne nella gran parte dei casi mucosa gastrica, e cessiva all’iniezione permette di evidenziare
questa ha la capacità di captare il pertecnetato il drenaggio linfatico nel distretto anatomico
(99mTc04). Pertanto, scoprire con la scinti- interessato, permettendo in particolare di in­
grafia un accumulo in addome in sede diversa dividuare il primo linfonodo drenante detto
da quello nello stomaco indica con certezza la linfonodo sentinella.
presenza di mucosa gastrica ectopica. In fase operatoria il linfonodo sentinella,
Per lo studio della emorragia intestinale si individuato durante l’intervento con sonda
impiegano emazie marcate (99mTc-autoema- “y-Probe” è asportato insieme alla neoplasia. Il
zie). Emorragie molto lente (< di 0,5 mi/min) fine è quello di effettuare interventi chirurgici
possono non essere viste nelle prime 4 ore, poco invasivi.
mentre emorragie più importanti (> 2-3 mi/ Per comprendere l’utilità di questa metodi­
min) possono essere viste già dopo qualche ca diagnostica valga come esempio la differen­
minuto dalla iniezione delle emazie. za in termini di prognosi “quoad valetudinem”
Un’altra importante indagine MN entrata nel- nelle Pazienti con carcinoma mammario ope­
l’impego clinico è lo studio delle infiammazioni rato ed estesa linfoadenectomia ascellare omo­
intestinale, soprattutto nella malattia di Crohn e laterale, e possibili conseguenti sequele quali
nella colite ulcerativa, che si realizza mediante la il linfedema e il gonfiore dell’arto interessato,
somministrazione di granulociti autoioghi mar­ rispetto alle Pazienti con linfonodo sentinella
cati (lllln-leucociti, 99mTc-leucociti). negativo all’esame istologico e intervento chi­
rurgico meno demolitivo.
6.3.6. STUDIO DEL SISTEMA VENOSO
E LINFATICO 6.3.7. STUDIO DELL’APPARATO
La fleb oscin tigra fia degli arti inferiori per la URINARIO
dimostrazione delle flebotrombosi profonde La scintigrafia renale si basa sull’impiego
rappresenta l’applicazione più importante in di radiofarmaci che possono essere captati ed
questo sistema. L’indagine consente di visua­ eliminati dai reni per studiarne la funzionalità.
lizzare tutto l’albero venoso dai piedi, alla cava L’analisi dei dati relativi ad arrivo, captazione
inferiore, ai polmoni (i macro aggregati di al­ ed eliminazione del radiofarmaco permette di
bumina umana marcati con 99mTc terminano ottenere delle curve" attività-tempo (c u r v e re-
la loro strada microembolizzando nel polmo­ n o g r a fich e) che forniscono informazioni sulla
ne). Dato che sovente la insorgenza di episodi funzionalità renale come il valore del filtrato
di embolia polmonare in Pazienti con pato­ glomerulare (GFR) e il flusso piasmatico rena­
logia vascolare periferica trova origine da fle­ le effettivo (ERPF).
botrombosi agli arti inferiori, possono essere Vengono impiegati radiofarmaci filtrati dai
esplorati il sistema venoso profondo e la per­ soli glomeruli come il 99mTc-DTPA, utili per
fusione polmonare in un unico studio, sommi­ determinare il GFR, e radiofarmaci quali l’or-
nistrando il radiotracciante simultaneamente toiodoippurato di sodio (123I-o-iodoippurato)
in una vena del dorso dei due piedi, in modo o la benzoil mercapto acetil glicerina (99mTc-
da realizzare prima la fleboscintigrafia con uno MAG3), che consentono lo studio dell’escre­
scan total body per osservare l’albero venoso zione tubulare e il calcolo dell’ ERPF. La scin­
in tutta la sua estensione, e successivamente, tigrafia renale statica si effettua impiegando
rilevando la distribuzione toracica, si realizza l’acido dimercapto succinico (99mTc-DMSA),
una scintigrafia polmonare perfusionale. che si lega alla corticale renale abbastanza sta­
La linfoscintigrafia è un esame diagnostico bilmente da consentire visualizzazione e valu­
medico-nucleare importante nella stadiazione tazione del parenchima renale funzionante.
MEDICINA NUCLEARE 79

Le principali indicazioni cliniche dello stu­


dio dei reni con radio farmaci sono l’iperten­
sione nefrovascolare, le nefropatie acute e cro­
niche, il rigetto acuto e cronico nel trapiano
renale, la valutazione pre e post chirurgia di
drenaggi e reflussi.
6.3.8. STUDIO DELLO SCHELETRO
La scintigrafia dello scheletro è uno dei più
sensibili metodi di dimostrazione delle altera­
zioni dell’osso. Si basa sulla selettiva captazio­
ne dell’osso di radiofarmaci che tracciano il
?
metabolismo del calcio. I traccianti impiegati
sono di solito fosfati marcati con 99mTc (come
il metilen difosfonato, 99mTc-MDP). Questa
indagine ha numerose indicazioni, praticamen­ Fig. 6.4 - Scintigrafia ossea total-body (proiezione an­
teriore e posteriore) con 99mTc-difosfonati in Paziente
te per ogni tipo di lesione ossea, come fratture, con metastasi multiple da cancro del polmone.
infezioni, tumori, con straordinaria sensibilità,
ma con scarsa specificità - tra le applicazioni
più comuni ricordiamo le alterazioni periosta- contesto tissutale mediante curve attività/tem-
li, i tumori benigni e maligni, le infiammazioni po di captazione e acquisizione di immagini
acute e croniche (osteomieliti), le alterazioni del collo.
disreattive (artriti, artrosi), i traumi e le malat­ Negli ultimi anni si preferisce eseguire la
tie metaboliche (Fig. 6.4). scintigrafia della tiroide 99mTc pertecnetato:
I radiofarmaci osteotropi hanno un ruolo tale tracciante presenta identica cinetica dello
clinico nel trattamento del dolore da metasta­ iodio, anche se non giunge a far parte del pro­
si ossee. Questi radiofarmaci sono in genere cesso di organificazione degli ormoni tiroidei e
emettitori di particelle (3-(elettroni): possono presenta un vantaggio per il Paziente dal punto
essere analoghi stabili del calcio o del fosfato di vista dosimetrico.
nei cristalli di diidrossiapatite (89Sr, 32P fo­ Lo Iodio-131 mantiene il suo ruolo di ra­
sfato), o difosfonati legati a radionuclidi ido­ diotracciante perché viene ancora utilizzato
nei per l’impiego terapeutico (Re 186 HEDP e per l’esecuzione della scintigrafia totale corpo­
Sm- 153 EDTM). rea, esame g o ld standard (utilizzato assieme al
dosaggio sierico della tireoglobulina) nel mo­
6.3.9. STUDIO DEGLI ORGANI nitoraggio dei Pazienti sottoposti a tiroidecto-
ENDOCRINI mia per carcinoma differenziato. Tale indagine
permette, con elevata specificità, di individuare
6.3.9.1. La tiroide metastasi linfonodali cervicali e localizzazioni
Lo studio della funzionalità tiroidea con di malattia a distanza mediante acquisizioni
isotopi radioattivi dello iodio rappresenta il total-body eseguite a 48 ore di distanza dalla
paradigma della medicina nucleare. Le cellule somministrazione del tracciante (vedi Fig. 6.5).
tiroidee estraggono dal sangue lo iodio neces­ Lo Iodio-131 trova ulteriore applicazione in
sario per la formazione degli ormoni tiroidei, Medicina Nucleare nella terapia radiometabo­
pertanto la somministrazione di Iodio-131 o lica dell’ipertiroidismo (Malattia di Basedow) e
Iodio-123 (sotto la medesima forma chimica delle metastasi da carcinoma differenziato della
dello iodio presente negli alimenti e impiegato tiroide. In questo caso viene somministrato in
dalla tiroide), consente di valutare lo stato fun­ dosi molto superiori rispetto a quelle previste
zionale di questa ghiandola. Successivamen­ nella fase diagnostica (dosa ggio terapeutico p er ­
te alla somministrazione del radiotracciante sonalizzato), in quanto si sfrutta l’effetto cito­
si può valutarne la percentuale di captazione tossico delle radiazioni ionizzanti selettivo per
in sede ghiandolare e la sua distribuzione nel cellule tiroidee con risparmio degli altri tessuti.
80 CAPITOLO 6

Fig. 6.5 - Scintigrafia total- lo. La scintigrafia con doppio tracciante si basa
body con 131Iodio dopo ti- sull’impiego combinato del Tc-99m sestamibi o
roidectomia per Ca papillife-
ro. Si evidenzia iperfissazione Tc-99m tetrofosmina e del Tc-99m pertecnetato
del radiotracciante in regione con tecnica di sottrazione. Il principio di que­
cervicale da riferire a tessuto sta tecnica è che il Tc-99m sestamibi e il Tc-99m
*
tiroideo residuo (frecce). La
freccia indica ulteriore area di
tetrofosmina vengono captati sia a livello della
iperfissazione (linfonodo me­ tiroide che delle paratiroidi, mentre il 99mTc
É tastatico). pertecnetato consente un imaging selettivo del­
la tiroide. Dalla sottrazione delle due immagini
scintigrafiche si ottiene la visualizzazione delle
paratiroidi iperfunzionanti (Figg. 6.6, 6.7).
La tecnica a tracciante singolo si basa sul-
l’utilizzo del 99mTc-sestaMIBI o il 99mTc-
tetrofosmina. Dopo circa 3 ore dalla sommi­
nistrazione e dalla prima ripresa scintigrafica,
il radio farmaco abbandona la tiroide (wash
out), mentre resta ancora localizzato a carico
della paratiroide se questa è adenomatosa.
6.3.9.3. Il surrene
La scintigrafia surrenalica è un’indagine dia­
gnostica che fornisce informazioni funzionali
complementari a quelle anatomiche derivate
dalla TC e dalla RM.
L’intento terapeutico dell’uso dello Iodio-131 La corticale surrenalica viene studiata im­
è quello di restituire uno stato di eutiroidismo piegando il colesterolo radiomarcato con 1311,
ai Pazienti con iperfunzionalità della ghiandola che si concentra nel pool della corticale nella
(alternativa all’intervento chirurgico) e di tera­ forma esterificata.
pia ablativa nel caso di metastasi. Nel sospetto di tumori neuroendocrini se-
cernenti catecolammine (feocromocitoma, neu­
6.3.9.2. Le paratiroidi roblastoma), si esegue la scintigrafia surrenalica
La dimostrazione di tessuto paratiroideo con la 1231-Metaiodobenzilguanidina (MIBG).
iperfunzionante si ottiene mediante l’impiego La 123I-MIBG, strutturalmente simile alla no-
di due metodiche di imaging medico nucleare: radrenalina, si accumula nei granuli di deposito
imaging di sottrazione o a doppio tracciante e delle catecolammine nella midollare del surre­
imaging “doublé phase” o a tracciante singo­ ne, nelle terminazioni nervose adrenergiche, nei

Fig. 6.6 - Adenoma paratiroideo studiato con tecnica scintigrafia a sottrazione di immagine. (A) Scintigrafia tiroidea
con 99mTc-pertecnetato; (B) scintigrafia con Tc99m-sestaMIBI; (C) immagine ottenuta mediante sottrazione (B-A)
con evidenza di tessuto paratiroideo iperfunzionante cranialmente al polo superiore del lobo tiroideo di destra.
MEDICINA NUCLEARE 81

Fig. 6.7 - Adenoma paratiroi­


deo studiato con tecnica a trac­
ciante singolo con acquisizioni
eseguite dopo 15 minuti (A) e
2 ore (B) dall’iniezione del Tc-
99m sestaMIBI. È evidente il
wash out del radiofarmaco dal
parenchima tiroideo, mentre
permane la captazione a carico
dell’adenoma paratiroideo si­
tuato caudalmente al polo infe­
riore del lobo tiroideo di sini­
stra (freccia).

feocromocitomi, nei neuroblastomi, nei para- fondo viene minimizzata dalla clearance re­
gangliomi, nel carcinoma midollare della tiroi­ nale del radiofarmaco. In condizioni norma­
de e nei carcinoidi. La dimostrazione della cap­ li, vengono visualizzate la tiroide, la milza, il
tazione del radiofarmaco in questi tumori offre fegato, i reni, talvolta l’ipofisi e, data l’escre­
la possibilità di impiegare a fini terapeutici la zione urinaria del farmaco, anche la vescica.
MIBG marcata con 1-131.1 tumori neuroendo­ Nella diagnosi dei tumori endocrini pancre­
crini solitamente rispondono poco alla chemio­ atici, l’illln -o c tre o tid e ha dimostrato una
terapia e dal 1983 circa, i Pazienti con tumori sensibilità maggiore rispetto alle metodiche
neuroendocrini metastatici sono stati trattati di imaging convenzionale, soprattutto nel­
con alte dosi di 131I-MIBG la cui azione tera­ la sindrome di Zollinger-Ellison, mentre
peutica è legata alla sua emissione beta. I dati di­ nell’insulinoma la sensibilità è più bassa poi-
sponibili indicano che la percentuale di risposta
a questo tipo di trattamento è del 75%, con una
stabilizzazione della progressione di malattia
nell’ 84% dei Pazienti trattati con 1-6 dosi.
6.3.9.4 Tumori neuroendocrini
I recettori per la somatostatina, un ormo­
ne polipeptidico prodotto in varie sedi dell’
organismo, sono stati individuati in diversi
tipi di cellule di origine neuroendocrina (cel­
lule C della tiroide, cellule somatotrope dell’
ipofisi e cellule delle isole pancreatiche).
Sono stati identificati 5 sottotipi di recettori
(SSTR). In condizioni patologiche, i recetto­
ri della somatostatina sono stati individuati
nei tumori neuroendocrini che derivano da
questi istotipi cellulari; circa il 70% di que­
ste neoplasie sono di origine gastro-entero-
pancreatica (tumori GEP). L’octreotide è
un analogo della somatostatina che presen­
ta elevata affinità per i sottotipi SSTR2 ed
SSTR5. Il radiofarmaco più utilizzato per la
visualizzazione in vivo dei recettori per la
somatostatina è il Ìllln -D T P A octreotide Fig. 6.8 - Scintigrafia con lllln -o ctreo tid e in Paziente
in follow-up dopo resezione di un tumore neuroendo­
(Fig. 6.8). La lunga emivita dell’Indio (2,8 crino del pancreas. Si osservano multiple aree di iperfis-
giorni) permette acquisizioni delle immagini sazione del radiofarmaco nel fegato, indicative di meta-
anche dopo 24 o 48 ore, quando l’attività di statizzazione epatica.
82 CAPITOLO 6

chè spesso questo tumore esprime sottotipi con la stessa somatostatina, fredda o marcata
recettoriali della somatostatina per i quali con radioisotopo.
l’ illln -o ctreo tid e presenta bassa affinità.
Anche nella diagnostica dei carcinoidi, 6.4. PRO CESSI IN FIAM M ATORI
P lllln-octreotide ha un ruolo importante sia INFETTIVI
nella caratterizzazione delle lesioni note che
nella localizzazione di sedi misconosciute. La medicina nucleare offre modalità diagno­
Inoltre, la positività scintigrafica riflettendo stiche importanti per localizzare o confermare
l’aumentata espressione tumorale dei recettori un processo infiammatorio-infettivo. L’esame
per la somatostatina, permette di selezionare i maggiormente impiegato è la scintigrafia con
Pazienti che potranno giovarsi di una terapia leucociti marcati con 99mTc-esametazima
(99mTc-HMPAO). Le principali indicazio­
ni all’esecuzione di questa scintigrafia sono
osteomielite, infezioni degli impianti protesi­
1 re
ci, osteomielite del piede diabetico, febbre di
origine sconosciuta, malattie infiammatorie e
è-
k
\ 1 infettive dell’addome e infezioni delle protesi
vascolari e del sistema nervoso centrale.
L’esecuzione dell’esame prevede un proces­
Ant Posi , '
so di marcatura dei leucociti del Paziente con
I il radiofarmaco, generalmente una popolazio­
ne mista in cui la maggioranza delle cellule è
• 3 K f
■* _ # -' é
costituita da neutrofili, previa sedimentazione
[ jE e centrifugazione del sangue venoso del Pa­
ziente, seguito dalla reiniezione delle cellule
24 >re.
autologhe marcate. Le immagini successiva­
Fig. 6.9 Scintigrafia con leucociti marcati in Paziente mente acquisite permettono di visualizzare la
con protesi del ginocchio di destra; le immagini acqui­ migrazione dei leucociti marcati fino ai foco­
site (rilevazione anteriore) mostrano concentrazione
dei leucociti autoioghi in corrispondenza del versante lai infiammatori-infettivi, che si riconoscono
femorale del ginocchio di destra. come aree di aumentata attività (Fig. 6.9).
Capitolo 7

MACCHINE IBRIDE

7.1. IN TRODUZION E immagini che permette, tramite l’utilizzo di


alcuni radioisotopi di Carbonio, Fluoro, Os­
La moderna diagnostica per immagini ha sigeno e Azoto, emettitori di positroni, oppor­
visto sviluppare e potenziare negli ultimi anni tunamente legati a varie molecole di interesse
una serie di nuove tecniche create dalla as­ biologico, di eseguire studi sul metabolismo
sociazione, in un unico sistema tomografico cellulare “in v i v o ” nell’uomo, con notevoli
ibrido, delle metodiche di Medicina Nucleare ripercussioni sulla conoscenza dei fenomeni
con quelle di Radiodiagnostica. Il vantaggio funzionali fisiologici e patologici anche a livel­
di questi nuovi tomografi ibridi è offerto dalla lo molecolare.
“fusione” delle informazioni di carattere fun­ Pur essendo un esame relativamente giova­
zionale e metabolico insieme ai dati anatomici ne già sono stati sperimentati più di cento ra­
e morfologici in una sola sessione d’esame. diofarmaci e alcuni di questi sono entrati nella
Un sistema tomografico ibrido viene de­ pratica clinica.
finito come la combinazione di due diverse L’impiego più vasto della metodica ha visto
modalità di acquisizione delle immagini i cui nel tempo sempre più spesso associare all’esa­
dati possono essere valutati separatamente o in me PET l’esecuzione di un esame TC al fine
modalità di fusione dal diagnosta. di integrare i dati funzionali forniti dalla PET
La PET/TC e la SPECT/TC sono le meto­ con i dati anatomici provvisti dalla TC. È or­
diche ibride che hanno modificato in positivo mai acciarato che la performance diagnostica
la gestione dei Pazienti in diagnostica per im­ dei due esami eseguiti nello stesso momento
magini: i vantaggi apportati scaturiscono dalla sia notevolmente superiore a quella di entram­
complementarietà delle informazioni ottenute bi effettuati singolarmente in quanto ai dati
sul metabolismo e sull’estensione delle pato­ funzionali e metabolici forniti dalla PET si
logie (specialmente di interesse oncologico), associa la possibilità di localizzare i reperti e
con migliore sensibilità delle metodiche tra­ di caratterizzarne l’estensione e la morfologia
dizionali e anche delle stesse PET, SPECT e con l’ausilio della TC.
TC eseguite separatamente, e conseguente ot­
timizzazione delle strategie terapeutiche e del 7.2.1. TOMOGRAFO PET/TC
monitoraggio della risposta alla terapia. Le radiazioni (3+o positroni sono anti-par­
L’impulso apportato dallo sviluppo delle ticelle degli elettroni che differiscono da que­
metodiche citate ha portato la ricerca a svilup­ sti in quanto dotati di una carica positiva. Il
pare tomografi ibridi PET/RM che sfruttino le decadimento (3+ si verifica in isotopi instabili
notevoli prospettive delPimaging molecolare per eccesso di protoni. Dopo l’emissione dal
PET unitamente al potere di risoluzione e agli radionuclide il positrone rallenta e tende a col­
studi funzionali forniti dalla RM. lidere con un elettrone con produzione di due
fotoni y emessi con energia di 511 KeV a 180°
7.2. LA PET/TC l’uno dall’altro (processo di annichilazione). Il
La tomografia ad emissione di positro­ tomografo PET sfrutta questa proprietà utiliz­
ni (PET) è una metodica di diagnostica per zando un sistema che determina la simultanea

Con la collaborazione di A. O r l a c c h i o e O . S c h il l a c i
84 CAPITOLO 7

rivelazione di entrambi i fotoni y emessi: è un ne delle immagini PET rappresenta una “b a se”
sistema intrinsecamente collimato e questa è anatomica di riferimento sulla quale il sistema
una delle maggiori differenze rispetto alle me­ digitale opera le correzioni degli artefatti do­
todiche tradizionali di Medicina Nucleare. vuti all’attenuazione dei fotoni. Una volta ese­
I rivelatori di un tomografo PET sono si­ guite le due acquisizioni, dopo ricostruzioni
tuati in opposizione all’oggetto contenente dette “iterative”, le immagini sono pronte per
emettitore di positroni e sono raccolti come essere visualizzate singolarmente (PET e TC)
validi solo gli eventi rivelati in coincidenza da o sovrapposte (fusione PET/TC).
due rivelatori, il sistema è così in grado di indi­ Pertanto oggi ogni moderno tomografo
viduare la posizione della emissione dai tessuti PET è ormai associato ad un tomografo TC
in studio. (Fig. 7.1). La creazione di sistemi ibridi PET/
I tomografi PET commerciali sono costitu­ TC sfrutta i numerosi vantaggi apportati dalla
iti da più anelli adiacenti di rivelatori con fo­ TC: l’esecuzione di esami completi in un’unica
tomoltiplicatori accoppiati elettronicamente sessione con netto vantaggio anche di tempo
in modo da rivelare i fotoni in coincidenza. I per il Paziente; l’opportunità di eseguire esami
rivelatori sono costituiti da diverse centinaia di TC diagnostici con somministrazione di mez­
piccoli cristalli e quindi ogni fototubo sotten­ zi di contrasto orale e endovenoso che imple­
de una matrice di cristalli. Dopo l’acquisizione mentano la performance diagnostica.
vengono dunque ricostruite, mediante algorit­ L’uso della TC ha inoltre perfezionato il
mi matematici, le immagini tomografiche re­ sistema di correzione dell’attenuazione delle
lative alla distribuzione del tracciante nell’or­ immagini PET: tale sistema avveniva in passa­
ganismo. Il numero di fotoni che attraversano to con sorgenti radioattive esterne (in genere
il corpo e vengono rilevati dai rivelatori tende 68Ge); utilizzando la TC si evita l’uso di tali
a ridursi a causa dell’attenuazione delle radia­ sorgenti e si ottiene al tempo stesso una mi­
zioni che avviene nei tessuti attraversati. Una gliore qualità delle immagini PET in un tempo
scansione TC che segue o precede l’acquisizio­ decisamente inferiore.

7.2.2. PRINCIPALI APPLICAZIONI


CLINICHE
La PET/TC è entrata nella pratica clinica da
quasi un decennio.
Pur essendo potenzialmente innumerevoli
le basi molecolari e le potenziali applicazioni
della PET in ambito clinico in realtà molte di
esse sono ancora in fase di studio. Gran parte
degli esami PET eseguiti oggi riguardano l’am­
bito oncologico (90%); gli altri esami sono ese­
guiti in ambito cardiologico e neurologico.
Nei paragrafi seguenti sono trattate le prin­
cipali indicazioni cliniche della PET in oncolo­
gia, cardiologia e neurologia con riferimento ai
diversi radiofarmaci utilizzati.

7.2.3. ONCOLOGIA
7.2.3.1. Neoplasie ad elevato metabolismo
Caratteristica fondamentale di molte neo­
plasie maligne è l’aumento del metabolismo del
glucosio che è alla base degli alterati processi di
sintesi del DNA, di sintesi proteica e pertanto
Figura 7.1 - Tomografo PET-TC di replicazione cellulare tramite i quali le cellu­
MACCHINE IBRIDE 85

le tumorali tendono a proliferare, ad invadere Figura 7.2 - Immagi­


ne PET con distribu­
le strutture contigue e a migrare in altre sedi: zione fisiologica del
il substrato metabolico necessario all’attività 18F-FDG.
tumorale è rappresentato dal glucosio. Anche
le cellule sane utilizzano il glucosio, tuttavia
in condizioni di digiuno gran parte dei tessuti
(ove si eccettui la corteccia cerebrale) utilizza
come substrato metabolico gli acidi grassi.
Quanto espresso è presupposto importante
per spiegare l’utilizzo del 18F-fluorodesossi-
glucosio (18F-FDG): il tracciante più utiliz­
zato in PET. Tale molecola è un’analogo del
1 *
glucosio legato ad un isotopo p-emittente del
Fluoro che segue in parte, dopo l’iniezione en­
dovena, il metabolismo del glucosio, in quanto
viene captato in sede intracellulare dai recetto­
ri per il glucosio (GLUT) presenti sulla mem­
brana e convertito a FDG-6-fosfato: a questo
punto la molecola resta intrappolata in sede
intracellulare e non entra a far parte della via
glicolitica. Il risultato dell’uso del 18F-FDG
dopo l’acquisizione delle immagini è la rappre­
sentazione tridimensionale della distribuzione
dell’attività metabolica dell’organismo (Fig.
7.2) che, in condizioni fisiologiche, si concen­
tra in sede cerebrale, cardiaca, nel fegato e, in
misura variabile, nei reni e nelle vie urinarie in
virtù della eliminazione glomerulare.
Quanto espresso rende evidente l’uso del
18F-FDG nello studio delle neoplasie ad eleva­
to metabolismo glucidico; occorre però sotto-
lineare l’esistenza di neoplasie che, pur essendo
classificate come aggressive, presentano carat­
teristiche metaboliche intermedie fra le cellule
neoplastiche e quelle sane, che ne limitano lo
studio con la tecnica PET con 18F-FDG, ad
esempio il carcinoide e il carcinoma bronchio-
lo-alveolare, il carcinoma polmonare a piccole PET è stata la caratterizzazione metabolica del
cellule, alcuni tumori neuroendocrini, il tumore nodulo polmonare solitario. In questo caso
renale a cellule chiare e il carcinoma prostatico. la PET/TC fornisce la descrizione dell’attivi­
Per tutte le altre neoplasie la PET/TC con 18F- tà metabolica del nodulo associata all’analisi
FDG è diventata un esame accurato ed è utiliz­ morfologica.
zata nelle fasi di stadiazione, di ristadiazione e Il riscontro di aumentata captazione del
nel monitoraggio della risposta alla terapia. Il 18F-FDG nel contesto di un nodulo polmo­
binomio PET=FDG è così forte che al giorno nare (Fig. 7.3) deve sempre allarmare il clini-
d’oggi quando ci si riferisce genericamente alla co in quanto altamente sospetto per malignità
“PET” in ambito oncologico si fa riferimento della lesione e necessario pertanto di verifica
all’esame eseguito con fluorodesossiglucosio. con esame istologico con prelievo bioptico.
D’altro canto l’assenza di significativa attività
N odulo p o lm o n a re solitario metabolica è altamente predittiva di benignità
Una delle prime indicazioni cliniche della della lesione (Fig 7.4).
86 CAPITOLO 7

Figura 7.3 - Immagine assiale PET/TC di nodulo ma­


Figura 7.4 - Immagine assiale PET/TC di nodulo beni­
ligno nel polmone destro, con iperattività metabolica
gno nel polmone di sinistra (freccia) non dotato di ipe­
che non mostra evidenti caratteristiche di malignità nel
rattività metabolica.
dettaglio assiale TC corrispondente all’ipermetabolismo
dell’FDG.

L’analisi del metabolismo nel nodulo può limite è necessario eseguire monitoraggio
essere approfondita con la misura quantitativa con la sola TC.
della captazione del radiofarmaco fornita dalla
seguente formula: Stadiazione e ristadiazione d elle neoplasie p o l­
m on ari n on a p icco le cellu le (NSCLC)
[radioattività (kBq) / volume del tessuto (mi)] / La PET/TC trova indicazione nella stadia­
[dose somministrata (kBq) / peso corporeo (gr)] zione delle neoplasie polmonari “n on a p icco le
c e llu le ” in quanto permette di valutare meglio
che esprime il rapporto fra la quantità di trac­ delle metodiche di imaging tradizionale:
ciante accumulata nella lesione e la quantità 1) la componente T della neoplasia;
teorica prevista se il tracciante fosse uniforme- 2) la componente N;
mente distribuito nell’organismo. 3) le metastasi a distanza (M).
Il valore che si ottiene è detto SUV max (Stan-
v
In riferimento al parametro T, la PET/TC
dardised Uptake Value) ed è un valore semi­ caratterizza meglio la lesione in studio permet­
quantitativo, indice proporzionale dell’attività tendo l’individuazione del solo tessuto me­
metabolica e parametro importante nel discri­ tabolicamente attivo e differenziandolo dal­
minare lesioni ad elevato o a basso metaboli­ l’eventuale restante parenchima atelettasico o
smo. necrotico, che con la TC potrebbe non essere
Alla valutazione metabolica si aggiunge an­ chiaramente identificato: ciò è di fondamen­
che la caratterizzazione morfologica mediante tale importanza se si pensa alla radioterapia
TC: la TC è importante nel determinare le ca­ come trattamento di scelta della neoplasia con
ratteristiche morfologiche del nodulo, la den­ il conseguente vantaggio di focalizzare la tera­
sità, i margini, le dimensioni e le calcificazioni, pia attinica solo sul tumore con risparmio del
che aiutano nel discriminare fra benignità e parenchima sano.
malignità della lesione. D’altro canto la somministrazione del mez­
Gli elevati valori di sensibilità e speci­ zo di contrasto organo-iodato intravenoso
ficità fornite dalla PET/TC hanno dunque per la TC permette, in caso di operabilità del
rivoluzionato la gestione e il monitoraggio tumore, di definirne meglio i margini di rese-
dei noduli polmonari. Unico limite della cabilità e i piani di clivaggio con le strutture
metodica in questo e altri campi, è rappre­ bronchiali e vascolari viciniori.
sentato dal potere di risoluzione della PET In riferimento alla ricerca di metastasi linfo-
Q m ’ado s\N0^Vvàx\.0 Nsiwuxe. modu­ wodali biso^tu. sottolineare il valore della PET
li polmonari di dimensioni inferiori a tale nel caratterizzare anche piccoli linfonodi (in
MACCHINE IBRIDE 87

mensionale dei linfonodi non è sufficiente se


non associata alla definizione dell’attività meta­
bolica.
In fase di stadiazione la PET/TC è l’esame
più indicato nella gestione dei Pazienti con lin­
foma di Hodgkin e linfoma non Hodgkin ad
alto grado: per la possibilità di identificare an­
che piccoli linfonodi come patologici è molto
più accurata delle altre metodiche tradizionali
nel valutare la sede di malattia, la sua esten­
sione in sede sotto o sopradiaframmatica, il
coinvolgimento di altri organi (milza e osso) e
pertanto risulta fondamentale nell’individuare
il sito da sottoporre a biopsia e nell’ottimizza­
Figura 7.5 - N SCLC in stadiazione con PET/TC. Il
zione della strategia terapeutica (Fig. 7.6 ).
18F-FDG si accumula nella lesione neoplastica polmo­ Ancor più evidente il ruolo della metodica
nare primitiva. Ulteriori aree di attività metabolica pa­ nella ristadiazione dei linfomi.
tologica sono evidenti a livello di una costa (freccia) e Esami PET/TC seriati e programmati nel
in corrispondenza di linfonodo paraesofageo (punta di
freccia). corso della gestione di un Paziente con linfo­
ma permettono una vera e propria valutazione
dinamico/temporale e metabolica della malat­
genere mediastinici o ilari) che non presentano tia tramite l’analisi del metabolismo stesso, e
dimensioni aumentate o sicure caratteristiche di quindi dello stato di vitalità, della neoplasia.
malignità al solo esame morfologico (Fig. 7.5).
Per quanto riguarda le metastasi a distanza la
sola PET è importante nell’individuare in fase
precoce la presenza di localizzazioni ossee e
surrenaliche della malattia prima che tali lesioni
possano essere visibili con le metodiche tradi­
zionali, con una sensibilità vicina a quella della
scintigrafia ossea nel caso delle metastasi ossee.
Il limite della metodica è rappresentato
dall’elevata concentrazione di 18F-FDG in sede
cerebrale che rende difficile l’individuazione
di metastasi: in questo caso è fondamentale la
somministrazione del mezzo di contrasto TC
per una corretta valutazione dell’encefalo. .
In fase di ristadiazione la PET/TC è indi­
cata nel follow-up dei Pazienti, nella ricerca di W
à -

recidive locali o a distanza e nel monitoraggio


della risposta alla chemioterapia o alla radio- % ffr 31
terapia: in questo ultimo caso l’inversione del WmM *

dato metabolico nel contesto di una lesione


dopo il trattamento è considerato indice di ri­ LI *
m
sposta alla terapia.

Linfomi
mk r *
*
P Wà

Il ruolo della PET/TC nella gestione dei Figura 7.6 - Paziente con Linfoma Non Hodgkin. Im­
magini PET-TC con FDG assiale (A) e coronale (B) che
Pazienti con linfoma ad alto grado è impre­ mostrano piccolo linfonodo in sede otturatoria destra
scindibile, in quanto la sola caratterizzazione dotato di patologico incremento delPattività metabolica
tradizionale secondo criterio morfologico-di- (frecce).
88 CAPITOLO 7

Questo esame permette di volta in volta di evi­


denziare con accuratezza la remissione com­
pleta, la remissione parziale con presenza di
malattia minima residua nel contesto del tes­
suto linfomatoso o la mancata risposta meta­
bolica alla chemio- o radio-terapia.
L’esecuzione di una PET nei Pazienti con
linfoma di Hodgkin dopo soli due cicli di che­
mioterapia rende possibile valutare la risposta
metabolica alla terapia (Fig. 7.7). Il dato meta­
bolico ottenuto con la PET con FDG è mag­
giormente affidabile e di precoce rilievo rispetto
ad una più tardiva risposta di diminuizione vo­
lumetrica delle lesioni linfonodali. Se si consi­
dera che per la risposta morfologica alla terapia
è necessario aspettare mesi, mentre la risposta
metabolica può essere evidenziata dopo poche
settimane dall’inizio della terapia, appare evi­
dente il ruolo della PET in questo ambito anche
per la prognosi del Paziente: l’evidenza in TC di
tumefazioni linfomatose prive di attività meta­
bolica in PET dopo terapia depone per risposta
metabolica alla terapia (Fig. 7.8).
La PET/TC è inoltre l’esame più accurato
nella valutazione di eventuali recidive di ma­
lattia a distanza di tempo e per tale motivo è

Figura 7.8 - Monitoraggio di un paziente con pregresso


Linfoma di Hodgkin; le immagini PET-TC con FDG
assiali (A) e coronali (B) evidenziano voluminoso linfo­
nodo ascellare a destra non dotato di iperattività meta­
bolica (frecce).

indicata anche nel monitoraggio dei Pazienti in


remissione completa di malattia.

C arcinom a della m a m m ella


L’esecuzione di questo esame nelle Pazienti
con carcinoma della mammella è giustificata in
fase di ristadiazione, specialmente se associata ad
incremento dei markers tumorali. E utile nella va­
lutazione della presenza di metastasi a distanza e
nella valutazione della risposta alla chemioterapia
e radioterapia. Meno utile in fase di stadiazione
iniziale (solo nelle neoplasie localmente avanzate).
Figura 7.7 - Immagini PET total body in paziente con
Linfoma di Hodgkin mostrano lesioni cervicali e media- N eoplasie d ell’apparato d ig er en te
stiniche prima (A) e dopo la terapia (B), in quest’ultima
con regressione dell’accumulo nelle sedi linfonodali e Le neoplasie dell’apparato digerente rap­
attivazione fisiologica emotopoietica del midollo osseo. presentano un ulteriore campo di applica­
MACCHINE IBRIDE 89

zione della metodica. In particolare si ricorre diagnosi di malattie con basso gradiente meta­
alla PET/TC per la stadiazione del carcinoma bolico per il glucosio.
dell’esofago, per la stadiazione e la ristadiazio­ A tal proposito una molecola alternativa al
ne del carcinoma gastrico, per la ristadiazione FDG è la colina, un amminoacido precursore
dei Pazienti con carcinoma del colon retto: in metabolico dei fosfolipidi di membrana, che
quest’ultimo ambito è l’esame di scelta nella va­ può essere marcata con nuclidi emettitori di po­
lutazione della presenza di recidiva locale, lin- sitroni quali il 18F o il 11C per fini diagnostici.
fonodale o a distanza di malattia, in particolare Nelle cellule neoplastiche si è osservato un
nei casi con aumento dei marcatori tumorali. incremento dell’utilizzo dei precursori lipidici
dovuto alla incontrollata replicazione cellulare
M elanom a che si traduce in aumento della sintesi di mem­
A causa dell’elevata invasività di questa ma­ brane cellulari.
lattia la PET/TC è particolarmente indicata La colina marcata con 18F (18F-FCH)
nella ristadiazione del melanoma, specialmente o con 11C (llC -colina) è un radiofarmaco
nei Pazienti ad alto rischio, nei quali permette (3-emittente che costituisce una valida alternati­
la valutazione della malattia residua post-chi­ va al 18F-FDG nello studio di neoplasie a lenta
rurgia ed è un esame utile nell’identificazione crescita come il carcinoma prostatico e presenta
di metastasi linfonodali e a distanza con eleva­ promettenti prospettive nello studio del carci­
ta accuratezza. noma bronchiolo-alveolare e del tumore rena­
le. Poiché la distribuzione di questo tracciante
Altre neoplasie è nulla a livello cerebrale è in fase di studio la
In fase di stadiazione la PET/TC è utile nel­ sua applicazione nello studio di alcuni tumori
la valutazione del mesotelioma, del carcinoma cerebrali come i gliomi e i meningiomi.
del pancreas e delle patologie sarcomatose.
In genere quando ci si trovi in presenza di C arcinom a prostatico
Pazienti ad alto rischio per recidiva locale o a Se ancora in fase di studio l’utilità della
distanza di neoplasia caratterizzata da eleva­ PET/TC con colina nella stadiazione del car­
to metabolismo glucidico si può utilizzare la cinoma prostatico numerosi studi supportano
PET/TC con 18F-FDG nella ristadiazione. l’impiego di questo radiofarmaco nella fase
Neoplasie del distretto testa-collo, tumori di ristadiazione. In particolare si è notata una
dell’apparato riproduttivo femminile e ma­ concordanza statistica significativa fra l’esito
schile possono essere valutate con appropria- della PET/TC e i livelli sierici di PSA nei Pa­
tezza dalla metodica, in particolare in fase di zienti sottoposti a prostatectomia radicale.
ristadiazione, specialmente se l’esame è esegui­ Il PSA è una glicoproteina prodotta dalle
to in concomitanza con l’incremento dei mar- cellule dell’epitelio prostatico ed è un marca­
kers tumorali (CEA, Ca 15.3, Ca 125, AFP) tore altamente specifico di ripresa di malattia
che, in quanto espressione di sospetta ripre­ nei Pazienti prostatectomizzati; il merito della
sa di malattia, possono aiutare il clinico nella PET/TC eseguita in Pazienti con incremento
scelta dei Pazienti da indirizzare a tale esame del valore di PSA sarebbe quello di identificare
diagnostico. con buona sensibilità e specificità eventuali reci­
Alcuni studi hanno dimostrato che la PET/ dive locali di malattia, localizzazioni linfonodali
TC sembra inoltre avere una performance dia­ anche con dimensioni centimetriche non chiara­
gnostica migliore delle metodiche tradizionali mente di significato patologico all’imaging mor­
nella ricerca del tumore primitivo nei Pazienti fologico tradizionale (Fig. 7.9) e metastasi ossee.
con metastasi linfonodali da carcinoma primi­ Per tale motivo è un esame che può essere
tivo occulto. considerato una valida alternativa alla sola TC
ed alla scintigrafia ossea nel monitoraggio dei
7.2.3.2. Neoplasie a basso metabolismo Pazienti con carcinoma prostatico dopo l’in­
glucidico tervento chirurgico di prostatectomia radicale,
In questo ambito la ricerca è stata finaliz­ specialmente in presenza di rialzo di PSA su­
zata ad alcuni radiofarmaci utilizzabili per la periore ai 2 ng/ml.
90 CAPITOLO 7

Figura 7.9 - Immagine total


body PET con 18F-fluoroco-
lina (A) e proiezioni coronale
(B) e assiale (C) mostrano iper-
captazione del radiofarmaco in
corrispondenza di linfonodo
otturatorio a sinistra (freccia),
localizzazione di carcinoma
prostatico in paziente con au­
mento del PSÀ dopo prostatec­
tomia radicale.

Più controverso il ruolo di questo esame nei alla specificità della TC, rendono questo esa­
Pazienti trattati con sola radioterapia o ormo­ me una promettente risorsa nella diagnostica
noterapia: gli studi attuali suggeriscono una oncologica.
buona performance diagnostica se associata a
valori di PSA più elevati. F ollow -up d el carcinom a tiroideo
La PET con 124Iodio è stata proposta re­
7.2.3.3. Ulteriori indicazioni della PET/TC centemente come indagine da effettuare nei
R icerca di metastasi ossee Pazienti con carcinoma tiroideo differenziato,
La PET, eseguita con somministrazione di in particolare nelle ristadiazioni post interven­
un tracciante quale il 18F-Fluoruro, è un esa­ to di tiroidectomia, associata al dosaggio sie­
me impiegato nella ricerca di metastasi ossee. rico della Tireoglobulina, nel rilevare residui
Analogamente a quanto avviene per la scinti- di malattia: il vantaggio è di una migliore riso­
grafia ossea si usa in questo caso un radiofar­ luzione spaziale in confronto al corrispettivo
maco che permette di evidenziare la reazione scintigrafico tradizionale della scansione totale
osteoblastica intorno alla lesione metastatica, corporea con 131Iodio.
con maggiore sensibilità sia della scintigrafia La PET con 124Iodio consente inoltre l’op­
ossea con 99mTc-difosfonati che della PET/ portunità di effettuare stime dosimetriche nei
TC con 18F-FDG. Pazienti da sottoporre a terapia radiometabo­
L’utilizzo del fluoruro può essere consiglia­ lica al fine di ottenere un dosaggio terapeutico
to in casi in cui si sospetti localizzazione ossea personalizzato.
di carcinoma prostatico, di melanoma o di car­
cinoma della mammella, che siano dubbi in al­ 7.2.4. NEUROLOGIA
tre metodiche. E un esame più accurato rispet­ La possibilità di ottenere scansioni 3D
to alla PET con FDG nello studio della teca dell’encefalo con metodica PET, più dettaglia­
cranica (in quanto non presente la radioattività te rispetto agli esami scintigrafici tradizionali
a livello della corteccia encefalica). L’elevata (SPECT), ha ampliato gli orizzonti di questa
sensibilità della PET con fluoruro, associata metodica anche allo studio dell’encefalo e alla
MA CCHINE IBRIDE 91

caratterizzazione metabolico-funzionale della in genere acquisizioni aggiuntive TC se non


corteccia e delle strutture sotto-corticali. quella ottenuta per la correzione dell’attenua­
Anche in questo caso sono stati proposti zione. Essendo in queste patologie richiesto
molti radiotraccianti che dovrebbero garantire dal clinico soprattutto il dato metabolico le
una migliore definizione dell’eziopatogenesi di sole immagini PET riescono a evidenziare la
alcune patologie e aiutare nel valutare la rispo­ eziopatogenesi delle demenze, in particolare in
sta alla terapia. L’attenzione quindi è rivolta in fase più precoce rispetto alle metodiche tradi­
particolare a studi PET eseguiti con traccianti zionali radiologiche e scintigrafiche.
di metabolismo quali il 18F-FDG e analoghi Con la PET dell’encefalo con 18F-FDG
recettoriali. è possibile dunque effettuare la diagnostica
differenziale fra Malattia di A lzheim er (Fig.
D em en ze 7.10), d em en z a fr o n to -tem p o r a le e altri tipi di
La PET dell’encefalo eseguita con sommi­ demenza. In particolare il quadro scintigrafico
nistrazione di 18F-FDG permétte di valutare riesce, in queste patologie, a svelare la compro­
con elevata definizione lo studio metabolico missione funzionale delle varie aree corticali
delle strutture corticali e cerebellari in virtù consentendo la correlazione clinica fra ipofun­
dell’alto gradiente di concentrazione di questo zione descritta e sintomatologia.
tracciante dovuto al metabolismo esclusiva- La metodica riveste un ruolo importante an­
mente glicolitico delle cellule neuronali. che nella definizione della demenze di origine
Il pattern di distribuzione del tracciante in vascolare (d em en z a m ulti-infartuale) potendo
tal caso è un parametro molto utile nella dia­ evidenziare deficit completi o sub-totali del
gnostica delle demenze, presentandosi quadri manto corticale che possono essere associati in
differenti di deficit metabolico nelle varie ti­ fase avanzata a deficit cerebellari controlaterali
pologie di deficit cognitivi. In questo ambito (diaschisi crociata cerebellare).
l’elevata risoluzione spaziale della PET dell’en­ Il ruolo della PET nelle demenze è soprat­
cefalo, ottenuta in 3 dimensioni, non richiede tutto di diagnosi precoce in quanto il deficit

Figura 7.10 - Immagine PET


sagittale dell’encefalo con 18F-
FDG (A) e corrispondenti pro­
iezioni assiali (B, C) in paziente
con Malattia di Alzheimer evi­
denziano diffuso deficit meta­
bolico nei lobi parietali (frecce
rosse) e temporali (frecce ver­
di).
92 CAPITOLO 7

evidenziato con la metodica tende solo succes­ presentino diagnosi incerta o con scarsa rispo­
sivamente a essere interessato da atrofia della sta alla terapia con levodopa.
struttura anatomica corrispondente evidenzia­
bile con il moderno neuroimaging. 7.2.5. CARDIOLOGIA
Tuttavia, nell’ambito delle demenze, è mol­ Si possono utilizzare radiofarmaci PET per
to importante il rapporto fra i dati metabolici lo studio di vitalità miocardica (18F-FDG) e
forniti dalla PET e quelli morfologici forniti della perfusione (82Rb, 13N-ammonio); que­
dalla RM. sti ultimi non trovano attualmente impiego su
vasta scala a causa della ridotta possibilità di
Epilessie approvvigionamento da parte di centri PET/
Il ruolo della PET con 18F-FDG nello stu­ TC che non dispongano di un ciclotrone. Il
dio delle epilessie è finalizzato alla ricerca del radiotracciante più utilizzato, anche in ambito
focolaio epilettogeno nei Pazienti al fine di cardiologico, è ancora una volta il 18F-FDG,
impostare correttamente la terapia farmaco- grazie al tempo di dimezzamento relativamen­
logica e, nei soggetti in cui ci sia indicazione, te lungo (110 min).
nell’indirizzare il trattamento alla neurochi­
rurgia. Vitalità m iocardica
Nella definizione esatta di un focolaio epi­ In condizione di digiuno il miocardio sano
lettogeno tuttavia non esiste una sola indagine sfrutta, per il proprio metabolismo, quasi
diagnostica che possa sostituire le altre ma tut­ esclusivamente gli acidi grassi, dopo i pasti le
te le metodiche disponibili (PET, RM, EEG) cellule miocardiche tendono a sfruttare il glu­
devono essere valutate reciprocamente e in cosio come substrato energetico, per cui anche
rapporto al quadro clinico. le cellule del miocardio ibernate (in cui l’ische­
Dato il carattere “intermittente” degli ac­ mia si è creata gradualmente e non ha determi­
cessi epilettici caratteristico di questa patolo­ nato necrosi) tendono a captare il glucosio. Se
gia la PET fornisce una diagnosi certa di fo­ si considera che il 18F-FDG è un analogo del
colaio epilettogeno che appare ipermetabolico, glucosio è come tale viene intrappolato anche
soprattutto quando eseguita in un momento nelle cellule del miocardio si comprende l’im­
diacronicamente vicino all’attacco epilettico. portanza dell’effettuazione della PET cardiaca
In fase interictale invece la metodica è utile so­ con questo tracciante per ottenere informazio­
prattutto nella diagnosi di epilessia tem porale, ni sulla vitalità del tessuto miocardico.
che si manifesta come ipometabolismo a volte Indicazioni all’esecuzione di questo esame
anche di un intero lobo temporale. sono le situazioni cliniche in cui si voglia ricer­
care la presenza di tessuto miocardico ibernato
Disturbi d el m o v im en to e quindi potenzialmente in grado di beneficia­
L’imaging funzionale dei disordini del mo­ re di un intervento di rivascolarizzazione, in
vimento si avvale di radiotraccianti specifici Pazienti selezionati con pregresso infarto del
per la funzione dopaminergica. Tra questi la miocardio, con bassa frazione di eiezione, so­
18F-Fluorodopa è il tracciante che permette di prattutto quando le altre metodiche non siano
studiare la sintesi di dopamina nei neuroni del state dirimenti.
sistema nigro-striatale. Il tracciante in questo caso viene sommini­
Le immagini PET ottenute con la 18F-fluo- strato dopo opportuno carico di glucosio. Il
rodopa permettono di evidenziare deficit del carico glicidico crea uno switch delle cellule
sistema dopaminergico in quanto consentono miocardiche verso il metabolismo del glucosio,
di visualizzare i gangli della base (caudato e rendendole quindi “a v i d e ” di glucosio e pertan­
putamen) deputati al controllo del movimen­ to ricettive per il FDG. L’interpretazione visiva
to, analogamente alla SPECT ottenuta con delle immagini PET 3D del miocardio ottenute
123I-FP-CIT. dopo l’iniezione endovenosa del radiofarma­
Il fine diagnostico è quello di differenziare co va tuttavia sempre associata alla esecuzione
la Malattia di Parkinson dal tremore essenziale in contemporanea di una SPECT di base con
e dai parkinsonismi in Pazienti selezionati che 99mTc-SestaMIBI o 99mTc-Tetrofosmina, da
MACCHINE IBRIDE 93

considerarsi come punto di riferimento del senso a tutta una gamma di nuovi radiotrac­
quadro perfusionale del cuore: in questo esame cianti da utilizzare, dei quali citeremo solo i
“doppio” il medico-nucleare valuta se il deficit più importanti.
di perfusione documentato in SPECT è associa­ Sono in fase di studio radiofarmaci quali i
to a vitalità delle cellule miocardiche o a necrosi marcatori dell’amiloide finalizzati allo stu­
nelle immagini PET (vedi Fig. 7.11). dio della Malattia di Alzheimer che, secondo
Le informazioni perfusionali possono es­ quanto atteso, potranno meglio diagnosticare
sere ottenute anche impiegando radiofarmaci in fase precoce la malattia e aiutare ad appro­
PET quali 82-Rb e 13N-ammonio. fondire la conoscenza sulle basi molecolari re­
sponsabili della sua insorgenza.
7.2.6. PROSPETTIVE FUTURE In ambito oncologico si stanno sviluppando
DELLA PET/TC radiofarmaci marcati con il 64Cu (rame) per lo
Sono stati proposti dalla comunità scien­ studio dell’ipossia e dei suoi meccanismi fisio-
tifica molti radiofarmaci PET; tuttavia, pur patologici.
essendo in numero potenzialmente illimitato La llC-m etionina (MET), un amminoaci­
e numerosi testati sugli animali con sistema do, può essere utilizzato per la diagnosi diffe­
micro-PET, la sperimentazione effettuata ha renziale fra astrocitomi a basso grado e lesioni
validato l’uso clinico nell’uomo solo per una cerebrali benigne. I tumori di origine neuroen­
piccola minoranza di tali traccianti. docrina vengono studiati attualmente in alcuni
Dato l’assioma per cui conosciute le basi centri con il 68Ga-DOTA-TOC (analogo della
molecolari di una patologia è possibile com­ somatostatina) mentre la 18F-DOPA (analogo
plessate ad una molecola target coinvolta nel­ dell’amminoacido L-diidrossifenilalanina) è
la patogenesi della malattia stessa un nuclide utilizzata per i tumori di origine neuroecto-
[3-emittente per creare un radiofarmaco alta­ dermica.
mente specifico, risulta facilmente intuibile il Per quanto riguarda la valutazione della ri­
ruolo che la metodica PET/TC svolgerà nei sposta alla terapia appare promettente il ruolo
prossimi anni. della 18F-fluorotimidina (FLT), che esprime la
Gli obiettivi della ricerca sono rivolti in tal sintesi di DNA a livello cellulare.

Figura 7.11 - Paziente con pre­


gresso infarto della parete in­
feriore del ventricolo sinistro.
Immagini SPECT (A) eviden­
ziano deficit di perfusione nel­
la parete inferiore che presenta
captazione del 18F-FDG nelle
immagini PET (B), indice di vi­
talità cellulare.
94 CAPITOLO 7

Quanto sinteticamente espresso in questo dotta nel cristallo di scintillazione, ivi indiriz­
paragrafo vuole solo accennare agli ampi mar­ zate dal collimatore. I raggi y sono convertiti in
gini di sviluppo attuali della metodica PET/ lampi di lu ce dal cristallo. La luce viene a sua
TC: l’obiettivo finale della ricerca sui radio­ volta trasformata in segn a le elettron ico da una
farmaci, associato allo sviluppo di tomografi serie di tubi fotom oltip lica tori posti a stret­
PET/TC che permettano di migliorare sensi­ to contatto con il cristallo. Successivamente
bilmente il potere di risoluzione, è finalizzato questo segnale elettronico viene convertito in
al conseguimento della diagnosi precoce delle tre segnali, due dei quali (X e Y) forniscono la
patologie quando esse siano confinate ancora a localizzazione spaziale della scintillazione e la
livello “m o leco la re”, ancor prima che possano terza (Z) rappresenta l’energia depositata nel
diventare clinicamente manifeste, con rivolu­ cristallo dalla radiazione y. I segnali X e Y sono
zionarie prospettive sui risvolti terapeutici e applicati a un display a raggi catodici, mentre
sulla prognosi dei Pazienti. il segnale Z passa attraverso un analizzatore di
Questo è il senso del nascente I m a gin g M o­impulsi dove viene discriminato. Se il segnale Z
viene accettato, in relazione ai valori di energia
lecola re avanzato: dalla p re v e n z io n e alla, p r e v i ­
sione della malattia. impostati, sul tubo catodico si ottiene un se­
gnale che determina un breve flash di luce sul­
7.3. L A SPECT/TC lo schermo nella stessa posizione del cristallo
dove è avvenuta la scintillazione.
La Gamma Camera è il principale strumen­ L’immagine finale (scin tigram m a) può esse­
to per la realizzazione dell’immagine in Medi­ re riprodotta in vari modi (film fotografico o
cina Nucleare; consiste di un largo detector di supporto magnetico).
fronte al quale si posiziona il Paziente. Nella immagine scintigrafica convenziona­
Il complesso dell’apparechiatura contiene le i dati sono puramente bi-dimensionali. Tali
sofisticati elementi elettronici che portano al immagini sono costituite dalla proiezione geo­
risultato finale di immagini composte da molti metrica su di un piano dei segnali provenienti
milioni di piccoli spots, ciascuno dei quali rap­ da ogni profondità, sebbene con diversa inten­
presenta una emissione di raggi y. Nella Fig. sità, e quindi esse sono prive di informazioni
7.12 sono descritte le basi di funzionamento dirette sulla distribuzione in organi o lesioni
della gamma camera. profonde. Per ridurre questo inconveniente,
L’immagine della distribuzione delle radia­ i dati sono spesso raccolti da diverse posizio­
zioni provenienti dal radiofarmaco viene pro­ ni intorno all’oggetto e con serie di immagini

- Figura 7 .12 -Schem a di funzio­


namento della gamma camera.
- » Scherm o

) Im p u lsi
accettati
A n a liz z a to re
d i im p u lsi

t t t t t t ) Segnale
elettro n ico

■S ch erm atura
F o to m o ltip licato ri

C rista llo
* di sc in tilla zio n e
C o llim a to re
MACCHINE IBRIDE 95

(multivisione) con proiezioni anteriore, poste­


riore, laterale destra e sinistra. Teoricamente,
più immagini vengono riprese, più accurata è
la localizzazione dell’oggetto. Ogni immagine
tuttavia è pur sempre una somma di attività
(modificata per l’attenuazione) di tutte le sor­
genti profonde, con la conseguenza di riduzio­
ne del contrasto nell’immagine.
Con l’impiego di computers (le gamma ca­
mera moderne sono tutte gestite da compu­
ters) è possibile, realizzare automaticamente
una serie di riprese secondo le modalità sud-
descritte, ricostruire un’immagine tridimen­
sionale dell’organo in studio ed effettuare im­
magini stratigrafiche secondo piani diversi (es.
sagittale, coronale, assiale), realizzando così
la cosiddetta SPECT (Single P hoton Emission
C om p u ted Tomography).
Campionando adeguatamente il volume in
esame (tessuti o organi) con opportune acqui­
sizioni tomografiche SPECT si ottengono, con
gamma-camera dedicata, immagini tridimen­
sionali con netto vantaggio rispetto alle tradi­ Figura 7.13 - Macchina ibrida SPECT-TC.
zionali immagini planari scintigrafiche.
L’utilizzo sempre crescente della metodi­
ca SPECT in medicina nucleare ha portato
allo sviluppo di tomografi ibridi SPECT/TC
provvisti di una TC per la coregistrazione
delle immagini. Pertanto i moderni tomogra­
fi SPECT/TC sono costituiti dalla unione di
una gamma-camera, in genere a due testate,
con uno scanner TC multidetettore (Fig. 7.13).
Alle immagini funzionali fornite dalla SPECT
si aggiungono le immagini morfologiche della
TC. La TC inoltre rappresenta la base sui cui il
sistema elabora la correzione dell’attenuazione
delle immagini scintigrafiche.
Le immagini SPECT vengono in genere rap­
presentate in scale cromatiche mentre quelle
TC in scala di grigio: algoritmi di ricostruzione
rendono possibile “f o n d e r e ” sullo schermo le
immagini così confezionate al fine di ottene­
re un’immagine finale “ibrida ” ricostruita sui
piani assiale, coronale e sagittale (Fig. 7.14).
Le acquisizioni eseguite con metodica
SPECT/TC possono riguardare tutto il corpo
o una sua porzione.
In genere la SPECT da sola fornisce, a se­ Figura 7.14 - Paziente con sospetta infezione del con­
conda del radiofarmaco utilizzato, importanti dotto uditivo valutato mediante leucociti marcati con
99mTc-HMPAO. Immagini TC (A), SPECT (B) e di fu­
informazioni funzionali: quando si rende ne­ sione (C) che dimostrano con precisione il coinvolgimen­
cessario individuare reperti dubbi o di incer- to della rocca petrosa di destra con interessamento osseo.
96 CAPITOLO 7

ta localizzazione si può associare alla SPECT diagnostica, la ricerca si sta dirigendo verso lo
l’acquisizione TC. studio di sistemi ibridi PET-RM.
Le principali indicazioni all’esecuzione del­ La RM consente una migliore risoluzione di
la SPECT/TC riguardano la patologie tumo­ contrasto nei tessuti molli e ciò è particolarmen­
rali e quelle infettive. Al giorno d’oggi si può te utile nello studio dell’encefalo, degli organi
ricorrere alla SPECT/TC in ambito oncologi­ parenchimatosi addominali, della pelvi e delle
co nel corso di esami come la scintigrafia con strutture muscolo-scheletriche; i preliminari
a n a loghi radiom arcati della som atostatina nel­ dati finora raccolti dimostrano la maggiore ac­
lo studio dei tumori neuroendocrini, la scinti- curatezza diagnostica della RM nell’identifica-
grafia con 131 Iod io nel follow-up dei Pazienti re lesioni epatiche - primitive e metastatiche -,
con carcinoma tiroideo (total body-iodio), la pelviche e cerebrali, rispetto alla PET-TC. La
scintigrafia con 123Iodio-MIBG nel feocro- RM fornisce un ulteriore vantaggio nella va­
mocitoma. lutazione delle lesioni neoplastiche dell’osso:
Lo studio delle infezioni e delle infiamma­ tale metodica è in grado di identificare lesioni
zioni è un altro cardine della SPECT/TC: in che non hanno ancora estesamente danneg­
questo caso si esegue l’esame nel corso della giato l’osso trabecolare tanto da permetterne
scintigrafia con leu co citi a u to io g h i rad iom ar­ l’identificazione in TC o ancora piccole per la
cati con 99mTc con utilità clinica in partico­ caratterizzazione con la PET
lare nelle infezioni ossee. Ulteriori possibili La RM è considerata la metodica di scelta
indicazioni della SPECT/TC sono la ricerca nello studio dei Pazienti con neoplasie cerebrali
del lin fo n o d o sen tin ella in diverse neoplasie e per cui, abbinata alla PET, può provvedere in­
la precisa localizzazione di paratiroidi ecto- formazioni importanti sulla caratterizzazione
piche. anatomica e metabolica dei tumori dell’encefa­
lo, sul corretto approccio bioptico e chirurgi­
7.4. PET/RM co e sulla valutazione della risposta alla terapia.
Inoltre la possibilità di sfruttare le informazioni
L’imaging ibrido PET-TC, come detto, è di carattere funzionale fornite da entrambe le
una metodica diagnostica ormai largamente metodiche permetterebbe di valutare molte del­
usata per la stadiazione e il follow-up di al­ le patologie a carattere degenerativo della cor­
cuni tumori. Sull’esempio di questa modalità teccia e delle strutture sottocorticali.