Chirurgiq pediatrica

Si inzia alle 2 e mezza

Avere un idea delle patologie di piu frequente riscontro in eta

pediatrica o neonatale

2/3 dei seminomi insorgono su un testicolo criptorchide

C' anche una ipotrofia gonadica
La sede del testicolo al fondo della borsa scrotale

Tappe di differenziazione della gonade, in base al tempo della noxa

cambia la posizione del testicolo
4
Prima tra 3 e 5 settimana di gestazione ce differenzianzione della
gonade poi a 6 settimana si ha la migrazione di cellule germinali
primordiali, si differenziano le culle del sertoli e poi leidig, le prime
secerenono il MIF che fa regredire le struttre mulleriane, il
testoserone viene liberato alla nona settimana di gestazione
Il geen sry quello che determina la differenziazione maschile delle
gonadi, il testicolo scende non prima della 28 esima settimana fino
al 40 settimana
Puo essere fisiologico che il testicolo alla nascita sia al livello
inguinale, pero pois deve raggiungere la sua sede
Discesa del testicolo
Fattori meccanici
Gubernaculum testis guids,a discesa del testicolo a partire dalla sua
inserzione nello scroo, anomalie danno cripto
Fattori ormonale, mif, testosterone,cgrp hanno azioni sul nervo
genitofemorale che influenza il gubernaculum
Fase non ormonale
Discesa inguine scroto, influenzata dal testosterone
La prima fase meccanica, l seconda androgeno dipendente
3 sono i posti in cui si puo arrestare
Una addome10% , una intracanalicolare (17%una ,
extrainguinale(70%)
Esistono acnhe i testicoli ecropici al fi fuiri della sede inguinale, per
esempio perineale, nel 3%
Condizioni cliniche associate al criptorchidismo
Perviet del dotto peritoneo-vaginale, testicolo ascensore
Anomalie dell'epididimo
Ritardo mentale
Paralisi di origine centrale
Tumor di wilms
Difetti della parete addominale
Ipospadia

Alla clinica
Testicolo non palpabile, non in scroto ma non si trova15% lo
scroto appare piatto, l'ecografia si fa per vedere se
intracnaalicolare, perch si fa la chir tradiz, mentre intraddominale,
in due tempi uno laparoscopico e uno tradizionale
Testicolo palpabile si palpa pero non in sede scrotale, ad esempio in
sede inguinale o ectopico 85%

Testicolo ipoplasico o assente, non si palpa e nom si trova perch

c' agenesia, o anorchia, scomparso per una torsione intrauterina

Testicolo ritenuto si sviluppato pero non e disceso, testicolo

addominale10, inguinale alto15, inguinali bassi 50%
Testicolo ectopico 15% in posizione anomala
Inguinale superficiale sottocute,perineale,crociato,radice del
pene,crurale
Criptorchdismo secondario, dopo intervento per ernia inguinale
1,2%

Asenza del testicolo nella borsa scrotale, assenza del testicolo nella
borsa scrotale, testicolo palapabile?
Scroto ipoplasico?
Ipertrofia controlaterale? Se c' un difetto di uno l'altro va in
ipertrofia

Clinica
Ispezione
Palpazione bimanuale
Esami di laboratorio per semplice criptorchidimo non si fanno!
Non e la routine, solo per le sindromi vengono fatte, se ci sono altre
cose che suggeriscono, ma nella patologia pura non si fa, non si fa
ecografia nemmeno, che seppure sia esame strumentale ripetibile e
operatore indipendente, evitare pero di fare quest'esame senza
giudizio, solo se non palpabile. La laparoscopia si fa per il testicolo
non palpabile

Trattamento chirurgico, alla diagnosi se associato ernia, nella media

si opera a 14-18 mesi ma ormai anche 12
Medico
Terapia ormonale va bene ma solo nel periodo postoperatorio per
migliorare il trofismo della gonade,

Approccio inguinale basso, 5-6 cm e si fa orchidopessi, si tira fuori in

funicolo e si seziona il gubernaculum, si dissocia il dotto periotoneo
vaginale, e il funicolo dalle aderenze, si crea una tasca scrotale, e si
risale uno strumento che tira il testicolo dall'inguine allo scroto
Intervento di bianchi invece allo scroto
Pazienti operati vanno seguiti annualmente fino alla pubert

Testicolo non paplabile, laparoscopia 12-18 mesi di vita definisce il

siccessivo step
Procedure stand e laparosc in anest generale

Deferenti a fondo cieco possono terminare e si deve agire su di essi

Complicanze interventog

Inadeguato posizionamento del testicolo nello scroto, si riopera

Atrofia testicolare per devascolarizz durante orchidofunicololisi, si fa
orchiectomia per rischio neoplastico
Sezioni accidentali dl deferente, riparazione micorchirurgica
Orchiepididimite, antibiotico
Edema scrotale postoperatorio, revisione chirurgica se
ingravescente

Spesso se intracanalicolare o peritoneale, il danno irreversibile e

progressivo
Rischio neolpasie
Sterilit, spermiogramma valuta ma questo si puo fare dopo la
pubert

Pneumoperitoneo, insufllazione co2 puo fare danno al bambino

anche perch dura di piu della tradizionale, con anestesia piu
lunghe, ecc
Un altro limite lo spazio nei neonati la camera laparoscopica
molto piccola

Chirurgia robotica, non da tremori

Diverticolo tracheo esofageo
Malformazioni polmonari congenite
Ostruzione bronchiale
Incidente vascolare
Infezione intrauterina

Amartoma in tre tipi class di stocker tipo 1 tipo 2 tipo 3

1 macrocistica
2 Microcistica
3 Solida

La malformazione puo essere accomoagnata da idrotorace, idrope,

polidramnios dovuti alla sindrome mediastinica
Da ridotto ritorno venoso conseguente alla compressione vascolare
da parte della massa polmonare
La prognosi neonatalr poco prevedibile un'alta percentuale di casi,
fino al 75% ha outcome sfavorevole

Fattori prognostici sfavorevoli sono bilarit e associazioni

malformative
Specie l'idrope che pu nesprimere elevato rischio di imminente
morte intrauterina

Ecografia allA 25esima settimana versamento pleurico prognosi

brutta
La gravidanza esitava con la morte endouterina del feto alla
26esima settimana all'esame autoptico

Expgrafia prenatale formazione iperecogena occupante l'intero

polmone di sx con sbandamento mediatino all'autopsia macp di tipo
3

Iperecogena a 22 sett occupa lintero lobo inf sx, con sband cuore a
dx
Stocker 3

Diagnosi macp, dobbiamo avere la diagnosi prenatale

La rx non dice nulla, la tac indispensabile per diagnosi, si deve
sedare il neonato

Treat
Rimozione lobo affetto se sintomatico se asintomatico comunque
tra 6 e 12 mesi di vita

Sequestro polmonare

Parenchima non maturo che non funzion separato non comunica

con i bronchi e ha un vaso aberrante

Sequestro polmonare intralobare il 75%

Oppure extrlobare che puo essere intrao extra toracico
Eziologia
Si forma un abbozzo polmonare accessoria a partenza dell'intestino
primitivo

Clinica diagnosi prenatale

Spesso puo essere asintomatica a lungo e ce ne accorgiamo dopo

5empo
In eta pediatrico con tosse febbre emottisi, sintomatologia
aspecifica che il neonato non presenta

Rx torace che ci da qualche indicazio e che puo avere gas o con

livello idroaereo possiamo fare tc rm o ecodoppler e vedremo il vaso
anomalo

Si asporta nell'extralob, nell'intralob, si asporta il lobo o il

segmento(circondata da pleura)

Mcap, si chiama malformazione adenomatoide cistica

Sono tutte e due espressione di un processo di sviluppo abberrante

possono diventare patol maligne e abbiamo a volte forme ibride con
caratteristiche intermedie

Seq intralob puo essere di patologia acquisita,ez infettiva

Enfisema lobare congenito

, abnorme distensione di pi lobi dovuto a air trapping, a differnza

della macp tipico di lobi superiori

Non si sa perch avviene

Esordio neonatale o comunque non pi tardi del quarto mese e si ha
cianosi e distress respiratorio

Rx shift a dx del mediastino

Prima di operarli si fa intubazione poi lobectomia nei casi di distress,

Cisti broncogena

Dal diverticolo tracheale, zona che si sviluppa in amaniera anomala,

ha amteriale mucoide ala suo interno

Si trovano sulla linea mediana, sulla zona centrale del torace

Possono esserin zona perilare

Disfagia,dispnea,tirage respiratorio, la cisti comprime l'esofago

all'espansione

Si aggiunge infezione, per cui si fanno esami, febbre ,

broncopolmo,dolore e tosse produttiva

Rx torace in occhi esperti si fa unarisonanza se non c' chiarezza

una cisti limitata

Treat lobecromia o segmentecromia, o asportazione della cisti

In casi selezioni dimensioni piccole video torascopia

Ruolo dell'ecoprenatale, riconoscimento del tipo di malformazione

sede, dimensioni, natura liquida e/o solida della massa
Follow up in utero per valutarne dell'evoluzione

La diagnosi prenatale non influenza il timing del parto,

aggiungeremo alla malformazione l'immaturit del parto

Parto invece va programmato nel caso ci siano complicanze

Stenosi del piloro
Ispessimento della componente muscolare che da restringimento
del lume

Causa pi frequente di ostacolo allo svuotamento gastrico in et

pediatrica
Causa piu freq di vomito in et pediatrica
Eziologia multifattoriale, patologia che puo essere congenita e
acquisita insieme, 4 sono le caue evocate in questa patologia
anomala sensibilit cellule neuronali con ipertrofia
Anomala innervazione pilorica
Alterata motilit di questa zona
Anomalia di comunicazione tra le cellule
Et
Nel lattante a termine tra 2 e 8 settimane
Incidenza 1:4000
Piu frquenza in maschi

Se non si interviene presto il piloro si chiude e il bambino non arriva

a sopravvivere

Sintomi
Vomito ingravescente,latteo, a getto, non biliare, a volte con sangue

Emissioni di feci verdastre, feci da fame

Ispezio e, disidrat, infoss occhi, secchezza mucose

Palpazione piloro ingrandito e di constistenza dura caudalmente al
margine epatico

Ddiff

Iperalimentazione
Reflusso gastro esofageo
Pilorospasmkcon ritardato svuotamento
Sindorme adrenogenitale con perdita di sali
Ipertensione endocranica
Anomalie anatomiche, atresia pilorica, membrana pilorica

Alcalosi ipocloremica da vomito persistenze, riduz volumi urine, poi

vanno in ipokaliemia e aciduria paradossa e morte

Facciamo ecografia e si vede immagine a coccarda dell'oliva pilorica

in scansione trasversale

Spessore della muscolatura pilorica con lunghezza del canale

pilorico >17mm
Rx non se ne fanno pi ormai fanno solo ecografie
Gastrectasia si ha per la chiusura piloro
Nel pasto opaco( che non si fa pi) si ha segni della corda

Terapia apposizione di sondino naso gastrico

Infusione per ristabilire l'equilibrio idroelettrolitico

Intervento pilomiotomia extramucosa sec. Ramstedt

, si incide col bisturi e si fa erniare il muscolo

Complicanze vomito transitorio postoperatorio, risoluzione

spontanea

Malformazioni anorettali mancata perforazione della membrana

anale

Tutto ci che porta a la maturazione del setto anorettale o della

cloaca determina anomalie che sono responsabili di altre
malformazioni

In sala parto vedere il perineo, nella femmina ci devono essere i tre

orefizi, se uno non c' so cazzi

Sfintere ext e uno interno

1 su 300 incidenza delle marfomazioni anali

Sondino,aspirazione,esame perineo in sala parto

Ci sono forme pi freq in famiglie

Ad esempio atresia esofagea

In maschio
Malformaz anorett
Fistola retto vescicale o retto prostatica molto spesso, meconio
dall'iretra
Fistola retto uretrale, piu facile da correggere
Fistola retto perineale
Senza fistola raro

In femmine
Rettocloacale, un unico orefizio verso cui convergono tre apparati,
molto grave
Retto vestibolare, uno uretra l'altro vagino e ano
Poi retto perineale
Senza fistola

Fondamentale l'esame obiettivo, se non si trattano queste dannl

difficle evacuazione e occlusione intestinale

Esistono 114 sindromi che danno anomalie anorettali

Anomalie associate vater, vertebre,agenesia, ec

Sindrome da regressione caudale
Sindrome di currarino

Anomalie associate transposizione peniscrotale, ipospadoa,

angioma scrotale

Diagnosi ecografia prenatale, rx diretta addome

Eco transfontanellare, ecografia del como

Ecg e ecpcardio
Cariotipo

Colostogramma distale, il mezzo di contrasto nel moncone distale e

si capisce dove arriva l'intestino, per programmare l'intervento
indiapensabile, si mette un repere metallico

Trattamento colostomia sul discendente

Intervento anorettoplastica sagittali posteriore di Alberto pea

Colostomia che ai chiude dopo 6 mesi

Anorettoplastica
Anoplastica nei casi menogravi si allarga l'orefizio

Dopo intervento di colostomia, dopo 3 mesi si fa pea

Dilatazioni anali post intervento per qualche mese per adattarsi al

carico

Complicanze incontinenza e stipsi, c' deficit di innervazione, per

sono tute condizioni affrontabili
Goal management, aiutano i pazienti ad avere un minimo di tempo
per evacuare in condizioni ottimali

Appendicite acuta solo acuta in et pediatrica, un processo

ingravescente che inizia e arriva all'acme, legata a iperplasia del
tessuto linfatico

Piogeni possono diffondersi per via ematogena, linfatica e e

enterogena, enterite virale, ioerplasia tessuto linfatico e appendicite
acuta

Appendicite iperemica-catarrale, flemmonosa la vera che

interessa utti glo strati e c' essudato, gangrenosa,peritonite

Appendicite acuta colpisce dal 7% al 12% della popolazione

Incidenza prevalente tra la prima e la seconda decade

Sintomi prima in periombelicale e poi in dolore in fossa iliaca

dx,dolente alla palpazione, blooomberg positivo, alvo chiuso in
adulti e in bambini diarrea paradossa da irritazione e a volte da
mesenterite intestinale
Sedi anomale dell'appendice quelle retrocecali,sottoepatoca, in
sede pelvoca danno meno sintomi
Comparsa di febbre non alta ma che va aumentare, con nausea e
vomito
possibile che sia anche dall'altro lato in rari casi

Clinica, condizioni generali legate alla durata dei sintomi, non

riescono a fare fronte all'infiammazione prolungata

Tutti vanno ricoverati

Facies ansiosa risk peritonite
Se vomito ripetuto da disidratazione

Il risentimento appendicolare non appendicite

Isp, palpazione
Segni mcburney, blumberg, che si trova di pi

Es di lab
Emocromo e formula leucocit
Se c' possibilit di farla si fa l'ecografia, se non la vede non si
esclude

Appendice con pareti inspessite

Operazioni

Laparotomia, sul mcburney

Laparoscopia, tre trocar due laterali e uno centrale,
Via transombelicale a un trocar

Usati in base a tipo di appendicite, alle dimensioni se obesi

difficile l'ultima

Complicanze contaminaz intraoperat della ferita, ascesso

intraddominale,briglie aderenziali

Si incide si cerca e si asporta,