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Capitolo 3

ECOGRAFIA

3.1. IN T E R A Z IO N E T R A O N D E di milioni di H ertz (da 2 a 20 M Hz; 1MHz =


U L T R A S O N O R E E M ATERIA 1.000.000 di Hz) e sono oscillazioni di tipo
longitudinale che comportano una vibrazione
Gli U ltrasuoni (US) sono vibrazioni (oscil­ di particelle nella direzione di propagazione.
lazioni) meccaniche ad andamento sinusoidale Questa è l’unica modalità di oscillazione che
di frequenza maggiore di 20.000 H z, superiore a può propagarsi nei tessuti molli.
quella massima percettibile dall’orecchio uma­
no. Infatti i suoni udibili hanno una frequenza
3.1.1. G RA N D EZZE
compresa tra i 16 e i 20.000 Hz; per frequenze
CARATTERISTICHE
inferiori ai 16 H z si parla di infrasuoni. Queste
DELL’O N D A U LTRA SONORA
onde meccaniche sono perturbazioni transi­
torie dello stato fisico, non accompagnate da L’onda ultrasonora ha le caratteristiche di
trasporto di materia, di un mezzo sottoposto un moto oscillatorio armonico.
a deformazione meccanica e trasmesse ad una Si ha il moto armonico semplice quando un
velocità finita all’interno della struttura stessa punto P si muove di moto uniforme lungo una
Le onde meccaniche, contrariamente a quel­ circonferenza. La sua proiezione Q sul diame­
le elettromagnetiche, quali la luce e i raggi X, si tro della circonferenza stessa non ha velocità
possono propagare solo attraverso un mezzo costante: cresce da 0 ad un massimo e quindi
fisico deformabile (solidi, liquidi, gas) mentre diminuisce fino allo 0. A quel punto il senso
non possono propagarsi nel vuoto. Le parti- del moto si inverte con le stesse caratteristiche
celle del mezzo sono legate tra loro da forze di assunte nella corsa di andata, e ripete il suo
coesione elastiche. andamento in senso inverso lungo il versante
Q uando vengono colpite dall’onda ultraso­ opposto del diametro.
nora, si avvicinano (lo spostamento è dell’ordi­ Il punto Q si muove di moto armonico sem­
ne di frazioni di millimetro) a quelle contigue plice (Fig. 3.1).
(fase di compressione), cedono una parte della L’onda ultrasonora può essere rappresenta­
loro energia e tornano allo stato di equilibrio ta in un grafico cartesiano come un’onda sinu­
(fase di rarefazione). Il fenomeno si ripete con soidale, dove in ascisse è riportato il tempo (t)
le particelle successive. e in ordinate le variazioni di pressione (P). Di
Gli US si propagano quindi nel mezzo sotto un’onda ultrasonora si possono identificare al­
forma di variazioni di pressione che determi­ cuni parametri caratteristici (Fig. 3.2):
nano la formazione di bande a maggiore (fase • lunghezza d ’onda (1): è la distanza tra due
di compressione) e a minore densità di parti- picchi successivi dell’onda si misura in metri:
celle (fase di rarefazione). La perturbazione 1 = c/f;
dello stato fisico indotta dall’onda ultrasonora • frequenza (f): è il numero di cicli al secondo.
riguarda la variazione nel mezzo stesso dei va­ Si misura in H ertz (Hz):
lori della pressione e della densità. 1 H z = lciclo/s;
Le onde ultrasonore utilizzate in diagno­ 1 K H z = 1.000 cicli/s;
stica medica hanno una frequenza dell’ordine 1 M H z = 1.000.000 cicli/s;

Con la c o l la b o r a z io n e d i A. O r l a c c h io
26 CA P ITO LO 3

Fig. 3.2 - La progressione del fascio US avviene con an­


damento sinusoidale nel mezzo trasmittente. La distan­
za percorsa da u n ’oscillazione completa e la lunghezza
• velocità di propagazione (c): è la distanza d ’onda (1), misurata in mm, la durata costituisce il perio­
percorsa dall’onda nell’unità di tempo. Si do (T) (misurato in secondi).
misura in m/s. Dipende dalla densità, dal­
la compressibilità e dalla temperatura del una superficie che subisce la perturbazione
mezzo. Esclusi aria, grasso ed osso, la velo­ da esso prodotta ad una certa distanza dalla
cità media di propagazione degli US nei tes­ sorgente. Si misura in W /cm quadrati.
suti biologici è di circa 1540m/s (Tab. 3.1).
Conseguentemente c = f x 1; 3.1.2. IM PED EN ZA ACUSTICA (Z)
• periodo (T): tempo necessario perché passi­ Si tratta di una caratteristica fondamenta­
no due successive compressioni nello stesso le di ogni mezzo ed esprime la forza che esso
punto. Si misura in secondi. Di solito è del­ oppone al passaggio degli US. Dipende dalla
l’ordine di decimi di microsecondo. densità del mezzo e dalla velocità di propaga­
T = 1/f; zione degli US. Essa è il prodotto della densità
• ampiezza dell'onda (A): altezza dell’onda. tissutale (d) e la velocità di propagazione (c)
Esprime il valore massimo della pressione degli US. Si misura in Rayl (Tab. 3.2). Conse­
dell’onda in fase di compressione sull’uni­ guentemente Z = d x c.
tà di superficie e quindi il massimo sposta­
mento delle molecole rispetto alla loro po­ 3.1.3. IN TERFA C CIA
sizione di equilibrio; Tra due mezzi aventi impedenza acustica
• intensità (I): indica la potenza del fascio su diversa si può identificare una superficie limite

Tab. 3.1 - Velocità di propagazione degli US nei tessuti. Tab. 3.2 - Impedenza acustica dei tessuti.
aria 331 m/s aria 0,0000 X 106 Rayls
grasso 1450 m/s grasso 1,38 X 106 Rayls
acqua 1540 m/s acqua 1,44 X 106 Rayls
tessuti molli 1540 m/s cervello 1,54 X 106 Rayls
cervello 1541 m/s fegato 1,65 X 106 Rayls
fegato 1549 m/s rene 1,62 X 106 Rayls
sangue 1570 m/s sangue 1,61 X 106 Rayls
muscolo 1585 m/s muscolo 1,70 X 106 Rayls
cristallino 1620 m/s cristallino 1,84 X 106 Rayls
osso 4080 m/s osso 7,8 X 106 Rayls
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R ifle ssio n e
R ifle ssio n e sp e c u la re I

\l
__________________ ___________________ Interfaccia
Fig. 3.3 - Riflessione speculare. Tutta l’energia viene Fig. 3.4 - Riflessione. In caso di incidenza obliqua del
rinviata verso la sonda quando il fascio US incide per­ fascio US l’eco di ritorno viene rinviato con un angolo
pendicolarmente sulla superfìcie riflettente. identico a quello incidente.

a livello della quale la propagazione degli US Il fenomeno di dispersione o diffrazione


subisce alcune modificazioni per effetto di fe­ avviene quando il fascio ultrasonoro incontra
nomeni di riflessione, rifrazione, diffusione, particelle più piccole della lunghezza d ’onda.
dispersione o diffrazione. L’energia di ritorno al trasduttore è bassissima.
La riflessione è il fenomeno per cui a livello Assorbimento. N ell’attraversare i tessuti
dell’interfaccia l’onda ultrasonora subisce un l’energia acustica del fascio ultrasonoro viene
rinvio. L’interfaccia rappresenta la superficie in massima parte trasformata in energia term i­
riflettente. Q uando il fascio di US incide per­ ca (circa l’80%). Tale fenomeno viene sfruttato
pendicolarmente all’interfaccia, la riflessione è nell’impiego terapeutico degli ultrasuoni.
speculare ed è la massima possibile (Fig. 3.3). Attenuazione. E la riduzione dell’intensità
Se il fascio di US incide la superficie dell’in­ che il fascio ultrasonoro subisce nell’attraver-
terfaccia in modo obliquo, formando un ango­ sare i tessuti. L’entità di tale fenomeno dipen­
lo rispetto alla normale (angolo di incidenza), de per l’80% dall’assorbimento, cioè dalla tra­
si genera un fascio riflesso che forma, rispetto sformazione dell’energia del fascio in energia
alla normale, un angolo (angolo di riflessione) termica. Contribuiscono all’attenuazione i fe­
uguale a quello di incidenza. Fascio incidente e nomeni di riflessione, diffusione e allargamen­
fascio riflesso giacciono sullo stesso piano, che to del fascio.
è perpendicolare all’interfaccia. L’energia del L’attenuazione è direttamente proporziona­
fascio ultrasonoro riflesso sarà tanto minore le alla frequenza, cioè maggiore è la frequenza,
quanto maggiore sarà questo angolo (Fig. 3.4). maggiore è l’attenuazione, minore è la frequen­
La riflessione nei tessuti molli è di circa za minore è l’attenuazione. Per questo motivo
l’l% ; il fascio viene trasmesso in massima par­ le frequenze elevate sono adatte allo studio delle
te oltre l’interfaccia: la attraversa e permette la strutture superficiali, mentre le basse frequenze
visualizzazione delle strutture sottostanti. La sono più adatte allo studio delle strutture prò-
componente del fascio ultrasonoro che non
viene riflessa passa oltre l’interfaccia, viene
cioè trasmessa. Al contrario è molto elevata
per l’osso e per l’aria.
Il fascio ultrasonoro che aveva colpito l’in­
terfaccia in modo non perpendicolare, subi­
sce una deviazione (rifrazione) superando la
struttura. L’entità di tale deviazione dipende
dall’angolo di incidenza del fascio a livello
dell’interfaccia e dalla diversa velocità di pro­
pagazione degli US nei due mezzi (Fig. 3.5).
Il fenomeno della diffusione o scattering si
verifica quando il fascio incontra una superfi­
cie irregolare o tante piccole superfici orientate
in modo diverso. Il fascio viene diffuso in tutte
le direzioni in modo casuale.
28 CA P ITO LO 3

fonde. L’attenuazione ha una variazione espo­ L’immagine ecografica può essere di forma­
nenziale in rapporto al variare della distanza to diverso:
percorsa nel mezzo: se la distanza raddoppia, • rettangolare: il trasduttore è formato da una
l’attenuazione aumenta di quattro volte. fila di elementi che vengono attivati in se­
È molto bassa nei liquidi, ha valori interm e­ quenza di piccoli gruppi;
di nei parenchimi ed è molto elevata nell’osso. • settoriale: immagine divergente a partire da
un punto;
3.2. D IV E R SE M O D A L IT À • trapezoidale: immagine divergente a partire
D I A C Q U IS IZ IO N E da una linea retta (trasduttori vector) o da
DEL SEGNALE una linea curva (trasduttori convex).
U LTRASO NO RO • circolare: trasduttore con campo di vista di
360°.
3.2.1. A-M O DE: (AM PLITUDE M O D E -
M O D U L A Z IO N E D I AM PIEZZA) 3.2.5. EFFETTO D O PPL ER
Il segnale inviato ad un oscilloscopio viene È il fenomeno per cui la frequenza di un’on­
rappresentato su un grafico nel quale la defles­ da meccanica riflessa da un corpo in movimen­
sione di ogni punto dalla linea di base è pro­ to cambia in modo proporzionale alla veloci­
porzionale all’intensità del segnale e la distanza tà del movimento. Aumenta se la particella in
alla profondità da cui deriva l’eco. Viene usata movimento si avvicina, diminuisce se essa si
in oculistica. allontana.
In altre parole la frequenza di emissione è
3.2.2. TM -M O D E (TIME M O T IO N uguale a quella di ricezione se la distanza tra
M OD E) sorgente e struttura rimane costante; aumenta
U n software specifico consente uno scorri­ se la distanza diminuisce; diminuisce se la di­
mento continuo dell’immagine sullo schermo: stanza aumenta. L’effetto Doppler viene sfrut­
lo spostamento rispetto alla linea di base rap­ tato in diagnostica medica essenzialmente per
presenta il movimento nel tempo delle struttu­ valutare il flusso all’interno dei vasi sanguigni.
re da cui provengono gli echi. Così le strutture L’onda meccanica è rappresentata dagli US e i
fisse vengono rappresentate come una linea corpi in movimento dai globuli rossi del san­
retta. Le strutture in movimento vengono ri­ gue. La frequenza di un fascio di US diffuso dai
prodotte come punti luminosi che si spostano globuli rossi è diversa da quella del fascio in­
rispetto alla linea di base, vengono cioè ripro­ cidente. La differenza tra frequenza del fascio
dotti i movimenti in funzione del tempo. E incidente e frequenza del fascio riflesso viene
usato in cardiologia. definita segnale Doppler e rientra nell’ambito
delle frequenze "udibili dall’orecchio umano,
3.2.3. B-M O D E (BRIGHTNESS M O D E - per cui può essere rilevato con suoni e con un
M O D U L A Z IO N E tracciato.
D I LU M IN O SITÀ) La frequenza del segnale Doppler dipende
È u n ’immagine bidimensionale formata da dalla velocità del sangue e dall’angolo di inci­
punti a diversa luminosità in una scala di grigi. denza del fascio US rispetto all’asse del vaso in
Ogni punto viene rappresentato alla profondi­ esame. La variazione della frequenza dell’on­
tà dalla quale deriva e con un’intensità lum ino­ da emessa rispetto a quella ricevuta, denomi­
sa che dipende dall’ampiezza dell’eco. nata anche Doppler shift, è espressa matema­
ticamente dalla equazione Doppler: fd = 2 fv
3.2.4. Per scansione si intende il processo cosa/c, dove fd è la differenza tra frequenza ri­
di acquisizione dell’immagine ecografica. N el­ cevuta e frequenza emessa, f = frequenza emes­
le scansioni dinamiche il processo di acquisi­ sa, v = velocità dell’elemento in movimento, a
zione delle linee che compongono l’immagine = angolo formato dal fascio US incidente e la
è così rapido (superiore a 16 immagini al se­ direzione del flusso, c = velocità di propaga­
condo) da essere percepito come un’immagine zione degli US (1540 m/s nei tessuti molli).
in movimento (reai time). All’interno di un vaso ematico i globuli rossi
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non procedono tutti alla stessa velocità: quel­


li che si trovano nella parte centrale del vaso
scorrono ad una velocità maggiore rispetto a
quelli che si trovano vicino alle pareti. Il segna­
le D oppler sarà quindi un insieme di frequen­
ze dipendenti dalle diverse velocità dei globuli
rossi che vengono ricevute simultaneamente in
ogni istante.
L’analisi delle frequenze del segnale D op­
pler, definita analisi spettrale, ha lo scopo di
evidenziare tutte le frequenze ricevute nello
stesso istante mostrando l’energia corrispon­
dente a ciascuna di esse. Gli spettri delle fre­
quenze vengono rappresentati con la scala dei Fig. 3.7 - D oppler pulsato (PW pulsed wave).
grigi su un sistema di assi cartesiani dove il
tempo è posto in ascisse e le frequenze in ordi­ dello spettro Doppler e c) quantitativamente
nate. Il flusso in avvicinamento viene riporta­ direttamente le velocità di flusso.
to al di sopra dell’asse delle ascisse, nella parte A l i a s i n g . Si tratta di un artefatto, tipico del
positiva, quello in allontanamento nella parte Doppler pulsato e del color-Doppler, che non
inferiore negativa. si verifica nel Doppler continuo e nel power-
L’analisi delle frequenze del segnale D op­ Doppler. Si determina quando la frequenza del
pler viene effettuata utilizzando la trasformata Doppler shift campionata è più alta della metà
di Fourier (FFT: Fast Fourier Transform). della frequenza di ripetizione degli impulsi
Si possono avere flussimetri ad emissione emessi. Esso raffigura le velocità più elevate
continua (CW: continous wave), che utilizza­ come dirette in senso inverso rispetto a quello
no due cristalli, uno con funzione di emittente reale o codificate con un colore contrario alla
e l’altro con funzione di ricevente (Fig. 3.6). direzione del flusso rispetto alla sonda.
O ppure flussimetri ad emissione pulsata (PW: Eco-Doppler (Duplex) (ED). È la combina­
pulsed wave), in cui ogni singolo cristallo fun­ zione dell’immagine ecografica bidimensiona­
ziona alternativamente da emittente e da rice­ le in scala dei grigi e della contemporanea rile­
vente (Fig. 3.7). vazione del segnale Doppler ottenuta a livello
L’analisi del D oppler shift può essere effet­ di un volume campione opportunamente posi­
tuata valutando: a) le caratteristiche acustiche zionato all’interno di un vaso.
del segnale; b) qualitativamente la morfologia Eco-color-Doppler (ECD). Fornisce una
immagine ecografica in scala di grigi e permet­
te di rappresentare direttamente sull’immagine
il flusso ematico. Il segnale D oppler è rilevato
all’interno di una superficie la cui area è m o­
dificabile all’interno dell’immagine ecografi­
ca (box colore). La presenza del flusso viene
rappresentata con una scala di colori in cui
per convenzione il rosso rappresenta il flusso
in avvicinamento alla sonda e in blu quello in
allontanamento (Fig. 3.8). Le variazioni della
luminosità del colore rappresentano la velocità
di flusso, mentre la turbolenza di flusso viene
raffigurata con ulteriori colori aggiunti ai due
principali (Fig. 3.9). Come per l’ED è possibile
valutare il Doppler shift posizionando all’in­
terno del vaso il volume campione.
Fig. 3.6 - D oppler continuo (CW continuous wave). Eco-power-Doppler. Esso perm ette di rile-
30 CA PITO LO 3

Fig. 3.9 - Scansione EC D trasversale a livello dell’aorta


addominale nel tratto sottorenale. E ben evidente la di­
latazione aneurismatica dell’aorta.
Fig. 3.8 - Scansione E C D longitudinale a livello del collo,
effettuata con sonda lineare con frequenza di emissione za. Questo comportamento, che si aggiunge a
di 7.5 M H z, che rappresenta in rosso il flusso ematico
in avvicinamento alla sonda, alPinterno delParteria ca­
quello classico di formazione delPimmagine
rotide comune, e in blu il flusso in allontanamento della US, descritto in precedenza, è definito “non
vena giugulare interna. lineare” e risulta dagli effetti della interazione
del fascio US nell’attraversare i tessuti.
vare l’intensità del segnale D oppler e le sue In questo ampio numero di onde possono
variazioni nel tempo. L’intensità del segnale esserci caratteristiche di intensità di segnale che
dipende dal num ero di particelle (globuli ros­ si verificano ad intervalli regolari e che sono
si) presenti all’interno dell’area del box colo­ multipli della frequenza di emissione, defini­
re. ta “fondamentale”. Queste onde di frequen­
Rispetto all’EC D offre diversi vantaggi che za più alta, che sono multiple della frequenza
sono: una maggiore sensibilità ai flussi lenti, la fondamentale, sono conosciute come “prima
quasi indipendenza dall’angolo di incidenza del armonica”. Se ad esempio consideriamo come
fascio US e l’assenza di aliasing. Il power-Dop- frequenza di emissione del fascio US 2 M Hz
pler ha una elevata sensibilità agli artefatti da (frequenza fondamentale o prima armonica),
movimento (Fig. 3.10A-B). Come per l’EC D è la frequenza multipla di 2 volte di quella fon­
possibile effettuare le valutazioni qualitative e damentale (4 M Hz) è denominata “seconda
quantitative del segnale Doppler posizionando armonica”, la frequenza multipla successiva (6
all’interno del vaso il volume campione. M Hz) è definita “terza armonica”. In altri ter­
Imaging armonico. Nella norma alle onde mini, considerando la frequenza, gli echi di ri­
emesse se ne aggiungono altre che formano torno presentano “armoniche” non contenute
nuove onde di diversa ampiezza, fase e frequen­ nel fascio di US emesso dall’apparecchiatura.

Fig. 3.10 - Eco-power-D oppler


di rene trapiantato normale
(A) a confronto con EC D (B).
L’eco-power-Doppler mostra
un maggior num ero di vasi con
migliore evidenza dei vasi della
corticale renale; non è possibi­
le differenziare la direzione del
flusso.
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Questi “segnali armonici” originano dalla la risoluzione dell’agente eco-amplificatore.


interazione ultrasuoni-tessuti e dalle risposte Con l’impiego del power D oppler o di specifi­
non lineari di questi ultimi. N on dipendono ci software (curva intensità/tempo) è possibile
pertanto dal fascio di US emesso. Tali segnali una valutazione della perfusione tissutale.
provengono dagli echi diffusi e dai margini dei Anche senza l’impiego degli agenti ecoam­
tessuti e possono avere differenze molto picco­ plificatori l’“imaging armonico” consente di
le in termini di impedenza acustica. Per poter migliorare il riconoscimento delle lesioni focali
utilizzare l’“imaging arm onico”, le apparec­ parenchimali aumentando il rapporto segnale-
chiature devono disporre di un’ampia banda di rumore, riducendo gli artefatti dell’immagine e
frequenze e il trasduttore di larga ampiezza di nei Pazienti che presentano difficoltà di esplo­
banda. In altre parole il sistema deve essere in razione di tipo tecnico (imaging armonico tis­
grado di emettere il fascio US ad una determi­ sutale) (Fig. 3.11A-B).
nata frequenza e di ricevere in modo armonico
gli echi ad una frequenza doppia. 3.3. LE A P P A R E C C H IA T U R E
Sono necessarie apparecchiature ecografi­
che tecnologicamente molto avanzate e con si­ L’ecografo è un apparecchio in grado di ge­
stemi di elaborazione dei dati molto potenti. nerare US, di ricevere, elaborare e trasformare
L’“imaging arm onico” può migliorare le in immagini le onde ultrasonore rinviate (echi)
immagini di base, aumentando il rapporto se­ dalle superfici tissutali riflettenti (interfacce).
gnale-rumore e la risoluzione assiale, ricono­ U n apparecchio ecografico è costituito da
scendo sottili variazioni della ecogenicità più alcune componenti fondamentali:
facilmente individuabili in assenza di rumore. • trasduttore;
L’impiego della “seconda armonica” migliora il • sistema elettronico di amplificazione, ela­
rapporto segnale-rumore di circa 30 dB e con­ borazione e digitalizzazione;
sente una più accurata risoluzione spaziale. • sistemi di visualizzazione;
Vantaggi im portanti si raggiungono abbi­ • sistemi di registrazione.
nando alP“imaging arm onico” l’impiego degli Trasduttore. Per trasduttore in generale si
agenti ecoamplificatori (imaging armonico con intende un dispositivo atto a rilevare una gran­
ecoamplificatori). dezza fisica e a trasformarla in una diversa. I
I principali campi di applicazione clinica, trasduttori ecografici o sonde sono dispositivi
unitamente agli agenti ecoamplificatori, sono in grado di generare e ricevere ultrasuoni al­
il rilievo di flusso in piccoli vasi circondati da ternativamente. Sfruttando le proprietà piezo­
strutture in movimento, ad esempio le porzio­ elettriche degli elementi che li costituiscono,
ni di fegato vicino al diaframma. Aumenta an­ sono in grado di convertire l’energia elettrica
che la sensibilità al segnale D oppler e migliora in energia meccanica e viceversa.

Fig. 3.11 - Esempio di imaging armonico tissutale. La doppia com ponente liquida e corpuscolata nella lesione cistica
mammaria è più evidente nell’imaging armonico (A) rispetto alla scansione ecotomografica tradizionale (B).
32 C APITO LO 3

Sono formati fondamentalmente da uno o segue la fase di ricezione, in cui vengono per­
più elementi piezoelettrici e da due elettrodi cepiti gli echi rinviati dai tessuti. Si ha quindi
posizionati alla loro superficie. una fase di azzeramento del sistema in attesa di
Elementi piezoelettrici. Sono strutture cri­ una nuova emissione.
stalline naturali (quarzo, tormalina) o mate­ Tali fenomeni si ripetono con una frequen­
riali ceramici sintetici (zirconato - titanato di za che viene definita PRF o frequenza di ripe­
piombo) anisotropi, cioè formati da molecole tizione degli impulsi.
asimmetriche con cariche positive e negative Sistema elettronico. Provvede ad amplifica­
disposte ai due estremi, dette dipoli. re, elaborare e digitalizzare gli echi riflessi dal­
Effetto piezoelettrico (piezo = pressione). È le interfacce.
il fenomeno per cui gli elementi piezoelettrici Sistema di visualizzazione. La riproduzione
se sottoposti a deformazione meccanica gene­ delle immagini avviene su m onitor televisivo.
rano una differenza di potenziale; al contrario, Sistema di registrazione delle immagini. Pel­
quando subiscono l’azione di una tensione licola radiografica, carta termica, pellicola a
elettrica, si deformano e producono onde mec­ sviluppo istantaneo, videoregistratore.
caniche (ultrasuoni). Sonde ecografiche. Sono disponibili sonde
Effetto piezoelettrico inverso. E quello che a matrice, multi frequenza e larga banda, con
si verifica quando il fascio di ultrasuoni vie­ scansione convex, lineare, trapezoidali, oltre alle
ne generato dal trasduttore. Una differenza di sonde endocavitarie, biplanari, circolari, intrao-
potenziale applicata alla superficie del cristallo peratoria, laparoscopiche e dedicate per biopsia.
provoca un allineamento dei dipoli secondo il La tecnologia costruttiva degli elementi
campo elettrico e quindi una deformazione del ceramici permette di ottenere un elevata riso­
cristallo stesso con produzione di onde mecca­ luzione laterale e bande molto larghe (oltre il
niche (ultrasuoni). 98%), consentendo quindi la massima ottim iz­
Se si applica una carica alternata al materia­ zazione d’immagine sia sui mezzi di contrasto
le piezoelettrico, esso verrà alternativamente che sull’imaging armonico.
compresso ed espanso, proporzionalmente alla Tutte le moderne sonde utilizzano la tecno­
frequenza del potenziale applicato. logia a Larga Banda Multifrequenza e Mul-
Il trasduttore ecografico funziona da emet­ tibanda, che permette di associare ai vantaggi
titore e da recettore dell’onda ultrasonora. della larga-banda la capacità della multifrequen­
Ad una prima fase di emissione, brevissima, za di ottimizzare la risoluzione assiale su più
Fig. 3.12 - Scansione longitu­
dinale di un lobo tiroideo ef­
fettuata con sonda lineare. In
(A) scansione ecotomografìca
tradizionale; attraverso i nuovi
algoritmi confìgurabili alle m o­
derne sonde si osserva un net­
to miglioramento della qualità
dell’immagine (B).
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livelli di profondità dell’immagine ecografica.


Attualmente esistono in commercio ecografi
in grado di disporre anche dell’innovativa tec­
nologia a Banda Variabile (o Multibanda) che
insieme alla precedente tecnologia consente di
autoregolare la trasmissione in frequenza. In
pratica l’operatore seleziona una microbanda
all’interno dell’ampia banda della sonda utiliz­
zata; la macchina, a sua volta, dopo una com­
plessa e rapidissima analisi dell’eco risultante,
decide di regolare la trasmissione/ricezione su
un valore di frequenza più idoneo al tipo di tes­
Fig. 3.13 - Immagine panoramica del parenchima tiroi­
suto studiato, rimanendo comunque all’interno deo effettuata con algoritmo in grado di ottim izzare la
della microbanda scelta dall’operatore. risoluzione spaziale laterale.
Oggi è anche possibile la trasmissione di uno
spettro di frequenze volumetrico con differenti volumetrica senza la necessità di cambiare sonda
angoli di inclinazione tali da insonare tutte le né di utilizzare una sonda volumetrica dedicata
interfacce, anche quelle non ortogonali rispetto ma semplicemente schiacciando un tasto.
alla trasmissione classica, con conseguente ot­ La scansione 3D è eseguibile a mano libe­
timizzazione della risoluzione laterale quindi ra (Free-Hand) ed è realizzabile con le sonde
con un netto miglioramento della qualità delle standard. Il supporto di metodiche di scansio­
immagini. Il risultato finale è u n ’immagine per­ ne volumetrica consente all’operatore una mi­
fetta e ricca di dettagli, anche sulle parti laterali, gliore visione panoramica dell’organo in esame
con conseguente incremento delle informazio­ (Fig 3.14).
ni diagnostiche (Figg. 3.12A-B-3.13).
3.4.2. RE AL TIM E 4D
3.4. E L A B O R A Z IO N E Questa nuova metodica permette di acqui­
D E LLE IM M A G IN I sire volumi in tempo reale e di visualizzarne
nel tempo le variazioni.
3.4.1. R IC O ST R U Z IO N E 3D La ricostruzione con trasduttori per acqui­
(FREE H A N D ) sizione volumetrica parte da scansioni di altis­
Il modulo 3D permette di passare immediata­ simo livello e quindi rende possibile effettuare
mente da una scansione 2D ad una ricostruzione uno studio volumetrico di altissima qualità.

Fig. 3.14 - Immagini 3D del ca­


nale anale ottenuta con sonda
con campo di vista di 360°.
34 C A P ITO LO 3

Fig. 3.15 - Immagini 3D di


un nodulo di epatocarcinoma
(H C C ) localizzato a livello del
IV segmento epatico in Pazien­
te con epatopatia cronica su
base cirrotica.

A livello volumetrico si può, mediante vari macchine alle immagini ecografiche facilitan­
algoritmi, visualizzare strutture, parenchimi, do l’operatore nella ricerca di lesioni focali,
cavità con ricostruzioni sia di superficie che di soprattutto quando vi è una scarsa o assente
trasparenza (Fig. 3.16). evidenza delle lesioni all’ecografia. La calibra­
Le sonde 3D sono anche abilitate all’analisi zione del volume TC o RM con le immagini
D oppler PW, Color e Power-Doppler e per­ ecografiche avviene attraverso un sistema di
mettono di misurare le strutture anatomiche riconoscimento spaziale della posizione della
consentendo all’operatore di completare l’iter sonda e la “fusione” delle stesse immagini. Si
diagnostico. utilizzano normalmente dei punti anatomici
noti e facilmente riconoscibili o dei “m arker”
3.4.3. VIRTUAL NAVIGATOR (VN) metallici posti sulla cute del Paziente già prima
È una metodica di recente introduzione che di effettuare l’esame TC o RM. Fatta la cali­
consente l’integrazione completa tra l’ecogra- brazione è possibile “navigare”, con la sonda,
fo e le immagini TC, RM o TC/PET. La fun­ sul parenchima del Paziente fino a trovare la
zione è quella di abbinare in tempo reale le im­ lesione da studiare/trattare. Alcune delle più
magini volumetriche provenienti dalle grandi im portanti applicazioni della metodica sono:

Q> %

t i

J #

Fig. 3.16 - Immagine 4D di un feto di cui sono apprezzabili in dettaglio i tratti somatici del volto (A); immagine
ecografica del profilo fetale comparata con immagine 4D (B).
E C O G R A F IA 35

guida per biopsie complesse, per le termoabla- U n limite attuale della metodica è la possibi­
zioni, per la visualizzazione dell’ago virtuale lità di studiare esclusivamente tessuti superficia­
su immagine TC, analisi RM pre-trattam ento li fino a 5-7 cm di profondità (Figg. 3.18-3.19).
con valutazione volumetrica semiautomatica
delle lesioni da trattare e con calcolo automati­ 3.6. MEZZI D I C O N T R A S T O
co del volume in trattam ento (Fig. 3.17).
Con tale sistema è inoltre possibile incre­ L’introduzione dei mezzi di contrasto
mentare l’accuratezza nelPindividuazione del­ (mdc) ecografici (detti anche agenti ecoampli­
le lesioni anche durante l’esecuzione della te­ ficatori) ha in un certo qual modo modificato
rapia (notoriamente la nubecola gassosa che si la concezione dell’ecotomografia, dell’eco-co-
crea durante il processo di ablazione inibisce la lor-Doppler e dell’eco-power-Doppler, che da
vista su alcune aree del parenchima); con VN, procedure non invasive divengono lievemen­
invece, è possibile tenere sotto controllo queste te più invasive poiché il mdc ecografico viene
aree ed effettuare un secondo trattam ento ove iniettato per via venosa.
fosse necessario. Grazie all’utilizzo di mez­ Q uesto cambiamento nell’uso clinico degli
zi di contrasto per ultrasuoni, il sistema VN US per poter essere accettato deve necessaria­
permette inoltre il controllo post-trattam ento/ mente aumentare l’utilità clinica e contempo­
follow-up sul volume TC /RM acquisito con raneamente contribuire alla riduzione dei costi
contrasto. con un aumento della qualità diagnostica.
Negli ultimi anni, allo scopo di aumentare
3.5. E L A S T O S O N O G R A F IA il segnale proveniente dalle strutture profonde
del corpo umano e di migliorare l’affidabilità
L’elastosonografia è una metodica non in­ diagnostica dell’impiego clinico degli US, sono
vasiva per la caratterizzazione tissutale. L’idea stati studiati numerosi agenti eco amplificatori.
di base è quella di abbinare l’ecografia con una Il meccanismo d ’azione degli agenti eco­
palpazione. Per ottenere ciò, utilizzando la amplificatori consiste essenzialmente nell’am-
sonda ecografica, si applica una pressione as­ plificare il segnale di ritorno degli US. In altre
siale ai tessuti oppure si utilizza semplicemen­ parole, la funzione del mdc per US è quella di
te il movimento respiratorio del Paziente e/o il aumentare la riflettività di un tessuto o di un
movimento dei vasi arteriosi. organo.
L’immagine elastosonografica visualizza, Il parametro principale per valutare la bontà
con l’utilizzo di una scala cromatica, i vari li­ di un agente ecoamplificatore è la superficie di
velli di elasticità dei tessuti, mediante la valu­ diffusione (sas) che è alla base della capacità di
tazione della loro deformabilità al passaggio diffusione degli ultrasuoni.
degli ultrasuoni. Tale immagine è quindi o t­ Si è visto che utilizzando frequenze di emis­
tenuta dall’analisi delle proprietà meccaniche, sione degli ultrasuoni di 3,5 M Hz, impiegando
elastiche dei tessuti sottoposti ad ultrasuoni particelle solide sarebbe necessario sostituire
ed a una pressione assiale. Tessuti di differente con micro particelle circa il 30% del volume
natura hanno proprietà elastiche e meccaniche ematico circolante dell’organismo. Impiegando
diverse e quindi se sollecitati rispondono in microbolle gassose gli effetti eco amplificatori
maniera differente. É possibile analizzare tali si ottengono invece a concentrazioni molto in­
proprietà meccaniche ed elastiche per ottenere feriori, per cui tali sostanze sono state ritenute i
una differenziazione/caratterizzazione dei tes­ migliori diffusori in campo ultrasonografico.
suti in esame. Inoltre l’efficacia delle microbolle aeree au­
Questa nuova metodica si propone di in­ menta ulteriormente se le loro dimensioni si
crementare l’accuratezza dell’ecografia. Molte trovano in un particolare rapporto con la fre­
patologie provocano un cambiamento della quenza del fascio emesso di US. In queste con­
rigidità del tessuto che con questa metodica dizioni la vibrazione delle microbolle è massi­
è possibile quindi caratterizzare (ad esempio ma e possono emettere anche delle armoniche
i noduli tiroidei, mammari, prostatici ecc.; la superiori che consentono di eliminare gli arte­
patologia diffusa quale la fibrosi epatica). fatti da movimento e di rilevare preferenzial-
36 C APITO LO 3

Fig. 3.17 - Immagini ottenu­


te con il virtual navigator. In
un Paziente con noduli epa­
tici multipli (testa di freccia) è
possibile sulla scorta della TC
individuare l’area focale (epa-
tocarcinoma) (freccia) da trat­
tare mediante termoablazione e
poter guidare ecografìcamente
(freccia aperta) in tempo reale
l’introduzione dell’ago.

•-0 4
Fig. 3.18 - Immagine elasto-
•-0 4 Soft
sonografìca di una lesione be­
nigna mammaria a contenuto
.... - -»m S s S r .J l* ì “ w ,' -, ^ __^ fluido in cui si apprezza aspetto
di stratificazione cromatica blu,
verde e rossa (pattern cromatico
suggestivo di lesione cistica).

Fig. 3.19 - Immagine elastoso-


nografica di una lesione mam­
maria che appare quasi com­
pletamente blu con una piccola
porzione periferica verde (pat­
tern cromatico suggestivo per
nodulo maligno).
E C O G R A F IA 37

mente gli echi delle microbolle. Il fenomeno è di somministrazione del farmaco, può durare
denominato seconda armonica. da due a quindici minuti.
Negli ultimi anni sono stati studiati e svi­ Il limite principale dell’impiego degli agenti
luppati numerosi agenti eco amplificatori. La eco amplificatori di prima generazione costi­
principale difficoltà è stata quella di superare, tuiti da un guscio rigido di galattosio ed acido
dopo l’introduzione in una vena periferica, il paimitico, era rappresentato dalla scarsa elasti­
circolo polmonare. cità e debole capacità di entrare in risonanza;
La prima sostanza ecoamplificante è stata per emettere segnali di ritorno apprezzabili
introdotta in Italia nella seconda metà del 1997. erano necessari fasci di ultrasuoni a potenza
Essa è costituita da microparticelle di galatto­ elevata in grado di superare la rigidità di tali
sio con l’aggiunta di acido paimitico (0,01%) particelle provocandone la rottura.
aggregati sotto forma di microcristalli. D uran­ L’esecuzione dell’esame era difficile e labo­
te la preparazione i granuli si disintegrano in riosa, gli artefatti provocati dalla rottura del­
microparticelle nei cui spazi si dispone l’aria le microbolle notevoli, per cui la metodica,
formando la sospensione con le microbolle da pur interessante ed anche utile in determinati
iniettare. contesti clinici o di ricerca non ha incontrato
La dimensione delle microparticelle è im­ estesa applicazione (Fig 3.20); con tali agenti
portante affinché l’agente ecoamplificatore ecoamplificatori era possibile esclusivamente
possa superare il microcircolo polmonare. Le valutare il segnale nei vasi mediante l’impiego
dimensioni medie delle microbolle sono di cir­ dell’eco-color o color-Doppler.
ca 2 micron, il loro numero di circa 1010/ml. C on l’avvento dei mezzi di contrasto di se­
Le caratteristiche che l’agente ecoamplifica­ conda generazione molti di questi limiti sono
tore deve possedere sono la non tossicità, deve stati superati.
essere metabolizzato ed escreto rapidamente, Le microbolle, ora costituite da esafluoru-
deve superare il circolo polmonare e capillare, ro di zolfo con un guscio di fosfolipidi, sono
deve essere sprovvisto di effetti emodinamici elastiche e, colpite da un fascio sonoro a basso
sistemici e non deve alterare il flusso ematico. indice meccanico, entrano in risonanza senza
Le dimensioni delle microbolle devono essere rompersi emettendo segnali a frequenza dop­
più piccole dei globuli rossi. pia rispetto a quella del fascio incidente (fre­
Inoltre per consentire uno studio adeguato, quenza armonica).
l’azione dell’agente ecoamplificatore deve es­ A ttraverso sofisticati sistemi di sottrazio­
sere stabile nel sistema vascolare per alcuni mi­ ne di impulso di cui sono dotate le macchine
nuti. La durata dell’amplificazione del segnale, più moderne, è possibile eliminare in fase di
in relazione alla concentrazione e alla modalità ricezione della risposta tutti o quasi i segnali

Fig. 3.20 - In un Paziente affetto da cirrosi la scansione EC D a livello del fegato sinistro mostra la presenza di
tre aree rotondeggianti ipoecogene senza evidente vascolarizzazione intralesionale (A). D opo la somministrazione
dell’agente ecoamplificatore (Levovist 400 mg/ml) si rileva la presenza di flusso intralesionale (freccia) che fa sospet­
tare la presenza di degenerazione eteroplasica del nodulo di rigenerazione epatica (B). L’agoaspirato ecoguidato ha
confermato la presenza di degenerazione neoplastica.
38 C APITO LO 3

Fig. 3.21 - La scansione ecotomografia effettuata a livello del fegato destro di un Paziente con epatopatia su base cir­
rotica evidenzia formazione nodulare ipoecogena (A); dopo somministrazione di m ezzo di contrasto ecotomogra-
fico di II generazione, a livello della formazione si rileva in fase arteriosa un incremento delPeeogenicità indicativo
per neovascolarizzazione di tipo discariocinetico: epatoeareinoma (B).

di ritorno provenienti dai tessuti colpiti dai alPinterno dei parenchimi e delle lesioni even­
fasci ultrasonori, elaborando e visualizzando tualmente in essi presenti identificando circoli
su m onitor dell’ecografo soltanto le frequen­ patologici neoformati.
ze armoniche provenienti dal mezzo di con­ Vantaggio non trascurabile, le micro bolle
trasto. gassose possono essere somministrate ai sog­
Inoltre, grazie alle ridotte dimensioni e getti allergici ai mezzi di contrasto iodati ed es­
quindi alla capacità di diffondere dal letto va­ sendo eliminati per via respiratoria senza subi­
scolare ai capillari, è diventato quindi possi­ re trasformazioni metaboliche, il loro utilizzo
bile verificare la presenza o assenza di circolo non crea problemi in presenza di insufficienza
epatica e renale anche gravi.
L’organo su cui sono state studiate e per il
quale il loro impiego appare consolidato è il
fegato, risultati prom ettenti si cominciano ad
ottenere anche per la milza, mammella e rene.
Le principali indicazioni all’utilizzo del-
l’m.d.c. di seconda generazione nella patologia
epatica sono:
• individuazione di lesioni focali sfuggite
all’indagine ecografica tradizionale;
• caratterizzazione delle lesioni focali epati­
che (epatoeareinoma, metastasi, angiomi,
iperplasia nodulare focale, adenoma) (Figg.
3.21-3.22);
• valutazione della risposta a trattamenti lo-
co-regionali di neoplasie epatiche (alcoliz-
zazione, termo ablazione e la ehemioembo-
lizzazione);
Fig. 3.22 - Ricostruzione 3D di ecografia con mdc di
2° generazione di iperplasia nodulare focale (FN H ) del
• guida per il ritrattamento di aree vitali resi­
fegato. Si riconosce il nodulo di F N H m olto vaseolariz- due su lesioni già sottoposte a terapia loco­
zato e tutte le afferenze vascolari. regionale o chirurgica (Fig. 3.23);
E C O G R A F IA 39

Fig. 3.23 - La scansione ecotomografica con modulo color-Doppler effettuata su Paziente con pregressa resezione
epatica per epatocarcinoma mostra area nodulare ipoecogena contigua a più piccola area nodulare iperecogena di ve­
rosimile fibrosi cicatriziale (freccia), entrambi privi di significativi vettori vascolari (A); dopo introduzione di m.d.c
di II generazione si rileva intensa vascolarizzazione della porzione ipoecogena indicativa di recidiva di malattia (B).

• follow -u p nei Pazienti oncologici a rischio sonico non esclude com pletam ente la presen­
di metastasi epatiche; za di qualche immagine ecoriflettente nel suo
• monitoraggio della risposta delle metastasi interno. A nche il termine transonico descrive
epatiche alla chemioterapia sistemica. generalmente strutture a contenuto liquido.

3.7. T E R M IN O L O G IA
E C O G R A F IC A

Nella descrizione delle immagini ecografi­


che si usano termini che esprimono la proprie­
tà delle diverse strutture biologiche di riflette­
re gli US.
Alcuni di questi termini hanno valore assoluto.
A n e c o g e n o : descrive una struttura in cui
non si ha produzione di echi riflessi. Si rife­
risce a strutture a contenuto completamente
liquido (Fig. 3.24).
Il fascio ultrasonoro la attraversa compieta-
mente consentendo di visualizzare in modo o t­
timale gli organi che si trovano posteriormente
ad essa, come ad esempio si sfrutta il riempi­
mento vescicale per la migliore visualizzazione
degli organi pelvici. Fig. 3.24 - Esempio di lesione anecogena. L’immagine
T r a n so n ic o : descrive una struttura che si ecografica a livello mammario mostra un’area rotondeg­
giante, a margini netti e regolari, senza echi all’interno
lascia attraversare dagli US.
(anecogena) e con una zona più bianca posteriorm ente
A necogeno e transonico in senso stretto (iperecogena) detta di rinforzo acustico. La lesione è da
non sono sinonim i, in quanto il termine tran­ riferire a formazione cistica mammaria.
40 C APITO LO 3

Fig. 3.26 - Esempio di lesione iperecogena. N el conte­


Fig 3.25 - Calcolo nella colecisti. Il calcolo appare ipe- sto del fegato si rileva un’area rotondeggiante, a margini
recogeno (freccia) con cono d ’om bra acustica posteriore regolari, omogeneamente iperecogena rispetto all’eco-
(freccia aperta). L’assenza di echi posteriorm ente è do­ struttura del parenchima epatico circostante. Il reperto è
vuta al completo assorbimento del fascio US da parte caratteristico per angioma capillare del fegato (freccia).
del calcolo.

Ipereco g en o con a t t e n u a z io n e po ste­ di strutture fortemente riflettente, come il gas,


r io r e del f a s c io si riferisce
ultrasono ro : in cui il fascio di US viene completamente ri­
ad una struttura che riflette completamente flesso, torna al trasduttore e da qui torna nuo­
il fascio di US determinando posteriormente vamente alla superficie riflettente compiendo
un’ombra acustica (cono d ’ombra posteriore, il percorso diverse volte.
attenuazione distale del fascio ultrasonoro). Si Posteriormente alla superficie riflettente si
tratta di formazioni che hanno un elevato pote­ formano diverse bande ecogene via via più te­
re di riflessione, come l’osso, i calcoli (indipen­ nui, distanti tra loro come la distanza tra strut­
dentemente dalla loro natura calcifica o radio- tura riflettente e trasduttore.
trasparente) e le strutture calcifiche (Fig. 3.25). Ipereco g en o con artefatto a coda di

Ipereco g en o con r iv e r b e r a z io n e po ­ c o m e t a : descrive strutture di piccole dimen­

s t e r io r e d e l f a s c io ultrasono ro : si tra tta sioni, dotate di elevato potere di riflessione del


fascio ultrasonoro (cristalli di colesterolo, clips
e punti metallici). Si formano riflessioni m ul­
tiple tra parete anteriore e parete posteriore
dell’oggetto, posteriormente al quale si forma
u n ’immagine formata da tante linee ecogene
molto ravvicinate tra loro, di ampiezza decre­
scente con la profondità.
Altri termini vengono usati generalmente
per descrivere strutture solide nell’ambito di
parenchimi ed esprimono l’ecogenicità di tali
strutture rispetto a quella del contesto paren-
chimale in cui si localizzano.
I s o e c o g e n o (iso = uguale) ecogenicità
uguale a quella del parenchima circostante.
Fig. 3.27 - Esempio di lesione ipoecogena. Si rileva alla I p e r e c o g e n o (iper = maggiore) ecogenici­
periferia del fegato u n ’area rotondeggiante omogenea­
tà maggiore (Fig. 3.26).
mente ipoecogena (frecce) rispetto all’ecostruttura del
parenchima epatico e che deforma il profilo del fegato. I p o e c o g e n o (ipo = minore) ecogenicità
La formazione espansiva è un adenoma. minore (Fig. 3.27).
Capitolo 4

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

La Tomografia Com puterizzata (TC) ha alternativi, i.e. sagittali o coronali) contigui tra
rappresentato una vera rivoluzione nel campo loro lungo l’asse longitudinale. Attraverso tale
della diagnostica per immagini, sia per l’in­ procedimento, la superficie di ogni immagine
novazione tecnologica che per le applicazioni digitale è suddivisa in una griglia, o matrice,
cliniche. Per tale ragione a Hounsfield e Cor- di elementi bidimensionali di dimensioni uni­
mack venne conferito nel 1979 il premio Nobel formi, detti “pixel”: maggiore è il numero di
per la medicina per aver scoperto, in maniera pixel all’interno della matrice, maggiore sarà il
indipendente, il procedimento tomografico dettaglio dell’immagine ottenuta (il numero di
computerizzato, che ha aperto la strada a gran pixel contenuti nella matrice è variabile: 128 x
parte della moderna diagnostica per immagini. 128, 256 x 256, 512 x 512, 1024 x 1024). La
profondità dei vari pixel lungo l’asse longitu­
4.1. P R IN C IP I dinale determina la loro proprietà tridim en­
D I F U N Z IO N A M E N T O sionale (voxel): il voxel, quindi, rappresenta

La TC è una tecnica radiologica digitale che Figura 4.1 - Il tubo radioge­


consente di ottenere sezioni assiali o para-as- no emette un fascio di raggi
siali di spessori definiti del corpo umano con X che attraversa il corpo del
Paziente e viene captato da
immagini caratterizzate da una elevata risolu­ uno strato di detettori.
zione spaziale e di contrasto. Il fascio di raggi
X emesso dal tubo radiogeno attraversa il cor­
po del Paziente e viene captato da uno strato di
detettori in posizione opposta (Fig. 4.1). Nel
loro percorso i fotoni subiscono una perdita di
energia proporzionale al numero atomico dei
tessuti che attraversano: ad esempio tessuti ad
elevato numero atomico come le strutture os­
see determineranno una maggior attenuazione
dei fotoni rispetto a strutture a basso numero
atomico come il parenchima polmonare. La
rotazione solidale del complesso tubo radio-
geno-sistema dei detettori intorno al corpo
del Paziente genera dei profili di attenuazione
corrispondenti ai tracciati dei fotoni nei diversi
punti della regione anatomica in analisi. I dati
ottenuti attraverso questo processo vengono
elaborati successivamente attraverso un algo­
ritmo matematico che traduce i profili di atte­
nuazione generalmente in immagini di sezione
assiali (è comunque possibile ottenere piani

Con la collaborazione di C . C atalano e B. C a v a llo M a r in c o l a


42 C APITO LO 4

L’aria, ad esempio, assumerà un valore den-


sitometrico molto basso (circa - 1000 U H ) ed i
voxel corrispondenti avranno quindi un colo­
re molto scuro; l’osso compatto invece avrà un
valore densitometrico molto alto (circa + 1000
U H ) e, conseguentemente, i voxel nell’imma­
Figura 4.2 - Ogni immagine digitale è suddivisa in una gine saranno rappresentati da una tonalità di
matrice in cui l’elemento base bidimensionale è il pixel.
La profondità del pixel lungo l’asse z determina il vo­ grigio molto chiara (Fig. 4.4).
lume elementare dell’immagine o voxel. Nei tomografi
di ultima generazione, i voxel possiedono dimensioni
uguali sui tre assi e pertanto sono definiti “isotropici”. 4.2. A P P A R E C C H IO
D I T O M O G R A F IA
C O M PU T E R IZ Z A T A
il volume elementare costituente la matrice.
A ciascun voxel corrisponde un determinato L’apparecchio di TC è costituito da tre parti
valore di attenuazione relativo all’energia dei principali: il gantry (complesso tubo-detettori),
fotoni rilevati dai detettori. Tale coefficiente di il lettino porta-Paziente e la consolle di coman­
attenuazione viene tradotto sulle immagini in do. Con i primi apparecchi utilizzati (scanner
un corrispondente valore della scala dei grigi: “sequenziali”) le immagini venivano acquisite
viene dunque trasformata la mappa dei valori su piani trasversali (o assiali) lungo l’asse longi­
di attenuazione della regione anatomica ana­ tudinale del corpo a seguito di un movimento
lizzata in una mappa corrispondente di valori di “traslazione” del sistema tubo-detettori (ov­
dei grigi (Figg. 4.2 e 4.3). I valori di attenua­ vero una scansione lineare lungo tutta la sezio­
zione (densitometrici) non sono assoluti, ma ne trasversale del corpo del Paziente) e di un
vengono calcolati in relazione al coefficien­ secondo movimento, di “rotazione” di 1° del
te di attenuazione (|^) dell’acqua, considerata sistema, cui seguiva un ulteriore movimento di
come sostanza di riferimento. Il valore di atte­ traslazione. Tale successione si ripeteva fino al
nuazione viene espresso in Unità Hounsfield completamento di 180°; ciò comportava che per
(HU), utilizzando una scala variabile da ± 500 l’acquisizione di un singolo strato fossero ne­
a ± 2.000/4.000, dove il valore dell’acqua corri­ cessari tempi molto lunghi (tomografi di I gene­
sponde a 0. Il valore di attenuazione può essere razione: acquisizione in 5-6 minuti per strato).
ricavato utilizzando la formula: Successivamente all’acquisizione di ogni singolo
strato, il lettino porta-Paziente veniva spostato
u tessuto - u acqua ___ attraverso il gantry ed il sistema tubo-detettori
V a tt= ---------li acqua * 1000 acquisiva un nuovo strato. Per ridurre i tempi di

H | -1000 -200 +40 +40 +40 -200 -1000


Cx
-980 +20 -200 +90 +80 +50 -980

+50 -900 -900 +80 +85 -900 +400


0
+50 -900 -900 +80 +90 -900 +400
A

«C 1 +50 -220 -220 +80 -230 -870 +50

n +40 -300 -250 +200 -230 -200 +30



E-,.
' * '
■*
' m ah-

k i
• »

>
«
■ ■

/ -200

-980
-500

+20
-700

+40
+200

+45
-900

+45
-400

+40
-200

-1000
V
-1000 -800 +40 +40 +40 -800 -1000

Figura 4.3 - La sezione assiale viene suddivisa in una griglia comprendente i valori di attenuazione del fascio di radia­
zioni. Per la visualizzazione dell'immagine TC ciascun valore di attenuazione contenuto in un voxel viene convertito
in un determinato valore della scala dei grigi.
T O M O G R A F I A C O M P U T E R IZ Z A T A 43

Figura 4.4 - Valori di attenuazio­


ne di alcuni organi e tessuti nor­
mali (espressi in scala 1.000). ♦ 1000 —

-1000 —

acquisizione venne successivamente implemen­ hanno costituito la piattaforma tecnologica di


tato l’utilizzo dei detettori, che così passarono partenza per lo sviluppo della TC spirale.
inizialmente a 2 (tomografi di II generazione:
acquisizione minima di 5 secondi per strato) e 4.3. TC SPIRALE
successivamente a più (30-300) detettori (tomo­
grafi di III generazione: acquisizione in meno di L’innovazione tecnologica fondamentale che
1 secondo per strato). I ridotti tempi di scansio­ ha permesso lo sviluppo e la diffusione della
ne e quindi di ogni singolo strato erano dovuti tecnologia spirale è stata introdotta all’inizio
alla conformazione “a ventaglio” del fascio di degli anni ’90: in tale periodo vennero infatti in­
detettori, che quindi permetteva una rotazione trodotti nuovi sistemi di trasmissione dell’ener­
più rapida del sistema tubo-detettori (da 1° a gia elettrica necessaria per il funzionamento del
3-20°). Inoltre, negli apparecchi di III genera­ tomografo e di rilevazione dei dati dai detetto­
zione, i detettori erano disposti ad arco: di con­ ri, basata sull’applicazione dei cosiddetti anelli
seguenza si manteneva attivo solo il movimento rotanti di contatto (“slip ring”). Nei tomografi
di rotazione, mentre il movimento di traslazione sequenziali, infatti, la presenza di cavi elettrici
veniva eliminato. Venne proposto infine un si­ di alimentazione costringevano il sistema tubo-
stema in cui solo il tubo radiogeno ruotava in­ detettori a recuperare la posizione originaria
torno ad una schiera fissa di detettori (600-1200) prima di poter effettuare una nuova scansione;
disposti a corona su tutti i 360° del gantry (IV il sistema ad anelli rotanti, invece, consente una
generazione): tale sistema non ha avuto tutta­ rotazione continua nel tempo del sistema tubo-
via diffusione per i costi elevati e la complessità detettori, permettendo di effettuare acquisizio­
dei sistemi necessari al corretto funzionamento ni volumetriche in tempi estremamente conte­
dell’apparecchio. I diversi sistemi sono schema­ nuti. Nella TC spirale il sistema tubo-detettori
ticamente rappresentati nella Fig. 4.5. Le appa­ ruota continuamente intorno al Paziente men­
recchiature di III generazione rappresentano ad tre, contemporaneamente, il lettino si muove
oggi il sistema più efficiente e maneggevole ed in direzione longitudinale attraverso il gantry.
44 CAPITO LO 4

1 generazione 2 generazione Figura 4.5 - Differenti genera­


zioni di TC sequenziale (T: tubo
radiogeno; D: detettori; P: Pa­
ziente).

Ne deriva che il fuoco della sorgente radioge- Con il miglioramento della tecnologia spirale
na descrive un andamento spirale intorno al si è passati, inoltre, da apparecchiature con una
Paziente (da cui il nome di TC spirale o elicoi­ singola fila di detettori (TC spirale monostrato)
dale) (Fig. 4.6). Si passa dunque da una tecnica all’utilizzo di tomografi con più file di detettori
prevalentemente basata sull’acquisizione di se­ (TC spirale multistrato): conseguentemente, ad
zioni anatomiche più o meno contigue ad una ogni rotazione, viene acquisito contemporane­
tecnica di scansione volumetrica, in grado cioè amente un numero multiplo di strati piuttosto
di garantire l’acquisizione pressoché totale della che uno strato singolo (da 4 strati fino ad un
regione in analisi e la successiva ricostruzione massimo attualmente disponibile di 320) (Fig.
delle immagini su piani e con spessore arbitrari. 4.7). Ciò è stato possibile grazie all’impiego di
tecnologie dei materiali che hanno permesso
l’implementazione di detettori allo stato solido

Figura 4.6 - TC spirale (volumetrica). Il sistema tubo-


detettori ruota continuamente intorno al Paziente men­ Figura 4.7 - TC spirale m ultistrato. La presenza di m ul­
tre, contemporaneamente, il lettino si muove in direzio­ tiple file di detettori perm ette l’acquisizione simultanea
ne longitudinale. di più strati corporei.
T O M O G R A F I A C O M P U T E R IZ Z A T A 45

della materia, maggiormente efficienti rispetto


ai detettori gassosi (piccole camere di ionizza­
zione contenenti xenon) comunemente usati.
Tra i molteplici vantaggi della TC spirale i
più importanti sono rappresentati dalla possi­
bilità di:
- coprire ampi volumi anatomici in u n ’uni­
ca apnea respiratoria (ciò ha permesso ad
esempio di studiare in u n ’unica scansione
l’intero circolo arterioso dall’aorta addomi­
nale ai vasi periferici di gamba e piede);
- eliminare gli artefatti da respiro (rendendo
così più agevole lo studio TC nei bambini o
nei Pazienti dispnoici o politraumatizzati);
- effettuare studi in fase dinamica dopo la

Figura 4.8 - Angio-TC


del circolo arterioso
periferico (ricostruzio­
ne M IP sul piano co­
ronale). Sono evidenti Figura 4.9 - (A) Angio-TC dell’aorta toracica ed addomi­
multiple calcificazioni nale. In corrispondenza dell’aorta sottorenale è presente
parietali che coinvol­ un aneurisma della parete vasale. (B) La ricostruzione in
gono l’aorta addom i­ dettaglio dell’aneurisma mette in evidenza una calcifica­
nale e le arterie iliache zione parietale (punta di freccia) ed un ispessimento di
(frecce). Sono inoltre natura infiammatoria attorno alla dilatazione (frecce).
evidenti due ostruzio­
ni segmentane a cari­ somministrazione endovenosa di mezzi di
co delle arterie iliaca contrasto (ottenendo ad esempio una valu­
esterna e femorale co­
mune e poplitea sini­
tazione più accurata del tipo e del grado di
stra (punta di freccia). vascolarizzazione di alcune lesioni epatiche
I reperti TC sono resi e l’esecuzione di esami angiografici).
maggiormente eviden­ U n ulteriore vantaggio della TC spirale è
ti dall’utilizzo di un
algoritmo di ricostru­ stato di riuscire ad ottenere sezioni assiali par­
zione M IP e dalla sot­ ticolarmente sottili (inferiori al millimetro),
trazione automatica rendendo possibili un’acquisizione isotropica
dell’osso.
del volume dei dati in cui, cioè, le dimensioni
del voxel sono uguali nei tre piani dello spa­
zio. Nella pratica ciò si traduce nella possibi­
lità di poter effettuare ricostruzioni multipla-
nari (MPR) su qualsiasi piano dello spazio e
di ottenere un’ottima visione tridimensionale
dei dati ottenuti. Per tutti questi motivi, la to ­
mografia computerizzata si è affiancata ed, in
alcuni casi, gradualmente sostituita alle tecni­
che diagnostiche tradizionali più invasive. I
nuovi campi di applicazione della TC spirale
multistrato includono infatti l’imaging cardio-
vascolare (con possibilità di valutare anche la
pervietà di stent e by-pass), lo studio dell’inte­
stino e della vescica (entero-TC, colonscopia e
cistoscopla virtuale) (da Fig. 4.8 a 4.11).
Il miglioramento tecnologico ha portato
46 CAPITO LO 4

Figura 4.10 - Angio-TC del circolo polmonare in Paziente con sospetta tromboembolia. (A) L’immagine assiale di­
mostra la presenza di materiale trom boem bolico (indicato dagli asterischi) in corrispondenza delle arterie polmonari
principali di destra e sinistra (frecce). (B) La ricostruzione sul piano coronale evidenzia l’ostruzione quasi completa
del ramo polm onare principale destro (freccia); è inoltre evidente un difetto di riempimento analogo in corrispon­
denza di un ramo lobare controlaterale (punta di freccia).

recentemente allo sviluppo della TC con dop­ coronarie senza la stretta necessità di avere una
pio sistema tubo-detettori (Dual Source-CT): frequenza cardiaca bassa, come invece avveni­
grazie all’introduzione del secondo complesso va con la TC spirale a singolo tubo (Fig. 4.13).
tubo-detettori perpendicolare al sistema ori­ L’introduzione della tecnologia spirale ha
ginale la rotazione necessaria a generare im­ inoltre determinato un notevole aumento del
magini anatomiche è ridotta da 180° a 90° ed i numero di dati (e quindi di immagini) prodotti,
tempi di scansione risultano ridotti con incre­ condizione che si verifica soprattutto negli studi
mento della risoluzione temporale della m eto­ che richiedono uno spessore di strato estrema-
dica (Fig. 4.12). Il campo diagnostico che ha mente sottile (i.e. studio delle arterie coronarie).
ottenuto i maggiori benefici da questa nuova Un secondo svantaggio, sempre legato al sottile
tecnica è stato sicuramente quello dell’imaging spessore di strato, è dato dall’aumento del ru­
cardiaco, per la possibilità di studiare le arterie more delle immagini prodotte e dall’aumento

Figura 4.11 - Esame di colonscopia virtuale c o n T C . ( k ) I m m a n e bidimensionale che mostra la presenza di due
formazioni polipoidi a livello della flessura colica sinistra (freccia). (B) Ricostruzione tridimensionale endoluminale
dello stesso reperto (frecce).
T O M O G R A F I A C O M P U T E R IZ Z A T A 47

della dose di radiazioni somministrata al Pa­


ziente. In considerazione di quest’ultimo moti­
vo, attualmente esistono dei sistemi automatici
di modulazione della dose (AEC = Automatic
Exposure Control systems) che permettono di
modificare l’intensità di corrente del tubo ra-
diogeno in base alla corporatura del Paziente
(diametro antero-posteriore del corpo del Pa­
ziente in ogni singolo strato); nei diversi sof­
tware prodotti, la modulazione della dose può
avvenire direttamente durante l’acquisizione
delle immagini o dopo l’acquisizione della pri­
ma immagine guida (topogramma, vedi “Esecu­
zione dell’esame T C ”).

4.4. P R E P A R A Z IO N E
D E L PA ZIEN TE
Figura 4.12 - Dual Source-CT: tomografia com puteriz­
È importante, al fine di ottenere una com­ zata di ultima generazione costituita da un doppio siste­
ma tubo-detettori (TA, TB) disposti perpendicolarmente.
pleta collaborazione del Paziente ed una buo­
na qualità diagnostica dell’esame, informare il
Paziente sul tipo di esame che verrà condotto minare tutti gli oggetti (ad esempio metallici)
ed avere il suo consenso. È importante che du­ che potrebbero attenuare il fascio di fotoni nel
rante l’esame il corpo resti fermo e che, nello percorso verso i detettori; sempre a tal fine,
studio di distretti in movimento (torace, addo­ nello studio del distretto toraco-addominale, è
me superiore) sia mantenuta, per quanto possi­ indicato far alzare le braccia del Paziente so­
bile, una corretta apnea. Per evitare la presenza pra la testa, evitando così artefatti dovuti alla
di artefatti nelle immagini, è consigliabile eli- presenza delle strutture ossee ed in partico­

Figura 4.13 - Angio-TC delle arterie coronarie. (A) ricostruzione in Volume Rendering che m ostra l’intero volume
acquisito; è evidente uno stent sull’arteria discendente anteriore (freccia). (B) la ricostruzione in M IP dell’arteria
coronaria destra dim ostra la presenza di uno stent in corrispondenza del tratto distale del vaso (freccia). (C) le rico­
struzioni a strato sottile dello stent ne dimostrano la sua pervietà.
48 C APITO LO 4

lare delle articolazioni scapolo-omerali. Se lo zioni dell’apparato digerente, facilitando così


studio TC prevede l’utilizzo di un mezzo di l’accertamento e la localizzazione di processi
contrasto somministrato per via endovenosa, patologici, o per via endovenosa (mdc iodati
è consigliabile infine assicurarsi della presenza, uroangiografici), consentendo una maggiore
del calibro e della pervietà dell’accesso venoso, differenza di contrasto nello studio dei paren­
che deve essere adeguato alla quantità ed alla chimi e delle strutture vascolari. Il mdc con­
velocità di flusso del mezzo di contrasto che sente di ottenere informazioni riguardanti non
verrà somministrato. solo la vascolarizzazione dei parenchimi, ma
soprattutto le lesioni presenti al loro interno;
4.5. E S E C U Z IO N E DELL’ESAM E TC infatti le modalità ed i tempi di potenziamen­
to di una lesione dopo la somministrazione
L’esame TC inizia con l’acquisizione di una del mdc sono fondamentali per determinarne
immagine digitale guida a bassa dose di radia­ la natura (Fig. 4.15). La diversa concentrazio­
zioni, definita scanogramma o topogramma, ne del mdc introdotto ev, negli organi e nelle
ottenuta facendo scorrere il Paziente sul lettino eventuali loro lesioni, viene definito come gra­
attraverso il gantry; tale immagine è indispen­ do di enhancement o potenziamento (impre­
sabile per poter successivamente stabilire i li­ gnazione); questa varierà in relazione al tipo ed
miti della scansione tomografica (Fig. 4.14). Le al grado di vascolarizzazione.
scansioni possono essere ottenute con o senza
l’utilizzo di mezzi di contrasto. Questi ulti­ 4.6. A C Q U IS IZ IO N E
mi possono essere somministrati per via orale E R IC O S T R U Z IO N E
(negativi, ad es. acqua, o positivi, mdc idroso­ D E LLE IM M A G IN I
lubili iodati) al fine di opacizzare le varie por-
La produzione di immagini TC adeguate ai
fini diagnostici e clinici richiede indispensabil­
mente la conoscenza e la gestione di alcuni pa­
rametri tecnici fondamentali di ogni esame TC:

1 - Acquisizione: vengono impostati i pa­


rametri relativi all’intensità ed all’energia dei
fotoni emessi dal tubo radiogeno (kV e mA al
secondo), la velocità di rotazione del sistema
tubo-detettori (negli esami funzionali e nella
cardio-TC sarà necessariamente più alta che,
ad esempio, nella TC del cranio) e, soprattut­
to, viene selezionato il valore di collimazione
dei detettori. Q uest’ultimo valore rappresenta
il grado di apertura del detettore espresso in
mm ed influenza direttamente lo spessore di
strato che è possibile ricostruire. U n ulteriore,
importante, parametro da valutare nella fase di
acquisizione delle immagini è il pitch, cioè il
passo della spirale, che esprime il rapporto tra
l’avanzamento del lettino e la collimazione.

p -t ^ s p o s ta m e n to d el le ttin o x r o ta z io n e
c o llim a z io n e

N e consegue che con un pitch > 1 vi sarà


Figura 4.14 - Topogramma o scanogramma del torace e
dell’addome sul quale sono indicati i limiti della succes­ una parziale perdita dei dati che impedisce la
siva acquisizione delle immagini. ricostruzione di immagini a strato sottile. Un
T O M O G R A F I A C O M P U T E R IZ Z A T A 49

Figura 4.15 - T C dinamica multifasica del fegato. Le scansioni eseguite in diversi tempi dopo l’iniezione del mezzo
di contrasto m ostrano un progressivo potenziam ento di una voluminosa lesione occupante i segmenti inferiori del
lobo epatico destro (frecce). (A) La fase precontrastografica mostra una formazione lievemente ipodensa rispetto al
parenchima epatico circostante. (B) D urante la fase arteriosa parenchimale la formazione mostra un potenziamento
globulare nella porzione periferica ed un centro ipodenso. (C -D ) Nelle fasi venosa e tardiva si osserva un progressi­
vo potenziam ento centripeto della formazione, reperto caratteristico dell’angioma cavernoso.

valore di pitch < 1 consente di effettuare studi detettore (con un collimazione di 0.6 mm sarà
ad alta risoluzione, a fronte di un’irradiazio­ possibile ricostruire a piacimento strati da 0.6
ne maggiore del Paziente. Il valore di pitch = mm, 1 mm, 1.5 mm, 3 mm ed oltre), modifi­
1 consente di ottenere nella maggior parte dei care l’intervallo di ricostruzione (i vari strati
casi studi ad alta risoluzione con un’accettabile possono essere parzialmente sovrapposti l’uno
dose di radiazioni. all’altro lungo l’asse longitudinale aumentando
2 - Ricostruzione: i cosiddetti dati “grez­ la risoluzione spaziale) o addirittura cambiare
zi”, ovvero le informazioni digitali rilevate dal la larghezza del campo di vista (FOV = field
sistema dei detettori durante l’acquisizione e of view) sul piano assiale. La manipolazione
trasferite successivamente alla consolle di co­ di tutti questi parametri ha effetti diretti sul­
mando, vengono trasformati in immagini ana­ la qualità diagnostica degli esami: ad esempio,
tomiche disponibili per la valutazione clinica. la valutazione di strutture anatomiche molto
Durante la ricostruzione è possibile selezio­ piccole (vasi coronarici, circolo intracranico)
nare e modificare alcuni parametri che riguar­ richiede infatti una risoluzione spaziale mag­
dano le caratteristiche finali delle immagini: giore e quindi strati di spessore ridotto (0.6
si può ad esempio variare lo spessore dello mm piuttosto che 3 o 5 mm), una maggiore
strato ricostruito in base alla collimazione del sovrapposizione degli strati ed un campo di vi­
50 CAPITO LO 4

sta ristretto. Strutture anatomiche più grandi zione effettuata sulla consolle di comando. Il
(fegato), invece, sono ben valutabili anche con razionale nell’utilizzo delle tecniche di post­
spessori di strato maggiori. Sulle apparecchia­ processing è duplice: in primo luogo ridurre
ture spirali multistrato di ultima generazione il numero di immagini necessarie alla valuta­
(64 strati e oltre) è anche possibile ottenere zione clinica (ad esempio nelle applicazioni
ricostruzioni su piani alternativi a quello as­ angio-TC) e secondariamente fornire a clinici
siale (ad esempio coronale o sagittale) sia di­ e chirurghi delle immagini più comprensibili
rettamente dai dati grezzi sulla consolle di co­ dal punto di vista anatomico rispetto a quelle
mando, sia grazie alla possibilità di usufruire di ottenute dalle ricostruzioni assiali (colonsco-
consolle di ricostruzione dedicate. In quest’ul­ pia virtuale, studio delle vie biliari, angio-TC
timo caso consiste proprio il vantaggio di ave­ coronarica, delle carotidi e del circolo peri­
re immagini TC a spessore sottile (0.6-1.5 mm) ferico). Al fine di sfruttare al meglio tutte le
dalle quali ricostruire le immagini in qualsiasi informazioni dell’acquisizione volumetrica, è
piano dello spazio mantenendo sempre u n ’o t­ fondamentale poter utilizzare una stazione di
tima risoluzione spaziale. lavoro per la ricostruzione delle immagini, con
Nel processo di ricostruzione delle im­ diversi algoritmi di ricostruzione, che consen­
magini è possibile inoltre scegliere, in base al tono di ottenere immagini selettive, in manie­
distretto da valutare, un determinato filtro di ra tridimensionale, di superficie (SSD, Shaded
convoluzione (kernel). I filtri di convoluzione Surface Display), di profondità (VR, Volume
sono degli algoritmi matematici che consento­ Rendering), di proiezione della massima in­
no di esaltare la risoluzione spaziale o di con­ tensità (MIP, Maximum Intensity Projection).
trasto delle immagini, a seconda della struttura Q uest’ultima tecnica è attualmente tra le più
anatomica che si desidera valutare. Ad esem­ utilizzate; essa consente di mettere in eviden­
pio nella valutazione di strutture quali l’osso za i voxel che presentano il valore densitome-
o il parenchima polmonare si userà un filtro trico più alto. E una tecnica rapida, utilizzata
duro, mentre nello studio dei tessuti molli, dei soprattutto per identificare piccoli noduli pol­
parenchimi o dei vasi sarà più indicato un filtro monari o fornire una estesa rappresentazione
morbido (Fig. 4.16). dei vari distretti vascolari. Tra i limiti si ricor­
3 - Post-processing: il post-processing è dano una ridotta visualizzazione della profon­
rappresentato da tutte le tecniche di elabo­ dità dell’immagine e l’interferenza di strutture
razione che vengono applicate alle immagini ad elevata densità (ad esempio la visualizzazio­
successivamente alla prima fase di ricostru­ ne del lume vasale può essere ostacolata dalla

Figura 4.16 - (A) Per valutare il parenchima polm onare (o l’osso) è preferibile utilizzare un filtro di convoluzione ad
alta risoluzione, al fine di identificare con maggiore accuratezza l’architettura del parenchima polm onare e l’even­
tuale presenza di noduli polm onari (freccia). (B) Nello studio dei tessuti molli (vasi, linfonodi) invece, si utilizza un
filtro morbido.
T O M O G R A F I A C O M P U T E R IZ Z A T A 51

Figura 4.17 - (A) Angio-TC del


circolo carotideo. Le arterie ca­
rotidi interne di entrambi i lati
presentano stenosi del lume p o ­
chi millimetri al di sopra della
biforcazione carotidea (frecce).
Ai limiti superiori del campo di
vista è evidente un aneurisma
del circolo intracranico (punta
di freccia). (B) La ricostruzio­
ne in M IP (Maximum Intensity
Projection) della biforcazione
carotidea in dettaglio mostra la
stenosi, di grado severo, a livello
dell’arteria carotide interna. (C)
Ricostruzione in VR (Volume
Rendering).

Figura 4.18 - Ampiezza e livello Unità Hounsfield Scala di grigi


della finestra.
+ 400 0

Ampiezza Livelli di
della grigio
finestra

-1000

Figura 4.19 - In condizioni normali i valori densitometrici delle diverse strutture sono in relazione al valore dell’ac­
qua. In questa sezione assiale effettuata in sede addominale superiore, il valore densitometrico dell’osso e del paren­
chima epatico risulta superiore a quello dell’acqua contenuta nello stomaco. La quota d’aria contenuta nel viscere,
invece, risulta maggiormente ipodensa.
52 C APITO LO 4

la pellicola venissero considerati tutti i valori


densitometrici (dal valore di - 1.000-2.000
H U dell’aria a + 1.000-4.000 H U dell’osso)
l’immagine risulterebbe notevolmente ap­
piattita, senza possibilità di distinguere stru t­
ture aventi densità diversa. Per tale motivo è
necessario, quando si visualizza u n ’immagine
TC, regolare adeguatamente la “finestra” ed
in particolare:
- l’ampiezza della finestra, ovvero il range di
rappresentazione dei grigi, al di sopra e al di
sotto del quale i valori sono rappresentati
come bianco e nero (se la finestra è ampia,
saranno rappresentati molti valori di grigio
e viceversa);
Figura 4.20 - In condizioni patologiche il valore densi-
tom etrico è relativo a quello dei tessuti adiacenti nor­
- il centro o livello della finestra, ovvero il
mali. In questa ricostruzione coronale sono evidenti valore al quale si vuole far corrispondere il
almeno tre formazioni ipodense (stella) adiacenti nel grigio medio; al di sopra di tale valore si tro ­
contesto del parenchima epatico (asterisco). La regione veranno i tessuti più densi e al di sotto i tes­
centrale di ipodensità in tali lesioni (metastasi da adeno-
carcinoma del colon) è dovuta alla presenza di tessuto suti meno densi della struttura che voglia­
necrotico. L’asterisco indica la densità del parenchima mo studiare. La regolazione della finestra è
epatico sano. fondamentale in TC per cercare di ottenere
tutte le informazioni presenti nell’immagine
presenza di calcificazioni o di strutture ossee (parenchima polmonare, mediastino e osso)
adiacenti) (Fig. 4.17). (Fig. 4.18).

4.7. V IS U A L IZ Z A Z IO N E 4.8. T E R M IN O L O G IA TC
DELL’IM M A G IN E TC
L’evidenziazione in TC delle caratteristiche
U na volta acquisite, le immagini possono densitometriche di strutture anatomiche o di
essere riprodotte su pellicole ed archiviate su loro lesioni avviene attraverso il rilevamento e
supporti digitali (CD, DVD). Se nell’immagi­ la misura dei valori densitometrici (in condi­
ne visualizzata sul m onitor o fotografata sul­ zioni normali) e di variazioni densitometriche

Figura 4.21 - (A) Scansione TC senza mezzo di contrasto di metastasi da adenocarcinoma del colon. In corrispon­
denza dei segmenti II-IV è presente una formazione con area centrale iperdensa (calcifica) (freccia). (B) D opo som­
ministrazione di m ezzo di contrasto, la regione periferica della lesione (asterisco) rimane ipodensa. L’aumento di
densità del parenchima epatico circostante determina una miglior risoluzione di contrasto.
T O M O G R A F I A C O M P U T E R IZ Z A T A 53

Figura 4.22 - (A) TC senza mezzo di contrasto. N el contesto dei segmenti epatici II e IV sono presenti due volumi­
nose formazioni cistiche, ipodense rispetto al parenchima epatico circostante (asterisco). (B) D opo som m inistrazio­
ne di m ezzo di contrasto le cisti non presentano potenziamento, rimanendo pertanto ipodense. (C) La ricostruzione
sul piano coronale mostra le dimensioni longitudinali delle cisti, che determinano inoltre una compressione sulla
parete mediale dello stomaco (freccia).

rispetto al normale (tessuti circostanti alla le­ ce o un ascesso, è iperdensa quando si tratta
sione). di una cisti di echinococco a pareti calcifiche
Perciò in condizioni normali si parla di or­ o di una calcificazione di lesione metastatica.
gano o struttura iperdensa o ipodensa, quando Esistono ovviamente anche lesioni isodense
il suo valore densitometrico è rispettivamen­ rispetto al parenchima circostante (difficili da
te superiore o inferiore a quello dell’acqua. E riconoscere) e lesioni a densità mista. Le le­
iperdenso un parenchima, mentre lo è molto sioni possono variare significativamente nella
una struttura scheletrica. E ipodenso un tessu­ loro densità relativa al parenchima sano adia­
to adiposo e lo è molto l’aria (Fig. 4.19). cente, dopo iniezione ev di mdc. U na lesione
In condizioni patologiche il valore densi­ epatica ipodensa prim a del mdc può divenire
tom etrico è relativo a quello dei tessuti adia­ iperdensa (per es. un angioma), una isodensa
centi normali (da Fig. 4.20 a 4.23). U na lesione può divenire iperdensa (per es. un adenoma)
del fegato è ipodensa rispetto al parenchima e una iperdensa può divenire ipodensa (per es.
circostante quando è per es. una cisti sempli­ una metastasi).

Figura 4.23 - TC dinamica del


fegato. A livello del VII segmen­
to è presente una formazione
cistica a contenuto disomoge­
neo (cisti da Echinococco). La
porzione interna parzialmente
iperdensa è dovuta alla presen­
za del parassita (punta di frec­
cia). Sulla parete della cisti sono
inoltre riconoscibili alcune focali
calcificazioni (freccia). (A) Fase
pre-contrastografica; (B) fase ar­
teriosa; (C) fase venosa; (D) fase
tardiva.
Capitolo 5

RISONANZA MAGNETICA

5.1. EL EM E N TI D I FISIC A magnetico nucleare di un elemento sarà, per­


tanto, rappresentato dal vettore risultante dal­
La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è la sommazione dei singoli momenti magnetici
un fenomeno noto fin dagli anni ’40 e caratte­ dei protoni presenti nel nucleo atomico. In
rizzato dalla possibilità di interagire con i nuclei realtà solo i nuclei atomici con un numero di­
atomici attraverso l’utilizzo di campi magnetici spari di protoni sono responsivi al fenomeno
e di onde di radiofrequenza (RF). E solo negli della RM e sono considerati nuclei “RM atti­
anni ’70, grazie alle esperienze di Paul Lauter- vi”, poiché negli atomi con numero di protoni
bur e Sir Peter Mansfield, insigniti nel 2003 del pari all’interno del nucleo, i momenti magne­
premio Nobel per la Medicina, che tale feno­ tici dei singoli protoni tendono ad annullarsi
meno è stato applicato all’imaging biomedico. reciprocamente fornendo un vettore momento
In questo caso l’aggettivo “nucleare” viene ge­ magnetico risultante nullo. N ei tessuti biolo­
neralmente omesso, non essendo indispensabi­ gici i nuclei “RM attivi” sono rappresentati
le alla definizione, soprattutto per gli equivoci dall’idrogeno (’H), carbonio-13 (13C), azoto-
col decadimento nucleare, fenomeno col quale 14 (14N), fluoro-19 (19F), sodio-23 (23Na), fo-
la RM non ha alcunché in comune. sforo-31 (31P) e potassio-39 (39K). Tra questi
Il momento magnetico nucleare e i nuclei atomi l’idrogeno è il più rappresentato nel cor­
RM -attivi. La RM è basata sul fenomeno esi­ po umano e pertanto l’imaging con RM viene
bito da tutti quei nuclei atomici che hanno la effettuato utilizzando le proprietà magnetiche
caratteristica, quando inseriti in un campo ma­ dei nuclei di Idrogeno (Fig. 5.1).
gnetico esterno uniforme, di allinearsi lungo La magnetizzazione longitudinale. In con­
la direzione del campo, di assorbire energia dizioni naturali, i vari protoni di Idrogeno (o
elettromagnetica fornita ad una determinata dipoli) presenti nel corpo umano sono orienta-
frequenza (“di risonanza”, appunto) e di cede­
re successivamente questa energia per tornare
alla posizione di equilibrio indotta dal campo
magnetico esterno. La proprietà fisica respon­
sabile dell’allineamento dei nuclei è definita
momento magnetico nucleare. Il momento
magnetico nucleare si genera in quanto il pro­
tone del nucleo è dotato di un movimento ro ­
tazionale intorno al proprio asse, definito spin;
è tale movimento rotazionale del protone, cioè
di una carica elettrica positiva, che induce un
campo magnetico. Di conseguenza, ciascun
protone può essere assimilato a un piccolo di­
polo magnetico (una piccola calamita) in gra­ Figura 5 .1 - Rappresentazione di un nucleo atomico come
una piccola massa associata ad una carica elettrica dotata
do di orientarsi lungo le linee di forza di un di movimento di rotazione sul proprio asse (movimento
campo magnetico statico esterno. Il momento di spin) e quindi associabile ad un dipolo magnetico.

Con la collaborazione di A. Laghi e P. P a o l a n t o n io


56 C APITO LO 5

ti casualmente, così che qualunque organismo


vivente non possiede una magnetizzazione
macroscopica. Q uando però tale organismo
viene immerso in un campo magnetico statico
esterno, i vari dipoli tenderanno ad orientarsi
lungo la direzione del campo magnetico (Fig.
5.2). Rispetto ad un campo magnetico ester­
no, i dipoli, allineati lungo le linee di forza del
campo, potranno orientarsi secondo due di­
rezioni, parallela o antiparallela, con la prima
condizione favorita per la più bassa energia del
sistema. La differenza nel numero di protoni
orientati nelle due direzioni è minima, ma suf­ zione e di precessione che un protone assume quando
sottoposto ad un campo magnetico statico.
ficiente per determinare una magnetizzazione
macroscopica M orientata parallelamente al
campo magnetico esterno e definita magnetiz­ tico applicato secondo l’equazione di Larmor.
zazione longitudinale. In altre parole il campo magnetico rappresenta
Il m ovim ento di precessione. Il campo ma­ il vero motore del movimento di precessione
gnetico statico oltre a generare la magnetiz­ e, maggiore è l’intensità del campo magnetico
zazione longitudinale induce nel protone un statico maggiore sarà la frequenza di preces­
movimento di rotazione intorno alle linee di sione assunta dai nuclei RM attivi.
forza del campo magnetico stesso, detto mo­ Gli effetti del campo magnetico statico
vimento di precessione. Ciò avviene perché sui protoni. U n campo magnetico statico ha
il protone si trova ad essere sottoposto a una sui protoni di idrogeno due effetti: 1) l’alli­
coppia di forze: la forza responsabile del pro ­ neamento lungo le linee di forza del campo
prio movimento di spin (rotazione sul proprio con una lieve preferenza nelPorientamento in
asse) e le linee di forza del campo magneti­ verso parallelo, che determina la creazione di
co esterno. E dall’azione sinergica di questa una magnetizzazione longitudinale; 2) la ge­
coppia di forza che origina il movimento di nerazione di un movimento di precessione,
precessione. La precessione è paragonabile al caratterizzato da una determinata frequenza,
movimento compiuto da un giroscopio sotto­ o velocità angolare, dell’ordine dei M Hz. Il
posto all’azione della forza di gravità (Fig. 5.3). successivo passaggio di un esame RM consiste
Il movimento di precessione è caratterizzato nella perturbazione di questo equilibrio im po­
da un angolo di inclinazione e da una veloci­ sto dal campo magnetico statico e nella crea­
tà angolare (dell’ordine di alcuni M Hz), che è zione di una nuova magnetizzazione, non più
proporzionale all’intensità del campo magne- parallela al campo magnetico statico (e pertan­
to impossibile da rilevare), bensì ortogonale ad
esso. Per far ciò è necessario cedere energia ai
protoni, attraverso l’invio di un’onda elettro-
magnetica.
Lo scambio di energia, il fenomeno della ri­
sonanza e la creazione di una magnetizzazione
trasversale. Per interagire con i protoni è ne­
cessario cedere loro energia attraverso un’onda
elettromagnetica la cui frequenza possa entrare
“in risonanza” con la frequenza di precessione
dei protoni stessi. Dal momento che la frequen­
Figura 5.2 - Distribuzione dei momenti magnetici in as­ za di precessione è dell’ordine dei M Hz, sarà
senza di campo magnetico esterno (A) e in presenza di sufficiente l’invio di una onda elettromagne­
campo magnetico (B). I momenti magnetici si distribui­
scono in prevalenza in senso parallelo alla direzione del tica che abbia una frequenza dell’ordine delle
campo magnetico (nord-sud). onde radio (Radiofrequenza, RF). La cessione
R ISO N A N ZA M AG N ETICA 57

T l e T2. Interrotto l’impulso a radiofrequenza


e quindi la immissione di energia al sistema, i
protoni tenderanno a tornare alla condizione
di equilibrio (rilassamento) cedendo energia
nella stessa forma nella quale la hanno ricevu­
ta, ovverosia come onde di RF, che possono
essere rilevate con un’antenna apposita; sono
tali onde che costituiscono il segnale RM, defi­
nito come FID (Free Induction Decay). La ri­
levanza del fenomeno sta nel fatto che il tempo
B
impiegato per ripristinare l’equilibrio (definito
Figura 5.4 - Gli impulsi di RF scambiano energia con i
protoni (A) e alcuni di questi si portano a un livello ener­ tempo di rilassamento) è caratteristico dei pro­
getico più alto (B), con riduzione della magnetizzazione toni dei diversi elementi anche in relazione al
lungo l’asse z, dato che i protoni rivolti verso il basso an­ microambiente che li circonda.
nullano la magnetizzazione indotta da altrettanti protoni
diretti verso l’alto.
In pratica, una volta cessato l’impulso ester­
no di RF, si avranno due fenomeni diversi, ma
contemporanei: 1) la perdita della coerenza
di energia al sistema comporta due importanti di fase sul piano trasversale, all’origine della
conseguenze: 1) l’eccitazione nucleare, con il creazione della magnetizzazione trasversale,
riequilibrio del numero di spin con verso paral­ che pertanto progressivamente si riduce sino a
lelo (condizione a bassa energia) e antiparallelo scomparire; 2) il ripristino del disequilibrio tra
(condizione ad alta energia), e il conseguente protoni disposto in verso parallelo e antiparal­
annullamento della magnetizzazione longitu­ lelo, dovuto alla cessione dell’energia ottenuta
dinale (Fig. 5.4); 2) l’induzione di una coerenza dall’onda di RF e che aveva consentito ad al­
di fase nel movimento di precessione, ovvero­ cuni protoni di modificare il proprio verso da
sia la sincronizzazione della rotazione dei vari parallelo ad antiparallelo; tale situazione deter­
protoni sul piano trasversale, che ha come con­ mina il progressivo recupero della magnetiz­
seguenza la creazione di una nuova magnetiz­ zazione longitudinale.
zazione, detta appunto magnetizzazione tra­ Il primo fenomeno, la perdita della coeren­
sversale (Fig. 5.5), la cui direzione è ortogonale za di fase, è descritto da una costante di tempo,
a quella del campo magnetico statico. il tempo di rilassamento T2, espressione delle
La cessazione dell’impulso di RF, il fenom e­ interazioni protone-protone e corrisponde alla
no del rilassamento e i tem pi di rilassamento perdita della magnetizzazione trasversale fino
al 37% del valore originario (Fig. 5.6 e Fig.
5.7); il secondo fenomeno, la cessione di ener­
gia con il ripristino dell’eccesso di protoni in

Figura 5.5 - L’impulso RF ha due effetti sui protoni:


ne fa passare alcuni ad un livello energetico maggiore
(orientamento verso il basso) e li mette in precessione di
fase. Il prim o effetto riduce la magnetizzazione longi­
tudinale, il secondo crea una magnetizzazione sul piano Figura 5.6 - Rappresentazione grafica del rilassamento
trasversale. T2 dopo l’impulso di RF a 90°.
58 C A P ITO LO 5

con caratteristiche migliori. Il sistema utilizzato


è quello di generare un’eco del segnale origina­
rio utilizzando non un unico impulso di ecci­
tazione, ma una “sequenza” di impulsi oppor­
tunamente stabilita. Per “sequenza” si intende
il particolare succedersi degli eventi che porta
all’eccitazione ed alla generazione dell’eco e la
loro temporizzazione relativa, determinando il
contenuto informativo dell’immagine. Agendo
sui parametri della sequenza, l’operatore è in
grado di manipolare il contrasto nell’immagi­
ne, ottenendo a sua discrezione immagini pesa­
te in T l (ove il segnale dipende esclusivamente
0 1 Tg 2 Tg 3T2 4 Tj dal tempo di rilassamento T l dei tessuti), in T2
Figura 5.7 - Variazione nel tem po della m agnetizzazio­ (ove il segnale dipende esclusivamente dal T2
ne trasversale (T2). dei tessuti) oppure in densità protonica (ove il
segnale dipende non già dal T l e T2, bensì dal
verso parallelo, è definito tempo di rilassamen­ numero di protoni risonanti per unità di volu­
to T l, è espressione degli scambi termodina­ me). I principali parametri della sequenza sotto
mici tra spin e reticolo, considerando il retico­ controllo dell’operatore sono il Tempo di ripe­
lo l’ambiente molecolare circostante i protoni tizione (TR) e il Tempo di Eco (TE). Le sequen­
in esame, e corrisponde al recupero del 63% ze “tradizionali”, fin dalPinizio impiegate in
della magnetizzazione longitudinale originaria RM, sono fondamentalmente due: Spin-Echo e
(Fig. 5.8 e Fig. 5.9). Il T l ed il T2 sono costanti lnversion Recovery. A queste si sono aggiunte
di tempo caratteristiche dei vari tessuti. successivamente le sequenze cosiddette veloci
e ultraveloci, quali le Gradient-Echo, le Turbo
5.2. S E Q U E N Z E D I IM PULSI Spin Echo e le Echo-Planari.
E PE SA T U R A D E LLE Sequenza Spin Echo. La sequenza spin-
IM M A G IN I echo è schematizzata nella Fig. 5.10. In essa
un primo impulso di eccitazione deflette la
Il segnale FID, discusso in precedenza, è ge­ magnetizzazione di 90° portandola nel piano
nerato dal rilassamento del sistema. Tale segna­ trasversale. Dopo un tempoTE/2 un impulso
le, però, è debole, breve e troppo precoce e non a 180° inizia la rifocalizzazione degli spin che
può essere utilizzato per la creazione di imma­ danno luogo ad un eco centrato sul tempo TE.
gini. E quindi necessario escogitare un sistema Il ruolo dell’impulso di rifocalizzazione a 180°
che permetta di poter campionare un segnale

Figura 5.8 - Rappresentazione grafica del rilassamento Figura 5.9 - Andamento della magnetizzazione relativa
T l dopo l’impulso RF a 90°. lungo l’asse z in funzione del T l.
R IS O N A N Z A M AG N ETICA 59

è cruciale per generare il segnale di eco. In pra­ I------------------------ T R ------------------------ 1

tica è un’impulso in RF molto simile a quello 90 ° 180 ° 90 ° 180 °


di eccitazione a 90° soltanto che è applicato per
maggior tempo. Continuare ad erogare energia
fa si che la magnetizzazione originaria oltre ad
annullarsi tenda a invertirsi di 180° rispetto
alla sua direzione originaria segno che un nu­
-------------- Il»------------- Ih-
I-----------------TE ------------------- 1
mero sempre maggiore di protoni si dirigono Figura 5.10 - Sequenza Spin-Echo: rapporto tra impulsi
in verso antiparallelo. Questo determina anche di RF e segnale; TR: tempo di ripetizione degli impulsi;
un’inversione della direzione del movimen­ TE: tempo di eco.
to di precessione (ad esempio dal senso ora­
rio al senso antiorario). Q ues’tultimo evento Scegliendo in modo opportuno i due para­
fa si che dopo un ulteriore tempo TE/2 dopo metri sotto controllo dell’operatore (il tempo
l’invio dell’impulso a 180° i protoni si trovino di ripetizione TR ed il tempo di eco TE) si può
nuovamente in coerenza di fase e successiva­ ottenere una immagine nella quale l’intensità
mente ritornino a perdere la loro coerenza di dei pixel rappresenta il valore di T l oppure
fase. In questo meccanismo di rifocalizzazione quello di T2, oppure la densità protonica os­
e successiva perdita della coerenza di fase vie­ sia una sequenza pesata in T l, una sequenza
ne generato il segnale di eco. Di seguito vie­ pesata in T2 o una sequenza pesata in Densità
ne espresso questo concetto in maniera sem­ protonica (PD).
plicistica ed in termini meno rigorosi al fine La scelta di TR brevi fa sì che soltanto i tes­
di semplificarne la comprensione. La perdita suti a T l breve avranno recuperato la magne­
della coerenza di fase ottenuta durante l’invio tizzazione longitudinale prima del successivo
dell’impulso RF di eccitazione a 90°dipende impulso a 90°, mentre tessuti a T l lungo, non
dal fatto che i protoni precedono con velocità avendo recuperato la magnetizzazione, subi­
lievemente differenti gli uni dagli altri e quindi scono un processo di saturazione del segnale
dopo un tempo TE/2 dall’invio dell’impulso di che, per valori molto lunghi (liquidi), può por­
eccitazione a 90° la gran parte della coerenza tare, al termine dell’acquisizione, all’annulla-
di fase si è già dissipata. L’inversione del moto mento del segnale stesso. Dunque per pesare
di precessione operata dall’impulso a 180° fa l’immagine in T l è necessario utilizzare un TR
si che i protoni più “veloci” che avevano di­ breve; in tal modo più i tessuti saranno in grado
stanziato i più “lenti” invertendo la direzione di recuperare rapidamente la loro magnetizza­
della loro“corsa” tendano a “rincorrere” i p ro­ zione longitudinale maggiore sarà l’intensità
toni più lenti e a raggiungerli dopo un ulteriore del segnale. In altri termini utilizzando un TR
tempo TE/2. Questo è il motivo per cui gra­ breve il grasso apparirà iperintenso in quanto
dualmente si genera un segnale di eco che ha possiede un T l molto breve mentre l’acqua ap­
il suo massimo dopo un tempo TE (tempo di parirà ipointensa. Inoltre, la riduzione estrema
echo) pari a 2 TE/2. La sequenza impulso RF a del TE porta a rendere nulle le influenze del
90°, impulso RF a 180° dopo un tempo TE/2 e defasamento degli spin sul piano trasversale.
successiva genesi del segnale di eco deve essere Attendendo un tempo molto breve, si parla di
ripetuta tante volte quante sono le linee della TE nell’ordine dei 20 msec, si può assumere
codifica di fase. Una sequenza del genere è det­ che in nessun tessuto sottoposto ad eccita­
ta sequenza Spin Echo ed è caratterizzata da zione si sia ancora verificato un defasamento
un tempo di ripetizione (TR) pari al tempo che significativo, e da qui l’influenza del solo T l
intercorre tra due successivi impulsi a 90° ed sulla intensità del segnale. Nelle immagini T l
un tempo di echo (TE) pari al tempo che inter­ pesate l’elemento con il segnale più alto sarà
corre tra l’impulso a 90° e la genesi del segnale il tessuto adiposo mentre quello con il segnale
di echo e modificabile dall’operatore attraver­ più basso sarà l’acqua.
so la scelta del tempo TE/2 ( tempo che inter­ Scegliendo TE lungo e TR lungo si ottiene la
corre tra l’impulso 90° e l’invio dell’impulso di predominanza della dipendenza dal T2. Nelle
rifocalizzazione a 180°). sequenze T2 pesate il TR viene scelto lungo, in
60 CAPITO LO 5

la densità protonica, ossia del numero di spin


180° 90° 180 ° 180 ° 90 ° 180° in risonanza per unità di volume.
Sequenza Inversion Recovery. La sequenza
impulso
Inversion Recovery (Fig. 5.11) propriamente
detta è costituita da un impulso di inversione a
180° seguito, dopo un tempo TI (Tempo di In­
versione), da un impulso di eccitazione a 90° e
Figura 5.11 - Sequenza Inversion Recovery (A, B). La
dal successivo impulso a 180° di rifocalizzazione.
sequenza Inversion Recovery è caratterizzata dall’invio
di un pre-impulso a -180° che determina il ribaltamen­ La presenza di un preimpulso a 180° permette,
to della magnetizzazione longitudinale. Si introduce scegliendo opportunamente il TI, di poter satu­
pertanto un nuovo param etro, il tem po di inversione rare l’intensità del segnale di un particolare tes­
(TI) che corrisponde al tem po intercorrente tra il pre­
impulso a -180° e l’impulso a 90°. Durante il ripristino suto. Questo è possibile sfruttando le differenze
della magnetizzazione longitudinale i protoni si trove­ nella velocità del recupero della magnetizzazione
ranno ad avere transitoriam ente una completa perdita longitudinale dei vari tessuti. In pratica, il preim­
della magnetizzazione longitudinale (punto di annulla­
pulso di saturazione determina una deflessione
mento); pertanto selezionando un TI uguale al tempo
necessario a determinati protoni per annullarne comple­ di 180° della magnetizzazione longitudinale; nel
tamente la magnetizzazione longitudinale si otterrà una tornare dalla posizione -180° a quella + 180° i
cancellazione del segnale degli stessi dall’immagine. protoni transiteranno per il cosiddetto punto
di annullamento, il punto cioè in cui il predetto
modo che tutti i nuclei abbiano recuperato la protone o gruppo di protoni, anche se sottoposti
magnetizzazione longitudinale tra un impulso all’impulso a 90°, non producono alcun segnale.
a 90° ed il successivo, rendendo nulla l’influen­ Si ottiene in tal modo una saturazione specifica
za del T l sul segnale RM. Il valore lungo del del tessuto costituito da questo gruppo di pro­
TE fa invece sì che si osservino segnali eleva­ toni. Questa tecnica è molto utilizzata per la sa­
ti da tessuti che, per un valore lungo del T2, turazione del segnale del grasso in tutti i distretti
non abbiano subito defasamento significativo, corporei (tecnica STIR, “Short Time Inversion
mentre i tessuti a T2 breve, per eccessivo defa­ Recovery”) o del segnale del liquor negli studi del
samento, non danno luogo a segnale consisten­ sistema nervoso centrale (tecnica FLAIR “Fluid
te. Nelle immagini T2 pesate l’elemento con il Attenuated Inversion Recovery) (Fig. 5.12).
segnale più alto sarà rappresentato dall’acqua Sequenza Gradient Echo. Nella sequenza
ed in generale dai fluidi stazionari. Gradient Echo, il segnale di eco è suscitato non
Scegliendo infine TE breve e TR lungo si più da un impulso di RF a 180°, bensì dall’ap­
annulla l’influenza di ambedue i termini e si plicazione bipolare del gradiente di codifica di
ottiene la predominanza della dipendenza dal­ frequenza (da cui il nome di sequenza gradient­

Figura 5.12 - Sequenza Turbo Spin Echo T2 pesata ottenuta a livello dell’addome superiore. (A) Si noti la moderata
iperintensità del grasso in corrispondenza del tessuto sottocutaneo; (B) con la tecnica STIR si ottiene una pressoché
completa soppressione del segnale del tessuto adiposo.
R IS O N A N Z A M AG N ETICA 61

echo o ad eco di gradiente). L’applicazione di un


radiente bipolare determina una genesi imme­
diata dell’eco e permette di evitare l’attesa dovu­
ta all’impulso di rifocalizzazione tipico della se­
quenza spin echo. L’altra sostanziale differenza
rispetto alle sequenze tradizionali è nel fatto che
l’angolo di eccitazione iniziale (“Flip Angle”) non
è più di 90°, ma molto più piccolo e, soprattutto,
5otto il controllo dell’operatore che manovrando
questo insieme agli altri due parametri significa­
tivi (il tempo di ripetizione TR ed il tempo di eco
TE) è in grado di ottenere, con tempi di acquisi­
zione che possono scendere sino a pochi secondi,
immagini pesate in T l o in T2. Occorre notare
che le immagini ottenute in questo modo sono
gravate da una maggior sensibilità agli artefatti,
in particolare da suscettibilità magnetica. Tutta­
via tale caratteristica, che potrebbe al primo im­
patto sembrare negativa, può addirittura tradursi Figura 5.13 - Sequenza Tru-FISP ad alta risoluzione
in un vantaggio diagnostico quando si devono per lo studio dell’angolo ponto-cerebellare. Si osservi
il dettaglio dei nervi cranici (freccia), a bassa intensità
ricercare prodotti di degradazione dell’emoglo­ del segnale, in relazione all’elevato segnale del liquido
bina nei tessuti, quale l’emosiderina (es. ricerca di cefalo-rachidiano.
focolai emorragici in sede cerebrale).
a 90°, seguito, invece che da uno, da moltepli­
Le sequenze gradient echo, in virtù del loro
ci impulsi a 180° (treno di echi); in tal modo
breve tempo di acquisizione, rivestono un si­
il tempo di acquisizione è ridotto, rispetto ad
gnificato importante in tutte quelle condizioni
una sequenza spin echo convenzionale, di un
in cui sia necessaria una rapida acquisizione
numero di volte pari al numero degli echi ac­
dell’immagine, come, ad esempio, negli studi
quisiti per TR. I vantaggi in termini di velociz­
in apnea a livello addominale e toracico.
zazione del tempo di acquisizione soprattutto
Di derivazione dalla famiglia delle gradient
per le immagini T2 pesate sono notevolissimi e
echo, sono le nuove sequenze dall’elevato con­
fanno si che questo tipo di sequenza sia la più
trasto intrinseco e dalla eccellente risoluzione
utilizzata in tutti i distretti anatomici. Il tempo
temporale adatte ad esempio agli studi di cardio-
di acquisizione di queste sequenze non è mai,
cine-RM che permettono una valutazione fun­
comunque, compatibile con l’acquisizione du-
zionale riproducibile della contrattilità cardiaca.
Tali sequenze (FISP, Fast Imaging in thè Steady-
state Precession) sfruttano una serie di preimpul­
si preparatori a 90° estremamente ravvicinati tra
loro che generano uno stato di permanenza della
magnetizzazione trasversale; successivamente
vengono acquisiti echi con tecnica gradient echo
in maniera molto rapida. La pesatura di tali se­
quenze risulta ibrida in quanto al contrasto tipi­
co di una immagine pesata in T l si associa una
iperintensità dei fluidi (tipica delle immagini T2
Figura 5.14 - Sequenza Turbo Spin-Echo. La sequenza
pesate), oltre a un alto segnale dei vasi (Fig. 5.13). Turbo spin echo è formata da un impulso di radiofre­
Sequenze Turbo Spin Echo e “Single-shot” quenza a 90° seguito da multipli impulsi di rifocaliz­
Turbo Spin echo. Le sequenze spin echo veloci zazione a 180°, che vengono inviati nell’ambito dello
stesso TR (cioè prim a del successivo impulso a 90°) e
(o Turbo spin echo) (Fig. 5.14), sono deriva­ che generano multipli segnali di echi. Il num ero degli
te dalle spin echo convenzionali, rispetto alle impulsi a 180° è definito come fattore turbo o lunghezza
quali mantengono l’impulso di radiofrequenza del treno di echi (ETL).
62 CAPITO LO 5

rante una singola apnea del Paziente e pertanto consentono di effettuare solo acquisizioni con
gli studi a livello dell’addome superiore o del pesatura in DP o T2. Le sequenze Echo planari
torace con sequenze TSE necessitano di un si­ sono alla base degli studi in diffusione e di gran
stema di coordinazione tra l’acquisizione della parte dell’imaging RM funzionale.
sequenza ed il respiro del Paziente.
U n ulteriore sviluppo della sequenza TSE 5.3. I D E T E R M IN A N T I
è rappresentato dalle cosiddette “Single-Shot” D E L SE G N A L E
TSE (ss-TSE) nelle quali a un sistema di ecci­
tazione tipo TSE (un impulso a 90° seguito da A differenza di altre tecniche di imaging,
un treno di impulsi a 180°) viene accoppiata che perm ettono la raccolta di informazioni su
una tecnica di ricostruzione delle immagini una sola grandezza fisica (attenuazione ai raggi
chiamata Half-Fourier. Grazie a questa tecnica X nelle tecniche radiografiche, concentrazione
viene campionata solo la metà dell’immagine di tracciante nelle tecniche di medicina nucle­
RM mentre i restanti dati sono ricostruiti me­ are ecc.), la RM produce immagini che rispec­
diante l’applicazione di strumenti matematici. chiano differenti proprietà fisiche, a seconda
In tal modo le sequenze ss-TSE sono in grado del tipo di sequenza utilizzata.
di avere tempi di acquisizione di circa 1 secon­ I determinanti del segnale in RM sono i
do per immagine, consentendo studi in apnea seguenti: T l, T2, densità protonica, chemical
e in Pazienti scarsamente collaboranti. Tali shift e diffusione. Del T l, T2 e densità proto­
sequenze grazie all’elevato segnale dei fluidi nica si è già discusso nei precedenti paragrafi;
stazionari, trovano la principale applicazione pertanto di seguito verranno trattati il chemi­
clinica nelle tecniche di studio dei fluidi stazio­ cal shift e la diffusione.
nari, quali la Mielografia-RM, la Pielografia- Chemical shift. Il fenomeno del chemical shift
RM e la Colangiografia-RM (Fig. 5.15). è determinato dalla minima differenza nella fre­
Sequenze Echo Planari. Le Echo Planari sono quenza di precessione esistente tra i protoni di
sequenze ultraveloci, caratterizzate da un tempo idrogeno legati al grasso rispetto a quelli legati
di acquisizione dell’ordine dei 30-40 millisecon­ all’acqua. Infatti, sebbene per comodità si assu­
di per immagine, e basate su un modulo di ecci­ ma che la frequenza di precessione dei protoni di
tazione del tipo Spin Echo (impulsi RF a 90° e Idrogeno delPorganismo esaminato sia uguale per
180°) o gradient echo seguito da una velocissima tutti e dipendente dalla sola intensità del campo
oscillazione dei gradienti, che permettono di ri­ magnetico statico, in realtà esiste una piccola dif­
levare molteplici echi in sequenza. Tali sequenze ferenza dovuta alla nube elettronica che circonda
i nuclei atomici, la quale è diversa a seconda che
il protone di Idrogeno sia parte di una molecola
di acqua o invece di una macromolecola di mag­
giori dimensioni. Gli effetti del chemical shift si
evidenziano in particolare nelle immagini T l pe­
sate acquisite con specifici valori di TE e sono ca­
ratterizzati da una riduzione del segnale nei voxel
in cui sono presenti simultaneamente molecole di
acqua e di grasso. Il fenomeno del chemical shift
può essere molto utile nella individuazione del
tessuto adiposo intracellulare e quindi, per esem­
pio, nella caratterizzazione degli adenomi surre-
nalici o nella steatosi epatica (Fig. 5.16).
Diffusione (DW I). La tecnica DW I (“Diffu-
sion Weighted Imaging”) permette di misurare
la diffusibilità delle molecole d’acqua alPinterno
Figura 5.15 - Sequenza Single-shot Turbo Spin Echo
dei voxel. Per diffusibilità dell’acqua si intende
(ss-TSE): Colangiografia con RM (A) e Mielografia con l’insieme dei moti incoerenti che acquistano le
RM (B). molecole di acqua a causa dell’agitazione termi­
R ISO N A N ZA M AG N ETIC A 63

Figura 5.16 - Fenomeno del “chemical shift”. Nella sequenza GRE pesata in T l ottenuta con TE in fase si nota una
lesione surrenalica destra (freccia) con intensità del segnale dei tessuti molli (A). Nella sequenza ottenuta con TE in
opposizione di fase, la lesione presenta un marcato abbattim ento dell’intensità del segnale, compatibile con la pre­
senza di grasso intra-cellulare, come si osserva negli adenomi (B).

ca. Gli studi con sequenze DW I permettono, denze dell’utilità dell’applicazione delle sequen­
grazie all’utilizzo di un particolare sistema di ze DW I anche in ambito oncologico (Fig. 5.17)
gradienti, di ottenere immagini T2 pesate nel­ in distretti anatomici diversi dal sistema nervoso
le quali il segnale sia completamente saturato centrale. Le stesse sequenze DW I possono es­
nei voxel che mostrano una diffusibilità delle sere utilizzate nella programmazione degli in­
molecole di acqua al di sopra di un certo gra­ terventi di neurochirurgia applicando un parti­
do; al contrario nei voxel in cui la diffusibilità colare sistema di acquisizione e post-processing
delle molecole di acqua venga ad essere ristret­
ta si otterrà un elevato segnale. I gradienti che
permettono lo studio in diffusione possono
essere applicati con pendenza differente e con
tempistiche differenti al fine di aumentare la pe­
satura della sequenza in dipendenza dalla diffu­
sione e ridurne la dipendenza dal T2: il grado
di dipendenza dell’immagine dalla diffusione
viene riassunto sinteticamente in un parametro
noto come fattore b espresso in mm/s2. Esiste
poi la possibilità di misurare quantitativamente
il grado di diffusibilità dell’acqua valutando il
decadimento del segnale nel pixel con fattori b
differenti calcolando il cosiddetto Coefficiente
di Diffusione Apparente (ADC). Le sequenze
pesate in diffusione e i dati di AD C forniscono
informazioni sulla cellularità e sulla integrità tis­
Figura 5.17 - Studio RM in diffusione del fegato. (A,B)
sutale oltre che sulla presenza di rigonfiamento Nelle immagini ottenute con bassi valori di diffusione
cellulare come si osserva ad esempio nell’edema (b = 0), entrambe le lesioni (frecce) appaiono iperintense
cerebrale nelle prime fasi dell’ictus ischemico. rispetto al circostante parenchima epatico; (C,D) Nelle
immagini fortemente pesate in diffusione, la lesione ma­
Pertanto tali sequenze trovano un utilizzo rou­
ligna presenta un alto segnale (freccia bianca), mentre la
tinario nell’imaging del sistema nervoso centrale lesione benigna (freccia verde) m ostra un abbattimento
sebbene recentemente esistano interessanti evi­ completo del segnale.
64 CAPITO LO 5

noto come trattografia. Semplificando, la trat- nologia peculiare, nella quale ci si riferisce alla
tografia si basa sull’applicazione dei gradienti di intensità del segnale delle diverse strutture.
diffusione lungo i tre assi dello spazio in modo L’intensità del segnale è un valore basato sui
da poter individuare delle vie preferenziali del­ tempi di rilassamento dei diversi tessuti nor­
la diffusione cerebrale che a livello del sistema mali; infatti in una immagine T l pesata risulta
nervoso centrale sono rappresentate dalla vie iperintenso l’elemento con il tempo di rilassa­
assonali. Tale applicazione permette quindi di mento T l più breve, mentre in una immagine
generare delle mappe funzionali delle principali T2 pesata è iperintenso l’elemento con il tem­
vie assonali in vivo ed in maniera non invasiva. po di rilassamento T2 più lungo (Fig. 5.18).
Ciò significa che generalmente in una imma­
5.4. T E R M IN O L O G IA RM gine T l pesata il tessuto adiposo è l’elemento
più iperintenso; ma qualora venisse acquisita
Analogamente a quanto avviene con le al­ una sequenza con soppressione del segnale del
tre metodiche di immagine, esiste una termi- tessuto adiposo sarebbero i parenchimi epati­
co, pancreatico e renale ad avere la maggiore
Tessuto Tl T2 IS T1W IS T2W Immagine T l Immagine T2 intensità del segnale.
Trattando di intensità del segnale, pertanto,
Fluido Lungo Lungo Basso
la term inologia utilizzata è la seguente:
- isointenso: si definisce tale un elemento che
ha una intensità di segnale identica a quella
Tessuto Breve Breve Elevato del parenchima circostante;
adiposo
- iperintenso: intensità di segnale maggiore;
- ipointenso: intensità di segnale minore.

5.5. T E C N O L O G IA

U n tomografo RM è un sistema complesso


Figura 5.18 - L’intensità del segnale dei tessuti dipende
dal loro tempo di rilassamento T l e T2 e dal tipo di pesa­
che può essere suddiviso in un certo numero
tura delle immagini acquisite. Nelle immagini T l pesate di sottosistemi, i più importanti dei quali sono
i tessuti caratterizzati da tempi di rilassamento T l brevi il magnete, il sistema dei gradienti e il sistema
genereranno un segnale RM di elevata ampiezza. Nelle della radiofrequenza (Fig. 5.19).
immagini T2 pesate i tessuti che generano un segnale di
ampiezza maggiore sono quelli caratterizzati da Tempi M agnete. Il com pito del magnete è quel-
di rilassamento T2 lunghi. Per intensità del segnale si
intende appunto l’ampiezza del segnale RM generato
magnete^
dai tessuti. Per convenzione in una immagine RM il tes­
suto che genera il segnale di ampiezza maggiore viene
rappresentato con il “colore” bianco nella scala di grigi
dell’immagine finale. Il tessuto che genera il segnale di
ampiezza inferiore o che non genera alcun segnale vie­
ne rappresentato con il “colore “ nero. La terminologia
RM corretta definisce come iperintenso un tessuto con
elevata intensità del segnale ed ipointenso un tessuto con
basso segnale. N ell’esempio m ostrato in questa figura si
prendono in considerazione due tessuti con intensità del
segnale molto differente tra loro: un fluido ed il tessuto
adiposo. I fluidi stazionari (liquido cefalo-rachidiano,
bile, urina etc...) sono caratterizzati da lunghi tempi di
rilassamento T l e T2 e pertanto saranno caratterizzati
da una elevata intensità del segnale nelle immagini T2
pesate e da una bassa intensità del segnale nelle immagi­
ni T l pesate. Il tessuto adiposo è caratterizzato da tempi spire ai RF
di rilassamento T l m olto brevi e pertanto nelle immagi­
ni T l pesate il tessuto adiposo sarà il tessuto con la mag­ Figura 5.19 - Rappresentazione schematica dei com po­
gior intensità del segnale (si osservi il tessuto adiposo nenti di un sistema RM. AlPinterno del magnete sono
addominale ed il midollo giallo a livello della spongiosa contenute le spire o bobine dei gradienti e all’interno di
ossea dei corpi vertebrali). queste le spire o bobine di RF.
R ISO N A N ZA M AG N ETIC A 65

lo della produzione di un campo magnetico possono ottenere correnti elevate nelle bobine
statico costante nello spazio e nel tempo. Le utilizzando differenze di potenziale limita­
caratteristiche principali del magnete sono te. Al fine di avere il conduttore a tempera­
rappresentate dall’intensità del campo ma­ ture prossime allo zero assoluto è necessario
gnetico statico e dall’omogeneità. L’intensi­ immergerlo nell’elio liquido. Tali magneti
tà del campo magnetico statico è espressa in pertanto hanno bisogno di sistemi di circolo
Tesla (IT = 10000 Gauss). In base all’inten­ dell’elio liquido che tra l’altro necessita anche
sità del campo magnetico, le apparecchiature di essere reintegrato periodicamente, facen­
si dividono in tom ografi operanti a intensità do lievitare i costi di gestione. La possibilità
di campo bassa (0,02-0,3T), media (0,5-l,0T) di mantenere livelli elevati di corrente in av­
ed alta (> 1,0T e sino a 3T per uso clinico). volgimenti estremamente lunghi consente di
In generale maggiore è l’intensità di campo e ottenere campi magnetici di elevata intensità
migliore è il rapporto segnale/rum ore e quin­ (1,5-3T ed oltre).
di la qualità delle immagini. C on l’aum ento Sistema dei gradienti e della radiofrequen­
dell’intensità di campo, però, aum entano an­ za. Il sistema dei gradienti ha lo scopo fonda-
che i costi, sia di acquisto sia di m anuten­ mentale di modulare nello spazio l’intensità del
zione. L’omogeneità di campo, generalmente campo magnetico statico, al fine di permettere
espressa in parti per milione (ppm), è un al­ l’eccitazione selettiva dei protoni. La loro ca­
tro indice di qualità. Le fluttuazioni nell’in­ ratteristica principale è la generazione di campi
tensità del campo m agnetico all’interno della magnetici che variano linearmente di intensità
regione osservata dovrebbero essere inferio­ lungo una direzione, e sono uniformi rispetto
ri allo 0,001%. alle altre due.
Attualmente sono utilizzate tre tipologie di Il sistema della radiofrequenza può essere
magneti: magnete permanente, elettromagnete diviso in una sezione trasmittente ed in una ri­
resistivo ed elettromagnete superconduttivo. cevente. Il compito della sezione trasmittente e
Il magnete permanente è costituito da un della bobina di eccitazione è quello di produr­
materiale ferromagnetico. Magneti di questo re un campo magnetico alternato, in direzione
tipo sono estremamente ingombranti (con un ortogonale a quello statico, alla frequenza di
peso che può superare le 100 tonnellate), ma risonanza nucleare e con il valore di intensità
una volta installati necessitano di pochi costi necessario per ottenere, nel tempo desiderato,
di manutenzione. H anno un limite di inten­ il voluto ribaltamento dell’angolo di precessio­
sità di campo (in genere non superiore a 0,4 ne degli spin. La funzione della bobina di rice­
T) e omogeneità non eccellente. Attualmente zione è quella di raccogliere il segnale elettrico
tali magneti sono impiegati in apparecchiature indotto dalla magnetizzazione trasversale del
“aperte” e/o dedicate (ad es. per studi dell’ap­ campione discriminandolo, per quanto possi­
parato muscolo-scheletrico). bile, dal rumore. Le sorgenti di rumore sono
L’elettromagnete resistivo è sostanzialmen­ costituite dal campione stesso, in tutto il suo
te u n ’elettrocalamita. Il vantaggio è il basso volume, e da qualunque altro oggetto che non
costo di acquisto, ma a prezzo di u n ’intensità si trovi alla temperatura dello zero assoluto (-
di campo limitata e disomogenea. L’elettroma­ 273.16°C), ivi compreso il materiale costitutivo
gnete richiede una corrente elettrica notevole della bobina stessa. Gli accorgimenti messi in
per mantenere attivo il campo, il che lo rende atto per raggiungere lo scopo sfruttano il fatto
costoso da utilizzare. Questa soluzione è in che la forma fisica della bobina ne determina il
generale obsoleta. volume sensibile. Si costruiscono così bobine
L’elettromagnete superconduttivo è anch’es- con varia forma in modo da poter adattare, in
so un’elettrocalamita, con la differenza che ogni specifica circostanza, il volume sensibile
gli avvolgimenti nei quali passa una corrente della bobina alla regione corporea sottesa dal
elettrica sono costituiti da materiali super­ campo di vista. Migliore la corrispondenza o t­
conduttivi nei quali il valore della resistenza tenibile, migliore sarà il risultato, poiché il rap­
è pressoché nullo in condizioni di tem peratu­ porto che determina la qualità dell’immagine è
ra prossime allo zero assoluto; in tal modo si quello fra l’intensità dei segnale che concorre
66 C APITO LO 5

a formarla e la quantità di rumore prelevato conferire delle informazioni spaziali al segnale


dalla bobina da tutta la regione corporea cui RM stesso; tali informazioni potranno essere
questa è accoppiata, concorra questa o meno decodificate successivamente nella fase di rico­
alla formazione dell’immagine. Al fine di mi­ struzione dell’immagine RM.
gliorare il rapporto segnale/rumore è possibile Q uesto procedimento è ottenibile attraver­
utilizzare bobine di ricezione multicanale ossia so l’utilizzo di gradienti di campo magnetico,
composte da più antenne in grado di percepire intendendo per gradiente delle bobine addizio­
il segnale RM in maniera migliore in quanto nali che creano degli ulteriori campi magnetici
geometricamente più vicine alla fonte del se­ temporanei sovrapposti al campo magnetico
gnale stesso. Tali bobine perm ettono anche le principale, determinandone una lieve modifi­
acquisizioni di tipo parallelo. cazione dell’intensità nell’asse lungo il quale
sono applicati (Fig. 5.20).
5.6. F O R M A Z IO N E Pertanto, al fine di individuare lo strato da
DELL’IM M A G IN E studiare, si accende inizialmente un gradiente
lineare di selezione di strato, che rende la fre­
L’immagine RM è formata dall’elaborazione quenza di precessione dei protoni variabile li­
di un segnale elettrico ottenuto dalla captazione nearmente a seconda dello strato a cui appar­
delle variazioni di campo magnetico generate tengono. In tal modo sarà possibile attraverso
dal moto di precessione dei protoni che ritor­ un “tuning” adeguato inviare un impulso di
nano nella posizione di equilibrio. Il problema radiofrequenza selettivo per quella specifica
principale per la formazione dell’immagine è frequenza ed in grado di eccitare selettivamente
rappresentato dalla codifica spaziale, ovverosia i protoni appartenenti a quello strato. Tale gra­
dalla localizzazione del segnale punto a punto diente viene convenzionalmente acceso lungo
nell’ambito di una matrice, al fine di costruire l’asse z, ossia l’asse della direzione del campo
l’immagine anatomica corrispondente. magnetico statico ed è pertanto detto Gz op­
E necessario generare delle differenze pure gradiente di eccitazione selettiva di strato.
nell’intensità del campo magnetico che vari­ Successivamente, è necessario effettuare una
no in maniera lineare nello spazio durante la ulteriore caratterizzazione spaziale dei protoni
formazione del segnale RM in modo tale da nell’ambito dello strato in esame. Anche a tal
fine si accendono due ulteriori gradienti, l’uno
F lungo l’asse y e l’altro lungo l’asse x. Il primo,
agente lungo l’asse y, è il gradiente di codifica
A ........................ i | ...-.......-» BO
di fase; in pratica, una modificazione lineare del
campo magnetico lungo l’asse y determina un
cambiamento di fase dei protoni presenti lungo
le colonne dell’asse y, proporzionale all’intensi­
tà del gradiente di campo; in tal modo i proto­
ni lungo l’asse y saranno differenziati colonna
per colonna da una diversa fase di precessione.
Il gradiente di codifica di fase può codificare
una sola linea di codifica di fase per ogni sua ap­
plicazione ed è pertanto necessario ripetere la
F sua applicazioni tante volte quante sono le li­
Figura 5.20 - Effetto dell’accensione di un gradiente nee della codifica di fase necessarie per ottenere
di campo magnetico sulla frequenza di precessione dei l’immagine con la matrice desiderata.
protoni. A gradiente spento (condizione A) la frequenza
di precessione (f) dipende esclusivamente dall’intensità A questo punto è necessario differenziare i pro­
del campo magnetico statico BO. D urante l’accensione toni nell’ambito delle singole colonne; a tal fine
del gradiente (condizione B) il campo magnetico varia viene applicato un ulteriore gradiente lungo l’asse
in maniera lineare nello spazio e consensualmente la fre­
x (gradiente di codifica di frequenza), che permette
quenza di precessione dei protoni varia a seconda della
posizione che i protoni occupano nella direzione in cui di modificare la frequenze di precessione dei sin­
è applicato il gradiente di campo magnetico. goli protoni che precedono con la stessa fase.
R ISO N A N ZA M AG N ETICA 67

In questo modo il segnale RM che viene ge­ finale intesa come valori di intensità del segna­
nerato durante il rilassamento degli spin avrà al le rappresentati all’interno di una scala di grigi
suo interno delle informazioni spaziali espres­ da attribuire ai singoli pixel di una immagine
se sotto forma di variabili di fase e di frequenza digitale.
del segnale RM stesso. Facendo una astrazione
ed immaginando di poter percepire il segnale 5.7. A N G IO G R A F IA
prodotto da un unico protone, il segnale RM C O N R IS O N A N Z A
sarebbe costituito da una onda in radiofre­ M A G N E T IC A
quenza molto semplice; l’onda RF più elemen­
tare che possiamo immaginare è una sinusoide Per Angiografia con Risonanza Magnetica
le cui variabili sono l’ampiezza, la frequenza e (o Angio-RM) si intende lo studio dell’appara­
la fase. L’ampiezza dell’onda rappresenta l’in­ to vascolare mediante RM. L’Angio-RM è sta­
tensità del segnale RM; la frequenza e la fase ta introdotta sulle apparecchiature disponibili
dell’onda che rappresentano rispettivamente a livello commerciale nei primi mesi del 1990;
l’inverso della lunghezza d’onda e il punto di da allora la sua evoluzione è stata rapidissima
inizio dell’onda al momento zero rappresenta­ trasformandosi da procedura puramente speri­
no le coordinate X,Y che ci perm ettono di ca­ mentale a modalità di imaging utilizzabile nel­
pire da quale punto dello strato eccitato in ma­ la routine clinica.
niera selettiva provenga il segnale (Fig. 5.21). Tecnicamente esistono due modalità di ac­
Nella pratica il segnale RM avrà una m orfo­ quisizione: 1) L’Angio-RM senza uso di mezzo
logia molto complessa derivante dalla somma­ di contrasto (mdc) endovenoso, basata su due
toria del segnale elementare generato in con­ tecniche di acquisizione, denominate Tempo
temporanea all’interno dei tessuti sottoposti di Volo e Contrasto di Fase; 2) L’Angio-RM
all’impulso di eccitazione. Quello che si deve con mezzo di contrasto endovenoso, basata
fare è analizzare il segnale che si è registrato sull’acquisizione di sequenze veloci ottenute
e scomporlo nelle tante onde semplici che lo durante l’iniezione di un mezzo di contrasto
compongono; osservando la fase e la frequen­ paramagnetico (vedi capitolo 8).
za di queste onde semplici potrem o localizzare A ngio-R M sem a uso di m dc endovenoso.
il punto dello spazio in cui quel segnale è stato Le sequenze di Angio-RM senza l’uso del mdc
generato. sono basate sulla osservazione che i fluidi in
Questa operazione cosi complessa è effet­ movimento determinano una alterazione del
tuata sfruttando un algoritmo matematico segnale in RM. Pertanto, ciò che si ottiene non
ideato nel ’700 da Fourier, la cosiddetta tra­ è una immagine del vaso, bensì del flusso nel
sformata di Fourier. Man mano che il segnale suo contesto. Esistono due tecniche principa­
esso viene registrato viene processato tram i­ li in grado di visualizzare il flusso: “Tempo di
te un passaggio della trasformata di Fourier Volo” e “Contrasto di Fase”.
che trasforma il segnale RM espresso come Nella tecnica a “Tempo di Volo” si usano
funzione dell’intensità del segnale nel tempo delle sequenze caratterizzate da impulsi di ra­
in tante semplici onde espresse come funzio­ diofrequenza molto rapidi e ripetuti. Questi
ne dell’intensità del segnale nella frequenza; i impulsi determinano la saturazione dei tessu­
dati cosi rappresentati vengono memorizzati ti stazionari; ciò significa che tra due impul­
temporaneamente ed ordinati in base alla loro si successivi i tessuti stazionari non hanno il
frequenza in uno spazio matematico definito tempo di recuperare la magnetizzazione lon­
spazio K. U na volta riempito lo spazio K in gitudinale. Si verifica, quindi, un progressivo
maniera completa sarà possibile analizzare i decremento del segnale dei tessuti stazionari
dati cosi ordinati processandoli nuovamente fino alla completa scomparsa dello stesso (sa­
con la trasformata di Fourier e passare dal do­ turazione). I protoni del sangue in movimento
minio della frequenza (spazio K) al dominio raggiungono lo strato di interesse nell’interval­
delPimmagine. In altre parole con un secondo lo tra due impulsi, mentre i protoni saturati dal
passaggio della trasformata di Fourier è possi­ precedente impulso si sono già allontanati. I
bile ricostruire dallo spazio K l’immagine RM protoni ematici in movimento, dunque, hanno
68 C A P ITO LO 5

una magnetizzazione longitudinale completa e echo veloci, pesate in T l, acquisite con modalità
presentano una alta intensità di segnale rispet­ tridimensionale in apnea respiratoria, durante il
to ai tessuti stazionari. passaggio del bolo di mdc paramagnetico (che­
Nella tecnica “a contrasto di fase” è utiliz­ lato del gadolinio) nei vasi. L’ottenimento di tali
zato un diverso artificio tecnico. I protoni in immagini è stato possibile grazie ai migliora­
movimento sono sottoposti ad un campo ma­ menti correlati alle apparecchiature (disponibili­
gnetico lievemente differente lungo il decorso tà di magneti ad alto campo, con elevata potenza
del vaso preso in considerazione, grazie all’ap­ dei gradienti) ed allo sviluppo di sequenze ve­
plicazione di un gradiente di campo magne­ loci con tempi di acquisizione compatibili con
tico durante l’acquisizione. L’esposizione ad un’apnea del Paziente. La tecnica dell’Angio-
un differente campo magnetico determina una RM con mdc è basata solo sull’effetto di ac­
modificazione della fase del protone in movi­ corciamento del T l del sangue indotto dal ga­
mento rispetto ai tessuti stazionari circostanti, dolinio, in misura direttamente proporzionale
consentendone, quindi, una differenziazione. alla sua concentrazione. Ovverosia, maggiore la
Questa tecnica presenta il vantaggio di deter­ concentrazione di gadolinio, minore il tempo di
minare una più completa cancellazione dei tes­ rilassamento T l del sangue e, come conseguen­
suti stazionari e quindi di ottenere un migliore za, maggiore è l’intensità di segnale del sangue
contrasto, sebbene siano necessari tempi di ac­ stesso nelle immagini pesate in T l.
quisizione più lunghi. Ricostruzione delle immagini. Qualunque
Angio-RM con mdc endovenoso. Le sequen­ sia la tecnica di acquisizione utilizzata, le singole
ze di Angio-RM con mdc sono state sviluppate immagini sono successivamente ricostruite per
per rispondere alle principali limitazioni dell’an- ottenere una rappresentazione simile a quella
giografia con RM convenzionale, rappresentate angiografica tradizionale; a tal fine si utilizzano
dal limitato campo di vista, dalla impossibilità particolari algoritmi matematici, tra i quali il più
ad ottenere una completa cancellazione del se­ utilizzato è il MIP (Maximum Intensity Projec-
gnale dei tessuti stazionari (in particolare il tes­ tion, proiezione della massima intensità) (Fig.
suto adiposo), dagli artefatti legati al flusso (ad 5.22). Con questo particolare algoritmo vengo­
esempio saturazione nel piano) ed al movimento no effettuate delle proiezioni attraverso le sin­
respiratorio. Sono basate su sequenze gradient gole immagini acquisite e vengono campionati i
punti a maggiore intensità di segnale e cancellati i
tessuti stazionari, che presentano bassa intensità
di segnale. Possono essere ricostruite proiezioni
su piani assiali, sagittali, coronali ed obliqui, e le
immagini possono pure essere valutate in cine-
display sul monitor della consolle.

5.8. SP E T T R O SC O P IA C O N
R IS O N A N Z A M A G N E T IC A

La Spettroscopia con Risonanza Magne­


tica è una tecnica che consente di determina­
re le molecole ed i gruppi chimici nei quali è
contenuta una determinata specie nucleare.
Essa è basata sul fatto che protoni dello stes­
so elemento, contenuti in differenti aggregati
Figura 5.21 - Schema della fase e della frequenza ac­
quisiti dai protoni rispetto alla specifica posizione che molecolari, hanno una frequenza di preces­
occupano nello spazio nella direzione del gradiente di sione leggermente differente gli uni dagli altri,
codifica di frequenza (Gx) e del gradiente di codifica di dipendente dal tipo di legame molecolare. Il
frequenza (Gy). Il segnale generato dopo aver “prepa­
rato" il sistema con l’applicazione dei gradienti sarà ca­
segnale RM ottenuto a seguito dell’impulso di
ratterizzato da una fase ed una frequenza caratteristica radiofrequenza contiene tutte queste informa­
della posizione x,y dei protoni che lo hanno generato. zioni circa le diverse frequenze di precessio-
R ISO N A N ZA M AG N ETIC A 69

A
Figura 5.22 - Angiografia con RM senza mdc (tecnica a Tempo di Volo) per la dimostrazione del circolo intracranico
arterioso (A) e venoso (B).

ne che possono essere estrapolate effettuando di risonanza tra i vari protoni, legati ai diver­
un’analisi spettrale dei dati. Negli spettri così si gruppi chimici o molecole, è estremamente
valutati, a ciascun picco corrisponde un diver­ piccola, dell’ordine di poche parti per milio­
so legame chimico dell’elemento in esame, con ne e pertanto difficilmente rilevabile. E infat­
l’altezza del picco proporzionale all’intensità ti necessario disporre di magneti operanti ad
di segnale rilevata e indirettamente alla quan­ elevata intensità di campo ed estremamente
tità dell’elemento (Fig. 5.23). omogenei. Applicazioni cliniche di un certo
U n ’analisi di spettroscopia con RM può rilievo si hanno attualmente nella diagnostica
essere effettuata su qualunque elemento, ma i RM dell’encefalo, della mammella, della p ro ­
nuclei più comunemente utilizzati sono l’idro­ stata e del fegato.
geno ed il fosforo. Essa fornisce importanti
informazioni circa i processi metabolici in tes­ 5.9. R IS O N A N Z A M A G N E T IC A
suti normali e patologici e può essere un valido F U N Z IO N A L E
ausilio anche alle tecniche di immagine.
Il problema principale della spettrosco­ La RM funzionale (o functional Magnetic
pia con RM è che la differenza in frequenza Resonance Imaging, fMRI) è un nuovo campo

Figura 5.23 - Spettroscopia-RM della prostata. (A) Spettro che mostra un picco della colina (freccia), in un caso di
carcinoma; (B) M appa colorimetrica dello stesso caso nella quale il colore rosso corrisponde al picco della colina.
70 C A P IT O L O 5

di applicazione della RM volto alla valutazione Indipendentemente dalla tecnica di acquisi­


della fisiologia e della funzione tissutale. Ge­ zione, il risultato è la creazione di “mappe di
neralmente con il termine fMRI si intende la attivazione cerebrale” (Fig. 5.24), nelle quali
RM funzionale neuronaie, ossia la tecnica in si ottengono informazioni sul flusso e volume
grado valutare la funzionalità dei neuroni ce­ ematico e indirettamente sull’attività cerebra­
rebrali o midollari sulla base della loro attività le, in condizioni sia fisiologiche (ad es., attiva­
metabolica e quindi del loro consumo di O s­ zione secondaria a stimoli visivi, sonori, tattili,
sigeno. La tecnica più comunemente utilizzata ecc.) sia patologiche (ad es., perfusione di aree
per l’imaging funzionale è la cosiddetta BO LD ischemiche, neoplasie, ecc.).
(Blood Oxygenation Level Dependent). Essa
si basa su un principio piuttosto semplice: 5.10. IN T E R V E N T IST IC A
l’attività neurale determina un aumento loca­ IN R IS O N A N Z A M A G N E T IC A
le del consumo di ossigeno nelle regioni ove
si verifica maggiore attività e di conseguenza La RM, seppur di recente, ha cominciato ad
attiva una risposta emodinamica caratterizzata essere utilizzata come metodica di guida per
da un aumento del flusso e del volume sangui­ procedure di Radiologia Interventistica. Tra le
gno; nell’ambito di questo volume sanguigno procedure che vengono offerte, sebbene anco­
la concentrazione relativa di ossiemoglobina ra in centri specializzati, la più frequente è la
(emoglobina ossigenata) e deossiemoglobina biopsia mammaria RM-guidata e il posiziona­
(emoglobina non ossigenata) varierà sempre mento di reperi metallici amagnetici in fase pre­
in funzione dell’attività neurale. Dal momento chirurgica sempre in sede mammaria. A causa,
che l’emoglobina ossigenata non ha alcun se­ comunque, dei costi della procedura, inclusa la
gnale in RM, mentre nella forma non ossige­ necessità di dotarsi di bobine dedicate, la RM
nata può essere rilevata, il segnale RM varia in viene riservata ai soli casi di lesioni non identi­
funzione del livello di ossigenazione e quindi ficabili con le altre metodiche di immagine.
di attività neurale. Recentemente, si sta affacciando una nuo­
La funzione cerebrale può anche essere va­ va procedura basata sull’utilizzo di ultrasuoni
lutata con tecniche differenti che prevedono focalizzati guidati dalla RM. Si tratta, però, di
l’iniezione del mezzo di contrasto endovenoso u n ’applicazione clinica nel campo terapeu­
con la successiva valutazione dinamica dell’in­ tico anziché diagnostico. In questo caso vie­
tensità del segnale distrettuale. ne sfruttato il principio della sonicazione per

Figura 5.24 - Mappe di attivazione cerebrale. (A) movimento della mano sinistra; (B) movimento della mano destra.
R ISO N A N ZA M AG N ETIC A 71

generare in maniera estremamente controlla­


li elevate temperature all’interno di specifici
:essuti biologici al fine di ottenere una necrosi
coagulativa del tessuto. Speciali sonde, in gra-
:o di generare ultrasuoni focalizzati, vengono
integrate nel lettino porta Paziente di un ap­
parecchiatura di RM e un sofisticato sistema
permette di utilizzare le immagini RM non
solo per poter guidare la focalizzazione degli
ultrasuoni verso la lesione da trattare, ma an­
che e soprattutto per monitorizzare in tempo Figura 5.25 - MRgFUS. Schema che dim ostra i principi
tecnici della metodica con il Paziente in posizione supi­
reale la temperatura generata dalle sonicazio-
na, adagiato su uno speciale lettino nel quale è alloggiato
ni analizzando le variazioni del segnale RM il trasduttore che genera il fascio di ultrasuoni, e il piano
indotte dalla temperatura. .Questa procedura di trattam ento, con il fascio conico degli ultrasuoni in
è nota come MRgFUs (MR guided, Focused verde.
Ultrasound surgery) ossia chirurgia tramite
ultrasuoni focalizzati guidati con RM (Fig. delle lesioni secondarie scheletriche. Tuttavia
5.25). Attualmente esistono poche applicazio­ la MRgFUs rappresenta un interessantissimo
ni cliniche riconosciute quali il trattamento filone di ricerca con potenziali applicazioni
dei fibromi uterini ed il trattam ento palliativo anche in altri distretti corporei.