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G. INCORPORA
EPILESSIE
L’epilessia è una malattia cronica caratterizzata dalla ricor-
renza di convulsioni, tuttavia tra le forme che insorgono in
età pediatrica numerose esitano in guarigione.
La convulsione costituisce l’evento neurologico più fre-
quente dell’infanzia ed è caratterizzata da un’alterazione
momentanea improvvisa e involontaria delle funzioni del
sistema nervoso, secondaria a scariche neuronali abnormi.
Le convulsioni che non si ripetono non rientrano nella
definizione di epilessia.
L’epilessia ha un’incidenza annuale di 50 casi su 100.000
bambini, con tasso maggiore nel primo anno di vita. Nel
75% dei soggetti si manifesta prima dei 20 anni, la distribu-
zione geografica è omogenea e i maschi sono più colpiti. Le
epilessie più frequenti sono quelle di tipo parziale con un
rapporto di 2:1 rispetto alle generalizzate [1, 3, 8].
Meccanismo delle crisi epilettiche
Alla base della crisi epilettica vi è un’eccessiva e abnorme
attività sia di singoli che di grossi gruppi di neuroni. Da un
punto di vista elettrofisiologico la scarica epilettica è cau-
sata da oscillazioni del potenziale elettrico di alta ampiez-
za e può essere registrata dal cuoio capelluto.
Nella figura 11.1 è schematizzata la relazione tra scari-
che EEG ed eventi intracellulari corticali sia nelle crisi par-
ziali che in quelle secondariamente generalizzate.
Classificazione
La classificazione più nota delle epilessie risale al 1989 [3]
ed è riportata nella tabella 11.1. Essa divide le epilessie in
due grandi gruppi: le epilessie parziali (con convulsioni
che hanno origine focale) e le epilessie generalizzate con
convulsioni che iniziano simultaneamente nei due emisferi
senza apparente origine focale. In ognuno dei due gruppi le
epilessie vengono ulteriormente classificate a seconda del-
l’età d’esordio e a partire dal periodo neonatale. Questa
classificazione comprende anche le forme sindromiche
nelle quali il disordine epilettico si associa a particolari
quadri clinici ed elettroencefalografici (Sindrome di West,
Sindrome di Lennox-Gastaut, Sindrome di Landau, ecc.).
Sia le epilessie parziali che quelle generalizzate sono
ulteriormente suddivise in sintomatiche o secondarie
quando l’eziologia è conosciuta, e in idiopatiche o pri-
mitive quando non viene riconosciuta una causa. Il termi-
11
ne criptogenetico viene riservato alle forme probabil-
mente sintomatiche.
Le convulsioni parziali vengono distinte in semplici o
complesse a seconda che sia presente o meno compromis-
sione della coscienza; tuttavia tale dato risulta spesso dif-
ficile da interpretare nei bambini. Le epilessie parziali sin-
tomatiche sono causate principalmente da alterazioni cere-
brali di tipo displastico, da lesioni prenatali, perinatali e
postnatali e da tumori.
Le convulsioni parziali – siano esse semplici oppure
complesse – possono evolvere nelle forme generalizzate e
quelle semplici nelle forme complesse. La forma più comu-
ne di crisi parziale semplice è espressa dalla convulsione
somatomotoria che può rimanere localizzata a una piccola
area corticale o da qui colpire progressivamente l’intera via
motoria. Questa diffusione è conosciuta come marcia jack-
soniana e può avvenire anche nella convulsione parziale di
tipo sensoriale.
J. Engel nel 2001 ha proposto un nuovo sistema classifi-
cativo delle convulsioni e delle sindromi epilettiche. In
1
a b
2
PDS
3
Fig. 11.1. Relazione tra scariche elettroencefalografiche ed
eventi corticali intracellulari nelle convulsioni di tipo parzia-
li e/o generalizzato.
1. EEG: a) punte interictali; b) scariche toniche seguite dalla
fase clonica.
2. Eventi intracellulari: i ritmi di depolarizzazione parossisti-
ca corrispondono alle punte elettroencefalografiche. PDS:
potenziale di scarica.
3. Scariche di punte onde generalizzate. Il potenziale inibi-
torio è probabilmente di origine talamica, segue ogni punta
e corrisponde a una componente lenta. Le oscillazioni del
circuito talamo corticale prevengono le scariche continue
dei neuroni corticali (modificata da [1]).
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11 – EPILESSIE 297

Tab. 11.1. Classificazione delle epilessie e delle sindromi Tab. 11.2. Proposta di classificazione delle epilessie secon-
epilettiche. do Engel.

• Livello 1. Terminologia descrittiva dei fenomeni ictali,

Epilessie e sindromi epilettiche correlate alla sede (parziali, focali)
comprende un glossario di termini e definizioni
• Idiopatiche (con inizio età-correlato) • Livello 2. Classificazione delle epilessie su base patofisiologica
– Epilessia benigna dell’infanzia con punte centrotemporali e anatomica
– Epilessia dell’infanzia con parossismi occipitali • Livello 3. Classificazione sindromica
• Livello 4. Classificazione eziologica
– Epilessia primaria da lettura
• Livello 5. Classificazione sul grado di compromissione
• Sintomatiche funzionale dovuta all’epilessia
– Epilessia progressiva cronica (Sindrome di Kojewnikow)
– Sindrome con specifiche modalità d’esordio
(incluse le epilessie parziali acquisite) Tab. 11.3. Classificazione su base fisiologica e anatomica.
(lobo temporale, frontale, parietale, occipitale)
• Criptogenetiche
Convulsioni di tipo autolimitante
Epilessie e sindromi epilettiche generalizzate • Convulsioni generalizzate (tonico cloniche, assenze, spasmi,
• Idiopatiche (con inizio età-correlato) c. miocloniche, assenze con mioclonie palpebrali,
mioclono negativo, crisi atoniche)
– Convulsioni familiari neonatali benigne
– Convulsioni neonatali benigne Convulsioni focali
– Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia
– Epilessia-assenza dell’infanzia e dell’adolescenza • Convulsioni focali (sensitive e motorie, con automatismi,
con mioclono focale negativo)
– GM al risveglio
• Convulsioni gelastiche
– Altre forme
• Convulsioni emicloniche
• Criptogenetiche o sintomatiche
• Convulsioni secondariamente generalizzate
– Sindrome di West (spasmi infantili)
• Convulsioni riflesse in sindromi epilettiche focali
– Sindrome di Lennox-Gastaut
– Epilessia con convulsioni mioclono-astatiche Convulsioni di tipo continuo
– Epilessia con assenze miocloniche
• Sintomatiche • Stato epilettico generalizzato
– Ad eziologia non specifica (tonico clonico, clonico, tonico, assenze, mioclonico)
Encefalopatia mioclonica precoce • Stato epilettico focale (epilepsia partialis continua,
aura continua, emiconvulsivo con emiparesi)
Sindrome di Ohtahara
• Epilessie non determinate sia focali che generalizzate Convulsioni riflesse da stimoli precipitanti
– Neonatali
– Epilessia mioclonica severa dell’infanzia • Visivi
– Sindrome di Landau-Kleffner • Pensiero
– Epilessia con punte onde-continue in sonno • Musica
• Sindromi speciali • Mangiare
– Convulsioni febbrili • Leggere
– Convulsioni isolate • Acqua calda
– Stato epilettico isolato • Startle
– Convulsioni da eventi tossici o metabolici • Stimoli propriocettivi e somatosensoriali

base a una serie di livelli o assi organizzati per facilitare
l’approccio clinico. Sono stati pertanto riconosciuti 5 livel-
li o assi (Tab. 11.2).
Riportiamo nelle tabelle 11.3, 11.4 e 11.5 le proposte
classificative dei livelli 2, 3 e 4 in quanto meglio applica-
bili da un punto di vista pratico.
Eziologia
L’eziologia delle convulsioni è riconducibile a tre cause
[1, 3, 7, 8]:
• occasionali
• da danno cerebrale cronico congenito o acquisito
• genetiche.
L’eziologia delle convulsioni di tipo occasionale può
dipendere da una serie di cause che sono riportate nella
tabella 11.6. In tutti questi casi le convulsioni tendono a
ricorrere in un arco di tempo limitato, a meno che non si
instauri una condizione di cronicità che fa evolvere le con-
vulsioni verso un’epilessia.
Le epilessie da danno cerebrale congenito e/o acquisi-
to sono secondarie a fattori prenatali, perinatali e postna-
tali (Tab. 11.7).
Le cause genetiche sono responsabili sia di forme appa-
rentemente idiopatiche che di forme sintomatiche.
DIAGNOSI DI EPILESSIA
Dalla corretta formulazione della diagnosi dipende una
corretta impostazione terapeutica.
Si basa sull’anamnesi familiare, sul racconto dell’even-
to critico e sull’esame elettroencefalografico. Gli esami
neuroradiologici (TAC e/o RMN) servono per l’inquadra-
mento etiologico.
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298 11 – EPILESSIE

Tab. 11.4. Classificazione su base sindromica. Tab. 11.5. Classificazione su base eziologica.

• Cause neonatali familiari benigne Gruppo di malattie Malattie specifiche

• Encefalopatia mioclonica precoce
Epilessie miocloniche Ceroido lipofuscinosi, sialidosi,
• Sindrome di Ohtahara
progressive malattia di Lafora, distrofia
• Convulsioni parziali migranti dell’infanzia neuroassonale, MERF, atrofia
• Sindrome di West dentatorubropallidoluisiana, altre
• Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia Sindromi Sclerosi tuberosa, NF1, ipomelanosi
• Convulsioni infantili benigne (familiari e non familiari) neurocutanee di Ito, Sindrome del nevo epidermico,
• Sindrome di Dravet Sindrome di Sturge Weber
• Sindrome HH Malformazioni Sequenza lissencefalica isolata,
• Epilessia benigna con punte centrotemporali da alterato Sindrome di Miller-Dieker, lissencefalia
• Epilessia occipitale dell’infanzia (tipo Panayiotopoulos) sviluppo corticale X-linked, eterotopia a bande
precoce, (tipo Gastaut) tardiva sottocorticali, nodulare periventricolare,
• Epilessia con assenze miocloniche, con convulsioni focale, emimegalencefalia, Sindrome
mioclonoastatiche perisilviana bilaterale, polimicrogiria
unilaterale, schizencefalia, displasie
• Sindrome di Lennox-Gastaut
corticali focali o multifocali,
• Sindrome di Landau-Kleffner Sindrome di Aicardi ecc.
• Epilessia con punte-onde continue nel sonno
Tumori DNET, gangliocitomi, gangliogliomi,
• Epilessia assenza dell’infanzia astrocitomi, amartomi ipotalamici,
• Mioclono epilettico progressivo angiomi cavernosi
• Epilessia generalizzata idiopatica con vari fenotipi Cromosomopatie Sindrome di Wolf-Hirschhorn o
(epilessia-assenza giov., epilessia mioclonica giov., monosomia parziale 4p, trisomia
con c. ton. clon. gen.) 12p, inversione duplicazione 15,
• Epilessia riflessa (idiopatica, occipitale fotosensitiva, 20 ad anello
da lettura, startle)
Malattie monogeniche Sindrome Fra-X, Angelman, Rett
• Epilessia notturna del lobo frontale
mendeliane con complesso
(autosomica dominante)
meccanismo patogenetico
• Epilessia familiare del lobo temporale
Disordini congeniti Iperglicinemia non chetotica, acidemia
• Epilessia generalizzata con CF plus
del metabolismo propionica, organico acidurie,
• Epilessia focale sintomatica (limbica, sclerosi mesiale piridossina dipendenza
temporale, sclerosi ippocampo, altri tipi) aminoacidopatie, disordine del
• Epilessia neocorticale (Sindrome di Rasmussen, metabolismo dei carboidrati, della
altri tipi definite dalla sede e dall’eziologia) biotina, dell’acido folico e della B12,
Menkes, glicogenosi, Krabbe,
Condizioni con crisi epilettiche che non richiedono disordini dei perossisomi,
la diagnosi di epilessia Sanfilippo, malattie mitocondriali
Lesioni ischemiche Poroencefalia, leucomalacia
• Convulsioni neonatali benigne o anossiche pre periventricolare, microcefalia,
• Convulsioni febbrili o perinatali calcificazioni cerebrali dovute
• Convulsioni riflesse a toxo, CVI, HIV ecc.
• Convulsioni indotte da farmaci o da altre sostanze Infezioni postnatali Cisticercosi, Herpes, meningiti batteriche
• Convulsioni posttraumatiche immediate
Altri fattori postnatali Traumi cranici, abuso di alcool
e sostanze tossiche, stroke
Altro Malattia celiaca, Sindrome
L’anamnesi familiare e personale del paziente dev’esse- di Coffin-Lowry, Malattia di
re raccolta in maniera molto accurata e può risultare utile la Alzheimer, di Huntington, di Alper’s
stesura di un albero genealogico, che consente di rilevare
oltre alla consanguineità, l’incidenza di patologie genetiche
familiari neurodegenerative, neuromuscolari, metaboliche La diagnosi errata o mancata di epilessia determina una
e malformative, oltre che convulsive. serie di ripercussioni piuttosto gravi che riguardano l’uso,
Il racconto dell’evento critico di solito è riferito da uno per lungo tempo, di farmaci non utili in pazienti sani o, al
dei genitori o da chi ha assistito alla crisi. Solo il bambino contrario, il mancato impiego di terapie opportune.
più grande, o in età adolescenziale, è in grado di riferire La semplice diagnosi di epilessia tuttavia non è suffi-
autonomamente ciò che ricorda dell’evento critico. ciente, poiché occorre specificare il tipo, la causa eziologi-
Il primo punto che occorre accertare nell’impostazio- ca e la prognosi.
ne della diagnosi di epilessia è che si tratti realmente di
convulsioni e non di fenomeni parossistici non epiletti- Elettroencefalogramma (EEG)
ci, come spasmi affettivi, reflusso gastroesofageo, mio-
e altre indagini
clono non epilettico, disturbi del sonno o eventi di tipo
sincopale, parasonnie, disturbi del movimento e vertigi- L’EEG costituisce l’indagine d’elezione per lo studio del-
ni parossistiche e ancora episodi di autogratificazione l’epilessia, è un esame non invasivo e facilmente eseguibi-
(masturbazione). le comprende: EEG intercritico in veglia e in sonno ed
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11 – EPILESSIE 299

Tab. 11.6. Principali cause di convulsioni occasionali. gnostica per la registrazione elettroencefalografica del
neonato e del lattante e in presenza di crisi toniche, ato-
Infezioni intracraniche niche e miocloniche
• Batteriche (meningiti, ascessi, empiemi, trombosi venosa settica) La magnetoencefalografia (MEG) è una metodica
• Virali (meningiti, encefaliti) recente e ancora non molto diffusa in campo clinico. Essa
si basa sulla registrazione di un campo magnetico generato
Malattie metaboliche da correnti elettriche che attivano una popolazione di neu-
• Ipocalcemia, ipomagnesemia, ipoglicemia roni che scarica in maniera sincrona permettendo di analiz-
• Iponatremia (inappropriata secrezione ADH, zare le modificazioni spazio-temporali dell’attività cere-
intossicazione da acqua, inadeguata reidratazione) brale. Così come nel caso dell’EEG, essa si avvale di una
risoluzione temporale inferiore al millisecondo e quindi
Intossicazioni superiore a quella di metodiche come PET e SPECT.
• Endogene (uremia, dialisi renale, encefalopatia epatica, Inoltre con questo tipo di indagine il passaggio del segnale
chetoacidosi diabetica) magnetico attraverso la teca cranica, meningi, liquor e
cuoio capelluto è meno distorto e filtrato di quello
Encefalopatia ipertensiva
dell’EEG e può fornire una localizzazione topografica più
fedele. La testa del soggetto viene considerata come una
Malattie renali
sfera omogenea più sensibile a correnti in direzione tan-
Traumi cranici
genziale al cuoio capelluto. In particolare la MEG è otti-
male per lo studio dei generatori intracorticali posti nelle
Ipossia cerebrale acuta pareti dei giri e delle circonvoluzioni cerebrali, ma è scar-
samente sensibile ai generatori posti in profondità dal
• Arresto cardiaco momento che il campo magnetico si attenua rapidamente.
• Collasso cardiocircolatorio
Nei casi di epilessia con indicazione al trattamento chirur-
Accidenti cerebrovascolari gico è possibile ricorrere alle registrazioni elettroencefalo-
grafiche con applicazione di elettrodi intracerebrali.
• Occlusioni delle arterie, trombosi venosa, emorragie,
malformazioni vascolari
Indagini neuroradiologiche
Tab. 11.7. Fattori eziologici delle epilessie secondarie a
danno cerebrale.
Le indagini neuroradiologiche TC, RM, angioRM, sono
fondamentali per lo studio e la diagnosi delle epilessie
Fattori prenatali (vedi capitolo 4). Nel caso di epilessie in cui sia certa la
natura idiopatica (nell’epilessia-assenza, nell’epilessia a
• Disgenesie (malformazioni del SNC, malattie metaboliche,
sindromi malformative, cromosomopatie)
parossismi rolandici) può non essere necessario eseguire
• Infezioni (toxoplasmosi, citomegalovirus, rosolia) l’esame neuroradiologico o eseguirlo durante il follow-up
• Malattie metaboliche materne (diabete, PKU) nel caso insorga un dubbio diagnostico.
La TC è indicata in genere nelle forme di epilessia che
Fattori perinatali esordiscono con segni di focalità e nelle quali si sospetta un
• Infezioni tumore cerebrale o la presenza di calcificazioni intracerebrali.
• Emorragie La RM è l’esame più sensibile e meno aggressivo e viene
• Sindrome ipossico-ischemica oggi considerato come esame di prima scelta nella valuta-
zione dei soggetti con epilessia: essa permette l’identifica-
Fattori postnatali zione di tutte le condizioni malformative, dismaturative,
• Ipossia postnatale demielinizzanti, infettive, neoformative.
• Traumi La PET è soprattutto indicata per lo studio del metaboli-
• Meningiti-encefaliti smo cerebrale che varia da regione a regione in base a par-
ticolari condizioni. L’esame rileva alterazioni distrettuali
da iperperfusione o da ipoperfusione.
EEG critico. Il video-EEG consente, assieme alla regi- La sua validità a fini diagnostici è dubbia. Un ruolo,
strazione elettroencefalografica, la contemporanea regi- ancora in corso di conferma riguarda l’impiego nella valu-
strazione con videocamera degli eventi critici. tazione prechirurgica dei pazienti con farmacoresistente.
L’EEG holter consente una registrazione prolungata per La SPECT ha le stesse indicazioni della PET.
24 ore o più mentre il paziente svolge le normali attività. Altre indagini di ausilio alla diagnosi di gravi forme sinto-
Questa metodica, pur essendo molto valida, risulta a volte matiche di epilessia sono la biopsia cutanea e la biopsia
di difficile interpretazione per la presenza degli artefatti. muscolare che consentono la coltura dei frammenti biopsia-
La registrazione poligrafica consente la contempora- ti e lo studio biochimico e la determinazione di alcuni enzi-
nea registrazione di alcuni parametri quali respiro, atti- mi. Nelle forme familiari è possibile eseguire lo studio mole-
vità cardiaca e muscolare. È di fondamentale utilità dia- colare che consente la determinazione del locus genico noto.
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300 11 – EPILESSIE

Semeiologia delle crisi convulsive
Da un punto di vista semeiologico le crisi convulsive ven-
gono divise nel seguente modo [1-3, 20]:
• assenze, tipiche e atipiche;
• convulsioni tonico-cloniche;
• spasmi;
• crisi miocloniche;
• crisi atoniche;
• crisi toniche;
• crisi parziali semplici e complesse.
Assenze
Sono caratterizzate da una perdita improvvisa e ripetuta di
contatto con l’ambiente. Durano pochi secondi – da 10 a 20 –
e sono caratterizzate da fissità dello sguardo. Possono essere
semplici e complesse. Nelle assenze complesse sono presenti
automatismi (movimenti della mano, della bocca, deambula-
zione a piccoli passi) o mioclonie (palpebrali o buccali). Le
assenze sono la manifestazione clinica dell’epilessia-assenza
ma possono essere presenti anche in altri tipi di epilessia gene-
ralizzata o parziale. All’EEG si rendono evidenti con scariche
di punte-onde lente sincrone e simmetriche di 3 c/s (Fig. 11.2).
Assenze atipiche. Hanno inizio e fine più graduale, dura-
no un po’ di più e si accompagnano a modificazioni del
tono muscolare come caduta del capo o del tronco, mio-
clonie palpebrali o buccali. Il paziente talora continua la
sua attività ma in maniera rallentata. All’EEG sono pre-
senti scariche di punte-onde lente di 1-2 c/s. Sono fre-
quenti nella Sindrome di Lennox-Gastaut ma anche nelle
epilessie miocloniche.
Convulsioni tonico-cloniche
Le convulsioni tonico-cloniche sono caratterizzate da
improvvisa caduta al suolo e da movimenti bruschi e conti-
nui di flessoestensione degli arti con ipertonia del tronco.
Fp2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
F8-T4
T4 -T6
Costituiscono l’espressione clinica più classica delle crisi di
tipo GM (grande male). Le crisi tonico-cloniche si manife-
stano in tre fasi successive: fase tonica, fase clonica e fase
postcritica. Nella fase tonica si ha flessione degli arti supe-
riori ed estensione di quelli inferiori con arresto del respiro
e manifestazioni di tipo vegetativo. La fase clonica segue
quella tonica e si caratterizza per la presenza di contrazioni
muscolari progressivamente meno frequenti e dura circa 30
secondi. La fase postcritica o di recupero può durare anche
qualche ora. Il paziente è ipotonico confuso o incosciente,
può perdere il controllo sfinteriale o lamentare cefalea.
Spasmi
Gli spasmi sono caratterizzati da movimenti brevi e bruschi
di flessione o estensione degli arti superiori e inferiori sul
tronco e hanno la durata di 1-2 secondi. Possono essere fles-
sori, flessori ed estensori o, più raramente, solo estensori,
simmetrici o asimmetrici. Di solito si ripetono a salve al
risveglio o all’addormentamento e sono seguiti da pianto.
Sono l’espressione clinica della Sindrome di West, che viene
anche definita Sindrome degli spasmi infantili, ma possono
essere presenti anche in soggetti con epilessie parziali.
Crisi miocloniche
Le crisi miocloniche sono caratterizzate da una brusca e invo-
lontaria contrazione muscolare di breve durata (generalmen-
te meno di 100 msec) singolare e ripetitiva che determina la
perdita del tono improvvisa, seppur momentanea, del capo, di
un arto o di tutto il corpo con o senza perdita di coscienza. In
base al loro verificarsi si distinguono in mioclonie a riposo e
d’azione; invece facendo riferimento alla distribuzione si
distinguono in parcellari (uno o più muscoli), segmentarie
(un arto), globali o massive (più distretti muscolari).
Le mioclonie sottocorticali sono massive mentre quelle
corticali sono generalmente parcellari e interessano un
muscolo o un gruppo di muscoli di un lato, colpiscono in
maniera predominante le palpebre, i muscoli della faccia e
del collo, gli arti superiori più che quelli inferiori. Fattori
precipitanti sono la deprivazione di sonno, la fatica, lo
stress, e la stimolazione luminosa.
Le crisi miocloniche costituiscono l’espressione clinica
di tutte le epilessie miocloniche da quelle benigne all’epi-
lessia di Janz, alle epilessie evolutive più gravi ma posso-
no far parte di altre sindromi epilettiche (Tab. 11.8).
All’EEG le crisi miocloniche si associano alla presenza
di polipunte-onde spesso sincrone con le scosse.

Mioclono non epilettico. Il mioclono non epilettico (Tab.

Fp1-F3 11.9) può variare da quello normale fisiologico dell’addor-
F3-C3
mentamento (mioclonie ipnagogene) a quello più grave e
C3-P3
disabilitante che determina gravi alterazioni del movimento.
P3-O1
Il mioclono non epilettico non si associa ad alterazioni EEG.
F7-T3
T3-T5 Crisi atoniche
Fz-T4
Le crisi atoniche sono caratterizzate da brusco cedimento
T4-T6
posturale per improvvisa riduzione o abolizione del tono
OA OC
muscolare e clinicamente sono indistinguibili dalle crisi
Fig. 11.2. EEG registrato in fase di veglia in un bambino di miocloniche. Sono frequenti nelle epilessie miocloniche e
9 anni con assenze e mioclonie palpebrali. nella Sindrome di Lennox-Gastaut.
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11 – EPILESSIE 301

Tab. 11.8. Epilessie miocloniche progressive. Tab. 11.10. Criteri clinici tra assenza e crisi parziali complesse.

Cause genetiche specifiche Criteri clinici Assenze Convulsioni parziali complesse

• Malattia di Unverricht-Lundborg Durata < 30 sec. Sempre Raramente

Cromosoma 21q22.3, gene CSTB (EPM1) Durata > 1 min. Raramente Sempre
Stato epilettico Frequente Raro
• Malattia di Lafora non convulsivo
Corpi di Lafora nella biopsia muscolare
Automatismi Frequenti Frequenti
Cromosoma 6q 24, gene EPM2A
Evoluzione in Mai Frequente
Cromosoma 6p 22, gene EPM2B
altre crisi focali
• Epilessia mioclonica con ragged red fibers Inizio e fine Sempre Frequente
Ragged red fiber alla biopsia muscolare improvviso
Gene MTTK del DNA mitocondriale Sintomi postictali Assenti Frequenti
• Ceroido lipofuscinosi Crisi riproducibili Sempre Raramente
Tipiche inclusioni intracellulari con iperventilazione
Cromosoma 11p15 gene TPP1 (forma classica);
cromosoma 16 gene CLN3 (variante infantile);
cromosoma 13q21 CLN5 (variante Finnish)
EPILESSIE E SINDROMI EPILETTICHE
• Sialidosi
Deficit di neuraminidasi nei leucociti e nei fibroblasti
Riportiamo le epilessie e le sindromi epilettiche in base
Tipo I (mioclono con macchia rosso ciliegia)
(cromosoma 6P21.3, gene NEU1) all’età d’esordio. Dal momento che l’età di comparsa di
Tipo II (galattosialidosi) cromosoma 20 una Sindrome epilettica è piuttosto ampia la suddivisione
per fascia di età è solamente indicativa.

Tab. 11.9. Classificazione del mioclono non epilettico.

• Mioclono fisiologico CONVULSIONI E SINDROMI

(mioclonie del sonno, mioclono benigno del risveglio)
• Mioclono parafisiologico (movimenti periodici del sonno,
Sindrome delle gambe senza riposo, mioclono benigno del
sonno neonatale e della prima infanzia)
• Polimioclono familiare benigno
• Mioclono segmentale del tronco encefalico
(opsoclono, mioclono palatale)
• Mioclono segmentale del midollo spinale
Crisi toniche
Le crisi toniche sono caratterizzate da contrazione muscolare
persistente che dura da pochi secondi a un minuto. Sono crisi
che insorgono soprattutto di notte e sono presenti in assoca-
zione alle crisi atoniche e miocloniche nella Sindrome di
Lennox-Gastaut. Sono frequenti anche nei bambini prematu-
ri e nei pazienti con emorragia intraventricolare. All’EEG
possono essere evidenti scariche reclutanti di polipunte.
Crisi parziali semplici e complesse
Le crisi parziali si definiscono semplici se non vi è perdita
di coscienza e complesse quando questa, invece, si verifica
(Tab. 11.10). L’espressione clinica della crisi è soprattutto
in relazione alla sede d’origine del focolaio epilettogeno:
frontale, temporale, centrale, parietale, occipitale. Inoltre
possono essere a prevalenza motoria o sensoriale (allucina-
zioni uditive o visive, sensazioni olfattive e gustative)
oppure somatosensoriali (torpore, formicolii, parestesie) o
vegetative (ipersalivazione, tachicardia, nausea, arrossa-
mento) o, infine, psichiche con disfunzioni delle funzioni
corticali superiori senza interessamento della coscienza
(afasia, sensazione del già visto e già vissuto, stato sognan-
te, pensiero forzato, paura, ansia).
CONVULSIVE A ESORDIO
NEONATALE
Convulsioni neonatali
Le convulsioni neonatali si manifestano dalla nascita ai primi
28-30 giorni di vita in neonati a termine e pretermine e per
l’80% nei primi 2 giorni di vita. L’incidenza è di 2-2,8 su 1000
nei nati a termine e di 13,5 nei nati con peso inferiore a 2500
gr. L’incidenza è molto più alta raggiungendo picchi di oltre
50 casi per 1000 nati vivi nei soggetti pretermine. Possono
avere inizio precoce (0-3 giorni) o inizio tardivo (4-30 giorni)
in relazione a cause eziologiche diverse. Nella tabella 11.11
sono riportate le principali cause di CN e nella tabella 11.12 la
causa è collegata all’età d’esordio delle convulsioni [21-23].
Eziologia
Le principali cause di convulsioni neonatali comprendono
l’encefalopatia ipossico-ischemica, le emorragie intracra-
niche, le infezioni, le malformazioni cerebrali, le malattie
metaboliche, le cause tossiche e la sospensione di anticon-
vulsivanti. Alcune forme, sono idiopatiche familiari e non.
Sindrome ipossico-ischemica. È tra le cause più fre-
quenti tuttavia non tutti gli eventi critici convulsivi sono
di natura epilettica.
Emorragia intracranica. In questo caso le crisi insorgono
nelle prime 24-48 ore di vita e si associano a letargia e, talora,
a coma; le convulsioni possono essere di tipo clonico e tonico.
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302 11 – EPILESSIE

Tab. 11.11. Principali cause di convulsioni neonatali. Le convulsioni nei nati da madri epilettiche sono da
attribuire alla sospensione del farmaco o alla farmaco-
• Encefalopatia ipossico-ischemica pre- peri e postnatale
dipendenza.
• Emorragie intracrancihe
– Subaracnoidee
– Intraventricolari Manifestazioni cliniche
– Intracerebrali
• Infezioni intracraniche (batteriche e virali) La semeiologia clinica delle convulsioni neonatali è varia e
• Malattie metaboliche talvolta le crisi sono così brevi e poco evidenti da essere
• Cause tossiche o sospensione di farmaci
difficilmente colte se non si ha un occhio esperto e se non
• Malformazioni cerebrali
• Idiopatiche
si allunga il tempo di osservazione del neonato.
– Convulsioni neonatali familiari I tipi di convulsioni che più frequentemente si osservano
– Convulsioni neonatali benigne di origine non nota sono le crisi cloniche focali, le convulsioni toniche e le
convulsioni sottili o minime.
Le crisi cloniche focali sono parziali e vengono definite
Tab. 11.12. Convulsioni neonatali ed età d’esordio. migratorie per la peculiarità della multifocalità e del passag-
gio da un punto all’altro del soma. Le crisi sono asincrone tra
Esordio precoce Esordio tardivo i foci di origine e le scariche si susseguono con ritmi diffe-
(0-3 giorni) (3-30 giorni) renti, simultaneamente o in breve successione. Sono più fre-
Sindrome ipossico-ischemica Ipocalcemia quenti con emorragie subaracnoidee nei neonati a termine di
Emorragia intracranica Infezioni
1-5 giorni e nel caso di ematomi intracerebrali.
Le convulsioni toniche sono più frequenti nel corso di
Ipoglicemia, ipocalcemia Errori congeniti del metabolismo
emorragie ventricolari; si associano ad apnea e non sempre
Sospensione di farmaci Anomalie di sviluppo
hanno un riscontro elettroencefalografico. Le convulsioni
Anomalie di sviluppo Ipossia, ischemia
sottili o minime comprendono fenomeni caratterizzati da
Deficit di B6 Convulsioni idiopatiche movimenti orali e oculari, da masticazione, da sbarramen-
Convulsioni familiari benigne to degli occhi o da clonie, da pedalamento o da serramento
dei pugni. Altre volte possono essere presenti solo momen-
ti di apnea o di cianosi oppure rossore al volto. Alcuni di
Tab. 11.13. Aspetti clinici delle CN.
questi episodi sono favoriti da stimolazioni di qualsiasi
natura. Nella tabella 11.13 sono riportate le varie manife-
Tipo di convulsione Manifestazione clinica
stazioni cliniche delle CN.
Tonico clonica generalizzata Contrazioni toniche seguite da Le clonie da convulsioni devono essere distinte dai tre-
brevi clonie (solo nelle epilessie mori, che sono costituiti da movimenti periodici a un ritmo
familiari benigne)
di 5-6 per secondo soppressi dal cambiamento di posizio-
Tonica generalizzata Ipertono posturale simmetrico ne, dalle mioclonie benigne del sonno e dai fenomeni vege-
(a volte da stimolazione) tativi come le apnee non epilettiche.
Clonica focale Clonie ritmiche non abolite
dalla posizione
EEG
Tonica focale Ipertono di un singolo arto o
deviazione fissa degli occhi L’interpretazione elettroencefalografica in questa fascia di
Mioclonica Mioclonie aritmiche, generalizzate,
età presuppone una notevole esperienza. Solo una piccola
focali o frammentarie, masticazione, percentuale di soggetti con convulsioni neonatali presenta
pedalamento, digrignamenti alterazioni elettroencefalografiche chiare, mentre è possi-
bile in numerosi casi registrare crisi convulsive subcliniche
Altri sintomi Apnee isolate
senza che vi siano manifestazioni cliniche convulsive
apparenti (Fig. 11.3). La registrazione elettroencefalografi-
ca in sonno quieto e/o in sonno attivo mostra un EEG di
Infezioni. Soprattutto da malattie virali contratte in epoca tipo alternante. La registrazione in veglia mostra un’attività
prenatale (citomegalovirus). di base continua di basso voltaggio più o meno regolare.
È sempre opportuno nei pazienti con convulsioni neona-
Malattie metaboliche. Sono tra le cause più numerose tali effettuare assieme alla registrazione elettroencefalogra-
e frequenti e quelle curabili determinano convulsioni fica lo studio poligrafico con la registrazione di altri para-
occasionali. Le convulsioni neonatali secondarie a ipo- metri quali respiro, frequenza cardiaca, attività muscolare,
calcemia e ipoglicemia sono comuni, ma è possibile oculogramma, ecc., che consentono di valutare maglio la
osservare CN secondarie a malattie metaboliche più natura dell’evento parossistico.
rare quali acidurie organiche, aminoacidopatie, deficit Le convulsioni neonatali che non si accompagnano ad
di biotinidase, CDG (Sindrome da deficit delle glico- alterazioni elettroencefalografiche possono essere seconda-
proteine) ecc. ri a eventi non epilettici da danno corticale.
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11 – EPILESSIE
Fp1 -C3
C3-O1
Fp1-T3
T3-O1
T4-C4
C4-Cz
Cz-C3
C3 -T3
CT 0,3 µV 100
Fig. 11.3. EEG registrato in fase di veglia in un bambino di
15 giorni con crisi parziali subcliniche.
Prognosi
La prognosi è in relazione alla causa che ha determinato le
CN: la prognosi peggiore è legata alla presenza di gravi
displasie, di encefalopatia ipossico-ischemica e di infezio-
ni neonatali. Le sequele più temibili, oltre l’epilessia, sono
il ritardo mentale e le paralisi cerebrali infantili.
Terapia
La necessità di provare i nuovi farmaci antiepilettici in que-
sto tipo di convulsioni è notevole, ma ragioni soprattutto di
carattere etico rallentano le ricerche cliniche.
Quando le CN sono secondarie a cause note, è consi-
gliato intervenire sulla causa che le ha determinate come
nel caso di malattie metaboliche e di infezioni. La piri-
dossina in bolo deve essere sempre somministrata (100
mg in dose singola), ma occorre porre attenzione in quan-
to dosi eccessive possono causare apnea e ipotonia. Il
trattamento con fenobarbital ad alte dosi (30 mg/kg/die) è
concordemente il più impiegato e svolge anche un’azione
neuroprotettiva.
Le benzodiazepine – in particolare il diazepam, il lora-
zepam e il midazolam – rimangono tra i farmaci meglio
tollerati.
Le convulsioni neonatali possono essere sovradiagno-
sticate o sottodiagnosticate. La priorità del trattamento
deve essere rivolta alla causa eziologica. Seppur rara-
mente l’apnea isolata può essere l’unica causa delle con-
vulsioni neonatali. Tutti i neonati con convulsioni la cui
eziologia non è nota dovrebbero essere sottoposti a pun-
tura lombare. Il trattamento anticonvulsivante di mante-
nimento non appare necessario e dovrebbe essere con-
dotto per breve tempo in quanto in età neonatale il perio-
do attivo per le convulsioni è piuttosto breve.
Convulsioni neonatali idiopatiche. Comprendono due
forme ben note sia dal punto di vista clinico che genetico e
sono le convulsioni neonatali familiari benigne e le con-
vulsioni neonatali benigne non familiari.
Le convulsioni neonatali familiari benigne si ereditano
con meccanismo autosomico dominante. Iniziano nella
prima settimana di vita ma in un t erzo dei casi anche dopo
il primo mese. Le convulsioni di tipo generalizzato o par-
303
ziale sono brevi, compaiono con frequenza ravvicinata
per qualche giorno, anche in numero di 20-30, per poi
risolversi nell’arco di 1-6 mesi dall’inizio. Nel 14% dei
casi possono ripresentarsi sucessivamente o come CF o
come C afebbrili. Il gene è stato localizzato sul cromoso-
ma 20q12.3 e sul cromosoma 8q24. In generale vengono
sotttodiagnosticate in quanto non riferite dalle famiglie
che riconoscono la natura benigna degli eventi. L’impiego
di farmaci per controllare le crisi è discusso ma non accet-
tato da tutti.
Le convulsioni neonatali benigne non familiari sono
state denominate per molto tempo “convulsioni del quinto
giorno”. Sono rappresentate da crisi cloniche con apnee e
si manifestano il 3° e il 7° giorno di vita. Il tracciato è di
solito normale ma può essere evidente un ritmo theta
(punte theta alternanti).
La prognosi è buona. Le crisi non rincorrono e lo svi-
luppo psicomotorio è normale. Non necessitano di terapia.
Sindrome di Ohtahara
(encefalopatia epilettica infantile
con burst suppression)
La Sindrome di Ohtahara è la forma più grave e rara di
encefalopatia epilettica età-correlata; l’età di esordio è
molto precoce e compresa tra il primo e il terzo mese
di vita.
Aspetti clinici
Si manifesta con tre tipi di convulsioni che sono gli spa-
smi di tipo tonico, le convulsioni parziali e le crisi mio-
cloniche.
Gli spasmi tonici durano 1-10 secondi e possono essere
singoli o a grappolo. Le crisi parziali sono erratiche moto-
rie colpiscono l’intero soma o la metà. Le crisi miocloni-
che sono più rare.
Aspetti elettroencefalografici
Gli aspetti elettroencefalografici sono peculiari e caratte-
rizzano la Sindrome per la presenza di un pattern caratte-
rizzato da scariche periodiche altovoltate diffuse che si
alternano a tratti di tracciato piatto.
Eziologia
L’eziologia è sintomatica quasi sempre. Spesso sono pre-
senti alterazioni di vario tipo come, disgenesie cerebrali,
displasie, emimegalencefalia, Sindrome del nevo sebaceo,
encefalopatie evolutive. Alcuni casi sono criptogenetici [7,
23, 24].
Trattamento e prognosi
Questa Sindrome è molto difficile da trattare e le convul-
sioni, nella maggior parte dei casi, sono farmacoresisten-
ti. La prognosi è sempre grave e dipende dalla patologia
di base.
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304
CONVULSIONI E SINDROMI
CONVULSIVE CON ESORDIO
NEI PRIMI ANNI DI VITA
Convulsioni febbrili
Definizione e incidenza
Le convulsioni in corso di una malattia febbrile costituisco-
no la patologia neurologica più comune dell’età pediatrica.
Le convulsioni febbrili (CF) sono eventi critici età-cor-
relati, in soggetti con suscettibilità genetica benigna alle
convulsioni, senza infezioni apparenti del SNC e senza pre-
cedenti convulsioni afebbrili.
L’età di esordio è compresa tra 6 mesi e 5 anni per le forme
classiche, ma in alcuni casi va oltre questa fascia di età.
L’incidenza complessiva è del 3-5%, ma in alcune aree
geografiche come il Giappone è molto più alta e raggiunge
picchi del 10%. I maschi sono più colpiti delle femmine.
Le convulsioni febbrili non costituiscono un’unica entità
clinica, ma una forma sindromica nella quale sono com-
presi diversi tipi di convulsioni e/o epilessie e tra le forme
genetiche sono comprese inoltre le CF familiari, la GEFS+
(epilessia generalizzata con CF plus) e l’EMS (epilessia
mioclonica severa dell’infanzia o Sindrome di Dravet).
Patogenesi
Le CF possono manifestarsi in occasione di qualunque rial-
zo termico improvviso o di infezione febbrile intercorren-
te, soprattutto di tipo virale rispetto alle batteriche.
La patogenesi non è nota: età, fattori genetici e fattori
ambientali sono concordemente coinvolti.
Soggetti con rialzi termici improvvisi e consistenti pos-
sono manifestare eventi parossistici non convulsivi come la
“sincope febbrile” o “sincope anossica riflessa” nella quale
l’evento critico parossistico si manifesta clinicamente
come una convulsione, ma si tratta di una crisi sincopale da
vasodilatazione periferica, con bradicardia o asistolia e
riduzione del flusso ematico.
Genetica
I fattori genetici giocano un ruolo determinante nella pato-
genesi delle CF e ciò è dimostrato dall’elevata incidenza
di familiarità, fino al 60%, sia per CF sia per epilessia
(Tab. 11.14).
Il tipo di trasmissione non è ancora noto e i modelli gene-
tici ipotizzano un meccanismo autosomico dominante,
autosomico recessivo, poligenico e multifattoriale.
Fino a oggi sono stati individuati 4 loci genici che sono
il FEB 1-2-3-4:
Tab. 11.14. Loci genici delle convulsioni febbrili.
Locus Cromosoma
Feb 1 8q13-q21
Feb 2 19p
Feb 3 2q23-q24
Feb 4 5q14-q15
11 – EPILESSIE
• il FEB1 è localizzato sul cromosoma 8q13-q21, è stato il
primo locus individuato;
• il FEB2 è stato mappato sul cromosoma 19p;
• il FEB 3 è sul cromosoma 2q23-q25 e successivi studi di
linkage hanno individuato sullo stesso gene le prime fami-
glie con GEFS+;
• il FEB 4 è stato mappato sul cromosoma 5q14-q15 in
famiglie giapponesi con CF semplici.
Bambini con genitori o fratelli affetti da CF corrono un
rischio circa 5 volte maggiore rispetto alla popolazione
generale di avere CF.
Aspetti clinici
Le convulsioni febbrili sono comunemente suddivise in
semplici e complesse.
Le CF semplici costituiscono il gruppo più cospicuo,
sono tonico-cloniche, generalizzate e di breve durata (da
pochi secondi a pochi minuti), non ricorrono durante lo
stesso episodio febbrile o nelle successive 24 ore e non
lasciano paralisi di Todd.
Le CF complesse durano più di 10-15 minuti, possono
ricorrere nelle 24 ore successive, sono focali e possono
lasciare una paralisi di Todd residua.
Questo tipo di classificazione è ancora valida e ampiamen-
te impiegata, tuttavia da un punto di vista clinico appare più
opportuno suddividere le CF in tipiche, inserendo in questo
gruppo le CF semplici e in atipiche che comprendono l’am-
pia gamma dei vari fenotipi delle CF complesse e cioè: lo
stato di male febbrile (c. di lunga durata), le CF in famiglie
con differenti tipi di epilessia (compresa la GEFS+), le CF e
afebbrili in soggetti sani o con patologie neurologiche, le CF
a esordio molto precoce, le CF a esordio o con ricorrenza tar-
diva oltre i 7 anni (comprese le CF+), le CF in corso di mode-
sto rialzo termico o durante la defervescenza, le CF con alta
ricorrenza e le CF che precedono epilessie genetiche come la
EMS o l’epilessia familiare del temporale (tabella 11.15).
Indagini strumentali
Le CF tipiche non richiedono altre indagini se la diagnosi
clinica è certa. L’EEG è solitamente normale. Nel caso di
convulsioni con febbre da probabile infezione del SNC
occorre invece procedere con altre indagini (esami neuro-
radiologici, puntura lombare).
Tab. 11.15. CF con differenti fenotipi clinici (CF atipiche).
• Stato di male febbrile (convulsioni febbrili di lunga durata)
• CF in famiglie che presentano differenti tipi di epilessia (GEFS+)
• CF e CaF in soggetti sani o con patologie neurologiche
• CF a esordio precoce (<1anno)
• CF a esordio tardivo (>6anni)
• CF che ricorrono oltre i 6 anni
• CF che insorgono in corso di modesto rialzo febbrile
o durante la fase di defervescenza
• CF con alta ricorrenza (quasi ogni episodio febbrile)
• CF che ricorrono durante lo stesso episodio febbrile
• CF che precedono l’epilessia mioclonica severa o l’epilessia
idiopatica del temporale o altre epilessie
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 305
11 – EPILESSIE
Le CF con fenotipi più complessi possono necessitare di
ulteriori approfondimenti e anche di esami neuroradiologi-
ci in accordo agli altri dati clinici come per esempio pre-
senza di alterazioni all’esame neurologico, alta ricorrenza
delle crisi, lunghi stati di male febbrile.
Prognosi
Le CF tipiche, hanno prognosi buona e le recidive non si
presentano oltre il quinto anno di vita. In generale il 60%
ha un solo episodio, il 30% due e il 10% più di 3.
L’incidenza di successive convulsioni afebbrili oscilla dal
3 al 10% e fattori di rischio maggiori sono: la storia fami-
liare di epilessia o di CF, patologie neurologiche prima
della comparsa delle crisi e età d’insorgenza precoce.
Nei pazienti con CF il rischio di epilessia aumenta dal 2
al 10-15%, soprattutto nei soggetti con sviluppo psicomo-
torio anormale, quando è presente familiarità per epilessia,
quando le crisi febbrili sono di lunga durata. Nella tabella
11.16 sono riportate le sindromi epilettiche che con mag-
giore frequenza esordiscono o si associano alle CF e la loro
frequenza all’interno della Sindrome.
Terapia
Nella maggior parte dei casi l’evoluzione delle CF è buona
e non necessita di alcun trattamento.
La somministrazione di benzodiazepine per via rettale, al
momento della convulsione, interrompe la crisi in atto e
costituisce il trattamento più in uso. Questo può essere ese-
guito anche a domicilio ed è valido per prevenire lo stato di
male febbrile.
È obbligo curare anche la patologia responsabile della
febbre. Nelle CF classiche, il trattamento per la prevenzio-
ne non è mai consigliato.
Nelle CF con fenotipo complesso deve essere valutato
ogni singolo caso, tuttavia può essere preso in considera-
zione quando l’età d’esordio è molto precoce, se le recidi-
ve sono molto numerose e quando sono presenti problemi
neurologici consistenti. I farmaci più impiegati sono il val-
proato di sodio e il fenobarbital.
Il trattamento intermittente con benzodiazepine, per via
orale o rettale, durante l’episodio febbrile, è molto dibattu-
to e non trova reale indicazione.
Epilessia generalizzata con CF+
L’epilessia generalizzata con CF plus (GEFS+) (il termi-
ne GEFS+ è l’acronimo di Generalized Epilepsy Febrile
Seizures plus) è una Sindrome epilettica genetica, di recen-
te individuazione. È stata descritta da Sheffer e Berkovic
nel 1997 in una grande famiglia australiana nella quale è
stata individuata anche la prima mutazione genica.
Si trasmette in maniera autosomica dominante con
espressività variabile e si caratterizza per la coesistenza,
nella stessa famiglia, di un ampio spettro di fenotipi clinici
convulsivi, che vanno dalle CF tipiche, alle CF+ e ad altri
tipi di convulsioni afebbrili generalizzate o parziali come le
convulsioni tonico-cloniche, le assenze, le convulsioni
mioclono-astatiche, le convulsioni miocloniche o atoniche.
305
Tab. 11.16. Sindromi epilettiche e incidenza di CF (modifi-
cata da Baulac, 2004).
Epilessia assenza 20%
Epilessia mioclonica giovanile 5-10%
Epilessia mioclono-astatica 15-28%
Sindrome di Lennox-Gastaut 8%
Epilessia rolandica 8%
Epilessia occipitale 17%
Epilessia lobo-temporale 25%
Epilessia mesiale refrattaria del temporale 50-80%
Tab. 11.17. Mutazioni della GEFS+.
Cromosoma Gene Epilessia
19q13.2 SCN1B GEFS+
2 SCN1A GEFS+/SMEI
SCN2A GEFS+/ BFNIS
5 GABRG2 GEFS+
La CF+ costituisce all’interno della Sindrome il fenoti-
po più frequente ed è caratterizzata dalla ricorrenza delle
CF oltre l’età di 6 anni (di solito si esauriscono intorno agli
11 anni) e dalla coesistenza di convulsioni afebbrili di tipo
tonico clonico.
Responsabili della GEFS+ sono finora 4 geni, 3 codifi-
cano per i canali del sodio voltaggio dipendenti e il quarto
per la subunità dei recettori del GABA (Tab. 11.17).
Il primo gene, localizzato sul cromosoma 19q, è stato
chiamato SCN1B (sodium channel β-1 subunit) il secondo
e il terzo, localizzati sul cromosoma 2, SCN1A (sodium
channel α-1 subunit) e SCN2A (sodium channel α-2 subu-
nit) e il quarto GABRG2 (recettore GABAa, subunità γ-2)
sul cromosoma 5.
La mutazione del gene SCN1B è stata la prima a essere
descritta, tuttavia il coinvolgimento del gene SCN1A è più
frequente e numerose mutazioni de novo di questo gene
sono state ritrovate anche nell’epilessia mioclonica severa.
La correlazione genotipo-fenotipo della mutazione del
gene SCN1A ci permette di affermare che esiste un ampio
spettro di condizioni che va da forme più semplici e meno
gravi come la GEFS+, a forme di media gravità, fino alla
grave epilessia mioclonica severa o Sindrome di Dravet.
Le mutazioni interferiscono sulla modulazione dei cana-
li del sodio, che sono i principali generatori del potenziale
d’azione dei neuroni, determinando ipereccitabilità o ini-
bendo l’attività neuronale.
Nonostante la GEFS+ sia frequente da un punto di
vista clinico, la mutazione è stata riscontrata solo in
poche famiglie confermando il dato secondo cui l’epiles-
sia è una condizione multifattoriale e l’espressività gene-
tica è molto variabile.
Epilessia mioclonica benigna
È una rara forma di epilessia idiopatica generalizzata gene-
ticamente determinata. Colpisce bambini di età compresa
tra 6 mesi e 4 anni neurologicamente normali. Le crisi
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306 11 – EPILESSIE

Fp2-C4 Tab. 11.18. Principali cause di spasmi infantili.

C4 -O2
Fp2-T4 Sindromi neurocutanee
T4-O2
Fp1-C3 • Sclerosi tuberosa
C3 -O1 • NF1
Fp1-T3 • Malattia di Sturge-Weber
T3-O1 • Incontinentia pigmenti
T4-C4 • Ipomelanosi di Ito
C4-Cz • Sindrome del nevo lineare sebaceo
Cz-C3
C3 -T3 Malformazioni cerebrali

Delt Dx • Sindrome di Aicardi

Delt Sx • Agiria/pachigiria
• Oloprosencefalia
CT 0,3 µV 100
• Emimegalencefalia
• Eterotopia, displasia, difetti di migrazione
Fig. 11.4. EEG + poligrafia registrati durante il sonno in un • Lissencefalia
bambino di 3 anni con epilessia mioclonica: registrazione di
una crisi tonica. Malattie cromosomiche
• Sindrome di Down
F1-F3
• Sindrome dell’X-Fragile
F3-C3 • Sindrome Miller-DIEKER (17p13)
C3-P3
P3-O1 Malattie metaboliche e neurodegenerative
F2-C2
C2-P2 • Fenilchetonuria
F2-F4 • Iperglicinemia non chetotica
F4-C4 • Piridossina-dipendenza
C4-P4 • Deficit di biotinidasi
P4-O2 • Malattia di Leigh
T3-C3
• Malattie mitocondriali
C3-Cz
• Sindrome CDG
Cz-C4
C4-T4
• PEHO (encefalopatia con edema, atrofia ottica, ipsaritmia)
Delt Dx • Sindrome di Rett
Delt Sx CT 0,3 µV 100
Malattie infettive
Fig. 11.5. EEG + poligrafia in fase di veglia in un bambino
di 11 anni con assenze miocloniche. • Infezioni da citomegalovirus

Encefalopatia ipossico-ischemica
miocloniche costituiscono l’unico tipo di convulsione pre- • Prenatale, perinatale e postnatale
senti, e sono massive, poco frequenti in veglia e più fre- • Infarto cerebrale
quenti nel sonno. Un certo numero di pazienti può svilup-
pare crisi di tipo TCG. L’EEG di fondo è normale (Figg. Tumori cerebrali
11.4 e 11.5). L’evoluzione è buona e questo tipo di epiles-
sia tende a guarire intorno all’adolescenza. Malformazioni vascolari

Sindrome di West (spasmi infantili)

La Sindrome di West o degli spasmi infantili è caratteriz-
zata dalla triade che comprende spasmi in flessione, regres-
sione psicomotoria e alterazioni EEG di tipo ipsaritmico. È
una Sindrome relativamente frequente (3-5 su 10.000 nati
vivi) e colpisce lattanti di età compresa tra 4 e 12 mesi. Gli
spasmi in flessione sono una sorta di marker della
Sindrome di cui esistono forme criptogenetiche e forme
secondarie. Alcuni Autori sostengono l’esistenza di forme
primitive. La patogenesi non è nota.
Eziologia
L’eziologia è riportata nella tabella 11.18. Non esiste
una lesione unica e le cause vengono distinte in prena-
tali, perinatali e postnatali. Dopo le cause perinatali
quelle disgenetiche o malformative hanno una notevole
incidenza e comprendono – oltre le sindromi neurocuta-
nee – le displasie corticali, le eterotopie, l’oloprosence-
falia, la lissencefalia, la schizencefalia e le cromosomo-
patie [20, 21].
Tra le infezioni è opportuno ricordare quelle prenatali da
citomegalovirus, toxoplasma e rosolia e quelle postnatali
come meningiti, ascessi cerebrali o encefaliti. Le cause
metaboliche sono anche numerose e oltre la PKU, la piri-
dossina-dipendenza, le malattie mitocondriali, la CDG, il
deficit di biotinidasi.
La forma a trasmissione X-linked recessiva colpisce
solo i maschi nati da madri asintomatiche ed è stata asso-
ciata alla mutazione del gene ARX (Aristoles-related
homeobox gene) .
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11 – EPILESSIE 307

Aspetti clinici
Gli spasmi costituiscono la manifestazione clinica convul-
siva tipica della Sindrome. Si manifestano con una brusca
flessione del capo, del tronco e degli arti in avanti; posso-
no essere in flessione, in estensione o misti, se asimmetrici
colpiscono un solo emisoma. Insorgono a grappolo al
risveglio o all’addormentamento e sono seguiti da pianto e
da senso di fastidio (Fig. 11.6). Gli spasmi tendono a scom-
parire dopo i primi due anni, se persistono, l’evoluzione è
verso la Sindrome di Lennox-Gastaut o verso altre forme di
epilessia soprattutto di tipo parziale complesso.
Fig. 11.6. Spasmi infantili in flessione in fase critica in un
Aspetti EEG bambino con NF1.
Gli spasmi si accompagnano a un quadro EEG peculiare
chiamato ipsaritmico (Fig. 11.7) nel quale è presente una Fp2 -C4

completa perdita del ritmo di base con comparsa di onde C4-O2

lente altovoltate (più di 200 microvolts) e punte-onde mul- Fp2-T4

tifocali che rendono il tracciato caotico. Questo aspetto T4-O2

ipsaritmico intercritico è presente in veglia ma anche in Fp1 -C3

sonno. L’ipsaritmia può essere anche parziale (emipsarit- C3-O1

mia) (Fig. 11.8), come nella Sindrome di Aicardi (Fig. Fp1-T3
11.9). Solitamente l’ipsaritmio di tipo simmetrico è indica- T3-O1
tiva delle forme idiopatiche o criptogenetiche mentre la
T4-C4
forma asimmetrica unilaterale è indicativa di lesioni strut-
C4-Cz
turali. Il tracciato in fase critica è caratterizzato dalla pre-
Cz-C3
senza di onde lente generalizzate transitorie seguite da un
C3-T3
abbassamento di voltaggio che corrisponde allo spasmo
(Fig. 11.10). In presenza di spasmi insorti di recente è sem- CT 0,3 µV 100
pre utile eseguire un EEG in sonno se quello in veglia non
mostra ancora l’ipsaritmia. Intorno ai 2-4 anni di età il qua- Fig. 11.7. EEG registrato in fase di veglia in un bambino di
5 mesi con sclerosi tuberosa e ipsaritmia.
dro ipsaritmico gradualmente si organizza e scompare ed è
sostituito da altri pattern EEG.
Fp2-C4
Prognosi
C4-O2
La prognosi è differente a seconda che si tratti di forme Fp2-T4
criptogenetiche o di forme secondarie; in quest’ultimo caso
T4-O2
è più grave. La mortalità è del 5%, il ritardo mentale è pre-
sente nel 90% dei casi e nel 70% è grave. L’evoluzione in Fp1-C3

altre forme di epilessia come la Sindrome di Lennox- C3-O1

Gastaut o le epilessie parziali complesse avviene nel 70% Fp1-T3
dei casi. Un certo numero di pazienti, inoltre, presenta
T3-O1
disturbi del comportamento, disturbo autistico e deficit set-
toriali delle funzioni cognitive.
Fig. 11.8. EEG registrato in fase di veglia in una bambina di
Terapia 7 mesi con Sindrome di Aicardi ed emipsaritmia.
La terapia degli spasmi infantili costituisce uno dei capitoli
più controversi del trattamento delle epilessie. L’ACTH, a
dosi variabili, costituisce la terapia più impiegata e viene
riportata in ogni protocollo di trattamento, tuttavia, pur
risultando efficace sul controllo delle crisi e sul quadro elet-
troencefalografico non previene il danno neurologico e il
deficit mentale. L’indirizzo formativo di questa scuola neu-
ropediatrica ha sempre preferito l’impiego di terapie farma-
cologiche alternative che trovano ormai ampi consensi.
Il vigabatrin tra tutti i farmaci impiegati è quello che
offre i migliori risultati sul controllo degli spasmi ed è indi-
cato come farmaco di prima scelta, soprattutto nel tratta- Fig. 11.9. Sezione sagittale della RM con immagini T1-
mento degli spasmi infantili secondari e sclerosi tuberosa. pesate in una bambina con Sindrome di Aicardi.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 308

308 11 – EPILESSIE

Fp2-C4 Tab. 11.19. Sindrome di Lennox-Gastaut: caratteristiche cliniche.

C4 -O2
Fp2-T4 Caratteristiche discriminanti
T4-O2
• Convulsioni toniche durante il sonno
Fp1-C3 • Stati di male
C3 -O1
Caratteristiche consistenti
Fp1-T3
• Convulsioni di tipo misto
T3-O1
• Ritardo mentale
T4-C4
• Scariche di punte-onde lente all’EEG di 1-2,5 c/s
C4-Cz

Cz-C3
Caratteristiche variabili
C3 -T3 • Tipo di convulsioni (toniche, miocloniche, assenze atipiche, CTCG)
spasmo CT 0,3 µV 100 • Frequenza delle convulsioni
• Eziologia sintomatica o idiopatica
Fig. 11.10. EEG registrato durante la fase critica in una
bambina di 7 mesi con ipsaritmia.

F2-C4
C4-O2
F2-T4
T4-O2
F1-C3
C3-O1
F1-T3
T3-O1
T4-C4
C4-Cz
Cz-C3
C3 -T3
Delt Dx
Delt Sx
Fig. 11.11. EEG + poligrafia durante il sonno in un bambi-
no di 4 anni e 6 mesi con Sindrome di Lennox-Gastaut.
Tuttavia il riscontro di gravi effetti collaterali spesso irre-
versibili a carico dell’occhio, che si manifestano con ridu-
zione concentrica del campo visivo, limita l’uso di questo
farmaco ai soli primi mesi di trattamento.
Gli altri farmaci impiegati sono il valproato e il nitraze-
pam, tra i vecchi farmaci antiepilettici e il topiramato, tra i
farmaci di nuova generazione.
Sindrome di Lennox-Gastaut
La Sindrome di Lennox-Gastaut è l’encefalopatia epiletti-
ca più nota dell’infanzia.
Essa fu osservata per la prima volta dal neurologo france-
se Lennox nel 1932 mentre si trovava a Chicago. Lennox
osservò infatti che l’EEG di bambini con assenze presentava
scariche di punte-onde di 1-2,5 c/s, al posto di 3 c/s e definì
questo petit mal variant. Nel 1965 Gastaut descrisse tale
condizione con più accuratezza dal punto di vista clinico,
rilevando la presenza di crisi toniche e di assenze atipiche.
La Sindrome di Lennox-Gastaut insorge tra i 2 e i 10
anni con un picco tra 3-5 anni ed è un’epilessia molto rara
nella sua forma classica. Il 50% dei casi si manifesta suc-
cessivamente alla Sindrome di West [1, 20].
È caratterizzata dalla presenza di più tipi di convulsioni e si
accompagna a grave deterioramento cognitivo. Le crisi toni-
che sono più frequenti nel sonno e sono patognomoniche
della Sindrome. Le assenze sono atipiche e sono presenti
anche crisi atoniche di caduta e crisi miocloniche.
Caratteristici della Sindrome di Lennox sono i cosiddetti
“stati”, periodi lunghi anche giorni durante i quali coesistono
deterioramento cognitivo e veri e propri stati di male dovuti
alla frequente ricorrenza delle crisi (anche molte decine al
giorno). Questi “stati” sono particolarmente resistenti ai far-
maci talché è consigliabile non instaurare altri trattamenti.
Nella Sindrome di Lennox-Gastaut l’EEG mostra delle
anomalie specifiche che in veglia sono costituite da scari-
che di 1,5-2,5 c/s prevalenti nelle regioni frontali e tempo-
rali che diffondono a tutte le derivazioni e nel sonno ten-
dono ad aumentare (Fig. 11.11).
Il rapporto tra Sindrome di Lennox-Gastaut e Sindrome di
West è un problema tutt’oggi non soluto; per alcuni Autori
le due forme costituiscono un continuum età-correlato.
Anche la Sindrome di Lennox-Gastaut come la Sindrome
di West costituisce un’epilessia difficile da trattare; l’impie-
go di alcuni nuovi farmaci antiepilettici (felbamato, lamo-
trigina, topiramato) consente un certo controllo delle crisi.
Tra i vecchi farmaci il sodio valproato, il clonazepam per le
crisi miocloniche e la fenitoina per le crisi toniche.
Nella tabella 11.19 sono riportate le caratteristiche clini-
che della Sindrome di Lennox-Gastaut. La prognosi in
genere non è buona: il 5% dei pazienti muore, l’80-90%
continua ad avere convulsioni in età adulta e presenta ritar-
do mentale anche grave e turbe del comportamento.
EPILESSIA MIOCLONICA SEVERA
DELL’INFANZIA (EMS)
Sindrome di Dravet
È una grave encefalopatia epilettica genetica a carattere
progressivo. Si manifesta in diversi periodi successivi e si
caratterizza per la presenza di più tipi di convulsioni: CF a
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 309
11 – EPILESSIE
esordio nel primo anno di vita, crisi miocloniche, assenze
atipiche e convulsioni parziali complesse.
L’incidenza è di circa 1 caso ogni 30.000 bambini e i
maschi sono 2 volte più colpiti rispetto alle femmine. Si
manifesta prima dei 3 anni di vita.
Il meccanismo di trasmissione non è ancora noto. In
alcuni pazienti, circa il 60%, sono presenti mutazioni de
novo del gene SCN1A (lo stesso della GEFS+) che codifi-
ca per la subunità α-1 del canale del sodio. In molti casi è
presente familiarità per CF e per altri tipi di epilessia.
Le alterazioni segnalate alle neuroimmagini sono
aspecifiche.
Decorso clinico
È vario e la diagnosi si conferma lungo il follow-up attra-
verso alcuni aspetti che comprendono: la sequenza dei vari
tipi di convulsioni, la tendenza alla farmacoresistenza e il
progressivo deterioramento mentale e neurologico.
Le crisi insorgono nel primo anno di vita con la febbre,
ma successivamente si ripresentano senza febbre e sono
cloniche o tonico-cloniche generalizzate, ma anche focali e
spesso di lunga durata. Con il passare degli anni compaio-
no anche le crisi miocloniche massive e le assenze atipiche.
Tutte le crisi tendono alla farmacoresistenza. Quando la
malattia si è stabilizzata le crisi convulsive tendono a regre-
dire spontaneamente, ma il deficit intellettivo e le altera-
zioni neurologiche si sono drammaticamente instaurate e
permangono per sempre.
Aspetti elettroencefalografici
Nella fase iniziale l’EEG è normale, ma successivamente
compaiono le prime alterazioni che sono costituite dalle sca-
riche parossistiche generalizzate di punte onde e polipunte
lente di 1-2 c/s spesso facilitate dalla fotostimolazione e dal
sonno. Sono anche evidenziabili burst di attività teta a 5-6
c/s sulle regioni centro parietali. Successivamente il traccia-
to di base si altera per la presenza di notevole attività lenta e
ciò avviene in coincidenza con il deterioramento neuropsi-
cologico. È costante la presenza di marcata fotosensibilità.
Prognosi
Purtroppo la prognosi di questa condizione è grave, sia per
quanto riguarda le convulsioni che sono intrattabili e ten-
dono a persistere, sia per il deterioramento mentale e neu-
rologico progressivo che determina anche atassia e segni
neurologici di tipo piramidale. Il linguaggio è severamente
compromesso, può essere presente deficit di attenzione con
iperattvità. In alcuni casi l’evoluzione è in exitus.
Terapia
Non esiste un tipo di trattamento che funzioni meglio di un
altro, per cui solitamente si viene a realizzare un avvicen-
darsi di farmaci da soli o in combinazione, nella speranza
di rallentare l’incalzare delle crisi convulsive.
Sindrome HHE (Hemiconvulsion, Hemiplegia, Epilpesy)
È caratterizzata da emiconvulsione, emiplegia ed epilessia.
Costituisce una Sindrome molto rara e grave, e colpisce
prevalentemente bambini nei primi due anni di vita. La
309
malattia si manifesta con la sequenza talora in più giorni, di
una serie di emiconvulsioni tonico-cloniche di lunga dura-
ta, cui segue emiplegia omolaterale che diventa permanen-
te in circa i due terzi dei pazienti. Le convulsioni hanno
spesso inizio in corso di episodi febbrili e in bambini neu-
rologicamente normali. L’epilessia si manifesta successi-
vamente in circa l’80% dei soggetti.
Di solito non viene rilevata nessuna eziologia, a parte la
presenza di familiarità per CF, tuttavia poiché si manifesta
in associazione a una malattia febbrile, può esservi un’in-
fezione non nota del SNC. Le cause traumatiche o vascola-
ri sono rare. L’EEG nella fase acuta appare asimmetrico.
Questa condizione impone un trattamento acuto d’emer-
genza; tuttavia la prognosi è, nella maggior parte dei casi,
grave in quanto l’epilessia che si instaura tende a essere
farmacoresistente.
Possono permanere disturbi neurologici focali e turbe del
linguaggio.
Probabilmente l’ampia diffusione, anche domiciliare,
delle benzodiazepine per interrompere le crisi convulsive
in atto ha sensibilmente ridotto la reale incidenza di questa
grave condizione.
Convulsioni focali migranti
Questa Sindrome è solo da poco tempo inserita nelle nuove
proposte di classificazione e quindi è in via di completa
definizione.
Colpisce ambedue i sessi e inizia in un’età media com-
presa nei primi tre mesi di vita.
Si caratterizza per la comparsa di convulsioni suben-
tranti multifocali, che inizialmente appaiono poco signifi-
cative perché le condizioni generali e lo sviluppo psico-
motorio dei soggetti affetti appaiono del tutto normali;
dopo 1 o 2 mesi però, le convulsioni ricorrono con alta fre-
quenza e clinicamente sono caratterizzate da crisi motorie
parziali a variabile espressività (toniche miocloniche, toni-
co-cloniche). I pazienti cominciano a presentare regressio-
ne dello sviluppo motorio, ipotonia assiale e quadriplegia
spastica. Tutti gli esami volti a escludere patologie di tipo
metabolico, neurodegenerativo o malformativo appaiono
normali. L’EEG presenta scariche multifocali di attività
teta o di ritmi indipendenti da una zona corticale all’altra,
ma migranti.
La terapia antiepilettica non risolve il quadro convulsivo,
che tende a diventare farmacoresistente.
L’etiologia rimane sconosciuta e non di rado, questa con-
dizione porta a morte.
Epilessia mioclono-astatica di Doose
Esordisce, in bambini di età compresa tra 1 e 3 anni nei
quali esiste familiarità per epilessia, con mioclonie astati-
che soprattutto al risveglio, crisi atoniche e assenze. Il sog-
getto cade improvvisamente a terra e può riportare traumi.
Le crisi di caduta sono numerose e frequenti ma consento-
no al soggetto di riprendersi dopo pochi secondi; di solito
non è presente ritardo mentale all’esordio ma può compa-
rire successivamente. In un primo momento la sintomato-
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 310

310 11 – EPILESSIE

logia di esordio può essere simile a quella della Sindrome

di Lennox-Gastaut. AFASIA E/O DISTURBO DEL LINGUAGGIO
All’EEG è costante la presenza di attività theta a circa 6
cicli al secondo nelle regioni centro-anteriori e parietali
soprattutto in determinati periodi. La poligrafia consente la
LANDAU EPILESSIA
registrazione delle crisi astatiche. L’epilessia mioclono-
DISTURBI
astatica di Doose evolve raramente in guarigione. DEL COMPORTAMENTO

Sindrome di Landau-Kleffner ALTERAZIONI EEG

(Sindrome afasia-epilessia o afasia
epilettica acquisita) Fig. 11.12. Caratteristiche della Sindrome di Landau-Kleffner.

La Sindrome di Landau e Kleffner è caratterizzata da due sin-

F4 -C4
tomi fondamentali – l’afasia e l’epilessia – da specifiche alte-
F3 -C3
razioni elettroencefalografiche e da turbe comportamentali
C4 -T4
(Sindrome da iperattività e disturbo autistico) (Fig. 11.12).
C3 -T3
Nella maggior parte dei casi l’afasia è acquisita e si
T4-T6
manifesta in bambini con normale sviluppo neurologico
che avevano già maturato capacità espressive. In più del T3-T5

50% dei casi esordisce con apparente perdita delle capacità T6-O
uditive e di comprensione (agnosia uditiva verbale) e suc- T5-O
cessivamente con perdita del linguaggio (afasia percettiva
F3-F4
ed espressiva). L’epilessia come sintomo di esordio avvie-
T3-C3
ne nel 40-50% dei casi prima dell’afasia oppure in coinci-
C2-Cz
denza con essa. Le convulsioni sono parziali-complesse,
ma possono anche essere generalizzate, tonico-cloniche, Cz-C4

atoniche e tipo assenze. C4-T4

L’afasia è un sintomo in genere grave e spesso persiste T5-T6
fino all’adolescenza e all’età adulta. L’epilessia tende ad
T6-O
essere ben controllata dai farmaci antiepilettici; la guari-
T5-O
gione completa avviene solamente in pochi casi.
L’EEG è caratterizzato dalla presenza di scariche di CT 0,3 µV 100

punte-onde lente in regione temporale o centro-temporale

di solito sinistro che tendono ad essere attivate durante la
fase di sonno lento e per buona parte del tracciato (più del
70%) tanto da assumere in alcuni casi caratteristiche ricon-
ducibili ad un quadro di ESES.
Non risente di un trattamento terapeutico univoco.
L’impiego dei cortocosteroidi è controverso.
Epilessia con punte-onde
in sonno lento (ESES)
Il termine originale ESES indica il dato elettroencefalogra-
fico di electrical status epilepticus during sleep. Questa
condizione oggi viene anche designata con il termine POCS
(punte-onde continue in sonno lento) ed il quadro EEG da
solo non viene considerato indicativo della Sindrome.
Infatti l’alterazione elettroencefalografica si accompagna a
deterioramento mentale e a crisi convulsive di vario tipo. Il
disturbo sia nella forma completa che in quella senza segni
clinici e con la sola alterazione elettroencefalografica può
durare mesi oppure anni e l’incidenza è probabilmente mag-
giore di quanto comunemente riportato.
L’EEG, durante la fase di sonno lento, presenta scari-
che di punte-onde lente continue per tutto il tracciato
(Fig. 11.13); tali alterazioni scompaiono nella fase REM.
Fig. 11.13. EEG registrato in fase di sonno in una bambina
di 6 anni che aveva presentato emorragia talamica e che
mostra punte-onde continue in sonno lento (POCS).
Da un punto di vista clinico le crisi convulsive, quando
presenti, sono polimorfe: parziali, generalizzate, assenze
o mioclonie.
Il deterioramento delle funzioni cognitive è soprattutto
presente in relazione ai periodi di peggioramento del trac-
ciato. Accanto a forme idiopatiche esistono forme iatroge-
ne (soprattutto da carbamazepina) e secondarie a danno
cerebrale organico.
La risposta alla maggior parte dei farmaci antiepilettici
non è buona. Il farmaco che presenta maggiore efficacia è
l’acido valproico da solo o in associazione all’etosuccina-
mide e al clobazepam. Nei casi resistenti può essere utiliz-
zato il cortisone.
Epilessie miocloniche progressive
o evolutive
Le epilessie miocloniche progressive (EMP) sono secon-
darie a malattie rare da cause genetiche [7, 4, 8].
Una causa frequente di epilessia mioclonica progressiva
era la PESS o panencefalite subacuta sclerosante, che non
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11 – EPILESSIE
sottende una causa genetica. Si manifesta con andamento
progressivo dopo molti anni di latenza da un’infezione
morbillosa. Con l’impiego, su vasta scala, del vaccino anti-
morbilloso, non si osserva più.
In una fase precoce delle EMP l’aspetto clinico ed elet-
troencefalografico è assimilabile alle sindromi epilettiche
generalizzate idiopatiche come l’epilessia mioclonica gio-
vanile. Con il passare del tempo la diagnosi viene sospetta-
ta per la comparsa dei segni di un progressivo deteriora-
mento neurologico ed elettroencefalografico.
Il mioclono è frammentario e multifocale ed è spesso
precipitato dalla postura, dal movimento o da stimoli ester-
ni come la luce, il rumore, il contatto ed è più evidente nei
muscoli facciali e nelle estremità distali. Con l’aumentare
del mioclono e dell’involuzione neurologica è compromes-
sa anche la normale attività quotidiana e i soggetti diventa-
no disabili. L’età d’esordio, i sintomi, il tipo di epilessia e
di mioclono, i segni cerebellari variano in relazione alle
differenti forme. Nella tabella 11.18 sono riportate le pato-
logie genetiche che sono causa di EMP.
Malattia di Unverricht-Lundborg
Questa condizione autosomica recessiva, è più diffusa in
Finlandia ed è sporadica in tutto il resto del mondo esordi-
sce tra 6 e 15 anni di età e i sintomi progrediscono in
maniera insidiosa.
Nella metà dei casi inizia con un mioclono secondario a
stimoli sensitivi. L’esame neurologico, in un primo momen-
to normale, evidenzia con il progredire degli anni atassia,
incoordinazione, tremori intenzionali, disartria. La malattia
non porta precocemente a morte.
Il tracciato di base, normale durante i primi anni di malat-
tia, mostra successivamente anomalie tipiche della epilessia
generalizzata idiopatica, fino a presentare rallentamenti dif-
fusi dell’attività di base e scariche di punte onde lente e poli-
punte onde comprese tra 2-6 Hz. È presente fotosensitività.
La RMN è di solito normale. Il gene CSTB della malat-
tia di Unverricht Lundborg è meglio noto come EPM 1 ed
è sul cromosoma 22 q22.3 e codifica per la cistatina B che
è un inibitore della cisteina. Il meccanismo patofisiologico
della malattia è ancora sconosciuto.
Il sospetto clinico è fondamentale per la diagnosi che
può essere confermata tramite la ricerca della mutazione.
Non esiste un trattamento specifico. I farmaci più impie-
gati sono il Clonazepam e il Levetiracetam.
Malattia di Lafora
Insorge tra 12 e 17 anni ed è un disordine autosomico
recessivo.
Durante la fase iniziale, la sintomatologia epilettica è
riconducibile all’epilessia mioclonica giovanile da cui è
difficile distinguerla, ma dopo si manifestano convulsioni
di tipo occipitale, con cecità e allucinazioni visive, assenze
atipiche, crisi atoniche e parziali complesse. Con il progre-
dire della malattia, le crisi diventano intrattabili, comincia
l’atassia, la disartria, il declino cognitivo.
Patognomonico di questa condizione è il rinvenimento
dei corpi di Lafora: particolari inclusioni intracellulari a
base di carboidrati che si ritrovano nei neuroni, nel musco-
311
lo scheletrico, nel fegato e nelle cellule dei dotti delle
ghiandole sudoripare dove devono essere cercati.
I geni della malattia di Lafora sono L’EPM2A e l’EPM2B
situati sul cromosoma 6 rispettivamente 6q24 e 6q22
Epilessia mioclonica con ragged red fibres (MERRF)
È una patologia di tipo mitocondriale, può essere sporadica o
familiare e in quest’ultimo caso è ereditata per via materna.
I segni clinici comprendono miopatia, neuropatia, perdi-
ta dell’udito, declino cognitivo, bassa statura e atrofia otti-
ca. Segni meno frequenti sono la cardiomiopatia, i lipomi
multipli e il diabete mellito. Presenta dei segni in comune
con la Sindrome MELAS, ma la MERRF ha un decorso più
lungo e meno grave.
L’EEG mostra scariche di punte onde lente a 2-5 Hz con
marcato rallentamento dell’attività di base.
Alla RMN possono essere presenti atrofia cerebrale e
calcificazioni dei gangli della base.
La biopsia muscolare mette in evidenza le ragged red
fibres nel 90% dei casi.
Il difetto molecolare consiste in una sostituzione nucleo-
tidica (adenosina-guanina o tiroxina-citosina) nel gene
MTTK del DNA mitocondriale ed è presente nel 90% dei
pazienti con MERRF tipica.
Ceroido-lipofuscinosi neuronale
Le forme di CLN che causano epilessia mioclonica pro-
gressiva sono 5 e ognuna di queste è geneticamente distin-
ta e si trasmette con meccanismo autosomico recessivo, a
parte la forma adulta che è dominante:
• forma classica tipo 2 o M. Di Jansky-Bielschowsky;
• forma giovanile tipo 3 o malattia di Spielmeyer-Vogt-
Sjogren o malattia di Batten;
• variante infantile finnica tipo 5;
• variante infantile tardiva tipo 6;
• forma dell’adulto tipo 4.
In tutte le forme esiste un accumulo intracitoplasmatico
anormale con quantità abnormi di lipopigmento nei lisosomi.
La ceroido-lipofuscinosi classica o tipo 2 si manifesta
tra i 2 e i 4 anni. Le crisi sono di tipo mioclonico, tonico o
assenze atipiche. Nell’arco di pochi mesi s’instaura atassia
e regressione psicomotoria, l’epilessia diventa sempre più
intrattabile, compaiono decadimento delle funzioni menta-
li superiori e spasticità. Questa condizione porta a morte
nel giro di 4-5 anni dall’esordio.
L’EEG presenta un marcato rallentamento del ritmo di
base e scariche epilettiformi generalizzate. Un dato elettro-
fisiologico caratteristico è costituito dalla presenza di
potenziali giganti, che si evocano nelle regioni posteriori in
seguito alla stimolazione con un singolo flash luminoso.
Il gene di questa malattia è chiamato TPP1, in quanto
codifica per la proteina tripeptidil peptidase 1 ed è stato
mappato sul cromosoma 11p15.
La variante giovanile tipo 3 inizia tra 4 e 10 anni. I
disturbi prevalenti sono di tipo visivo; successivamente
compaiono, in maniera graduale, sia la spasticità sia l’invo-
luzione mentale e il mioclono in concomitanza con disturbi
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 312

312 11 – EPILESSIE

psicotici e allucinazioni. Le anomalie elettroencefalografi- Tab. 11.20. Criteri per differenziare le crisi epilettiche dalle
che sono accentuate dal sonno, ma non dalla stimolazione pseudocrisi.
luminosa. Il gene CLN3 è localizzato sul cromosoma 16.
La variante infantile finnica tipo 5 differisce dalla Dati clinici Pseudocrisi Crisi epilettiche
forma classica per l’insorgenza più tardiva, intorno ai 5 Cambiamento della Rara Frequente
anni, e per il decorso più lento; tra i sintomi più eclatanti frequenza con i farmaci
sono da considerare la cecità e l’ipotonia. L’atassia compa- Aumento della frequenza Frequente Occasionale
re intorno ai 7 anni e le crisi miocloniche intorno agli 8. Il con lo stress
gene CLN5 è stato mappato sul cromosoma 13q21-q32. Linguaggio volgare Frequente Raro
La variante infantile tardiva tipo 6 ha inizio interme-
Autoaggressività Rara Comune
dio tra 5 e 7 anni. Il gene CLN6 è stato mappato sul cro-
mosoma 15q21-23. Incontinenza sfinterica Rara Comune
Ferite alla lingua Rare Comuni
Sialidosi Esordio notturno Raro Comune
Le sialidosi che causano EMP sono due: la sialidosi tipo 1 Stereotipia degli attacchi Spesso variabile Poco variabile
o mioclono con macchia rosso ciliegia e la sialidosi tipo II Eventi postictali Rari Costanti
ambedue autosomiche recessive.
EEG intercritico Spesso normale Anormale
La prima forma insorge in età giovanile è dovuta a defi-
cit di α-neuraminidase e si manifesta con mioclono di azio- EEG critico Normale Sempre
anormale
ne e intenzionale. La progressione della malattia è molto
lenta non vi è deterioramento mentale ma deficit visivo,
atassia ed epilessia.
La Sialidosi tipo II o galattosialidosi è causata dal deficit improvvisa e momentanea perdita di contatto con l’am-
sia di N-acetil neuraminidase che di β-galattosialidasi. Si biente della durata di pochi secondi (10-30 secondi). Le
può manifestare dal periodo neonatale fino alla seconda assenze vengono definite assenze semplici se non si
decade di vita, ma le alterazioni dismorfiche appaiono accompagnano ad altri fenomeni motori e assenze com-
peculiari. È presente, infatti, aspetto grossolano del volto, plesse se si accompagnano a piccole mioclonie delle pal-
opacità corneale, epatomegalia, displasie scheletriche, dif- pebre o degli arti, ad automatismi gestuali (strofinio delle
ficoltà di apprendimento e mioclonie. dita delle mani tra loro o con i vestiti, movimenti a picco-
La RMN può mostrare nelle fasi più avanzate atrofia li passi, ecc.) oppure a cambiamenti della postura. Le
pontocerebellare e cerebrale. Il gene delle sialidosi NEU 1 assenze cominciano e finiscono bruscamente interrompen-
è localizzato sul cromosoma 6p 21.3. do l’attività del paziente, non si accompagnano né sono
La diagnosi viene confermata dal riscontro degli enzi- precedute da fenomeni del tipo aura e non sono seguite da
mi lisosomiali deficitari nei leucociti o nella cultura dei fenomeni postcritici. La frequenza è varia, ma talora molto
fibroblasti. alta con picchi di 50-100 crisi al giorno. Le assenze sono
Le EMP sono molto difficili da trattare per la loro accentuate dalla fatica e dalla tensione emotiva. Lo svi-
peculiare farmacoresistenza ai trattamenti farmacologici luppo psicomotorio e il QI sono nella norma tranne rare
convenzionali. eccezioni (Tab. 11.20).

EPILESSIE IDIOPATICHE
GENERALIZZATE
Epilessia-assenza (petit mal)
È la forma più nota di epilessia generalizzata dell’età pedia-
trica con forte predisposizione genetica. Colpisce più fre-
quentemente soggetti sani di sesso femminile in età scolare
secondo due picchi: 4-10 anni (epilessia-assenza dell’infan-
zia) e 6-12 anni (epilessia-assenza dell’adolescenza).
Alcuni soggetti presentano convulsioni febbrili semplici
o complesse prima di manifestare epilessia-assenza.
Manifestazioni cliniche
L’aspetto più caratteristico di questa epilessia è dato dalla
comparsa di assenze che possono ripetersi numerose volte
nel corso della giornata. Le assenze sono caratterizzate da
Aspetti EEG
L’EEG è caratteristico per la presenza di scariche paros-
sistiche di punte-onde lente di 3 cicli al secondo; ad alcu-
ne di esse può corrispondere clinicamente l’assenza. Le
scariche iniziano e finiscono bruscamente, non durano più
di 20-30 secondi e sono tipicamente scatenate dall’iper-
ventilazione. Anche la fotostimolazione può determinare
l’insorgenza delle scariche di 3 c/s. Il tracciato in sonno
può mostrare le stesse anomalie. Altre alterazioni elet-
troencefalografiche consistono in rallentamenti nelle
regioni posteriori.
Quando le assenze si manifestano in bambini neurologi-
camente normali e quando sono presenti all’EEG le punte-
onde di 3 cicli al secondo su un tracciato di base normale
non occorre effettuare altre indagini. Nei casi in cui le
assenze sono complesse o atipiche può essere più difficile
distinguerle da crisi parziali complesse a partenza dal lobo
frontale e/o temporale. Nella tabella 11.20 riportiamo i cri-
teri clinici di diagnosi differenziale tra le assenza tipiche e
le convulsioni focali complesse.
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11 – EPILESSIE
Prognosi e terapia
La prognosi è solitamente buona e questa forma di epiles-
sia si risolve sempre in l’adolescenza o subito dopo. La
terapia consiste nella somministrazione indifferentemente
di etosuccimide o dipropilacetato di Na o di Mg [13, 15].
Epilessia con assenze miocloniche
È un’epilessia relativamente rara nella forma tipica. In
alcuni soggetti può essere presente un lieve ritardo psico-
motorio. Le mioclonie seguono o accompagnano le crisi di
assenza e il decorso non sempre evolve verso la guarigio-
ne. All’EEG sono presenti scariche di 3 c/s come nell’epi-
lessia-assenza (Fig. 11.4).
Epilessia con assenze e mioclonie palpebrali
(Sindrome di Jeavons)
Costituisce l’unica forma tra le epilessie fotosensitive
riflesse con caratteristiche sindromiche. È stata descritta
per la prima volta da Jeavons nel 1977 e probabilmente è
più frequente di quanto si pensi. È presente familiarità.
Le crisi convulsive si manifestano alla chiusura degli occhi
e sono caratterizzate da mioclonie delle palpebre e rotazione
laterale dei globi oculari con contrazioni tonico-cloniche dei
muscoli perioculari. I soggetti affetti possono presentare
occasionali convulsioni tonico-cloniche generalizzate che
compaiono in coincidenza con stress o con deprivazione di
sonno. Caratteristicamente sono presenti mioclonie palpebra-
li fini alla chiusura degli occhi anche nei periodi intercritici.
Questa Sindrome fa parte delle epilessie generalizzate
idiopatiche ma è anche un’epilessia di tipo riflesso di pro-
babile origine genetica.
Ancora non è inserita nella classificazione ufficiale, tut-
tavia le caratteristiche cliniche peculiari la rendono facil-
mente riconoscibile.
Il marker è costituito dalla presenza delle mioclonie pal-
pebrali (frequente e continuo ammiccamento delle palpe-
bre) alla chiusura degli occhi più evidenti in piena luce e
presenti anche nei periodi intercritici. La malattia esordisce
tra 2 e 14 anni con un picco intorno a 8 anni; sono più col-
pite le femmine.
Decorso clinico
Le crisi si ripetono più volte nel corso della giornata e se
alla mioclonia segue l’assenza si può associare breve per-
dita di coscienza. In coincidenza con la comparsa delle
mioclonie, o anche prima, i pazienti presentano spesso epi-
sodi di CTCG che ricorrono in maniera molto sporadica e
che possono essere scatenate dalla deprivazione di sonno,
dalla luce, dallo stress, dall’alcool.
A volte la diagnosi clinica avviene in ritardo perché la
mioclonia palpebrale con l’assenza viene erroneamente
considerata come un tic motorio.
Aspetto elettroencefalografico
Sono evidenti scariche parossistiche generalizzate di punte e
punte onde lente di 6-8 c/s che in maniera caratteristica si
verificano in coincidenza con la chiusura degli occhi e dura-
313
no pochi secondi. Le scariche sono aumentate dall’iperventi-
lazione e non si verificano se la registrazione viene effettuata
in una stanza buia. È presente fotosensitività.
La registrazione con video EEG può essere di notevole
utilità per evidenziare le assenze.
Prognosi e terapia
Questa condizione solitamente non evolve in guarigione e
tende a persistere per tutta la vita. Il trattamento più indi-
cato è l’acido valproico da solo o in associazione con l’e-
tosuccimide o il clonazepam.
Epilessia tonico-clonica generalizzata
(epilessia tipo grande male)
Questa epilessia è molto temuta per la drammaticità dei
sintomi e per la violenza con la quale si manifesta.
L’epilessia generalizzata tonico-clonica tipo grande male
(GM) può essere generalizzata sin dall’inizio o secondaria-
mente generalizzata. Nel primo corso le convulsioni inizia-
no bilateralmente e simmetricamente senza segni di foca-
lità; nel secondo le convulsioni hanno inizio focale e si
generalizzano successivamente.
Le manifestazioni cliniche sono precedute da due fasi che
comprendono l’aura e i sintomi prodromici. L’aura corri-
sponde a una crisi parziale ed è espressione di una scarica elet-
trica focale del cervello, dura pochi secondi e viene riferita
come una sensazione epigastrica sgradevole. L’aura non viene
mai riferita dai bambini al di sotto dell’età adolescenziale. I
sintomi prodromici possono presentarsi anche alcuni giorni
prima della crisi e vengono riferiti dai genitori come cambia-
menti del comportamento, astenia, pallore, inappetenza, ecc.
La crisi, quando insorge, è brusca ed è stereotipata nella
sua sequenza. Prima vi è la fase tonica caratterizzata da
flessione degli arti superiori e da iperestensione degli arti
inferiori; ad essa segue il serramento della bocca che è
tenuta chiusa e spesso procura lacerazione della lingua
con emissione di piccole quantità di sangue. Vi può esse-
re in questa fase respirazione rumorosa o apnea.
Successivamente inizia la fase tonico-clonica che si
manifesta con movimenti ritmici e dura da pochi secondi
a più minuti e infine, la fase postictale nella quale è pre-
sente incontinenza degli sfinteri, talora cefalea e torpore.
In alcuni pazienti il periodo postictale può essere lungo
anche quando la crisi è stata breve.
In bambini piccoli la crisi può avere caratteristiche clini-
che diverse da quelle descritte e manifestarsi con ipotonia
generalizzata. La ricorrenza delle crisi è imprevedibile;
solitamente gli eventi epilettici si ripetono a lunga distan-
za, talora anche di anni.
L’EEG intercritico in veglia e in sonno può presentare
scariche focali con tendenza alla generalizzazione in varie
sedi, ma in molti casi è normale.
La diagnosi è apparentemente piuttosto semplice anche
se può essere difficile differenziarla dalle pseudocrisi, le
crisi di tipo sincopale gli spasmi affettivi. Nella tabella
11.20 sono riportati i criteri per differenziare le crisi epilet-
tiche dalle pseudocrisi.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 314
314
Il grande male del risveglio si manifesta con caratteri-
stiche cliniche simili a quelle del GM ma al risveglio o
subito dopo, ed è più frequente in età adolescenziale. Le
crisi sono favorite dal risveglio precoce, dalla privazione
di sonno, dallo stress fisico, dalla stimolazione luminosa;
sono in genere rare (1-2 per anno) e possono comparire
anche assenze o mioclonie.
La terapia consente un buon controllo delle crisi sia con
l’impiego di farmaci di vecchia che di nuova generazione
(Valproato di sodio, lamotrigina, topiramato, gabapentina)
preferibilmente in monoterapia.
Epilessia mioclonica non evolutiva
Epilessia mioclonica giovanile (Sindrome di Janz).
Colpisce soggetti della seconda decade di vita e, quindi, in
età adolescenziale. Il locus genico dell’epilessia miocloni-
ca di Janz è localizzato sul cromosoma 6p11 e 15q14. Si
caratterizza per la presenza di grappoli mattutini di mio-
clonie che improvvise insorgono subito dopo il risveglio e
che determinano la caduta improvvisa o spesso il lancio di
oggetti che il paziente tiene nelle mani (tazza del caffè,
sapone ecc.), senza perdita di coscienza.
Accanto a queste crisi mattutine possono essere presen-
ti assenze atipiche. Le crisi miocloniche così come le
assenze possono essere aggravate dalla fatica e dallo stress
e, quindi, ripresentarsi durante le ore serali. Una parte dei
pazienti con epilessia di Janz manifesta anche crisi tonico
cloniche generalizzate che possono presentarsi al mattino
al risveglio o costituire la parte finale di un grappolo di
mioclonie. Raramente può insorgere uno stato di male
mioclonico. Lo sviluppo neurologico e psicomotorio è
solitamente normale e non vi è ritardo mentale ma in alcu-
ni casi deficit selettivi.
Aspetti elettroencefalografici
Le alterazioni elettroencefalografiche sono piuttosto
caratteristiche e meglio espresse nel tracciato intercriti-
co eseguito dopo deprivazione di sonno. Esse sono
caratterizzate dalla presenza di punte e di polipunte-
onde rapide a 3-6 cicli al secondo che tendono a genera-
lizzare (Fig. 11.14).
Prognosi e terapia
La terapia prevede la somministrazione di DPK. La pro-
gnosi è in genere buona, ma con l’ausilio della terapia che
non va mai sospesa.
Convulsioni e sindromi convulsiva
a esordio dopo il secondo
anno – epilessie parziali idiopatiche
Epilessia benigna a parossismi rolandici (EBPR)
È la forma di epilessia parziale benigna dell’infanzia più
frequente e più nota sia da un punto di vista clinico che
elettroencefalografico.
Si manifesta in bambini neurologicamente normali di
età compresa tra 5 e 11 anni con crisi notturne parziali
11 – EPILESSIE
Fp2-Fp1
Fp2-C4
C4-O2
Fp2 -T4
T4-O2
Fp1-C3
C3-O1
Fp1-T3
T3-O1
CT 0,3 µV 100
Fig. 11.14. EEG registrato in fase di veglia in una bambina
di 12 anni con epilessia mioclonica giovanile di Janz.
seguite talvolta da successiva generalizzazione. Alcuni di
questi bambini oppure i familiari possono aver presentato
convulsioni febbrili nella prima infanzia.
Decorso clinico
Le crisi si manifestano soprattutto durante il sonno e nelle
prime fasi dell’addormentamento e sono caratterizzate da
movimenti clonici di solito della bocca e, successivamente,
di un emilato; sono accompagnati da rumori gutturali, sali-
vazione e difficoltà a parlare, senza che vi sia perdita di
coscienza. La crisi può essere singola o più spesso può
ripetersi nell’arco di poco tempo per poi ripresentarsi
anche dopo mesi e di solito è di breve durata. La genera-
lizzazione può avvenire raramente. In alcuni casi le crisi si
manifestano di giorno durante la veglia.
Le alterazioni elettroencefalografiche, danno il nome alla
Sindrome. Il quadro intercritico è caratteristico sia in veglia
che in sonno e mostra su un tracciato di base normale la pre-
senza di punte-onde lente altovoltate singole o in piccoli
gruppi sulla regione centrale e centrotemporale: tali alterazio-
ni si attivano e tendono ad aumentare durante il sonno. Alcuni
componenti della famiglia possono presentare anomalie EEG
analoghe, senza avere mai presentano convulsioni.
Quando i dati clinici ed elettroencefalografici sono clas-
sici, non è indicata alcuna altra indagine.
L’EBPR guarisce con l’età, di solito entro la pubertà, per
cui è preferibile evitare il trattamento terapeutico a meno
che non vi sia una particolare ricorrenza delle crisi.
Epilessia benigna con parossismi occipitali
Questa epilessia fa parte delle epilessie idiopatiche beni-
gne dell’infanzia. Comprende due forme cliniche: la
Sindrome di Panayiotopoulos o epilessia occipitale a
esordio precoce e la Sindrome di Gastaut o epilessia occi-
pitale a esordio tardivo.
Sindrome di Panayiotopuolos
Le convulsioni hanno inizio in un’età compresa tra 3 e 6
anni prevalentemente durante il sonno e colpiscono maschi
e femmine alla stessa maniera. È presente un’alta inciden-
za di familiarità per CF.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 315
11 – EPILESSIE
Decorso clinico
In due terzi dei casi durante il sonno il paziente si sveglia,
è vigile ma sofferente, pallido lamenta dolore e nausea,
presenta deviazione laterale dello sguardo; altri segni del
sistema nervoso autonomo sono il rash cutaneo, cianosi,
midriasi o miosi, alterazioni cardiorespiratorie e della ter-
moregolazione, scialorrea e incontinenza. La deviazione
dello sguardo persiste e può subentrare la perdita di
coscienza con clonie emifacciali, mioclonie, nistagmo e
automatismi; la crisi culmina con il vomito nella maggior
parte dei casi. Di solito l’episodio tende a durare a lungo
anche più di mezz’ora-un’ora, determinando una sorta di
stato di male. Alla fine dell’evento critico il paziente si
riprende senza ricordare nulla, dopo qualche ora di sonno.
Nella maggior parte dei casi l’episodio critico è singolo
e solo una piccola percentuale di pazienti (circa 5%) può
presentare numerose recidive.
All’insorgere dei primi episodi critici, data la comples-
sità e la gravità delle manifestazioni cliniche che possono
far nascere il sospetto di patologie neurologiche acute gravi
di altra natura, i sintomi del sistema nervoso autonomo non
vengono considerati di tipo convulsivo e i soggetti, ricove-
rati in urgenza, sono sottoposti a numerose indagini che
risultano normali.
Aspetti EEG
Mettono in evidenza scariche di punte onde lente altovol-
tate che possono avere origine in qualsiasi sede, ma hanno
una netta prevalenza in regione occipitale. Queste altera-
zioni si attivano sempre con il sonno, ma possono non
essere evidenziabili con il solo tracciato in veglia.
Prognosi e terapia
È una condizione a evoluzione benigna e tende a risolversi
un paio d’anni dopo l’insorgenza dei primi sintomi o in
adolescenza. Pochi soggetti presentano anche epilessia
rolandica.
Nel caso di episodi critici di lunga durata i pazienti
devono essere curati in ambiente idoneo e la crisi va inter-
rotta con l’impiego di benzodiazepina e.v. alla dose di
0,2-0,3mg/Kg.
Data la scarsa ricorrenza degli eventi critici non è con-
sigliata alcuna terapia preventiva, ma l’impiego, come
nelle CF, della benzodiazepina per via rettale, da usare
anche a domicilio.
Sindrome di Gastaut
È più rara e si manifesta in età compresa tra 3 e 15 anni,
con picco intorno agli 8.
Decorso clinico
Si caratterizza per la presenza di crisi convulsive che si pre-
sentano sottoforma di allucinazioni visive e cecità insieme
o alternate, della durata di pochi secondi o di qualche
minuto. Le allucinazioni visive sono caratteristiche in
quanto prevalentemente determinate dalla visione di nume-
rose palline colorate a volte accompagnate da sensazione
315
illusoria di movimento degli occhi o di deviazione da un
lato o di dolore. La coscienza non è quasi mai compro-
messa. La crisi è seguita da cefalea diffusa o localizzata a
un emilato, della durata di circa un’ora, raramente la cefa-
lea può precedere i sintomi ictali. Questo dato impone la
diagnosi differenziale con una crisi emicranica o con epi-
lessia occipitale sintomatica.
Aspetti elettroencefalografici
L’EEG in fase intercritica può essere normale o mostrare
le scariche di punte onde lente prevalenti in regione occi-
pitale. L’EEG critico mostra le scariche di attività rapida
in regione occipitale.
Prognosi e trattamento
Anche questa forma ha evoluzione buona e tende a regre-
dire un paio d’anni dopo l’insorgenza, tuttavia per la note-
vole ricorrenza degli eventi critici appare appropriato l’in-
tervento terapeutico con la somministrazione di carbama-
zepina, che interrompe in breve tempo gli eventi critici.
Epilessia parziale atipica benigna
Questa condizione, piuttosto rara, viene indicata anche
con il termine di Sindrome Pseudo-Lennox e inizia con
una sintomatologia quasi sovrapponibile all’epilessia a
parossismi rolandici da cui si distingue per il differente
decorso clinico.
Decorso clinico
La malattia insorge alla stessa età dell’epilessia rolandica
o poco prima e quindi dai 4 agli otto anni in bambini neu-
rologicamente normali. Le crisi esordiscono durante la
fase di addormentamento o di sonno ma anche in veglia e
sono parziali facciali di tipo motorio. Successivamente
non solo tendono a persistere e a intensificarsi ma si asso-
ciano a crisi di caduta, crisi atoniche focali o di tutto il
tronco, e si presentano a grappolo. Altre crisi possono
essere le assenze atipiche o le CTCG tipo grande male. A
volte le crisi rolandiche e le assenze possono diventare
così numerose da essere subentranti e determinare uno
stato di male che tende a durare qualche giorno se non
viene interrotto. In questo arco di tempo si può avere afa-
sia o disturbo del linguaggio, scialorrea e compromissione
dello stato di coscienza con decadimento delle funzioni
cognitive, accompagnato da deficit di attenzione con ipe-
rattività. Può essere presente mioclono negativo.
Aspetti EEG
Il quadro elettroencefalografico mostra, nella fase ini-
ziale, scariche altovoltate di punte-onde lente in regione
centrotemporale o frontocentrale del tutto sovrapponibi-
li alle alterazioni che si riscontrano nell’epilessia a
parossismi rolandici, ma con il progredire dei sintomi
anche il tracciato diviene più alterato per la presenza di
una forte attivazione in fase di sonno tanto da assumere
le caratteristiche del tracciato con punte onde continue
in sonno lento.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 316
316
Prognosi e terapia
La prognosi è benigna in quanto, nella maggior parte dei
casi, guarisce. Tuttavia possono residuare dei deficit che
vanno dal deficit attentivo con iperattività a veri e pro-
pri disturbi del linguaggio. La risposta alla terapia è a
volte scarsa per l’alta ricorrenza e la diversità degli epi-
sodi critici. La carbamazepina può accentuare il mioclo-
no negativo.
Epilessia autosomica dominante
notturna del frontale
È stata la prima Sindrome focale autosomica dominante,
ereditata da singolo gene a essere descritta.
Si manifesta nella tarda infanzia e in circa il 90% dei casi
prima dei 20 anni, può persistere fino all’età adulta.
L’epilessia del frontale è secondaria a diversi loci
genici che codificano per i recettori nicotinici. Il primo
(ENFL1) è stato localizzato sul cromosoma 20q13, il
secondo (ENFL2) sul cromosoma 15q24 e il terzo
(ENFL3) sul cromosoma 1q21. Altre mutazioni sono
quelle sul cromosoma 2 e sul 10q. Nonostante questa
notevole eterogeneità genetica il fenotipo clinico è piut-
tosto omogeneo.
Decorso clinico
Le crisi si manifestano tipicamente durante il sonno o subi-
to prima del risveglio e mai di giorno, sono molto frequen-
ti, quasi ogni notte, e sono caratterizzate da crisi motorie di
tipo ipercinetico, tonico o distonico. Le crisi motorie sono
improvvise, brusche e afinalistiche, spesso con improvvisi
cambiamenti di posizione, sobbalzi, movimenti di pedala-
mento degli arti e delle braccia e può esservi secondaria
generalizzazione. Non vi sono fenomeni postictali, la
coscienza è conservata. Gli aspetti clinici di questa epiles-
sia possono apparire poco chiari ed essere confusi con
quelli degli eventi clinici parossistici non epilettici per cui
la diagnosi può essere errata o ritardata. L’EEG è spesso
normale sia in fase critica che in fase intercritica.
Prognosi e terapia
La terapia prevede una monoterapia con uno dei farmaci
per l’epilessia parziale tuttavia in un terzo dei casi s’in-
staura una certa farmacoresistenza. Questa epilessia tende
a persistere a lungo.
Epilessia del lobo temporale
È la forma più comune di epilessia focale. Per molti anni è
stata considerata esclusivamente secondaria a lesioni cere-
brali congenite o acquisite.
Le epilessie non lesionali del lobo temporale comprendo-
no un gruppo di epilessie genetiche alquanto disomogenee.
Da un punto di vista strettamente clinico è possibile
dividere le epilessie del temporale in due gruppi: epiles-
sia mesiale del lobo temporale ed epilessia laterale del
lobo temporale.
11 – EPILESSIE
Nel primo caso sono presenti sia una storia di CF sia la
presenza di aura viscerale, gustativa od olfattiva, seguita
da arresto motorio o assenza e afasia. La durata è di pochi
minuti, l’inizio graduale e l’evoluzione lenta. Nel secondo
caso l’aura è prevalentemente visiva con allucinazioni e
talvolta distonie.
Esistono due condizioni riferibile a apilessia familiare
del lobo temporale:
• epilessia familiare del temporale autosomica dominante;
• convulsioni febbrili ed epilessia del lobo temporale.
Epilessia familiare del lobo temporale autosomica
dominante
È stata descritta da Ottman nel 1995. Esordisce tra l’in-
fanzia e l’età adulta con una netta prevalenza in adole-
scenza. Le convulsioni sono focali, ma talora con secon-
daria generalizzazione. È presente una tipica aura uditi-
va suggestiva, della sede laterale del lobo temporale.
Non sono evidenti anomalie strutturali cerebrali e il
decorso è benigno.
L’EEG non sempre presenta anomalie e spesso questa
condizione resta non diagnosticata.
Il gene di questa epilessia è stato mappato sul cromosoma
19q24 ed è stato denominato LGI1, codifica per una protei-
na chiamata epitempina la cui funzione non è ancora nota.
Convulsioni febbrili ed epilessia del lobo temporale
Le convulsioni febbrili, precedono la comparsa dell’epi-
lessia del lobo temporale e, nel 30-60% dei casi, l’epi-
lessia mesiale del temporale si associa a sclerosi dell’ip-
pocampo. La reale relazione tra queste due condizioni è
stata a lungo discussa ma non è ancora chiara. È proba-
bile che nella stessa famiglia le anomalie dell’ippocam-
po predispongano alle CF, alla sclerosi e all’epilessia
del lobo temporale, oppure che le CF e l’epilessia del
temporale abbiano una doppia base genetica o ancora
che le CF familiari possano complicarsi con la sclerosi
dell’ippocampo.
Le forme familiari di epilessia del lobo temporale con
CF comprendono:
• epilessia del lobo temporale con CF
• epilessia del lobo temporale con sclerosi dell’ippocampo
con o senza CF
• altre epilessie del lobo temporale
Epilessie parziali occipitali
Queste epilessie comprendono oltre all’epilessia benigna
idiopatica a parossismi occipitali, l’epilessia occipitale con
crisi notturne e l’epilessia occipitale con calcificazioni uni-
laterali o bilaterali.
Epilessia del lobo parietale
In questa forma le crisi sono prevalentemente somatosen-
soriali con sensazioni di parestesie e offuscamenti; sono
frequenti e possono essere associate a fenomeni motori
oppure a marcia jacksoniana.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 317

11 – EPILESSIE 317

EPILESSIE SINTOMATICHE Fp1-C3

PARZIALI E GENERALIZZATE C3-O1

Le epilessie sintomatiche sono riportate in tab 11.5 e sono

Fp1-T3
distinte in base alla causa eziologica.
In questo gruppo di epilessie le crisi convulsive posso-
T3-O1
no essere parziali, generalizzate, miocloniche, toniche
ecc. Nel caso di crisi focali dipendono dalla sede di origi- Fp2-C4
ne della scarica: epilessia temporale, frontale, parietale,
occipitale (Fig. 11.15 e 11.16).
C4-O2
Naturalmente, sia il decorso clinico che la terapia e la
prognosi dipendono dalla patologia di base che sostiene
Fp2-T4
l’epilessia.
Le malformazioni dello sviluppo corticale sono diventa-
T4-O2
te causa frequente di epilessia, anche in età pediatrica, e la
diagnosi viene ormai posta molto precocemente; è così
anche per tumori, le infezioni, le cause ischemiche o vasco- T3-C3
lari, le sindromi neurocutanee.
In una parte di epilessie sintomatiche, quando la lesione è C3-Cz
responsabile delle scariche convulsive e la sede è aggredibi-
le, la terapia chirurgica può costituire il trattamento elettivo. Cz-C4

Tuttavia la terapia farmacologia attraverso l’utilizzazione di

C4-T4
un ampio spettro di farmaci consente un ottimo controllo
delle crisi a meno che non si instauri farmacoresistenza.

Epilessia parziale continua

(epilepsia partialis continua)
Questa è una condizione molto rara in età pediatrica ed è
caratterizzata dalla presenza di crisi che esordiscono con
piccole mioclonie che possono colpire un arto, parte di esso
(la mano, le dita) oppure, talora, un solo gruppo di musco-
li (ad es., muscoli del tronco, dell’addome o del volto). Gli
Fig. 11.15. EEG registrato durante la fase critica in un bam-
bino di 13 mesi con epilessia parziale sintomatica tempora-
le: si osserva la registrazione di una crisi parziale ad insor-
genza dal lobo temporale con secondaria generalizzazione.
Fp2-C4
C4-O2

episodi critici possono durare poche ore o anche giorni e Fp2-T4

determinare uno stato di male, da cui la denominazione T4-O2

“partialis continua”. Questo tipo di epilessia è patognomo-
nica della Sindrome di Rasmussen, un’encefalite lentamen-
te progressiva che colpisce prevalentemente un emisfero e
in particolare la regione frontocentrale con progressiva
atrofia ad inizio in regione frontale ed espansione all’inte-
ro emisfero a volte controlateralmente (vedi capitolo 27).
EPILESSIE RIFLESSE
(EPILESSIE STIMOLO-SENSITIVE)
In queste epilessie la crisi convulsiva viene scatenata da
uno stimolo noto o specifico [23, 26].
Le prime segnalazioni di epilessie riflesse risalgono ai
primi anni del Novecento e sono precedenti alla tecnica di
attivazione con fotostimolazione stroboscopica che è stata
applicata da Walter nel 1946 [21, 26].
Nella tabella 11.21 è riportata una classificazione
delle epilessie riflesse; si distinguono le epilessie foto-
sensitive (epilessia fotosensitiva pura, epilessia fotosen-
sitiva con crisi spontanee, con mioclonie palpebrali e
con assenze, autoindotta, e da pattern specifici), startle
epilessia (epilessia indotta da movimenti, rumori, stimo-
Fp1-C3
C3-O1
Fp1-T3
T3-O1
CT 0,3 µV 100
Fig. 11.16. EEG registrato in fase di veglia in un bambino di
8 anni con esiti di encefalite erpetica: si osservano scariche
continue in sede frontale.
li tattili), epilessie indotte da altri stimoli sensitivi (da
immersione in acqua calda) e, infine, epilessie indotte da
attività complesse (da lettura, da pensiero, da scrittura,
da masticazione).
Epilessie fotosensitive
Le epilessie fotosensitive sono secondarie ad una stimola-
zione luminosa.
La fotosensitività è dovuta a un trait genetico con
penetranza età dipendente (5-15 anni) autosomico domi-
nante ed è caratterizzata da abnorme risposta clinica ed
elettroencefalografica all’emissione di luce intermitten-
te; colpisce più frequentemente il sesso femminile in età
adolescenziale. La risposta elettroencefalografica si ha
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 318

318 11 – EPILESSIE

Tab. 11.21. Epilessie riflesse. suti a strisce, scale mobili, radiatori ecc. L’epilessia scate-
nata da televisori e videogame è la più nota. Si manifesta in
Epilessie fotosensitive bambini che sono soliti passare molto tempo davanti al
• Pure televisore a distanza ravvicinata oppure cambiando conti-
• Con crisi spontanee nuamente programma. Possono essere molto utili alcuni
• Con mioclonie palpebrali e con assenze semplici consigli come quelli di regolare la distanza alla
• Autoindotte quale si guarda il televisore o di usare lenti fotocromatiche
• Da pattern specifici protettive per evitare l’insorgere delle crisi.
Startle epilessia
Epilessia fotosensitiva autoindotta. Si manifesta sia in
• Da movimenti soggetti con gravi handicap che in soggetti normali. I meto-
• Da rumori di per scatenarla sono vari; tra i più comuni è l’induzione
• Da stimoli tattili della crisi riflessa attraverso le mani poste davanti a una
Epilessia indotta da altri stimoli sorgente luminosa, o il battere veloce delle palpebre.
Convulsioni autoindotte sono assenze o crisi miocloniche.
• Da immersione in acqua calda

Epilessia indotta da attività complesse Startle epilessia

• Da lettura
Startle significa sobbalzo. L’equivalente francese è sur-
• Da pensiero
• Da scrittura
saut . La risposta startle è caratterizzata da una contrazione
• Da masticazione muscolare breve e improvvisa provocata da rumori, movi-
menti bruschi, o stimolazioni tattili, improvvise e inattese.
La risposta startle ai rumori è molto espressa nella malattia
di Tay-Sachs (gangliosidosi GM2) dove rappresenta l’e-
Fp2-F4
sordio della malattia.
F4-C4 La startle epilessia è una forma secondaria di epilessia, i
C4-P4 sobbalzi compaiono precocemente nel lato più colpito in
P4-O2 pazienti con encefalopatia. Questa condizione si associa a
crisi convulsive e ad anomalie elettroencefalografiche.
F8-T4
La Sindrome startle o iperkeplexia è una Sindrome auto-
T4 -T6
somica dominante rara, con gene localizzato sul braccio
Fp1-F3 lungo del cromosoma 5q33-35, nella porzione distale.
F3-C3 Alcuni Autori includono questa Sindrome tra le sindromi
da disturbi del movimento: essa è caratterizzata da marca-
C3-P3
ta ipertonia muscolare e da risposta startle con caduta al
P3-O1
suolo in seguito a stimolazione sonora (vedi capitolo 16).
F7-T3

T3 -T5
Epilessia indotta da altri stimoli sensitivi
T4-C4

C4-Cz Tra queste epilessie si ricordano l’epilessia scatenata dal

Cz-C3
toccare il capo, la faccia o altre parti del corpo e la forma
più rara di epilessia musicogena e di epilessia da immer-
C3-T3
sione in acqua calda. Questa forma insorge anche in età
CT 0,3 µV 100 OC OA precoce, le crisi si manifestano prevalentemente in coinci-
denza o subito dopo l’immersione in acqua. La prognosi
Fig. 11.17. EEG registrato in fase di veglia in una ragazza di non sempre è buona e in alcuni casi sono presenti convul-
17 anni con epilessia fotosensitiva.
sioni al di fuori dell’immersione in acqua calda.

con la comparsa di scariche di punte-onde o di polipun-

te-onde diffuse a tutte le derivazioni durante la fotosti-
molazione (risposta fotoconvulsiva) (Fig. 11.17) talvolta
con comparsa di crisi convulsive di vario tipo. Il traccia-
to di base è normale.
Epilessia fotosensitiva pura. Viene scatenata da fattori
precipitanti vari e al primo posto è la televisione, seguita da
videogames, computer, luci stroboscopiche o fonti lumino-
se naturali come i raggi del sole filtrati dagli alberi o rifles-
si sulle onde. Può essere scatenata da altri pattern come tes-
Epilessia indotta da attività complesse
Epilessia da lettura. L’epilessia primaria da lettura è un’e-
pilessia riflessa idiopatica età-correlata e sede-correlata.
Colpisce soprattutto gli adolescenti maschi di età compre-
sa tra 12 e 19 anni. In questa forma di epilessia non com-
paiono crisi spontanee al di fuori della lettura e queste sono
scatenate dalla lettura prolungata, sono accentuate dalla let-
tura silente e da quella a voce alta e consistono in brevi
mioclonie diffuse alla guancia e ai muscoli masticatori che
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 319
11 – EPILESSIE
Tab. 11.22. Precauzioni da adottare nelle epilessie foto-
sensitive.
• Guardare la televisione rimanendo a una certa distanza (almeno 2 m)
• Guardare la televisione in una stanza illuminata
• Evitare di avvicinarsi allo schermo o farlo con un occhio chiuso
• Usare lenti protettive
• Evitare luci che lampeggiano
tendono a generalizzare se la lettura continua. Il mioclono
della guancia può essere favorito oltre che dalla lettura,
dall’atto del parlare, dallo scrivere e dal pensiero, cioè da
attività mentali complesse.
La prognosi è buona e le crisi non sono mai gravi. Può
essere curata con acido valproico o clonazepam.
Epilessia scatenata da masticazione o da deglutizione.
Questa forma, nella maggior parte dei casi, è secondaria a
lesioni organiche. La crisi parziale o generalizzata avviene
mentre il soggetto mangia o anche mentre ingoia liquidi al
poppatoio. Oltre alle crisi riflesse sono presenti crisi spon-
tanee È molto difficile da trattare e può creare problemi
legati alla difficoltà di nutrizione.
Terapia
Una parte delle epilessie riflesse fotosensitive pure non
necessita di trattamento ed è sufficiente eliminare i fattori
scatenanti oppure prendere alcune precauzioni riportate nella
tabella 11.22. I pazienti che presentano crisi spontanee oltre
alle crisi riflesse, necessitano del trattamento farmacologico
con l’acido valproico. Tra i nuovi farmaci sono indicati la
lamotrigina e il levetiracetam.
EPILESSIA POST-TRAUMATICA
L’epilessia post-traumatica dell’infanzia e dell’adole-
scenza costituisce un evento più frequente rispetto al pas-
sato e ciò è legato all’incremento degli incidenti per la più
larga diffusione dei mezzi di trasporto e per la routinarietà
con cui avvengono gli spostamenti. In alcuni casi l’epi-
lessia è l’unica sequela, e si manifesta nel 7% di tutti i
traumi cranici.
Il meccanismo che sta alla base dell’insorgenza dell’epi-
lessia non è ancora noto: è probabile che il trauma deter-
mini una rottura degli assoni con perdita di neuroni inibi-
tori attraverso una degenerazione anterograda transinapti-
ca, oppure che vi sia il rilascio di aspartato o di glutamma-
to, oppure ancora che vi sia un aumento della gliosi reatti-
va o un’abnorme risposta ai radicali ossidanti secondari al
rilascio di emoglobina o di ferro contenente eme nel tessu-
to cerebrale.
Da un punto di vista clinico la convulsione può insorge-
re immediatamente o dopo pochi secondi o minuti dal trau-
ma (crisi immediate o molto precoci), entro una settimana
(crisi precoci) oppure dopo mesi o anni (epilessia tardiva).
Le crisi immediate (molto precoci) spesso rimangono iso-
late e non devono essere considerate come eventi epilettici.
319
Epilessia post-traumatica precoce
Insorge entro una settimana dal trauma, nel 50% dei casi
entro le prime 24 ore; tra tutte le epilessie post-traumatiche
questa è 30 volte più frequente nei bambini, probabilmen-
te per la loro maggiore tendenza ad avere convulsioni.
Le convulsioni sono di tipo parziale nel 75% dei casi e nei
bambini di età inferiore a 5 anni può insorgere stato di male.
Le crisi convulsive precoci dovrebbero essere differenzia-
te da fenomeni come cecità improvvisa, afasia, emianopsia e
disturbi della coscienza che sono manifestazioni parossisti-
che frequenti nelle ore successive al trauma cranico.
Il significato delle crisi convulsive precoci non è noto. Di
solito non sono l’unico segno indicativo di complicanze di
tipo chirurgico anche se creano notevoli problemi diagno-
stici; non rappresentano nemmeno segni premonitori di
aumentato rischio di epilessia a insorgenza tardiva.
Epilessia post-traumatica tardiva
Insorge nel 5% circa dei pazienti con trauma cranico, di
solito una settimana dopo, ma il rischio massimo è concen-
trato nei primi due anni. L’incidenza è maggiore nel caso
di ematomi che richiedono il drenaggio chirurgico, le frat-
ture depresse e le amnesie post-traumatiche. Il rischio di
sviluppare epilessia a 5 anni da un trauma cranico varia in
rapporto alla gravità del trauma ed è del 12% nei casi di
trauma grave, del 2% circa per i traumi moderati e dello
0,5% per i traumi lievi.
Di solito le convulsioni sono di tipo parziale complesso,
ma apparentemente generalizzate. Le lesioni del lobo fron-
tale possono essere responsabili di epilessia Lennox-like o
di stato epilettico. La prognosi di queste forme è impreve-
dibile, anche se tende a risolversi nell’arco di 5 anni nel
50% dei casi.
Di solito l’EEG non è di ausilio diagnostico ed è normale
nel 40% circa dei casi nel periodo intercorrente tra il trauma
e la comparsa delle crisi. Al contrario la presenza di punte-
onde focali non è indicativa di insorgenza di epilessia.
La possibilità di effettuare una prevenzione del focus
epilettico con l’impiego di farmaci è stata proposta a lungo,
ma i dati attuali non confermano l’efficacia.
STATO DI MALE
Lo stato di male epilettico costituisce la complicanza più
temibile dell’epilessia.
Si definisce “stato di male” ogni evento critico che tende
a durare più di 30 minuti o le crisi convulsive tanto ravvi-
cinate da non esserci recupero della coscienza.
Una crisi convulsiva parziale o generalizzata che tende
a durare può trasformarsi in stato di male e deve essere
interrotta nel più breve tempo possibile in quanto l’ecces-
siva durata può creare danno cerebrale persistente. In età
pediatrica lo stato di male ha un’incidenza del 3-6% e
costituisce una delle complicanze neurologiche più temi-
bili. Nel 70% circa dei bambini costituisce inoltre l’esor-
dio di una epilessia.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 320

320 11 – EPILESSIE

Eziologia Tab. 11.23. Cambiamenti fisiopatologici associati a con-

vulsioni e stato di male.
L’eziologia dello stato epilettico è varia e le forme sinto-
matiche (traumi, disordini vascolari, malattie infettive, Durata delle convulsioni < 30 minuti: fase di compenso
malattie febbrili, disordini elettrolitici, encefalopatie
progressive) prevalgono sulle forme idiopatiche con un • Aumentato flusso cerebrale
• Aumento concentrazione di glucosio
rapporto di 3:1. L’esordio di uno stato di male in un sog- • Aumento rilascio di catecolamine
getto prima normale è indicativo di una patologia grave, • Aumento flusso cardiaco
sia essa metabolica che infettiva o malformativa. In
pazienti epilettici trattati per lungo tempo lo stato di male Durata delle convulsioni > 30 minuti: fase di scompenso
può essere precipitato dalla brusca sospensione di anti- • Perdita autoregolazione cerebrale
convulsivanti, da deprivazione di sonno o da fattori infet- • Ipoglicemia
tivi intercorrenti. • Ipossia
• Acidosi
• Iponatremia
Fisiopatologia • Ipokalemia/iperkalemia
Il meccanismo secondo il quale una crisi inizia e poi • Coagulazione intravasale disseminata
• Leucocitosi
cessa non è conosciuto, sebbene sia noto che all’inizio • Caduta PA e gittata cardiaca
di una crisi vi è uno squilibrio tra neurotrasmissione • Rabdomiolisi
eccitatoria e inibitoria che determina scariche neurona-
li abnormi.
Gli effetti sistemici dello stato di male convulsivo sono
inizialmente compensati dal tentativo di mantenere una Fp2-Fp1
corretta omeostasi. All’inizio si ha aumento della pressio- Fp2-C4
ne e del glucosio, ma se dopo 30 minuti le crisi persistono C4-O2
inizia la fase di scompenso durante la quale il flusso cere- Fp2-T4
brale, il glucosio e l’ossigenazione del parenchima dimi- T4-O2

nuisce, compare acidosi metabolica e respiratoria, squili-

brio elettrolitico e ipertermia che culmina nella rabdomio- Fp1-C3

lisi. Nella tabella 11.23 sono riportati i cambiamenti fisio- C3 -O1

patologici sistemici e cerebrali associati alle convulsioni di Fp1-T3

lunga durata e allo stato di male epilettico. T3-O1

T4-C4

Classificazione C4-Cz
Cz-C3
Lo stato di male si divide in convulsivo o non convulsivo C3-T3
[16]. Entrambi possono essere parziali o generalizzati.

Stato di male convulsivo. Si manifesta con una successio-

ne di convulsioni tonico-cloniche o con una lunga convul-
sione clonica, senza recupero di coscienza e con difficoltà
respiratoria, cianosi, tachicardia, midriasi e ipersecrezione.
In un primo tempo le funzioni vitali (respiro, frequenza
cardiaca) sono ben conservate mentre successivamente può
instaurarsi una grave compromissione delle funzioni vitali
con comparsa di acidosi, depressione respiratoria, ipoten-
sione e febbre. Lo scompenso metabolico che si instaura
può essere molto grave. Nell’infanzia lo stato di male uni-
laterale è più frequente.
L’EEG è caratterizzato dalla presenza di attività parossi-
stica generalizzata (Fig. 11.18) o emilateralizzata.
Nei casi di lunga durata può comparire un “appiattimen-
to” del tracciato o può verificarsi la comparsa di scariche
periodiche; in entrambi i casi la prognosi non è buona.
Stato di male parziale. In questo caso l’attività convulsi-
va rimane localizzata a un determinato distretto oppure a
un segmento del corpo senza generalizzare.
L’epilessia partialis continua quando si manifesta come
stato di male parziale si associa a mioclono permanente e
viene anche denominata Sindrome di Kojewnikow. Può
Fig. 11.18. EEG registrato in fase di veglia in un bambino di
7 anni con stato di male.
essere associata a condizioni progressive che includono
tumori, malattie mitocondriali, episodi di stroke o encefali-
ti in bambini immunosoppressi. La causa più frequente
rimane l’encefalite di Rasmussen.
Stato di male non convulsivo. Insorge in bambini con
epilessie note e può essere generalizzato o parziale. Nel
primo caso esistono due condizioni: lo stato di assenze
tipiche (nel corso di epilessie generalizzate primarie) e lo
stato di assenze atipiche (nel corso di epilessie genera-
lizzate secondarie: Sindrome di Lennox-Gastaut, epiles-
sie miocloniche). Lo stato di coscienza è variabilmente
compromesso, da semplice rallentamento ideativo a
profonda letargia. Episodi di “stato tonico o atonico
puro” sono frequenti nella Sindrome di Lennox-Gastaut
e durano giorni oppure settimane, in questo caso, per la
particolare farmacoresistenza è bene non instaurare alcun
tipo di trattamento.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 321
11 – EPILESSIE
Lo stato epilettico parziale non convulsivo è raro nei
bambini e si manifesta nelle epilessie da lesioni del
lobo temporale (Fig. 11.18).
Il trattamento farmacologico prevede l’impiego di ben-
zodiazepine.
Prognosi
La prognosi dello stato epilettico è notevolmente migliora-
ta ed è collegata alla durata, ma soprattutto alla causa pato-
genetica. La prognosi a breve termine riguarda il rischio di
exitus e questo si è notevolmente ridotto grazie alla possi-
bilità di interromperlo con l’impiego di diversi farmaci e
supportare le funzioni vitali. La prognosi a lungo termine
riguarda invece il rischio di insorgenza di danno cerebrale
grave da morte cellulare, soprattutto in alcune sedi: ippo-
campo e regione temporale. Studi recenti sono concordi
nell’affermare che la sclerosi del temporale è secondaria a
stati di male particolarmente lunghi oltre i 90-120 minuti.
Lo stato di male epilettico può essere ricorrente nelle
forme sintomatiche, raramente nelle forme idiopatiche.
Terapia
L’interruzione dello stato di male deve essere effettuata
ogniqualvolta un evento critico persiste oltre i 10-15 minu-
ti. Le prime fasi di trattamento dello stato di male coinci-
dono con le prime fasi dell’interruzione di una qualunque
crisi convulsiva. Infatti quanto più lunga è la crisi, tanto più
difficile diventa interromperla aumentando il rischio di
peggiorare la prognosi.
Prima del trattamento farmacologico è bene valutare le
funzioni vitali e correggere eventuali squilibri assicurando
una buona ventilazione, un buon compenso cardiaco e una
buona perfusione cerebrale. È bene evitare che si creino
traumi a causa dei continui movimenti dovuti alla crisi con-
vulsiva e, occorre tenere il paziente in posizione laterale
con un oggetto morbido sotto il capo.
Nella tabella 11.24 vengono riportati i momenti princi-
pali dell’assistenza a un paziente con stato di male, mentre
nella tabella 11.25 sono riportate le complicanze.
Il trattamento farmacologico dello stato di male si attua
con l’impiego di specifici farmaci ad azione anticonvulsi-
vante che vanno impiegati secondo una sequenza stabilita
(Tab. 11.26).
Diazepam. Il diazepam è il farmaco maggiormente
impiegato e ha un’efficacia superiore al 60%; tuttavia la
sua efficacia è momentanea. Si distribuisce velocemente
ai tessuti e attraversa la barriera ematoencefalica, ma la
sua concentrazione ematica può cadere al di sotto dei
valori normali già dopo 30 minuti dal suo impiego. La
dose da utilizzare è di 0,2-0,4 mg/kg per endovena per un
massimo di 20 mg e dovrebbe essere somministrato a non
più di 1-2 mg al minuto.
Ogni dose può essere ripetuta dopo 20 minuti; di solito
l’interruzione della crisi avviene dopo un intervallo di
tempo oscillante tra 5 e 20 minuti.
Il diazepam può provocare depressione respiratoria e
ipotensione: benché ambedue questi effetti collaterali siano
temibili, sono molto rari e possono essere evitati sommini-
321
Tab. 11.24. Assistenza e supporto delle funzioni vitali in
corso di stato di male.
• Porre il paziente in posizione laterale, slacciare i vestiti
e sistemare il capo su un oggetto morbido
• Assicurarsi che le vie aeree siano libere
(per esempio da secrezioni mucose)
• Somministrare ossigeno con la maschera o con la cannula
per via nasale
• Isolare una vena e fare un prelievo per elettroliti, glucosio,
ammonio, azotemia, livello farmaci antiepilettici o
per quanto altro possa servire ai fini diagnostici
• Infondere una soluzione glucosata al 10% (2-4 ml/kg)
• Continuare l’infusione e controllare nel tempo la glicemia
che tende a scendere
• Controllare la pressione arteriosa
• Effettuare un equilibrio acido-base
• Controllare la temperatura corporea
• Iniziare la terapia specifica dello stato di male
Tab. 11.25. Complicanze dello stato di male epilettico.
Complicanze cardiorespiratorie e del SNA
• Ipotensione
• Ipertensione
• Aritmia e arresto cardiaco
• Ostruzioni respiratorie
• Edema polmonare
• Polmonite da aspirazione
• Iperpiressia
Complicanze metaboliche
• Deidratazione
• Ipoglicemia
• Danno acuto epatico, renale e pancreatico
Complicanze varie
• Coagulopatia intravasale
• Rabdomiolisi
• Infezioni
• Fratture
Danno cerebrale
• Danno indotto dalle convulsioni (specialmente all’ippocampo)
• Edema cerebrale e aumento della pressione intracranica
• Emorragia, tromboflebite
strando il farmaco molto lentamente e con particolare cau-
tela in quei pazienti che hanno assunto altri antiepilettici
come i barbitutici. Particolare attenzione deve essere posta
per i pazienti che hanno insufficienza respiratoria e malat-
tie polmonari.
Lorazepam. Il lorazepam è un’altra benzodiazepina
viene usata in alternativa al diazepam. Ha un’emivita di
13-15 ore e raggiunge rapidamente il SNC. Rispetto al
diazepam presenta il vantaggio di produrre una minore
depressione cardiovascolare e respiratoria. Per la sua
maggiore distribuzione ha anche una più lunga durata
d’azione e, inoltre, può essere impiegata anche in pazien-
ti che hanno assunto dosi croniche di barbiturici. La dose
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 322

322 11 – EPILESSIE

Tab. 11.26. Proprietà e posologia dei farmaci antiepilettici per il trattamento dello stato di male.

Farmaco Dose mg/kg Risoluzione crisi min Emivita Durata di azione Principali effetti collaterali
Diazepam 0,2-0,5 5-20 51 ore minuti Ipotensione
(max 20 mg) Apnea
Sonnolenza
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg 10 13-15 ore Ipotensione
Apnea
Sonnolenza
Fenitoina 15-20 mg/kg 5-30 10-15 12-24 ore Aritmia
(3 mg/min e.v.) Ipotensione
Fenobarbital 15-20 mg/kg 30-60 80-100 giorni Ipotensione
(2 mg/min) Apnea
Sonnolenza

iniziale è di 0,05-0,1 mg/kg da somministrare alla velo-
cità di 1 mg al minuto. Il controllo delle crisi avviene
entro 10 minuti.
Midazolan. È una benzodiazepina ad azione ansiolitica
ipnotica oltre che anticonvulsivante. Si può impiegare
alla dose di 0,2 mg/kg per via endovenosa seguita da una
dose di mantenimento. È indicato anche per il trattamen-
to delle convulsioni neonatali. Nuove formulazioni pro-
pongono l’impiego di questa benzodiazepina anche per
via endonasale.
Propofol. Viene impiegato per l’induzione dell’anestesia
generale per via endovenosa alla dose di 1-2 mg/kg segui-
ta da 2-10 mg/kg l’ora.
Tab. 11.27. Protocollo di trattamento dello stato di male.
Prima di usare gli anticonvulsivanti controllare vie aeree,
respiro e circolazione
Somministrare:
1. Diazepam per via endovenosa
o per via rettale (0,2-0,4 mg/kg), max 20 mg
• Se continua o riprende dopo 20 minuti
2. Diazepam per via endovenosa (0,2-0,4 mg/kg), max 10 mg
• Se continua dopo altri 20 minuti
3. Fenitoina per via endovenosa
18 mg/kg (non più di 1 mg/kg/min)
• Se continua assistenza anestesiologica per anestesia generale
con bolo di tiopentone 2-4 mg/kg
Intubazione e ventilazione

Fenitoina. La fenitoina interrompe lo stato di male nel

60% circa dei casi ed è abbastanza tollerato. La dose è di
15-20 mg/kg e deve essere somministrata alla velocità di 3
mg al minuto. Questo farmaco può essere diluito in solu-
zione salina. I picchi di concentrazione nel SNC vengono
raggiunti in circa 30 minuti. Occorre monitorare la fre-
quenza cardiaca e la pressione arteriosa. Le controindica-
zioni nel bambino sono la bradicardia sinusale, il blocco
senoatriale e atrioventricolare, l’ipotensione e l’insuffi-
cienza miocardica.
Fosfenitoina. La fosfenitoina è l’estere fosfato della
fenitoina. Nella sua composizione non è presente il gli-
cole propilene che è causa di gravi complicanze cardio-
vascolari.
Il farmaco viene assorbito rapidamente e completamen-
te; per le sue peculiari proprietà farmacocinetiche e per la
mancanza di effetti collaterali è consigliato il suo impiego
per il trattamento per via parenterale (intramuscolare e
intravenoso) delle convulsioni e dello stato di male del lat-
tante. Le dosi consigliate sono di 10-20 mg/kg.
sua lunga durata di azione la dose di mantenimento non
deve essere ripetuta prima delle 12 ore.
In letteratura esistono numerosi protocolli per il tratta-
mento dello stato di male. Proponiamo quello che conside-
riamo più facilmente applicabile (Tab. 11.27)
Diazepam per via rettale. Questo tipo di trattamento è
oggi molto diffuso e consente l’interruzione delle crisi
anche quando si è lontani da un pronto soccorso. La som-
ministrazione per via rettale di una soluzione parenterale di
0,5 mg/kg di diazepam (dose massima 10 mg) controlla in
15 minuti circa l’80% dei casi di stato di male. Esiste anche
una formula in gel predosata da 5 e 10 mg.
GENETICA ED EPILESSIA
Tra le epilessie considerate idiopatiche, molte sono geneti-
che, pertanto occorre prendere in considerazione:

Fenobarbital. Il fenobarbital continua ad essere un farma-
co molto usato per la sua efficacia e tollerabilità. Si som-
ministra in bolo alla dose di 15-20 mg/kg non superando i
150 mg al minuto. Raggiunge il picco ematico dopo 30-60
minuti. La risposta terapeutica è più lenta rispetto a quella
che si raggiunge con il diazepam e con la fenitoina. Per la
• epilessie sintomatiche focali o generalizzate causate da
disordini di natura genetica (Tab. 11.28)
• epilessie e sindromi epilettiche genetiche con mutazione
nota (Tab. 11.29).
La maggior parte di queste forme sono state trattate nei
capitoli precedenti.
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 323

11 – EPILESSIE 323

Tab. 11.28. Epilessie sintomatiche genetiche. Tab. 11.29. Epilessie genetiche primitive con mutazione nota.

Malattie autosomiche dominanti Tipo di epilessia Gene

• Sclerosi tuberosa Epilessia mioclonica GABRA 1 (recettori del GABAA)
• Angioma familiare cavernoso giovanile AD
• Malattia di Huntington (forma giovanile)
• Atrofia dentatorubropallidoluisiana Epilessia notturna CHRNA4 (recettori ACh )
del lobo frontale 1 AD
Malattie autosomiche recessive Epilessia notturna CHRNB2 (recettori ACh)
• Fenilchetonuria del lobo frontale 3 AD
• Piridossina-dipendenza Epilessia parziale LG I 1 (non è canalopatia)
• Lissencefalia (alcune forme) del temporale
• Malattia di Tay-Sachs con sintomi uditivi AD
• Malattia di Unverricht-Lundborg Convulsioni neonatali KCNQ2 (canale del K+)
• Malattia di Lafora familiari benigne 1
• Ceroidolipofuscinosi neuronale
Convulsioni neonatali KCNQ3 (canale del K+)
Malattie X-linked familiari benigne 2

• Sindrome dell’X-fragile Atassia episodica tipo KCNAI (canale del K)

1 con epilessia parziale
• Incontinentia pigmenti
• Eterotopia periventricolare familiare Atassia episodica tipo CACNA1A (canale Ca+)
• Eterotopia subcorticale familiare 2 con epilessia
• Sindrome di Aicardi Convulsioni febbrili SCN2A (canale del Na+)
• Malattia di Lesch-Nyhan e afebbrili

Malattie mitocondriali Convulsioni febbrili GABRG2 (recettori del GABA)

e assenze
• Epilessia mioclonica Ragged Red Fibrer (MERRF)
Epilessia generalizzata SCN1B (canali del Na+)
Altro con CF+ (GEFS+ 1)

• Sindrome di Rett Epilessia generalizzata SCN1A (canali del Na +)

• Sindrome di Angelman con CF+ (GEFS+ 2)
Epilessia generalizzata GABRG2 ( Recettori del GABA)
con CF+ (GEFS+ 3)
Epilessia generalizzata CLCN2 (canali del Cl )
TERAPIA DELLE EPILESSIE E giovanile
FARMACI ANTICONVULSIVANTI Epilessia generalizzata CACNb4 (canali del Ca+)
giovanile
Epilessia mioclonica CACNB4 (canali del Ca+)
La terapia antiepilettica è farmacologica, (Tab. 11.30) [9, giovanile
11, 15, 16, 23, 25], tuttavia esiste la possibilità di terapie
alternative che sono quella dietetica e quella chirurgica.
L’inizio di un trattamento antiepilettico deve essere Tab. 11.30. Terapia antiepilettica.
sempre attentamente valutato e non deve essere effet-
tuato alla prima crisi convulsiva. I genitori devono esse- Farmacologica
re informati sugli scopi che il trattamento farmacologi-
co si propone di raggiungere e sulle modalità di tratta- • Farmaci in uso da diversi anni (fenobarbital, carbamazepina,
etossuccimide, valproato di sodio o di magnesio,
mento (inizio graduale, costanza della terapia, durata, nitrazepam, clonazepam, clobazepam)
effetti collaterali, controlli periodici, divieto di sospen- • Farmaci nuovi (vigabatrin, lamotrigina, felbamato,
sione improvvisa). topiramato, gabapentina, levefiracetam)
La monoterapia è sempre preferibile, mentre l’associa-
zione di più farmaci deve essere riservata ai casi più resi- Non farmacologica
stenti con alto numero di recidive. I farmaci oggi disponi- • Dieta chetogenica
bili comprendono farmaci in uso da molti anni (barbituri- • Steroidi
ci, carbamazepina, benzodiazepine, valproato di sodio e di • Stimolatore vegale
magnesio, etosuccimide) e nuovi farmaci (vigabatrin, • Terapia chirurgica
lamotrigina, felbamato, topiramato, oxcarbazepina, leveti-
racetam) il cui impiego anche in età pediatrica è ormai
ampiamente diffuso senza che vi sia ancora completa Per quanto riguarda i nuovi farmaci, alcuni di essi sono
conoscenza riguardo l’efficacia e gli effetti collaterali. molto validi sia per l’efficacia sia per i minori effetti col-
Nella tabella 11.31 sono riportati i farmaci anticonvulsi- laterali legati alla sfera psichica (vigilanza, memoria,
vanti di prima e di seconda scelta di più comune impiego. performance intellettive) [11, 17, 25].
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324
Tab. 11.31. Farmaci per i differenti tipi di epilessia.
Tipo di convulsioni e/o sindromi epilettiche
Crisi parziali, crisi generalizzate tonico-cloniche
Crisi toniche
Assenze tipiche, crisi miocloniche e atoniche
Epilessia mioclonica giovanile
Spasmi infantili, Sindrome di Lennox-Gastaut
Epilessie farmacoresistenti
Di seguito sono riportati alcuni dati sui farmaci di nuova
generazione più usati [3, 15].
Vigabatrin (VGB)
Il vigabatrin agisce aumentando i livelli del GABA in
quanto inibitore delle gaba-transaminasi.
Può essere impiegato con buoni risultati per il tratta-
mento delle epilessie parziali resistenti e per il trattamen-
to degli spasmi infantili soprattutto quando associati a
sclerosi tuberosa. Tuttavia le segnalazioni dei gravi effet-
ti indesiderati a carico della sfera visiva, con riduzione
irreversibile del campo visivo, limitano l’uso a periodi di
tempo piuttosto brevi.
Si impiega alla dose di 50-100 mg/kg/die.
Lamotrigina (LTG)
È una triazina che agisce bloccando la liberazione del
glutammato e dell’aspartato per stabilizzazione delle
membrane presinaptiche e blocco dei canali del sodio
voltaggio-dipendenti.
La lamotrigina possiede un ampio spettro d’azione e può
essere impiegata nelle epilessie generalizzate sintomatiche
e idiopatiche, nelle epilessie parziali anche secondaria-
mente generalizzate. L’efficacia sulle epilessie miocloni-
che è controversa. Oltre all’efficacia sul piano clinico,
sembra determinare un miglioramento delle capacità atten-
tive e delle performance.
La posologia varia a seconda se viene impiegata in asso-
ciazione a valproato (0,2-0,5 mg/kg/die) o da sola (2-5
mg/kg/die).
Alcuni effetti collaterali di tipo acuto come i rash posso-
no essere evitati se la LTG viene impiegata con dosi ini-
ziali piccole e senza bruschi incrementi.
Felbamato (FBM)
È un dicarbamato insolubile in acqua; esso agisce in parte
bloccando i canali del sodio voltaggio-dipendenti; gli altri
meccanismi d’azione non sono completamente chiariti.
Inizialmente è stato ampiamente impiegato soprattutto in
politerapia, ma la comparsa di gravi effetti collaterali ema-
tologici (aplasia midollare) ne ha limitato l’impiego. Altri
effetti collaterali sono l’anoressia e l’insonnia. Oggi viene
indicato come farmaco di scelta nella Sindrome di
Lennox-Gastaut e nelle epilessie parziali resistenti. La
posologia è di 15-45 mg/kg/die.
11 – EPILESSIE
Farmaci
1ª scelta: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital
2ª scelta: valproato di sodio o di magnesio, clobazepam,
lamotrigina, topiramato
1ª scelta: valproato di sodio o di magnesio, etosuccimide
2ª scelta: clobazepam, clonazepam, lamotrigina
1ª scelta: ACTH, corticosteroidi, vigabatrin
2ª scelta: valproato di sodio o di magnesio, clobazepam
clonazepam, nitrazepam, lamotrigina, topiramato, levetiracetam
Topiramato (TPM)
È un carboidrato il cui meccanismo d’azione è complesso e
include l’inibizione dei canali per il sodio voltaggio-dipen-
denti, il potenziamento della trasmissione GABAergica e
l’antagonismo dei neurotrasmettitori eccitatori. Inoltre è
inibitore dell’anidrasi carbonica. Tra gli effetti collaterali
sono la nefrocalcinosi, la riduzione di peso.
In età pediatrica è indicato per il trattamento delle crisi
parziali, della Sindrome di Lennox-Gastaut e anche della
Sindrome degli Spasmi Infantili. La posologia in età
pediatrica varia da 5 a 8 mg/kg/die.
Levetiracetam
È uno dei più recenti farmaci antiepilettici di nuova gene-
razione e appare molto promettente, con ampio spettro d’a-
zione. Il suo impiego è indicato anche per le epilessie mio-
cloniche ed è il farmaco che al momento appare privo di
effetti collaterali. Avrebbe un unico meccanismo d’azione.
Zonisamide
È molto diffusa in Giappone. È indicata sia per le epiles-
sie di tipo parziale che per le generalizzate. L’emivita
prolungata permette l’impiego anche in monosommini-
strazione e presenta ridotta interazione con gli altri far-
maci antiepilettici. Tra gli effetti collaterali può dare
nefrolitiasi e sonnolenza.
Oxcarbazepina (OCBZ)
È un analogo della carbamazepina; il suo impiego è legato
al fatto che previene il metabolismo dell’epossido che è un
metabolita della CBZ responsabile degli effetti collaterali
più gravi. Le indicazioni sono sovrapponibili a quelle della
carbamazepina.
Come iniziare e come sospendere il
trattamento con farmaci anticonvulsivanti
Formulata la diagnosi di epilessia e presa la decisione di
iniziare una terapia anticonvulsivante è bene rispettare o
seguire alcune “regole” che dovrebbero consentire di otte-
nere la massima efficacia con minimi effetti collaterali.
La scelta del primo farmaco dipende dal tipo di epilessia
e, quindi, occorre distinguere tra forme generalizzate e par-
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 325
11 – EPILESSIE
ziali tenendo conto delle caratteristiche di ogni farmaco.
Alcuni tipi di epilessia – come gli spasmi infantili, l’epiles-
sia-assenza, alcune epilessie riflesse o parziali – necessita-
no di farmaci specifici per tutte le altre forme; la scelta ini-
ziale del farmaco dipende dalle conoscenze e dall’esperien-
za individuale.
Alcune regole generali possono essere così riassunte:
• Prima di iniziare il trattamento è opportuno fare un lungo
colloquio con i genitori e con i pazienti – se adolescenti –,
spiegando loro il tipo di patologia, la storia naturale (quan-
do nota), lo scopo della terapia, gli effetti collaterali poten-
ziali e la durata del trattamento [11, 14, 16].
• La dose iniziale non deve essere quella totale: è meglio
iniziare con dosi più basse, un terzo o metà dell’intera dose,
e aumentare gradualmente fino al raggiungimento della
dose massima.
• È consigliabile iniziare con un solo farmaco (monotera-
pia) e introdurre il secondo solamente se il primo ha fallito
o non si è ottenuto un completo controllo delle crisi come
previsto. La politerapia è prevista solo per alcuni tipi di
epilessia. Vi sono associazioni che determinano un poten-
ziamento dell’efficacia (valproato-etosuccimide, valproa-
to-lamotrigina). È preferibile associare farmaci con mecca-
nismo d’azione diverso.
• Il dosaggio del livello ematico del farmaco ha il solo
scopo di valutare la compliance o di vedere se i livelli
sono al di sopra dei valori medi consigliati nel caso di
comparsa di effetti collaterali e non serve per gli aggiusta-
menti posologici che devono essere effettuati in base
all’andamento clinico. Può es sere comunque utile contr ol-
lare i livelli ematici non più di una-due volte l’anno. La
determinazione del range non viene effettuata per i nuovi
farmaci antiepilettici.
• Una volta iniziata la terapia deve essere continuata ininter-
rottamente per almeno un anno a prescindere da altre terapie
concomitanti e non deve essere mai interrotta bruscamente.
• La sospensione deve essere programmata e iniziata non
prima del secondo anno dall’ultima crisi per le forme di
epilessia che evolvono in guarigione. Negli altri casi l’ini-
zio della riduzione fino alla sospensione deve essere valu-
tato singolarmente, caso per caso.
• Presa la decisione di sospendere una terapia antiepilettica,
il farmaco viene ridotto gradualmente di circa un terzo ogni
due-tre mesi, anche se l’argomento è tuttora controverso.
• L’EEG non è determinante nella decisione di sospensio-
ne della terapia.
Effetti collaterali
dei farmaci antiepilettici
Tutti i farmaci antiepilettici possono determinare effetti
collaterali lievi o gravi e questi variano dalle intossicazio-
ni acute (allergiche o idiosincrasiache), alle intossicazioni
croniche ad effetti minori che si ripercuotono sulla sfera
sociale e psicologica.
Oggi l’impiego in monoterapia della maggior parte di
questi farmaci ha ridotto notevolmente l’incidenza degli
325
Tab. 11.32. Effetti collaterali dei più comuni farmaci
antiepilettici.
Farmaco Effetto collaterale
Fenobarbital sonnolenza, aggressività, disturbi del sonno,
iperattività, osteomalacia, anemia, malattia
di Steven-Johnson
Fenitoina atassia, nistagmo, ipertrofia gengivale,
irsutismo, anemia, malattia di Steven-Johnson
Carbamazepina diplopia, vertigini, atassia, rash cutanei,
pseudolinfoma
Valproato di sodio nausea, vomito, epatotossicità, perdita
di capelli, tremori, iperammoniemia,
aumento di peso, pancreatite
Etosuccinamide anoressia, nausea, sonnolenza, cefalea,
singhiozzo, anemia, Sindrome simil-lupus
Clonazepam atassia, astenia, ipersalivazione, broncorrea,
debolezza
Lamotrigina rashes, sonnolenza, cambiamenti
del comportamento
Vigabatrin sonnolenza, iperattività, aumento di peso
Felbamato sonnolenza, nausea, perdita di peso,
pancitopenia
Topiramato perdita di appetito e di peso, difficoltà
di concentrazione, calcolosi renale
effetti collaterali; comunque è bene tener presente che in
alcuni casi l’effetto collaterale del farmaco può manife-
starsi con un aumento paradosso delle crisi o sulla sfera
cognitiva.
Nella tabella 11.32 sono riportati gli effetti collaterali più
comuni dei farmaci antiepilettici attualmente in uso.
ALTRE TERAPIE
Nonostante l’impiego dei nuovi farmaci antiepilettici vi
sono pazienti che non rispondono ai vari tentativi farmaco-
logici oppure manifestano effetti collaterali tali da non
poter continuare la terapia. Di questi solo una parte sono
candidati al trattamento chirurgico per cui possono essere
impiegate terapie alternative.
Dieta chetogena
La dieta chetogena ha origini antiche ed è in uso da parec-
chio tempo per trattare l’epilessia farmaco resistente, tutta-
via il meccanismo attraverso il quale determina, in alcuni
casi, il miglioramento delle crisi non è noto e il suo impie-
go è andato incontro a fasi alterne con periodi di maggiore
o minore diffusione. In questi ultimi anni è stata nuova-
mente rivalutata; in età pediatrica presenta alcune difficoltà
di applicazione che riguardano soprattutto la compliance e
gli effetti collaterali.
Può essere efficace nei bambini di età compresa tra 1 e
10 anni al di là del tipo di epilessia e dell’eziologia.
Questa dieta si avvale dell’introduzione di alimenti a
basso contenuto glicidico e protidico e ad alto contenuto
lipidico (con una ratio grassi:glicidi e proteine di 4:1) in
maniera da determinare nell’organismo uno stato costante
di chetoacidosi e acetonuria. La chetoacetosi da depriva-
11-capitolo 19-07-2006 10:32 Pagina 326
326
zione di glucosio costringe il tessuto cerebrale a passare dal
consumo di glucosio quasi esclusivo quale substrato ener-
getico al consumo di corpi chetonici. Per favorire l’inizio
della chetoacidosi il bambino deve esser tenuto a digiuno
durante le prime fasi di trattamento. Gli effetti collaterali
riguardano soprattutto la comparsa di diarrea, l’arresto di
crescita, l’ipercolesterolemia, la calcolosi renale e, in alcu-
ni casi, gravi episodi di acidosi. Oggi esistono dei proto-
colli alternativi che comprendono diete a base di trigliceri-
di a media catena e composti a lunga e media catena. Non
si conoscono i tempi di durata di tale tipo di trattamento,
tuttavia si tratta di una terapia consigliata nei casi di grave
farmacoresistenza a prescindere dal tipo di epilessia.
Terapia con ACTH e steroidi
L’ACTH e gli steroidi sono in uso da molto tempo per il
trattamento di alcune forme di epilessia, soprattutto gli spa-
smi infantili e le encefalopatie epilettiche gravi del primo
anno di vita.
In alcuni casi, come nella Sindrome di Landau-Kleffner, il
ruolo degli steroidi non è chiaro e i pareri sono discordanti.
L’ACTH si adopera alla dose di 2-10 unità/kg/die e ven-
gono preferite dosi più basse. Gli steroidi più impiegati
sono l’idrocortisone, il prednisone e il desametasone.
Questo tipo di terapia prevede cicli di trattamento della
durata, solitamente, di 15-20 giorni seguiti da fasi di ridu-
zione i cui protocolli dipendono dall’età del paziente e dal-
l’esperienza di chi opera.
Prognosi
Nella tabella 11.33 sono riportati alcuni fattori prognostici
indicativi di buona evoluzione nelle diverse sindromi epi-
lettiche. La remissione è un’evenienza che rimane stretta-
mente collegata all’eziologia e ad alcuni importanti fattori
quali età d’esordio, anomalie neurologiche dimostrabili,
elettroencefalogramma, ecc. La prognosi è più favorevole
per le forme idiopatiche e criptogenetiche e per i bambini
con uno sviluppo psicomotorio normale prima dell’inizio
dell’epilessia.
Nei pazienti con epilessia esiste un’aumentata incidenza
di mortalità che è di circa il 6% nei primi dieci anni di vita,
e del 3% nel secondo decennio. Inoltre tutti i soggetti epi-
lettici sono a rischio di morte improvvisa (sudden death) e
non sono ancora note le cause per cui questa si verifica.
Tab. 11.33. Fattori prognostici favorevoli.
• Assenza di anomalie neurologiche o di lesioni cerebrali
dimostrabili
• Assenza di ritardo mentale
• Convulsioni di un solo tipo
• Breve durata delle crisi non controllate, buona e rapida
risposta ai farmaci
• Insorgenza delle crisi dopo i 3-4 anni
• Bassa frequenza delle crisi
• Assenza di alcuni tipi di crisi (toniche, atoniche e stati epilettici)
• EEG normale all’inizio
11 – EPILESSIE
Terapia chirurgica dell’epilessia
Circa il 5-10% dei soggetti con epilessia diviene farma-
coresistente, non risponde cioè al trattamento farmaco-
logico. I confini per la definizione di farmacoresistenza
sono difficili da stabilire; tra le varie definizioni vi è
quella che caratterizza tale condizione come mancato
controllo delle convulsioni dopo almeno due tentativi
con anticonvulsivanti di scelta, al dosaggio massimo
consentito in monoterapia e dopo un tentativo completo
con farmaci antiepilettici in politerapia. In realtà nel
bambino oggi vengono eseguiti diversi tentativi in mono-
terapia e spesso anche più tentativi in politerapia prima
di affermare che il soggetto è affetto da epilessia farma-
coresistente [3, 4, 9, 10, 17].
In genere i bambini che diventano candidati alla resezio-
ne chirurgica funzionale sono affetti da epilessia sintoma-
tica e vanno accuratamente selezionati tramite indagini
prechirugiche, alcune delle in aggiunta a quelle in uso per
la caratterizzazione del tipo di epilessia.
Valutazione preoperatoria. Serve per dimostrare, neuro-
fisiologicamente, che nel bambino candidato alla resezione
chirurgica funzionale le convulsioni originano tutte da una
circoscritta area corticale. Il monitoraggio con video-EEG
conferma la diagnosi del tipo di epilessia e localizza l’area
affetta. La RM volumetrica o con altra tecnica (vedi capi-
tolo 3) può permettere di evidenziare lesioni cerebrali
anche minime (displasie, ecc.). Le indagini vanno comple-
tate con studi PET e SPECT per confermare se vi è corri-
spondenza tra le aree epilettogene ed eventuali aree a dimi-
nuito metabolismo o con deficit di flusso regionale. Vanno
anche eseguiti test neuropsicologici e deve essere valutata
la dominanza emisferica. Qualora si renda necessario, pos-
sono essere posti elettrodi corticali intraoperatori per otte-
nere una “mappa” delle aree funzionali da sottoporre a
resezione (elettrocorticografia) [3, 4, 9, 10].
Resezione chirurgica funzionale di specifiche aree cere-
brali. Rappresenta il tipo di resezione chirurgica più comu-
ne ed è impiegata nelle epilessie con foci epilettogeni cor-
ticali circoscritti e definiti dal punto di vista neurofisiolo-
gico e di neuroimaging. La resezione comprende anatomi-
camente tutto – o tutti – i foci epilettici non comportando
ablazione di tessuto funzionalmente importante. Questa
tecnica viene impiegata nel trattamento delle epilessie far-
macoresistenti del lobo temporale e spesso è limitata alla
sola amigdaloippocampectomia oppure alla resezione del
lobo temporale anteriore. Si ottengono risultati favorevoli
nel 70-80% dei casi trattati; le principali conseguenze fun-
zionali postoperatorie sono i deficit del campo visivo, lo
stroke postoperatorio e la paralisi del III nervo cranico.
Altra tecnica impiegata è quella della lesionectomia nel
caso di lesioni cerebrali circoscritte (malformazione veno-
se, amartomi, tumori capsulati, ecc.) attraverso tecniche di
chirurgia stereotassica. Con questa metodica si ottiene un
controllo delle convulsioni nel 50-60% dei casi; possono
residuare debolezza muscolare o deficit del campo visivo.
La resezione corticale non lesionale è un tipo di resezione
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11 – EPILESSIE
più ampia da eseguire nei casi in cui non sia stato possibi-
le identificare con certezza la lesione con le neuroimmagi-
ni. I risultati sono certamente meno soddisfacenti e le com-
plicanze più gravi.
Resezione del corpo calloso. Questa tecnica viene impie-
gata nei casi di epilessia con crisi atoniche o toniche e man-
cata individuazione di un’area cerebrale epilettogena (ciò
accade, ad esempio, in bambini affetti da Sindrome di
Lennox-Gastaut). Sebbene rappresenti un palliativo e non
una terapia eziologica, viene registrata nell’80% dei casi
riduzione o scomparsa delle convulsioni atoniche o toni-
che. Complicanze postoperatorie possono essere sindromi
da “disconnessione”, deficit del linguaggio e aumento della
frequenza o intensità delle crisi parziali.
Emisferectomia. Questa tecnica è adoperata nelle convul-
sioni con foci epilettogeni localizzati a un intero emisfero
(Sindrome di Sturge-Weber, encefalite di Rasmussen, emi-
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megalencefalia, ecc.). Invariabilmente si ha comparsa di
emiparesi, emiSindrome sensoria ed emianopsia.
Resezione multipla subpiale. Viene impiegata nelle crisi
che originano da aree cerebrali vitali quali l’area del lin-
guaggio o la corteccia motoria e mira, eliminando le fibre
neuronali orizzontali che trasmettono gli impulsi epiletto-
geni, ad impedirne la propagazione.
Stimolazione del nervo vago. È la terapia d’elezione nelle
crisi parziali complesse farmacoresistenti e il suo impiego
si è ampiamente allargato anche nei bambini piccoli.
Richiede l’impianto di un generatore di impulsi elettroma-
gnetico sottocutaneo nel torace che conduce impulsi al
nervo vago. Si ha riduzione significativa delle crisi in circa
un terzo dei casi; gli effetti indesiderati sono cambiamenti
nel tono della voce, difficoltà respiratorie, nausea o asisto-
lia ventricolare. Il meccanismo che provoca l’interruzione
delle crisi è a tutt’oggi sconosciuto.
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